3143
07 Октября 2021
Авторское право © 2018, Sylviane Darquy, Grégoire Moutel, Odile Jullian, Stéphanie Barré, Nathalie Duchange (
doi.org)
Перевод на русский язык научной статьи осуществлен в соответствии с условиями открытой лицензии Creative Commons Attributions (CC BY) ( Creative Commons — Attribution 4.0 International — CC BY 4.0)
Сильвиана Дарки, Грегуар Мутель, Одиль Жюльян, Стефани Барре, Натали Дюшанж
BMC Women's Health201818:192
Аннотация
Введение
Национальный институт рака (INCa) Франции провел серию исследований для содействия при принятии решения о проведении национальн...
Перевод на русский язык научной статьи осуществлен в соответствии с условиями открытой лицензии Creative Commons Attributions (CC BY) ( Creative Commons — Attribution 4.0 International — CC BY 4.0)
Сильвиана Дарки, Грегуар Мутель, Одиль Жюльян, Стефани Барре, Натали Дюшанж
BMC Women's Health201818:192
Аннотация
Введение
Национальный институт рака (INCa) Франции провел серию исследований для содействия при принятии решения о проведении национальн...
Авторское право © 2018, Sylviane Darquy, Grégoire Moutel, Odile Jullian, Stéphanie Barré, Nathalie Duchange (
doi.org)
Перевод на русский язык научной статьи осуществлен в соответствии с условиями открытой лицензии Creative Commons Attributions (CC BY) ( Creative Commons — Attribution 4.0 International — CC BY 4.0)
Сильвиана Дарки, Грегуар Мутель, Одиль Жюльян, Стефани Барре, Натали Дюшанж
BMC Women's Health201818:192
Аннотация
Введение
Национальный институт рака (INCa) Франции провел серию исследований для содействия при принятии решения о проведении национальной программы скрининга рака шейки матки, запуск которой состоялся в 2018 году. В рамках программы, рассчитанной на всех женщин в возрасте от 25 до 65 лет, предполагается проведение целевой выборки населения для обследования. Такой шаг отражает переход от уравнительного подхода к пошаговой стратегии, направленной на преодоление неравенства в вопросах здравоохранения, которое противоречит принципам справедливости. Данное исследование представляет итоги работы группы экспертов по этике INCa по освещению этических аспектов до запуска программы.
Обсуждение
Мы обсудим ценность такого подхода и представим размышления на тему дискриминации, уважения к свободе человека и личным границам. Следует отметить важность баланса между пользой (благодеянием) и риском возникновения обратного эффекта, к которому следует относиться с особым вниманием.
Вывод
Переход к политике индивидуального равенства в условиях пропорционального универсализма порождает целый ряд непростых задач, поэтому этические и социальные аспекты должны являться неотъемлемыми частями процесса.
Ключевые слова
Национальная программа скрининга рака шейки матки (ЦР) запущена во Франции в 2018 году. До этого момента руководители местного здравоохранения рекомендовали женщинам в возрасте от 25 до 65 лет проводить скрининг тестом Папаниколау каждые три года, после первых двух отрицательных результатов. Так как заболевание развивается медленно, эффективная профилактика может быть достигнута благодаря скринингу, выявлению и лечению предраковых состояний. Прогноз при раке шейки матки ухудшается в случае поздней постановки диагноза. В литературе неоднократно подчеркивается большая эффективность организованного скрининга ЦР по сравнению с индивидуальной диагностикой в связи со снижением частоты заболеваемости и летальных исходов [1-8]. В соответствии с рекомендациями Европейского совета [10] большинство европейских стран уже ввели программу скрининга населения или планируют это сделать в ближайшее время [9].
Во Франции скрининг осуществляется ситуационно и чаще всего по рекомендации гинеколога. Не существует организованной программы, отсутствует практика индивидуальных приглашений представительниц целевой категории. Но даже в этих условиях скрининг привел к снижению заболеваемости раком шейки матки (типовой мировой стандарт) во Франции на 2,5% в год с 1980 по 2012 гг. [11]. За период 2010–2012 гг. средний общий охват выборки женщин во Франции за три года составлял 62,3%, варьируясь от 41,6% до 72,5% в зависимости от географического района [12]. Согласно этой выборке, порядка 38% никогда не сдавали мазок по Папаниколау, т. е. значительная часть женщин входят в незащищенную группу [13].
Цель организованного скрининга – снизить частоту заболеваемости и смертности путем увеличения охвата целевой группы населения. Национальный институт рака (INCa) Франции провел серию исследований для содействия при принятии решения о проведении программы [14, 15, 16]. Эти исследования прежде всего оценивали экономическую целесообразность, приверженности той или иной стратегии скрининга, а затем выявляли количество неучаствующих женщин, что вело к более точной оценке инструментов, которые предстоящая программа могла бы задействовать. До внедрения национального проекта в отдельных регионах запускались пилотные программы, продемонстрировавшие свою пользу по улучшению внедрения скрининга рака шейки матки[12]. Совокупность результатов свидетельствует о важности повсеместного скрининга ЦР и необходимости проведения целенаправленных действий по привлечению неохваченных групп населения.
Предлагаемый план программы предполагает участие всех женщин в возрасте от 25 до 65 лет с возможностью проведения целевых интервенций. Подход призван устранить социально-экономическое неравенство, возникшее в рамках существующих программ онкологического скрининга, в соответствии с утвержденным Национальным планом Франции по борьбе с раком на 2014–2019 гг.
Учет проблемы социального неравенства в вопросах здоровья – крайне важный пункт при внедрении общественных оздоровительных программ в целях недопущения потери благоприятных возможностей. Универсальный подход не учитывает возможные препятствия, ограничивающие доступ медицинской помощи для некоторых слоев населения. «Постепенный подход» направлен на уменьшение различий между социально-демографическими группами в той степени, чтобы предпринятые дополнительные действия могли принести пользу тем слоям населения, которые раньше не получали необходимую помощь.
По этой причине впервые во Франции дизайн скрининга развивается от универсального подхода, основанного на идее равенства, в сторону стратегии пропорционального универсализма, концепции, согласно которой, оздоровительные мероприятия едины для всех в степени и объеме [17]. Как подчеркивал Banach et al. [18], существует различие между универсальным подходом, нацеленным на более пристальное изучение в том числе и необеспеченных слоев населения, и пропорциональным универсализмом, при котором его преимущество возрастает в соответствии с социальным статусом. Такой шаг отражает переход от уравнительной стратегии к пошаговой, направленной на преодоление неравенства в вопросах здравоохранения, которое противоречит принципам справедливости. Неоднократно проводимые исследования редкого участия представителей бедного населения и меньшинств выявили неравенство в доступе к здравоохранению. Данная ситуация послужила причиной организации целевых интервенций, приобретя широкое распространение в различных странах Европы (см. обзор [19]). Формы универсализма и целевых действий различаются между собой, и данные концепции наделяются разными характеристиками. Важно прояснить дизайн программы и целевых интервенций, поскольку каждая программа по улучшению общественного здоровья имеет свои особенности, и оценка баланса польза/риска является решающим фактором для достижения желаемых целей.
В действительности, переход к политике, основанной на равенстве, на фоне пропорционального универсализма встречает множество проблем и этических дилемм. Такой подход к скринингу требует задействовать социальные, поведенческие или подгрупповые критерии с риском вмешательства в частную жизнь и возникновения дискриминации. Этические аспекты в организации скрининга рака шейки матки формировались с 2009 года под руководством группы экспертов, координируемой INCa. Целью является объединение экспертного знания и опыта специалистов по этике и социологии с наработками эпидемиологов, руководителей органов здравоохранения и специалистов, занимающихся проведением программ скрининга. В данной работе представлены выводы коллектива авторов, касающиеся актуальных вопросов, и анализ предлагаемой стратегии до внедрения программы организованного скрининга [21].
Обсуждение
Программа общественного здоровья, опирающаяся на принцип справедливости
Эффективность скрининга ЦР, заключающаяся в снижении частоты заболеваемости и летальных исходов, хорошо известна. В отличие от других скрининговых программ, в которых баланс пользы и риска является предметом споров, данная модель описывается как «образцовая программа скрининга населения» [22], отражающая цель государства по повышению вовлеченности женщин, ранее не участвовавших в индивидуальном скрининге. [13].
Неравенство в здравоохранении имеет отсылку к отношению к здоровью в разных социальных группах. Существует тесная связь между социально-экономическим положением и состоянием здоровья: это называется «социальный градиент здоровья» [23]. Действия, направленные на устранение социального неравенства в здравоохранении, предполагают развитие интегрированного подхода в части вопросов здоровья, профилактики, скрининга и доступа к медицинской помощи [24].
Неравенство в онкологической помощи наблюдается на любом жизненном этапе и при любом состоянии здоровья (подверженность факторам риска, доступ к профилактике, участие в скрининге, качество оказания медицинской помощи, состояние после лечения рака) [25]. Неравенство отражает концепцию «потерянных возможностей» в вопросе онкологической помощи. Исследования, проведенные во Франции, свидетельствуют о том, что низкий социальный статус женщины является фактором риска развития рака шейки матки [13].
Очень важно учитывать это обстоятельство при внедрении программы общественного здоровья. Универсальный подход охватывает все население без учета возможных препятствий и ограничений в доступе отдельным слоям населения. Госслужащие озабочены созданием равных условий охраны здоровья и устранением диспропорций между социально-экономическими группами. Концепция равенства в вопросах здоровья является частью идеи о социальной справедливости, направленной на создание достойных условий для всех [26, 27]. Было решено организовать скрининг ЦР в соответствии с принципом соразмерного универсализма [13, 28]. Подход отражает идею справедливости и направлен на увеличение возможностей для категорий женщин, ранее не участвовавших в скрининге.
Организация программы скрининга рака шейки матки во Франции
Программа представляет собой глобальный комплекс мероприятий для женщин в возрасте от 25 до 65 лет c дополнительным пакетом мер для женщин, ранее не принимавших участия в скрининге. В медико-экономических исследованиях INCa [14, 15] проводилась оценка различных вариантов осуществления всеобщего скрининга ЦР с фокусом на такие направления как увеличение охвата населения, способность устранить проблему неравенства и подсчет финансовых затрат. Основываясь на полученных результатах, будут постепенно вводиться целевые интервенции и осуществляться их анализ [16].
Целевые стратегии планировались исходя из участия женщин в незапланированном скрининге в последние несколько лет. Выявление подгрупп неохваченных женщин позволит скорректировать подаваемую информацию, повысить осведомленность, а также подтолкнет к развитию особых точечных методик (Таблица 1). Женщинам старше 50 лет предоставляется более подробная информация, поскольку многие из них ошибочно полагают, что риск заболевания после 50 лет снижается [29]. Для женщин, не имеющих представления о степени риска, информация будет соответствующим образом переработана с учетом низкой осведомленности [30]. К представительницам незащищенных групп населения планируется направить врачей и парамедиков для участия в скрининге напрямую. Наконец, женщинам из группы высокого риска будет представлена специальная информация, так как они часто совершенно не осведомлены о степени риска [31].
Таблица 1. Предлагаемая организация программы скрининга рака шейки матки во Франции
Этический вопрос состоит в определении целевых групп и предложенных им мероприятий. Необходимо определить первоочередность действий в зависимости от результатов эксперимента. Следует разработать и утвердить возможные распределения имеющихся ресурсов. В процессе принятия решений требуется обеспечить прозрачность критериев выбора.
К вопросу о риске возникновения дискриминации при целевых интервенциях
В подгруппах, где существует значительное количество специфических проблем со здоровьем, люди часто склонны испытывать на себе обесценивание проблем со стороны общества. Здравоохранительные мероприятия, направленные на негативно воспринимаемые обществом группы, поднимают этические проблемы, связанные с риском развития дискриминации [32].
Для дискриминации по здоровью обычно характерно игнорирование обществом лиц или целых слоев населения, которые по разным причинам имеют определенные проблемы со здоровьем, а их поведение свойственно представителям определенного социально-культурного и экономического статуса.
Серьезные этические проблемы возникают при работе с отдельными группами населения, исходя из определенных характеристик. Например, у мигрантов страх испытать дискриминацию может мешать внедрению целевых мероприятий, предназначенных специально для них. Говоря об этом слое населения с точки зрения принципов «делай благо», мы должны уважать принцип автономности, поэтому скрининг не должен носить обязательный характер. В таких случаях специалистам здравоохранения необходимо соблюдать принципы добровольного согласия и сохранения конфиденциальности.
То же самое касается женщин, находящихся в группе высокой степени риска, женщин гомосексуальной ориентации - информация для них должна распространяться через местные объединения или сообщества.
Целевые мероприятия в сфере здравоохранения требуют соответствия этическим критериям и корректировки применяемых методик [33]. Такой подход считается позитивным, поскольку облегчает доступ к медицинской помощи и снижает неравенство в этой сфере.
Во Франции данные вопросы обсуждаются в нескольких направлениях развития здравоохранения. К примеру, предлагается снизить принудительность мер по вакцинации против туберкулеза, сфокусировав внимание только на населении из группы риска, – в основном низкого социального статуса. Сосредоточенность на этих слоях общества не только снизит риск заболеваемости, но в и затронет вопросы этики, выходящие за рамки медицины, поскольку потребуется деление населения на основе особых характеристик. Туберкулез действительно является заболеванием, распространению которого способствует социальный уровень населения и миграция из эндемичных районов, порождая наряду с медицинским еще и социальный аспект. Французский национальный этический комитет столкнулся с трудностями при рассмотрении данной проблемы [34]. Он поддержал идею отказа от обязательной вакцинации, но выпустил рекомендации, предписывающие обращать особое внимание на целевые группы населения с учетом уважения свободы личности и права человека на отказ. Также рекомендовано доносить до населения соответствующую информацию. Вклад этики представляет собой ясное определение задействованных ценностей, и, прежде всего, в определении тех из них, отстаивание которых должно привести к принятию решений для оценки целесообразности проведения мероприятий, которые могут привести к развитию дискриминации в отношении определенных групп населения.
Таким образом, нужно учитывать риск и соотносить его с потенциальной пользой. Мероприятия, несущие возможный риск дискриминации, должны обосновываться оценкой их эффективности и позитивного вклада в здоровье затрагиваемых людей. При доказанном риске дискриминации внедрение способствующих этому мероприятий необходимо отменить. Следует отметить важность баланса между пользой (благодеянием) и риском возникновения обратного эффекта, к которому следует относиться с особым вниманием.
Уважение к индивидуальной свободе и личному пространству
В здравоохранении существует два подхода – мероприятия обязательного характера, как в случае с вакцинацией, недавно проведенной во Франции [35], и принцип добровольного участия. Участие в программе скрининга рака шейки матки предполагает уважение независимости участника: людей будут спрашивать об их желании участия в скрининге. Как утверждает Parker et al. [36], задача выглядит непростой, особенно если возможная польза и риск нанесения вреда примерно равны, что не позволяет специалистам давать строгие рекомендации. Эффективность программы опирается на степень вовлечения населения, поэтому важно, чтобы распространение сведений о ней включало в себя описание не только пользы, но и потенциальных рисков, чтобы люди смогли сделать осознанный выбор [37].
Направление всех усилий на увеличение вовлеченности населения является оправданной целью, если 1) соблюден баланс пользы/риска, как в случае со скринингом ЦР, когда выявление предраковых состояний оказывает влияние на частоту рака, и 2) когда в основе лежит принцип борьбы с социальным неравенством. Однако поскольку низкий уровень участия может поставить под сомнение эффективность мер здравоохранения, требуется пристальное внимание, так как принцип пользы не является абсолютным оправданием для проведения всех мероприятий. Очень важно достичь всех желаемых показателей здоровья, минимизировав при этом степень вмешательства в частную жизнь, а полученная в результате польза должна быть обоснована [38, 39]. Такой подход позволяет обратить внимание на то, как целевые мероприятия могут порождать конфликт с принципами свободы личности и охраны частной жизни. Такие обстоятельства призывают к оценке уровня патернализма, который может быть целесообразен и приемлем в погоне за таким общественным благом, как здоровье [40, 41, 42, 43].
Одним из способов установления границ при определении пользы от обязательности интервенций и их проведения – обратиться к предложенной Feinberg идее разницы между слабым (или мягким) и сильным (или жестким) патернализмом [44]. При слабом патернализме власть призывает людей к самостоятельному предоставлению информированного согласия, но не обязывает их делать то, что, как кажется, лучше всего соответствует их интересам. Слабый патернализм не противоречит концепции уважения независимости, а отдает предпочтение самостоятельному выбору при должном информировании [45, 46]. Программа скрининга ЦР разработана с позиций мягкого патернализма и должна гарантировать автономность задействованных групп населения, особенно категории высокого риска.
Целевые мероприятия направлены на увеличение объема информации и повышение осведомленности о доступе к программе скрининга, при этом согласуются с идеями автономности и свободы участия.
Вывод
Организованный скрининг рака шейки матки запущен во Франции в 2018. Он основан на принципе пропорционального универсализма, концепции, впервые применяемой для скрининга рака в масштабах нашей страны. Цель – обеспечить равные возможности доступа к нему всего целевого населения и провести дополнительные меры по охвату категорий женщин, ранее не участвовавших в скрининге. Программа, наряду со специальными мероприятиями, будет внедряться пошагово, с постоянной оценкой ее эффективности. Достижения этики и социологии есть и будут составной частью процесса, наряду с достижением баланса между пользой и риском, который подлежит непрерывной оценке. Ориентация на идеи пропорционального универсализма должна учитывать психосоциальные причины социального неравенства в вопросах здоровья и поддерживать мероприятия по борьбе с социальной изоляцией, обретению чувства контроля над собственной жизнью и поддержки прав и возможностей человека и групп населения с целью реинтеграции граждан [47].
Список использованной литературы
Перевод на русский язык научной статьи осуществлен в соответствии с условиями открытой лицензии Creative Commons Attributions (CC BY) ( Creative Commons — Attribution 4.0 International — CC BY 4.0)
Сильвиана Дарки, Грегуар Мутель, Одиль Жюльян, Стефани Барре, Натали Дюшанж
BMC Women's Health201818:192
Аннотация
Введение
Национальный институт рака (INCa) Франции провел серию исследований для содействия при принятии решения о проведении национальной программы скрининга рака шейки матки, запуск которой состоялся в 2018 году. В рамках программы, рассчитанной на всех женщин в возрасте от 25 до 65 лет, предполагается проведение целевой выборки населения для обследования. Такой шаг отражает переход от уравнительного подхода к пошаговой стратегии, направленной на преодоление неравенства в вопросах здравоохранения, которое противоречит принципам справедливости. Данное исследование представляет итоги работы группы экспертов по этике INCa по освещению этических аспектов до запуска программы.
Обсуждение
Мы обсудим ценность такого подхода и представим размышления на тему дискриминации, уважения к свободе человека и личным границам. Следует отметить важность баланса между пользой (благодеянием) и риском возникновения обратного эффекта, к которому следует относиться с особым вниманием.
Вывод
Переход к политике индивидуального равенства в условиях пропорционального универсализма порождает целый ряд непростых задач, поэтому этические и социальные аспекты должны являться неотъемлемыми частями процесса.
Ключевые слова
- Скрининг рака шейки матки
- Организация программы
- Индивидуальное равенство
- Пропорциональный универсализм
Национальная программа скрининга рака шейки матки (ЦР) запущена во Франции в 2018 году. До этого момента руководители местного здравоохранения рекомендовали женщинам в возрасте от 25 до 65 лет проводить скрининг тестом Папаниколау каждые три года, после первых двух отрицательных результатов. Так как заболевание развивается медленно, эффективная профилактика может быть достигнута благодаря скринингу, выявлению и лечению предраковых состояний. Прогноз при раке шейки матки ухудшается в случае поздней постановки диагноза. В литературе неоднократно подчеркивается большая эффективность организованного скрининга ЦР по сравнению с индивидуальной диагностикой в связи со снижением частоты заболеваемости и летальных исходов [1-8]. В соответствии с рекомендациями Европейского совета [10] большинство европейских стран уже ввели программу скрининга населения или планируют это сделать в ближайшее время [9].
Во Франции скрининг осуществляется ситуационно и чаще всего по рекомендации гинеколога. Не существует организованной программы, отсутствует практика индивидуальных приглашений представительниц целевой категории. Но даже в этих условиях скрининг привел к снижению заболеваемости раком шейки матки (типовой мировой стандарт) во Франции на 2,5% в год с 1980 по 2012 гг. [11]. За период 2010–2012 гг. средний общий охват выборки женщин во Франции за три года составлял 62,3%, варьируясь от 41,6% до 72,5% в зависимости от географического района [12]. Согласно этой выборке, порядка 38% никогда не сдавали мазок по Папаниколау, т. е. значительная часть женщин входят в незащищенную группу [13].
Цель организованного скрининга – снизить частоту заболеваемости и смертности путем увеличения охвата целевой группы населения. Национальный институт рака (INCa) Франции провел серию исследований для содействия при принятии решения о проведении программы [14, 15, 16]. Эти исследования прежде всего оценивали экономическую целесообразность, приверженности той или иной стратегии скрининга, а затем выявляли количество неучаствующих женщин, что вело к более точной оценке инструментов, которые предстоящая программа могла бы задействовать. До внедрения национального проекта в отдельных регионах запускались пилотные программы, продемонстрировавшие свою пользу по улучшению внедрения скрининга рака шейки матки[12]. Совокупность результатов свидетельствует о важности повсеместного скрининга ЦР и необходимости проведения целенаправленных действий по привлечению неохваченных групп населения.
Предлагаемый план программы предполагает участие всех женщин в возрасте от 25 до 65 лет с возможностью проведения целевых интервенций. Подход призван устранить социально-экономическое неравенство, возникшее в рамках существующих программ онкологического скрининга, в соответствии с утвержденным Национальным планом Франции по борьбе с раком на 2014–2019 гг.
Учет проблемы социального неравенства в вопросах здоровья – крайне важный пункт при внедрении общественных оздоровительных программ в целях недопущения потери благоприятных возможностей. Универсальный подход не учитывает возможные препятствия, ограничивающие доступ медицинской помощи для некоторых слоев населения. «Постепенный подход» направлен на уменьшение различий между социально-демографическими группами в той степени, чтобы предпринятые дополнительные действия могли принести пользу тем слоям населения, которые раньше не получали необходимую помощь.
По этой причине впервые во Франции дизайн скрининга развивается от универсального подхода, основанного на идее равенства, в сторону стратегии пропорционального универсализма, концепции, согласно которой, оздоровительные мероприятия едины для всех в степени и объеме [17]. Как подчеркивал Banach et al. [18], существует различие между универсальным подходом, нацеленным на более пристальное изучение в том числе и необеспеченных слоев населения, и пропорциональным универсализмом, при котором его преимущество возрастает в соответствии с социальным статусом. Такой шаг отражает переход от уравнительной стратегии к пошаговой, направленной на преодоление неравенства в вопросах здравоохранения, которое противоречит принципам справедливости. Неоднократно проводимые исследования редкого участия представителей бедного населения и меньшинств выявили неравенство в доступе к здравоохранению. Данная ситуация послужила причиной организации целевых интервенций, приобретя широкое распространение в различных странах Европы (см. обзор [19]). Формы универсализма и целевых действий различаются между собой, и данные концепции наделяются разными характеристиками. Важно прояснить дизайн программы и целевых интервенций, поскольку каждая программа по улучшению общественного здоровья имеет свои особенности, и оценка баланса польза/риска является решающим фактором для достижения желаемых целей.
В действительности, переход к политике, основанной на равенстве, на фоне пропорционального универсализма встречает множество проблем и этических дилемм. Такой подход к скринингу требует задействовать социальные, поведенческие или подгрупповые критерии с риском вмешательства в частную жизнь и возникновения дискриминации. Этические аспекты в организации скрининга рака шейки матки формировались с 2009 года под руководством группы экспертов, координируемой INCa. Целью является объединение экспертного знания и опыта специалистов по этике и социологии с наработками эпидемиологов, руководителей органов здравоохранения и специалистов, занимающихся проведением программ скрининга. В данной работе представлены выводы коллектива авторов, касающиеся актуальных вопросов, и анализ предлагаемой стратегии до внедрения программы организованного скрининга [21].
Обсуждение
Программа общественного здоровья, опирающаяся на принцип справедливости
Эффективность скрининга ЦР, заключающаяся в снижении частоты заболеваемости и летальных исходов, хорошо известна. В отличие от других скрининговых программ, в которых баланс пользы и риска является предметом споров, данная модель описывается как «образцовая программа скрининга населения» [22], отражающая цель государства по повышению вовлеченности женщин, ранее не участвовавших в индивидуальном скрининге. [13].
Неравенство в здравоохранении имеет отсылку к отношению к здоровью в разных социальных группах. Существует тесная связь между социально-экономическим положением и состоянием здоровья: это называется «социальный градиент здоровья» [23]. Действия, направленные на устранение социального неравенства в здравоохранении, предполагают развитие интегрированного подхода в части вопросов здоровья, профилактики, скрининга и доступа к медицинской помощи [24].
Неравенство в онкологической помощи наблюдается на любом жизненном этапе и при любом состоянии здоровья (подверженность факторам риска, доступ к профилактике, участие в скрининге, качество оказания медицинской помощи, состояние после лечения рака) [25]. Неравенство отражает концепцию «потерянных возможностей» в вопросе онкологической помощи. Исследования, проведенные во Франции, свидетельствуют о том, что низкий социальный статус женщины является фактором риска развития рака шейки матки [13].
Очень важно учитывать это обстоятельство при внедрении программы общественного здоровья. Универсальный подход охватывает все население без учета возможных препятствий и ограничений в доступе отдельным слоям населения. Госслужащие озабочены созданием равных условий охраны здоровья и устранением диспропорций между социально-экономическими группами. Концепция равенства в вопросах здоровья является частью идеи о социальной справедливости, направленной на создание достойных условий для всех [26, 27]. Было решено организовать скрининг ЦР в соответствии с принципом соразмерного универсализма [13, 28]. Подход отражает идею справедливости и направлен на увеличение возможностей для категорий женщин, ранее не участвовавших в скрининге.
Организация программы скрининга рака шейки матки во Франции
Программа представляет собой глобальный комплекс мероприятий для женщин в возрасте от 25 до 65 лет c дополнительным пакетом мер для женщин, ранее не принимавших участия в скрининге. В медико-экономических исследованиях INCa [14, 15] проводилась оценка различных вариантов осуществления всеобщего скрининга ЦР с фокусом на такие направления как увеличение охвата населения, способность устранить проблему неравенства и подсчет финансовых затрат. Основываясь на полученных результатах, будут постепенно вводиться целевые интервенции и осуществляться их анализ [16].
Целевые стратегии планировались исходя из участия женщин в незапланированном скрининге в последние несколько лет. Выявление подгрупп неохваченных женщин позволит скорректировать подаваемую информацию, повысить осведомленность, а также подтолкнет к развитию особых точечных методик (Таблица 1). Женщинам старше 50 лет предоставляется более подробная информация, поскольку многие из них ошибочно полагают, что риск заболевания после 50 лет снижается [29]. Для женщин, не имеющих представления о степени риска, информация будет соответствующим образом переработана с учетом низкой осведомленности [30]. К представительницам незащищенных групп населения планируется направить врачей и парамедиков для участия в скрининге напрямую. Наконец, женщинам из группы высокого риска будет представлена специальная информация, так как они часто совершенно не осведомлены о степени риска [31].
Таблица 1. Предлагаемая организация программы скрининга рака шейки матки во Франции
Этический вопрос состоит в определении целевых групп и предложенных им мероприятий. Необходимо определить первоочередность действий в зависимости от результатов эксперимента. Следует разработать и утвердить возможные распределения имеющихся ресурсов. В процессе принятия решений требуется обеспечить прозрачность критериев выбора.
К вопросу о риске возникновения дискриминации при целевых интервенциях
В подгруппах, где существует значительное количество специфических проблем со здоровьем, люди часто склонны испытывать на себе обесценивание проблем со стороны общества. Здравоохранительные мероприятия, направленные на негативно воспринимаемые обществом группы, поднимают этические проблемы, связанные с риском развития дискриминации [32].
Для дискриминации по здоровью обычно характерно игнорирование обществом лиц или целых слоев населения, которые по разным причинам имеют определенные проблемы со здоровьем, а их поведение свойственно представителям определенного социально-культурного и экономического статуса.
Серьезные этические проблемы возникают при работе с отдельными группами населения, исходя из определенных характеристик. Например, у мигрантов страх испытать дискриминацию может мешать внедрению целевых мероприятий, предназначенных специально для них. Говоря об этом слое населения с точки зрения принципов «делай благо», мы должны уважать принцип автономности, поэтому скрининг не должен носить обязательный характер. В таких случаях специалистам здравоохранения необходимо соблюдать принципы добровольного согласия и сохранения конфиденциальности.
То же самое касается женщин, находящихся в группе высокой степени риска, женщин гомосексуальной ориентации - информация для них должна распространяться через местные объединения или сообщества.
Целевые мероприятия в сфере здравоохранения требуют соответствия этическим критериям и корректировки применяемых методик [33]. Такой подход считается позитивным, поскольку облегчает доступ к медицинской помощи и снижает неравенство в этой сфере.
Во Франции данные вопросы обсуждаются в нескольких направлениях развития здравоохранения. К примеру, предлагается снизить принудительность мер по вакцинации против туберкулеза, сфокусировав внимание только на населении из группы риска, – в основном низкого социального статуса. Сосредоточенность на этих слоях общества не только снизит риск заболеваемости, но в и затронет вопросы этики, выходящие за рамки медицины, поскольку потребуется деление населения на основе особых характеристик. Туберкулез действительно является заболеванием, распространению которого способствует социальный уровень населения и миграция из эндемичных районов, порождая наряду с медицинским еще и социальный аспект. Французский национальный этический комитет столкнулся с трудностями при рассмотрении данной проблемы [34]. Он поддержал идею отказа от обязательной вакцинации, но выпустил рекомендации, предписывающие обращать особое внимание на целевые группы населения с учетом уважения свободы личности и права человека на отказ. Также рекомендовано доносить до населения соответствующую информацию. Вклад этики представляет собой ясное определение задействованных ценностей, и, прежде всего, в определении тех из них, отстаивание которых должно привести к принятию решений для оценки целесообразности проведения мероприятий, которые могут привести к развитию дискриминации в отношении определенных групп населения.
Таким образом, нужно учитывать риск и соотносить его с потенциальной пользой. Мероприятия, несущие возможный риск дискриминации, должны обосновываться оценкой их эффективности и позитивного вклада в здоровье затрагиваемых людей. При доказанном риске дискриминации внедрение способствующих этому мероприятий необходимо отменить. Следует отметить важность баланса между пользой (благодеянием) и риском возникновения обратного эффекта, к которому следует относиться с особым вниманием.
Уважение к индивидуальной свободе и личному пространству
В здравоохранении существует два подхода – мероприятия обязательного характера, как в случае с вакцинацией, недавно проведенной во Франции [35], и принцип добровольного участия. Участие в программе скрининга рака шейки матки предполагает уважение независимости участника: людей будут спрашивать об их желании участия в скрининге. Как утверждает Parker et al. [36], задача выглядит непростой, особенно если возможная польза и риск нанесения вреда примерно равны, что не позволяет специалистам давать строгие рекомендации. Эффективность программы опирается на степень вовлечения населения, поэтому важно, чтобы распространение сведений о ней включало в себя описание не только пользы, но и потенциальных рисков, чтобы люди смогли сделать осознанный выбор [37].
Направление всех усилий на увеличение вовлеченности населения является оправданной целью, если 1) соблюден баланс пользы/риска, как в случае со скринингом ЦР, когда выявление предраковых состояний оказывает влияние на частоту рака, и 2) когда в основе лежит принцип борьбы с социальным неравенством. Однако поскольку низкий уровень участия может поставить под сомнение эффективность мер здравоохранения, требуется пристальное внимание, так как принцип пользы не является абсолютным оправданием для проведения всех мероприятий. Очень важно достичь всех желаемых показателей здоровья, минимизировав при этом степень вмешательства в частную жизнь, а полученная в результате польза должна быть обоснована [38, 39]. Такой подход позволяет обратить внимание на то, как целевые мероприятия могут порождать конфликт с принципами свободы личности и охраны частной жизни. Такие обстоятельства призывают к оценке уровня патернализма, который может быть целесообразен и приемлем в погоне за таким общественным благом, как здоровье [40, 41, 42, 43].
Одним из способов установления границ при определении пользы от обязательности интервенций и их проведения – обратиться к предложенной Feinberg идее разницы между слабым (или мягким) и сильным (или жестким) патернализмом [44]. При слабом патернализме власть призывает людей к самостоятельному предоставлению информированного согласия, но не обязывает их делать то, что, как кажется, лучше всего соответствует их интересам. Слабый патернализм не противоречит концепции уважения независимости, а отдает предпочтение самостоятельному выбору при должном информировании [45, 46]. Программа скрининга ЦР разработана с позиций мягкого патернализма и должна гарантировать автономность задействованных групп населения, особенно категории высокого риска.
Целевые мероприятия направлены на увеличение объема информации и повышение осведомленности о доступе к программе скрининга, при этом согласуются с идеями автономности и свободы участия.
Вывод
Организованный скрининг рака шейки матки запущен во Франции в 2018. Он основан на принципе пропорционального универсализма, концепции, впервые применяемой для скрининга рака в масштабах нашей страны. Цель – обеспечить равные возможности доступа к нему всего целевого населения и провести дополнительные меры по охвату категорий женщин, ранее не участвовавших в скрининге. Программа, наряду со специальными мероприятиями, будет внедряться пошагово, с постоянной оценкой ее эффективности. Достижения этики и социологии есть и будут составной частью процесса, наряду с достижением баланса между пользой и риском, который подлежит непрерывной оценке. Ориентация на идеи пропорционального универсализма должна учитывать психосоциальные причины социального неравенства в вопросах здоровья и поддерживать мероприятия по борьбе с социальной изоляцией, обретению чувства контроля над собственной жизнью и поддержки прав и возможностей человека и групп населения с целью реинтеграции граждан [47].
Список использованной литературы
- Austoker J. Cancer prevention in primary care. Screening for cervical cancer. BMJ. 1994;309:241–8. ViewArticleGoogle Scholar
- Chamberlain J. Reasons that some screening programmes fail to control cervical cancer. IARC Sci Publ. 1986;76:161–8. Google Scholar
- Hakama M. Effect of population screening for carcinoma of the uterine cervix in Finland. Maturitas. 1985;7:3–10. ViewArticleGoogle Scholar
- ICRF Coordinating Committee on Cervical Screening. Organisation of a programme for cervical cancer screening. Br Med J. 1984;289:894–5. ViewArticleGoogle Scholar
- Johannesson G, Geirsson G, Day N, Tulinius H. Screening for cancer of the uterine cervix in Iceland 1965--1978. Acta Obstet et Gynecol Scand. 1982;61:199–203. ViewArticleGoogle Scholar
- Madlensky L, Goel V, Polzer J, Ashbury FD. Assessing the evidence for organised cancer screening programmes. Eur J Cancer. 2003;39:1648–53. ViewArticleGoogle Scholar
- Miller AB. Screening for cancer: state of the art and prospects for the future. World J Surg. 1989;13:79–83. ViewArticleGoogle Scholar
- Nygård M. Screening for cervical cancer: when theory meets reality. BMC Cancer. 2011;11:240. ViewArticleGoogle Scholar
- Basu P, Ponti A, Anttila A, Ronco G, Senore C, Vale DB, et al. Status of implementation and organization of cancer screening in the European Union member states-summary results from the second European screening report. Int J Cancer. 2018;142:44–56. ViewArticleGoogle Scholar
- Minozzi S, Armaroli P, Espina C, Villain P, Wiseman M, Schüz J, et al. European code against Cancer 4th edition: process of reviewing the scientific evidence and revising the recommendations. Cancer Epidemiol. 2015;39:S11–9. ViewArticleGoogle Scholar
- Binder-Foucard F, Bossard N, Delafosse P, Belot A, Woronoff AS, Remontet L, et al. Cancer incidence and mortality in France over the 1980-2012 period: solid tumors. Rev Epidemiolt Sante Publique. 2014;62:95–108. ViewArticleGoogle Scholar
- Hamers FF, Duport N, Beltzer N. Population-based organized cervical cancer screening pilot program in France. Eur J Canc Prev. 2017; Epub ahead of print. Google Scholar
- Barré S, Massetti M, Leleu H, Catajar N. de bels F (2017). Characteristics of french women who fail to undergo regular pap smears for cervical cancer screening. BEH. 2017;2–3:39–47. Google Scholar
- Barré S, Massetti M, Leleu H, de Bels F. Organised screening for cervical cancer in France: a cost-effectiveness assessment. BMJ Open. 2017;7:e014626. ViewArticleGoogle Scholar
- French National Cancer Institute. Généralisation du dépistage du cancer du col de l’utérus/Etude médico-économique/ Phase 1, appui à la décision. 2015. www.e-cancer.fr. [Accessed 16 Nov 2018].
- French National Cancer Institute. Généralisation du dépistage du cancer du col de l’utérus/Etude médico-économique/ Phase 2, appui à la décision. 2016. www.e-cancer.fr. [Accessed 16 Nov 2018].
- Marmot M, Bell R. Fair society, healthy lives. Public Health. 2012;126(Suppl 1):S4–S10. ViewArticleGoogle Scholar
- Benach J, Malmusi D, Yasui Y, Martínez JM. A new typology of policies to tackle health inequalities and scenarios of impact based on Rose’s population approach. J Epidemiol Community Health. 2013;67:286–91. ViewArticleGoogle Scholar
- Deandrea S, Molina-Barceló A, Uluturk A, Moreno J, Neamtiu L, Peiró-Pérez R, et al. Presence, characteristics and equity of access to breast cancer screening programmes in 27 European countries in 2010 and 2014. Results from an international survey. Prev Med. 2016;91:250–63. ViewArticleGoogle Scholar
- Carey G, Crammond B, De Leeuw E. Towards health equity: a framework for theapplication of proportionate universalism. Int J Equity Health. 2015;14:81. ViewArticleGoogle Scholar
- French National Cancer Institute (2017). Généralisation du dépistage organisé du cancer du col de l’utérus: quel cadre éthique? Préconisations du Groupe de réflexion sur l’éthique du dépistage (GRED), collection appui à la décision. 2017. www.e-cancer.fr. [Accessed 16 Nov 2018].
- Singer A, Ashfaq Khan A. Cervical cancer screening: an exemplar of a population screening programme and cervical cancer prevention. In: Eeles RA, Berg CD, Tobias S, editors. In Cancer Prevention and Screening: Concepts, Principles and Controversies. Willey-Blackwell; 2018. Google Scholar
- Sen A. Why health equity? Health Econ. 2002;11:659–66. ViewArticleGoogle Scholar
- Marlow LAV, Chorley AJ, Haddrell J, Ferrer R, Waller J. Understanding the heterogeneity of cervical cancer screening non-participants: data from a national sample of British women. Eur J Cancer. 2017;80:30–8. ViewArticleGoogle Scholar
- Menvielle G, Richard J-B, Ringa V, Dray-Spira R, Beck F. To what extent is women’s economic situation associated with cancer screening uptake when nationwide screening exists? A study of breast and cervical cancer screening in France in 2010. Cancer Causes Control. 2014;25:977–83. ViewArticleGoogle Scholar
- Rawls J. A theory of justice. Cambridge, Mass: The Belknap Press of Harvard University; 1971. Google Scholar
- Marmot M. Social justice, epidemiology and health inequalities. Eur J Epidemiol. 2017;32:537–46. ViewArticleGoogle Scholar
- Marmot Review Team. Fair society, healthy lives. The marmot review. London, UK: strategic review of health. Inequalities in England post-2010, 2010. www.instituteofhealthequity.org. Accessed 16 Nov 2018.
- Hope KA, Moss E, Redman CWE, Sherman SM. Psycho-social influences upon older women’s decision to attend cervical screening: a review of current evidence. Prev Med. 2017;101:60–6. ViewArticleGoogle Scholar
- Curmi C, Peters K, Salamonson Y. Lesbians’ attitudes and practices of cervical cancer screening: a qualitative study. BMC Womens Health. 2014;14:153. ViewArticleGoogle Scholar
- Huo D, Anderson D, Palmer JR, Herbst AL. Incidence rates and risks of diethylstilbestrol-related clear-cell adenocarcinoma of the vagina and cervix: update after 40-year follow-up. Gynecol Oncol. 2017;146:566–71. ViewArticleGoogle Scholar
- Massé R. Stigmatisation sociale et santé publique : les enjeux éthiques. La Santé de L’homme. 2012;419:9–12. Google Scholar
- Bayer R. Stigma and the ethics of public health: not can we but should we. Soc Sci Med. 2008;67:463–72. ViewArticleGoogle Scholar
- Comité Consulatif National d’Ethique pour les Sciences de la Vie et de la Santé. Avis sur le dépistage de la tuberculose et la vaccination par le BCG. In: CCNE Avis n°92; 2006. Google Scholar
- Ward JK, Colgrove J, Verger P. Why France is making eight new vaccines mandatory. Vaccine. 2018;36:1801–3. ViewArticleGoogle Scholar
- Parker L, Carter S, Williams J, Pickles K, Barratt A. Avoiding harm and supporting autonomy are under-prioritised in cancer-screening policies and practices. Eur J Cancer. 2017;85:1–5. ViewArticleGoogle Scholar
- Moutel G, Duchange N, Darquy S, de Montgolfier S, Papin-Lefebvre F, Jullian O, Viguier J, Sancho-Garnier H. GRED French National Cancer Institute. Women's participation in breast cancer screening in France--an ethical approach. BMC Med Ethics. 2014;15:64. ViewArticleGoogle Scholar
- Nuffield Council on bioethics. Public health: ethical issues. 2007. Accessed 16 Nov 2018.
- ten Have M, de Beaufort ID, Teixeira PJ, Mackenbach JP, van der Heide A. Ethics and prevention of overweight and obesity: an inventory. Obes Rev. 2011;12:669–79. PubMedGoogle Scholar
- Beauchamp TL. The failure of theories of personhood. Kennedy Inst Ethics J. 1999;9:309–24. ViewArticleGoogle Scholar
- Nys TRV. Paternalism in public health care. Public Health Ethics. 2008;1:64–72. ViewArticleGoogle Scholar
- Selgelid MJ. A moderate pluralist approach to public health policy and ethics. Public Health Ethics. 2009;2:195–205. ViewArticleGoogle Scholar
- Wilson J. Towards a normative framework for public health ethics and policy. Public Health Ethics. 2009;2:184–94. ViewArticleGoogle Scholar
- Feinberg J. Harm to self: Oxford University Press; 1986. Google Scholar
- Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. Oxford: New York/Oxford; 1994. Google Scholar
- Massé R. Éthique et santé publique, Enjeux, valeurs et normativité, 3rd edn. Presses de l’Université de Laval. 2008. Google Scholar
- Bambra C. Changing the world? Reflections on the interface between social science, epidemiology and public health. J Epidemiol Community Health. 2009;63:867–8. View ArticleGoogle Scholar
