3719
23 Июня 2021
Авторское право © 2019, Matti Aronen
Связаться с автором
Посмотреть профиль на ORCID, Laura Viikari, Ia Kohonen, Tytti Vuorinen, Mira Hämeenaho, Maarit Wuorela, Mohammadreza Sadeghi, Maria Söderlund-Venermo, Matti Viitanen, Tuomas Jartti
Связаться с автором (
doi.org)
Перевод на русский язык научной статьи осуществлен в соответствии с условиями открытой лицензии Creative Commons Attributions (CC BY) (Creative Commons — Attribution 4.0 International — CC BY 4.0)
Матти Аронен, Лаура Вийкари, Иа Кохонен, Титти Вуоринен, Мира Хямеенахо, Маарит Вуорела, Мохаммадреза Садеги, М...
Перевод на русский язык научной статьи осуществлен в соответствии с условиями открытой лицензии Creative Commons Attributions (CC BY) (Creative Commons — Attribution 4.0 International — CC BY 4.0)
Матти Аронен, Лаура Вийкари, Иа Кохонен, Титти Вуоринен, Мира Хямеенахо, Маарит Вуорела, Мохаммадреза Садеги, М...
Авторское право © 2019, Matti Aronen
Связаться с автором
Посмотреть профиль на ORCID, Laura Viikari, Ia Kohonen, Tytti Vuorinen, Mira Hämeenaho, Maarit Wuorela, Mohammadreza Sadeghi, Maria Söderlund-Venermo, Matti Viitanen, Tuomas Jartti
Связаться с автором (
doi.org)
Перевод на русский язык научной статьи осуществлен в соответствии с условиями открытой лицензии Creative Commons Attributions (CC BY) (Creative Commons — Attribution 4.0 International — CC BY 4.0)
Матти Аронен, Лаура Вийкари, Иа Кохонен, Титти Вуоринен, Мира Хямеенахо, Маарит Вуорела, Мохаммадреза Садеги, Мария Содерлунд-Венермо, Матти Вийтанен, Туомас Джартти
BMC Geriatrics201919:111
Резюме
Введение
У детей с тяжелыми заболеваниями нижних дыхательных путей определение респираторного вируса позволяет получить достоверную прогностическую информацию, однако количество данных по таким случаям у пожилых пациентов является весьма скудным. В связи с этим целью настоящей работы было изучение вопроса о наличии корреляции между обнаружением назофарингеальных вирусных патогенов и стандартных маркеров воспаления у пожилых людей со слабым состоянием здоровья и наличием, признаками, симптомами и прогнозом развития рентгенологически подтвержденной пневмонии.
Методы
Был проведен проспективный анализ последовательных эпизодов стационарного лечения пациентов в возрасте 65 лет и старше с респираторными симптомами (N = 382), объединенных в одну когорту. Стандартный клинический опросник заполнял врач-исследователь. Были проведены лабораторные анализы, включая ПЦР образцов назофарингеальных мазков на наличие 14 респираторных вирусов, определение уровня С-реактивного белка (СРБ) и содержания лейкоцитов (белых кровяных клеток, БКК) в крови. Рентгенограммы органов грудной клетки были систематически проанализированы рентгенологом-исследователем. В качестве клинических конечных точек были использованы параметры продолжительности госпитализации, повторного обращения в стационар и смерть в отделении.
Результаты
Медианное значение возраста пациентов составило 83 года (диапазон: 76–90 лет). Диагноз «пневмония» был поставлен в 112 из 382 исследованных эпизодов (29%). Один или несколько респираторных вирусов были обнаружены в 141 из 382 эпизодов (37%) и в 34 из 112 эпизодов (30%), в которых был поставлен диагноз «пневмония». Пневмония была ассоциирована с содержанием БКК более 15 × 109/л (P = ,006) и уровнем СРБ более 80 мг/л (P < ,05). Вирусы были обнаружены в 30% эпизодов с пневмонией и в 40% эпизодов без пневмонии, однако данное различие не является значимым (P = 0,09). Наличие респираторного вируса было ассоциировано с меньшим количеством повторных визитов в больницу (P < ,05), в то время как уровень СРБ выше 100 мг/л был ассоциирован со смертью в течение периода госпитализации (P < ,05). Обнаружение респираторных вирусов не коррелировало с уровнями БКК или СРБ, признаками, симптомами или прогнозами в эпизодах рентгенологически подтвержденной пневмонии.
Вывод
Обнаружение респираторных вирусов у пожилых пациентов с респираторными симптомами не было ассоциировано с более высоким риском возникновения пневмонии или более тяжелым клиническим течением заболевания. Уровни СРБ и БКК остаются важными показателями пневмонии. Полученные авторами настоящей статьи данные свидетельствуют о том, что пневмонию следует лечить как бактериальное заболевание вне зависимости от наличия вирусов. Полученные данные не свидетельствуют в пользу проведения рутинной диагностики вирусных инфекций у пожилых пациентов с пневмонией за пределами эпидемических сезонов.
Введение
В западных странах стремительно растет количество пациентов в возрасте старше 80 лет с ослабленной иммунной системой, однако клиническая значимость респираторных вирусных инфекций в данной группе остается неопределенной. Бремя пневмонии среди пожилых людей весьма существенно, так как данное заболевания характеризуется высокими показателями заболеваемости, смертности и расходов на лечение во всем мире [1]. Только в Соединенных Штатах Америки примерно 85% летальных исходов, связанных с пневмонией или гриппом, наступают в группе пациентов в возрасте 65 лет и старше. В 2013 году на лечение пациентов с пневмонией из всех возрастных групп было потрачено более 1,6 млрд долларов США [2].
Поскольку полимеразная цепная реакция (ПЦР) и экспресс-тесты на антиген становятся все более доступными для детекции респираторных вирусов [3] в настоящее время вирусы считают причастными к 13-30% инфекций нижних дыхательных путей у пожилых людей. [4, 5]. В возрастной группе 65 лет и старше вирус гриппа (ВГ), респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) и вирус парагриппа (ВПГ) являются ведущими вирусными причинами респираторных заболеваний и связанной с ними смертности [6, 7, 8]. Помимо этого, такие заболевания могут вызывать риновирус (РВ) и коронавирусы (КоВ) [9]. Однако, в отличие от данных по педиатрии, в настоящее время существует всего несколько работ, посвященных практической ценности диагностики респираторных вирусов у пожилых людей. Кроме того, было установлено, что диагностирование вирусов лишь незначительно позволяет снизить объемы применения антибиотиков и продолжительность госпитализации [10, 11]. Врачи считают выявление вируса гриппа важным диагностическим приемом, однако обнаружение других вирусов рассматривают как имеющее меньшую практическую ценность [11].
Показатель смертности от всех причин, ассоциированный с респираторными вирусными инфекциями, среди пожилых людей увеличивается с возрастом и составляет примерно 6–7% у пациентов старше 85 лет [8]. Однако данный показатель может быть занижен в связи с тем, что грипп зачастую указывается в качестве причины смерти, пренебрегая другими вирусными инфекциями. Другие распространенные факторы риска развития тяжелых респираторных вирусных инфекции у пожилых людей включают первопричинные медицинские состояния и слабый иммунный ответ на вакцинацию против гриппа [12, 13]. Было установлено, что у взрослых людей инфекции смешанного типа, вызываемые респираторными вирусами и бактериальными патогенами, в частности, риновирусом и пневмококками, ассоциированы с более тяжелым течением пневмонии и увеличением периода госпитализации [14, 15, 16, 17]. Определение содержания С-реактивного белка (СРБ) и лейкоцитов в крови (БКК) представляется недостаточным для дифференцировки исключительно бактериальных, смешанных и исключительно вирусных пневмоний, хотя для такой задачи и нет однозначно подходящих методов [18, 19].
Все упомянутые выше данные свидетельствуют в пользу клинической значимости диагностирования вирусов в группе пожилых пациентов со слабым здоровьем. В связи с этим задачей данного исследования было изучение природы корреляции вирусных патогенов, обнаруживаемых в носоглотке, и традиционными маркерами воспаления (БКК и СРБ) с признаками, симптомами и прогнозом развития пневмонии у пациентов в возрасте 65 лет и старше. Авторы статьи выдвинули гипотезу о том, что детекция вируса может предоставить клинически значимую информацию для лечения пожилых пациентов со слабым состоянием здоровья в дополнение к маркерам воспаления и результатам рентгенологического обследования грудной клетки.
Методы
Дизайн исследования
В рамках данного проспективного катамнестического исследования был изучен вопрос взаимосвязи между обнаружением вируса и предварительно определенными клиническими исходами у госпитализированных пожилых пациентов. Авторы исследования придерживались критериев STROBE.
Субъекты
Данное исследование было проведено в гериатрических отделениях Городской больницы Турку в период с июля 2007 г. по апрель 2009 г. как часть ранее представленного исследования [20]. В исследование последовательно включали жителей Турку в возрасте 65 лет и старше, которые страдали от респираторных симптомов, требовавших госпитализации. Пациентов исключали из исследования по причине крайне слабого состояния здоровья, тяжелой деменции или помещения в карантин. Пациенту или его/ее доверенному лицу предоставляли информацию об исследовании в устной и письменной форме. Если пациент не мог самостоятельно принимать решения, решение об участии в исследовании принимало его/ее предварительно названное доверенное лицо. Для участия в исследовании пациент или его/ее доверенное лицо должны были предоставить письменное согласие. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом клиники Университета Турку и соответствовал этическим нормам проведения исследований с участием человека, установленным Хельсинкской декларацией.
Клиническое последующее наблюдение
Пациентов считали страдающими от респираторных симптомов, если у них наблюдали острый ринит, кашель, боль в горле, охриплость или заложенность носа. Потребность в кислороде у пациентов с пневмонией считали признаком затруднения дыхания. На момент включения в исследование пациенты или их доверенные лица проходили интервью с применением стандартизованного опросника, который включал в себя вопросы об их образе жизни до госпитализации, отделении больницы, из которого поступил пациент, хронических заболеваниях, статусе вакцинации против гриппа, росте, весе, привычке к курению и физической активности. Информация по клиническому анамнезу и полу пациентов была получена из карт стационарного больного. При наличии одного или нескольких следующих заболеваний считали, что пациенты страдают от прочих заболеваний: деменции, депрессии, диабета, ревматического заболевания или рака в анамнезе.
В качестве клинических конечных точек в данном исследовании были выбраны продолжительность госпитализации, повторное обращение в больницу и смерть в течение периода госпитализации. Пациентов выписывали из отделения, когда их заболевание более не требовало стационарного лечения. Новый эпизод госпитализации в период от двух недель до шести месяцев после последнего визита в больницу считали повторным обращением. Более ранние визиты полагали продолжающимся течением заболевания, более поздние визиты считались отдельными эпизодами заболевания. В рамках данного исследования учитывали только повторные обращения при проявлении респираторных симптомов.
Диагностика
Рентгенолог-исследователь систематически в слепом режиме анализировал связанные с проводимым лечением рентгенограммы грудной клетки, полученные в участвующей в исследовании больнице. Наличие на рентгенограммах грудной клетки интерстициального инфильтрата и/или долевого ателектаза считали симптомами пневмонии после исключения застойной сердечной недостаточности в качестве этиологической причины.
У всех пациентов, соответствующих критериям включения, врачи-исследователи брали образцы мазков из носоглотки (стерильные флок-тампоны, 520CS01, Copan, Брешиа, Италия) в течение 24 часов после поступления в больницу. Мазки хранили в сухих пробирках в холодильнике в течение максимум 24 часов до транспортировки в лабораторию, где их хранили при температуре −80°C. Образцы мазков анализировали на кафедре вирусологии Университета Турку (Турку, Финляндия) с помощью теста с полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) (Seeplex RV12 ACE Detection; Seegene, Сеул, Корея) для выявления аденовируса, коронавирусов NL63 и OC43, бокавируса человека, метапневмовируса человека (МПВ), вирусов гриппа A, B и ВПГ1–3 и с помощью теста ПЦР-РВ, проводимого в стационаре, для выявления РСВ, РВ, включая риновирус типа C, и энтеровирусов (ЭВ) [21]. На основании ранее полученных авторами настоящего исследования результатов определения последовательности ампликонов, если по результатам ПЦР-теста, проводимого в стационаре, было невозможно дифференцировать энтеровирусы от риновирусов, то результат считали положительным на риновирус [22, 23]. Инфекции, вызванные бокавирусом человека, серологически подтверждали как острые инфекции на кафедре вирусологии Хельсинского университета (Хельсинки, Финляндия).
У всех пациентов в рамках стандартной процедуры лечения были получены образцы крови для проведения анализов на уровень СРБ и БКК. Образцы сыворотки крови хранили при температуре −80°C, анализы проводили в лаборатории больницы. Для статистического анализа использовали наивысшие значения, полученные во время госпитализации.
Статистика
Для базовых статистических расчетов по мере целесообразности применяли двухвыборочный t-критерий Стьюдента, критерий хи-квадрат и точный тест Фишера (при размере выборки < 5). Для анализа взаимосвязей между клиническими исходами и этиологией вирусов, пневмонией, хроническими заболеваниями (сердечно-сосудистыми заболеваниями, респираторными заболеваниями, другими заболеваниями), возрастом, полом и лабораторными показателями (БКК, СРБ) применяли полную модель логистической регрессии. Статистическая значимость была установлена на уровне P < ,05. Для проведения статистических анализов использовали программное обеспечение SAS Enterprise Guide 4.3 (SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина, США).
Результаты
Исследуемая выборка
Всего был проанализирован 921 эпизод госпитализации (рисунок 1). Из этих 921 случая госпитализации 438 соответствовали предварительным критериям включения в исследование, а именно, возраст 65 лет или старше, наличие требующего госпитализации заболевания, респираторные симптомы и подписанная форма согласия на участие в исследовании. В данных 438 эпизодах у пациентов были собраны мазки и образцы сыворотки крови. В 382 из этих 438 эпизодов в наличии были рентгенограммы грудной клетки. Диагноз «пневмония» на основании анализа рентгенограмм грудной клетки был поставлен 112 из этих 382 пациентов. В 55 (49%) из 112 эпизодов пневмонии заболевание у пациентов протекало с затруднением дыхания, и в 57 (51%) эпизодов пневмония протекала без затруднения дыхания. Характеристики (возраст, пол, наличие хронических заболеваний, статус курения) 56 пациентов с наличием респираторных симптомов, но без рентгенограмм грудной клетки, не отличались от таковых у включенных в исследование субъектов (P > ,08, данные не приведены).
Рисунок 1. График исследования
Характеристики пациентов
Средний возраст пациентов в исследовании составил 82,9 (sd 7,2) лет (Таблица 1). У 74% пациентов были диагностированы сердечно-сосудистые заболевания, у 34% пациентов – заболевания органов дыхания. В группе пациентов с пневмонией количество мужчин было выше (57%) по сравнению с группой пациентов без пневмонии (42%) (P = ,008). Вес пациентов был ниже в группе пациентов с пневмонией (P = 0,05), в то время как аритмия сердца чаще наблюдалась среди пациентов без пневмонии (P = ,03). У 16% пациентов без пневмонии в анамнезе был инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА), 16% пациентов без пневмонии были курильщиками по сравнению с 9,2% и 25% в группе пациентов с пневмонией соответственно. Однако данные различия не являются статистически значимыми (P = ,08 и P = ,1, тот же порядок). Напротив, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания органов дыхания и прочие заболевания одинаково часто встречались во включенных в исследование эпизодах с пневмонией и без пневмонии (все показатели – P > ,1).
Таблица 1. Характеристики пациентов
Детекция вирусов
Респираторные вирусы были обнаружены в мазках из носоглотки в 141/382 (37%) эпизодов (Таблица 2). В целом, чаще всего в мазках детектировали риновирус и вирус гриппа (оба вируса обнаружены в 35 (9%) эпизодах), следующие по частоте обнаружения – вирус парагриппа (в 28 (7%) эпизодах), коронавирус (в 24 (6%) эпизодах), РСВ (в 22 (6%) эпизодах), МПВ (в 8 (2%) эпизодах) и аденовирус (в 2 (1%) эпизодах). В носоглотке одного из пациентов было обнаружено выделение бокавируса, однако по результатам серологического анализа острая инфекция не была подтверждена. В 30% эпизодов с пневмонией в исследовании также были обнаружены респираторные вирусы, для эпизодов без пневмонии показатель составил 40%. Однако данная взаимосвязь не является статистически значимой (P = 0,09). Помимо этого, обнаружение вирусов не было связано с наличием затруднения дыхания (P > ,5). Между пациентами с пневмонией и затруднением дыхания и пациентами с пневмонией и без затруднения дыхания не было обнаружено каких-либо вирус-специфических различий (P > ,1).
Таблица 2. Наличие респираторных вирусов у пациентов с пневмонией и затруднением дыхания
Количество лейкоцитов и уровень С-реактивного белка
Среднее значение содержания БКК составило 13,8 × 109/л для эпизодов с пневмонией и 11,1 × 109/л для эпизодов без пневмонии, однако данное различие не является статистически значимым (P = 0,07, Таблица 3). В качестве категориальной переменной, содержание БКК на уровне выше 15 × 109/л было ассоциировано с эпизодами с пневмонией (P < ,006, Таблица 3).
Таблица 3. Количество лейкоцитов и уровень С-реактивного белка для эпизодов с пневмонией и затруднением дыхания
Среднее значения уровня СРБ составило 146 мг/л для включенных в исследование эпизодов с пневмонией и 105 мг/л для эпизодов без пневмонии (P < 0,001). В качестве категориальной переменной, показатель СРБ на уровне выше 100 мг/л или даже выше 80 мг/л был ассоциирован с признаками пневмонии на рентгенограммах грудной клетки (P < ,05 для обоих значений, Таблица 3).
При сравнении включенных в исследование эпизодов с пневмонией и одним или несколькими респираторными вирусами и эпизодов с пневмонией без респираторных вирусов не было выявлено каких-либо различий в показателях содержания БКК или СРБ (P > ,2, Таблица 4). Соответствующие эффекты наиболее часто встречающихся вирусов (риновирус, вирус гриппа, РСВ и вирус парагриппа) были проанализированы отдельно, каких-либо различий выявлено не было (P > ,1).
Таблица 4. Взаимосвязь между лабораторными данными, клиническими исходами, пневмонией и наличием вируса для эпизодов госпитализации с респираторными симптомами
Клинические исходы
Данные по клиническим исходам были доступны для 357 из 382 эпизодов, включенных в исследование. Из 357 эпизодов с доступными данными по клиническим исходам в 108 пациент провел в больнице более 13 ночей, в 127 пациент повторно обратился в больницу и в 29 пациент скончался в течение периода госпитализации (Таблица 5).
Таблица 5. Характеристики пациентов, скончавшихся в отделении
В эпизодах с диагностированной пневмонией наличие респираторного вируса не было ассоциировано ни с клиническими исходами (т.е. более 13 ночей в больнице, количество повторных обращений или смерть в отделении), ни со значениями показателя содержания БКК выше 15 × 109/л или показателя содержания СРБ выше 100 мг/л (все P > ,1, Таблица 4). Аналогичные результаты наблюдали и для более низких граничных значений показателей уровней БКК и СРБ, а именно, 10 × 109/л и 80 мг/л, соответственно (данные не приведены). Помимо этого, в эпизодах с диагностированной пневмонией не было выявлено какой-либо взаимосвязи между упомянутыми выше клиническими исходами и лабораторными показателями (уровни БКК выше 15 × 109/л или СРБ выше 100 мг/л) (P > ,2). В 15% включенных в исследование эпизодов с диагностированной пневмонией и затруднением дыхания была зарегистрирована смерть в отделении, в то время как для эпизодов с диагностированной пневмонией без затруднения дыхания этот показатель составлял 5,3%, однако такое различие не является статистически значимым (P = 0,07). Тем не менее, эпизоды с диагностированной пневмонией и затруднением дыхания имели большую продолжительность по сравнению с эпизодами с пневмонией и без затруднения дыхания (P = ,02).
Не было выявлено отличий в количестве смертей в отделении между эпизодами с пневмонией и без пневмонии. Была выявлена отрицательная связь между повторным обращением в больницу и обнаружением вируса: вероятность повторного обращения была ниже при наличии вируса, чем при его отсутствии. Для вирус-положительных эпизодов количество повторных обращений составило 43 (31%), для эпизодов с отсутствием вируса - 93 (39%) (P < ,05, Таблица 6). Значение показателя СРБ на уровне выше 100 мг/л было ассоциировано со смертью в отделении; у 21 из 29 (72%) скончавшихся пациентов показатель СРБ был выше 100 мг/л (P = ,04. Таблица 6).
Таблица 6. Взаимосвязь между уровнем СРБ, количеством лейкоцитов, основными данными относительно вирусов и клиническими исходами
Обсуждение
В рамках исследование были получены три основных результата. Во-первых, рентгенологически подтвержденная пневмония не была ассоциирована с обнаружением респираторного вируса. Кроме того, в исследованных эпизодах стационарного лечения с диагностированной пневмонией наличие респираторного вируса не было связано ни с клиническими исходами, ни со значениями показателей БКК и СРБ. Вразрез с выдвинутой авторами исследования гипотезой все исследованные эпизоды стационарного лечения, в которых у пациентов был выявлен один или несколько респираторных вирусов, были ассоциированы с менее тяжелым клиническим течением заболевания с точки зрения количества повторных обращений в больницу. Во-вторых, рентгенологически подтвержденная пневмония была ассоциирована с показателями тяжелой бактериальной инфекции: показателем БКК на уровне выше 15 × 109/л и показателем СРБ на уровне выше 100 мг/л. В-третьих, значение показателя СРБ на уровне выше 100 мг/л было ассоциировано со смертью в отделении.
Полученные авторами исследования результаты, а именно, то, что у 30% включенных в исследование пациентов с диагностированной пневмонией в носоглотке был также обнаружен респираторный вирус, соответствуют результатам недавно проведенных исследований с участием взрослых пациентов, согласно которым одна треть случаев пневмонии связаны с наличием респираторного вируса [4, 5, 9]. В настоящем исследовании в исследованных эпизодах с пневмонией чаще всего обнаруживали риновирус, затем – коронавирус и вирус гриппа. Treanor et al. предположили в своем исследовании, что роль данных часто встречающихся и вызывающих простуду вирусов (коронавируса и риновируса) для пожилых людей в будущем возрастет, несмотря на то, что ВПГ, РСВ и вирус гриппа по-прежнему считают наиболее опасными вирусами для людей старшего возраста [6, 7, 8]. Полученные авторами настоящего исследования результаты также поддерживают данную идею о растущей клинической значимости распространенных вирусов, вызывающих простуду, в частности, риновируса, для пожилых людей [6, 24, 25]. Ранее была установлена взаимосвязь между более высокой степенью тяжести заболевания и наличием двойной инфекции, в особенности риновирусной-пневмококковой инфекции, в популяции взрослых пациентов [14, 17]. Однако анализы, проведенные в рамках настоящего исследования, показали отсутствие каких-либо различий в степени тяжести заболевания у пациентов с пневмонией вне зависимости от того, был ли у них обнаружен респираторный вирус или нет.
Считается, что старческая слабость, ослабление иммунной системы и заболевания сердца и легких являются факторами, провоцирующими развитие пневмонии при вирусной инфекции [26]. В настоящем исследовании респираторные вирусы были обнаружены у не менее 40% пожилых пациентов с респираторными симптомами, которым не был поставлен диагноз «пневмония». В то же время риск повторных обращений в больницу среди всех эпизодов стационарного лечения, судя по всему, был ниже при наличии вирусов по сравнению с их отсутствием. Данные результаты поддерживают гипотезу о том, что респираторные вирусы являются не более чем «молчаливыми наблюдателями» у пациентов с пневмонией [27].
Результаты настоящего исследования подтверждают гипотезу о том, что высокие значения показателей СРБ и БКК ассоциированы с пневмонией у пациентов с респираторными симптомами, но имеют ограниченную ценность в качестве независимых прогностических факторов [28]. Было установлено, что в популяции взрослых пациентов только относительно высокие значения показателя СРБ позволяют предположить наличие пневмонии. В некоторых исследованиях упоминается пороговое значение на уровне 100 мг/л [29]. Krueger et al. в своем исследовании CAPNETZ с участием 1337 пациентов в возрасте 62 ± 18 лет пришли к выводу, что показатели БКК и СРБ были выше при типичной бактериальной внебольничной пневмонии по сравнению с атипичной внебольничной пневмонией или внебольничной пневмонией вирусной этиологии [30]. Gao et al. в своем исследовании установили, что повышение показателя СРБ возникало на фоне и коррелировало с активацией системы комплемента у пациентов с тяжелым гриппом А [31]. Авторы настоящего исследования не обнаружили различий в маркерах воспаления в зависимости от вирусной этиологии.
Полученные данные свидетельствуют о том, что у пожилых людей респираторные заболевания, при которых показатель уровня СРБ увеличивается до уровня выше 100 мг/л, могут быть связаны с летальным исходом в связи с высокой вероятностью развития пневмонии в таком случае. Lee et al. получили аналогичные результаты в исследовании с участием 424 пациентов в возрасте 70,4+/− 15,6 лет [32]. Интересно отметить следующее: авторы исследования также установили, что, помимо уровня СРБ, уровень альбумина был ассоциирован с риском 28-дневной летальности у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией. С другой стороны, Ortqvist et al. не выявили какой-либо взаимосвязи между высокими значениями показателя СРБ и смертностью у пациентов, проходящих лечение пневмонии в стационарных условиях. Krueger et al. в своем исследовании CAPNETZ установили, что в отличие от уровня СРБ содержание БКК увеличивается с повышением степени тяжести внебольничной пневмонии [30, 33].
Сильными сторонами настоящего исследования являются его проспективный дизайн, большая выборка и чувствительные методы обнаружения вирусов. Помимо этого, пневмония была подтверждена рентгенологически. Однако данное исследование также характеризуется определенными ограничениями - поскольку в рамках исследования проводился анализ требующих госпитализации эпизодов среди пациентов старшего возраста, результаты исследования не могут быть распространены на амбулаторных пациентов. Кроме того, образцы мазков были получены из верхних дыхательных путей, в связи с чем инфекции исключительно нижних дыхательных путей могли остаться невыявленными. Помимо этого, так как образцы вирусов были получены в 2007-2009 гг., они позволяют получить определенную информацию только по данным конкретным годам. Исследование было выполнено десять лет назад и только в одном центре, что ограничивает возможности обобщения результатов исследования. Многие респираторные вирусы характеризуются сезонными изменениями в странах с умеренным климатом. Однако на уровне видов ежегодные вирусные эпидемии протекают достаточно стабильно в странах с четко выраженным зимним периодом, таких как Финляндия [34]. Авторы исследования использовали современные методы ПЦР-диагностики, которые с той поры вошли в рутинную практику. Авторы исследования считают, что почти 2-летний период отбора 438 образцов позволяет получить относительно хорошее представление о вирусных эпидемиях на видовом уровне в данном регионе. Настоящее исследования обладает проспективным дизайном и позволят получить информацию о влиянии распространенных респираторных вирусных инфекций, даже несмотря на некоторые ежегодные вариации циркулирующих вирусов. Так как пожилые люди страдают от большого количества хронических заболеваний, возникают трудности с дифференцировкой вызываемых вирусами респираторных симптомов от других симптомов. Однако для затруднения дыхания авторы исследования использовали объективный критерий, основанный на показателе насыщения кислородом.
При проведении данного исследования была получена ценная информация о значимости обнаружения вирусов в носоглотке и маркерах воспаления среди пациентов старшего возраста со слабым здоровьем и респираторными симптомами.
Выводы
Наличие респираторных вирусов в носоглотке пожилых пациентов обладает ограниченной ценностью для оценки степени тяжести и краткосрочного прогноза развития заболевания. Обнаружение вируса может указывать на клиническую ситуацию с более благоприятным прогнозом. В настоящем исследовании ни один из респираторных вирусов не коррелировал с наличием, признаками, симптомами и прогнозом рентгенологически подтвержденной пневмонии у пожилых людей. Однако результаты исследования свидетельствуют о том, что показатель уровня СРБ выше 80 мг/л и показатель содержания БКК выше 15 × 109/л ассоциирован с пневмонией, а показатель уровня СРБ выше 100 мг/л ассоциирован с повышенным риском летального исхода во время госпитализации. Подводя итог изложенному, следует отметить, что пневмонию у людей старшего возраста следует лечить как бактериальное заболевание вне зависимости от результатов анализов на вирусы.
Список литературы
Перевод на русский язык научной статьи осуществлен в соответствии с условиями открытой лицензии Creative Commons Attributions (CC BY) (Creative Commons — Attribution 4.0 International — CC BY 4.0)
Матти Аронен, Лаура Вийкари, Иа Кохонен, Титти Вуоринен, Мира Хямеенахо, Маарит Вуорела, Мохаммадреза Садеги, Мария Содерлунд-Венермо, Матти Вийтанен, Туомас Джартти
BMC Geriatrics201919:111
Резюме
Введение
У детей с тяжелыми заболеваниями нижних дыхательных путей определение респираторного вируса позволяет получить достоверную прогностическую информацию, однако количество данных по таким случаям у пожилых пациентов является весьма скудным. В связи с этим целью настоящей работы было изучение вопроса о наличии корреляции между обнаружением назофарингеальных вирусных патогенов и стандартных маркеров воспаления у пожилых людей со слабым состоянием здоровья и наличием, признаками, симптомами и прогнозом развития рентгенологически подтвержденной пневмонии.
Методы
Был проведен проспективный анализ последовательных эпизодов стационарного лечения пациентов в возрасте 65 лет и старше с респираторными симптомами (N = 382), объединенных в одну когорту. Стандартный клинический опросник заполнял врач-исследователь. Были проведены лабораторные анализы, включая ПЦР образцов назофарингеальных мазков на наличие 14 респираторных вирусов, определение уровня С-реактивного белка (СРБ) и содержания лейкоцитов (белых кровяных клеток, БКК) в крови. Рентгенограммы органов грудной клетки были систематически проанализированы рентгенологом-исследователем. В качестве клинических конечных точек были использованы параметры продолжительности госпитализации, повторного обращения в стационар и смерть в отделении.
Результаты
Медианное значение возраста пациентов составило 83 года (диапазон: 76–90 лет). Диагноз «пневмония» был поставлен в 112 из 382 исследованных эпизодов (29%). Один или несколько респираторных вирусов были обнаружены в 141 из 382 эпизодов (37%) и в 34 из 112 эпизодов (30%), в которых был поставлен диагноз «пневмония». Пневмония была ассоциирована с содержанием БКК более 15 × 109/л (P = ,006) и уровнем СРБ более 80 мг/л (P < ,05). Вирусы были обнаружены в 30% эпизодов с пневмонией и в 40% эпизодов без пневмонии, однако данное различие не является значимым (P = 0,09). Наличие респираторного вируса было ассоциировано с меньшим количеством повторных визитов в больницу (P < ,05), в то время как уровень СРБ выше 100 мг/л был ассоциирован со смертью в течение периода госпитализации (P < ,05). Обнаружение респираторных вирусов не коррелировало с уровнями БКК или СРБ, признаками, симптомами или прогнозами в эпизодах рентгенологически подтвержденной пневмонии.
Вывод
Обнаружение респираторных вирусов у пожилых пациентов с респираторными симптомами не было ассоциировано с более высоким риском возникновения пневмонии или более тяжелым клиническим течением заболевания. Уровни СРБ и БКК остаются важными показателями пневмонии. Полученные авторами настоящей статьи данные свидетельствуют о том, что пневмонию следует лечить как бактериальное заболевание вне зависимости от наличия вирусов. Полученные данные не свидетельствуют в пользу проведения рутинной диагностики вирусных инфекций у пожилых пациентов с пневмонией за пределами эпидемических сезонов.
Введение
В западных странах стремительно растет количество пациентов в возрасте старше 80 лет с ослабленной иммунной системой, однако клиническая значимость респираторных вирусных инфекций в данной группе остается неопределенной. Бремя пневмонии среди пожилых людей весьма существенно, так как данное заболевания характеризуется высокими показателями заболеваемости, смертности и расходов на лечение во всем мире [1]. Только в Соединенных Штатах Америки примерно 85% летальных исходов, связанных с пневмонией или гриппом, наступают в группе пациентов в возрасте 65 лет и старше. В 2013 году на лечение пациентов с пневмонией из всех возрастных групп было потрачено более 1,6 млрд долларов США [2].
Поскольку полимеразная цепная реакция (ПЦР) и экспресс-тесты на антиген становятся все более доступными для детекции респираторных вирусов [3] в настоящее время вирусы считают причастными к 13-30% инфекций нижних дыхательных путей у пожилых людей. [4, 5]. В возрастной группе 65 лет и старше вирус гриппа (ВГ), респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) и вирус парагриппа (ВПГ) являются ведущими вирусными причинами респираторных заболеваний и связанной с ними смертности [6, 7, 8]. Помимо этого, такие заболевания могут вызывать риновирус (РВ) и коронавирусы (КоВ) [9]. Однако, в отличие от данных по педиатрии, в настоящее время существует всего несколько работ, посвященных практической ценности диагностики респираторных вирусов у пожилых людей. Кроме того, было установлено, что диагностирование вирусов лишь незначительно позволяет снизить объемы применения антибиотиков и продолжительность госпитализации [10, 11]. Врачи считают выявление вируса гриппа важным диагностическим приемом, однако обнаружение других вирусов рассматривают как имеющее меньшую практическую ценность [11].
Показатель смертности от всех причин, ассоциированный с респираторными вирусными инфекциями, среди пожилых людей увеличивается с возрастом и составляет примерно 6–7% у пациентов старше 85 лет [8]. Однако данный показатель может быть занижен в связи с тем, что грипп зачастую указывается в качестве причины смерти, пренебрегая другими вирусными инфекциями. Другие распространенные факторы риска развития тяжелых респираторных вирусных инфекции у пожилых людей включают первопричинные медицинские состояния и слабый иммунный ответ на вакцинацию против гриппа [12, 13]. Было установлено, что у взрослых людей инфекции смешанного типа, вызываемые респираторными вирусами и бактериальными патогенами, в частности, риновирусом и пневмококками, ассоциированы с более тяжелым течением пневмонии и увеличением периода госпитализации [14, 15, 16, 17]. Определение содержания С-реактивного белка (СРБ) и лейкоцитов в крови (БКК) представляется недостаточным для дифференцировки исключительно бактериальных, смешанных и исключительно вирусных пневмоний, хотя для такой задачи и нет однозначно подходящих методов [18, 19].
Все упомянутые выше данные свидетельствуют в пользу клинической значимости диагностирования вирусов в группе пожилых пациентов со слабым здоровьем. В связи с этим задачей данного исследования было изучение природы корреляции вирусных патогенов, обнаруживаемых в носоглотке, и традиционными маркерами воспаления (БКК и СРБ) с признаками, симптомами и прогнозом развития пневмонии у пациентов в возрасте 65 лет и старше. Авторы статьи выдвинули гипотезу о том, что детекция вируса может предоставить клинически значимую информацию для лечения пожилых пациентов со слабым состоянием здоровья в дополнение к маркерам воспаления и результатам рентгенологического обследования грудной клетки.
Методы
Дизайн исследования
В рамках данного проспективного катамнестического исследования был изучен вопрос взаимосвязи между обнаружением вируса и предварительно определенными клиническими исходами у госпитализированных пожилых пациентов. Авторы исследования придерживались критериев STROBE.
Субъекты
Данное исследование было проведено в гериатрических отделениях Городской больницы Турку в период с июля 2007 г. по апрель 2009 г. как часть ранее представленного исследования [20]. В исследование последовательно включали жителей Турку в возрасте 65 лет и старше, которые страдали от респираторных симптомов, требовавших госпитализации. Пациентов исключали из исследования по причине крайне слабого состояния здоровья, тяжелой деменции или помещения в карантин. Пациенту или его/ее доверенному лицу предоставляли информацию об исследовании в устной и письменной форме. Если пациент не мог самостоятельно принимать решения, решение об участии в исследовании принимало его/ее предварительно названное доверенное лицо. Для участия в исследовании пациент или его/ее доверенное лицо должны были предоставить письменное согласие. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом клиники Университета Турку и соответствовал этическим нормам проведения исследований с участием человека, установленным Хельсинкской декларацией.
Клиническое последующее наблюдение
Пациентов считали страдающими от респираторных симптомов, если у них наблюдали острый ринит, кашель, боль в горле, охриплость или заложенность носа. Потребность в кислороде у пациентов с пневмонией считали признаком затруднения дыхания. На момент включения в исследование пациенты или их доверенные лица проходили интервью с применением стандартизованного опросника, который включал в себя вопросы об их образе жизни до госпитализации, отделении больницы, из которого поступил пациент, хронических заболеваниях, статусе вакцинации против гриппа, росте, весе, привычке к курению и физической активности. Информация по клиническому анамнезу и полу пациентов была получена из карт стационарного больного. При наличии одного или нескольких следующих заболеваний считали, что пациенты страдают от прочих заболеваний: деменции, депрессии, диабета, ревматического заболевания или рака в анамнезе.
В качестве клинических конечных точек в данном исследовании были выбраны продолжительность госпитализации, повторное обращение в больницу и смерть в течение периода госпитализации. Пациентов выписывали из отделения, когда их заболевание более не требовало стационарного лечения. Новый эпизод госпитализации в период от двух недель до шести месяцев после последнего визита в больницу считали повторным обращением. Более ранние визиты полагали продолжающимся течением заболевания, более поздние визиты считались отдельными эпизодами заболевания. В рамках данного исследования учитывали только повторные обращения при проявлении респираторных симптомов.
Диагностика
Рентгенолог-исследователь систематически в слепом режиме анализировал связанные с проводимым лечением рентгенограммы грудной клетки, полученные в участвующей в исследовании больнице. Наличие на рентгенограммах грудной клетки интерстициального инфильтрата и/или долевого ателектаза считали симптомами пневмонии после исключения застойной сердечной недостаточности в качестве этиологической причины.
У всех пациентов, соответствующих критериям включения, врачи-исследователи брали образцы мазков из носоглотки (стерильные флок-тампоны, 520CS01, Copan, Брешиа, Италия) в течение 24 часов после поступления в больницу. Мазки хранили в сухих пробирках в холодильнике в течение максимум 24 часов до транспортировки в лабораторию, где их хранили при температуре −80°C. Образцы мазков анализировали на кафедре вирусологии Университета Турку (Турку, Финляндия) с помощью теста с полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) (Seeplex RV12 ACE Detection; Seegene, Сеул, Корея) для выявления аденовируса, коронавирусов NL63 и OC43, бокавируса человека, метапневмовируса человека (МПВ), вирусов гриппа A, B и ВПГ1–3 и с помощью теста ПЦР-РВ, проводимого в стационаре, для выявления РСВ, РВ, включая риновирус типа C, и энтеровирусов (ЭВ) [21]. На основании ранее полученных авторами настоящего исследования результатов определения последовательности ампликонов, если по результатам ПЦР-теста, проводимого в стационаре, было невозможно дифференцировать энтеровирусы от риновирусов, то результат считали положительным на риновирус [22, 23]. Инфекции, вызванные бокавирусом человека, серологически подтверждали как острые инфекции на кафедре вирусологии Хельсинского университета (Хельсинки, Финляндия).
У всех пациентов в рамках стандартной процедуры лечения были получены образцы крови для проведения анализов на уровень СРБ и БКК. Образцы сыворотки крови хранили при температуре −80°C, анализы проводили в лаборатории больницы. Для статистического анализа использовали наивысшие значения, полученные во время госпитализации.
Статистика
Для базовых статистических расчетов по мере целесообразности применяли двухвыборочный t-критерий Стьюдента, критерий хи-квадрат и точный тест Фишера (при размере выборки < 5). Для анализа взаимосвязей между клиническими исходами и этиологией вирусов, пневмонией, хроническими заболеваниями (сердечно-сосудистыми заболеваниями, респираторными заболеваниями, другими заболеваниями), возрастом, полом и лабораторными показателями (БКК, СРБ) применяли полную модель логистической регрессии. Статистическая значимость была установлена на уровне P < ,05. Для проведения статистических анализов использовали программное обеспечение SAS Enterprise Guide 4.3 (SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина, США).
Результаты
Исследуемая выборка
Всего был проанализирован 921 эпизод госпитализации (рисунок 1). Из этих 921 случая госпитализации 438 соответствовали предварительным критериям включения в исследование, а именно, возраст 65 лет или старше, наличие требующего госпитализации заболевания, респираторные симптомы и подписанная форма согласия на участие в исследовании. В данных 438 эпизодах у пациентов были собраны мазки и образцы сыворотки крови. В 382 из этих 438 эпизодов в наличии были рентгенограммы грудной клетки. Диагноз «пневмония» на основании анализа рентгенограмм грудной клетки был поставлен 112 из этих 382 пациентов. В 55 (49%) из 112 эпизодов пневмонии заболевание у пациентов протекало с затруднением дыхания, и в 57 (51%) эпизодов пневмония протекала без затруднения дыхания. Характеристики (возраст, пол, наличие хронических заболеваний, статус курения) 56 пациентов с наличием респираторных симптомов, но без рентгенограмм грудной клетки, не отличались от таковых у включенных в исследование субъектов (P > ,08, данные не приведены).
Рисунок 1. График исследованияХарактеристики пациентов
Средний возраст пациентов в исследовании составил 82,9 (sd 7,2) лет (Таблица 1). У 74% пациентов были диагностированы сердечно-сосудистые заболевания, у 34% пациентов – заболевания органов дыхания. В группе пациентов с пневмонией количество мужчин было выше (57%) по сравнению с группой пациентов без пневмонии (42%) (P = ,008). Вес пациентов был ниже в группе пациентов с пневмонией (P = 0,05), в то время как аритмия сердца чаще наблюдалась среди пациентов без пневмонии (P = ,03). У 16% пациентов без пневмонии в анамнезе был инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА), 16% пациентов без пневмонии были курильщиками по сравнению с 9,2% и 25% в группе пациентов с пневмонией соответственно. Однако данные различия не являются статистически значимыми (P = ,08 и P = ,1, тот же порядок). Напротив, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания органов дыхания и прочие заболевания одинаково часто встречались во включенных в исследование эпизодах с пневмонией и без пневмонии (все показатели – P > ,1).
Таблица 1. Характеристики пациентов
Детекция вирусов
Респираторные вирусы были обнаружены в мазках из носоглотки в 141/382 (37%) эпизодов (Таблица 2). В целом, чаще всего в мазках детектировали риновирус и вирус гриппа (оба вируса обнаружены в 35 (9%) эпизодах), следующие по частоте обнаружения – вирус парагриппа (в 28 (7%) эпизодах), коронавирус (в 24 (6%) эпизодах), РСВ (в 22 (6%) эпизодах), МПВ (в 8 (2%) эпизодах) и аденовирус (в 2 (1%) эпизодах). В носоглотке одного из пациентов было обнаружено выделение бокавируса, однако по результатам серологического анализа острая инфекция не была подтверждена. В 30% эпизодов с пневмонией в исследовании также были обнаружены респираторные вирусы, для эпизодов без пневмонии показатель составил 40%. Однако данная взаимосвязь не является статистически значимой (P = 0,09). Помимо этого, обнаружение вирусов не было связано с наличием затруднения дыхания (P > ,5). Между пациентами с пневмонией и затруднением дыхания и пациентами с пневмонией и без затруднения дыхания не было обнаружено каких-либо вирус-специфических различий (P > ,1).
Таблица 2. Наличие респираторных вирусов у пациентов с пневмонией и затруднением дыхания
Количество лейкоцитов и уровень С-реактивного белка
Среднее значение содержания БКК составило 13,8 × 109/л для эпизодов с пневмонией и 11,1 × 109/л для эпизодов без пневмонии, однако данное различие не является статистически значимым (P = 0,07, Таблица 3). В качестве категориальной переменной, содержание БКК на уровне выше 15 × 109/л было ассоциировано с эпизодами с пневмонией (P < ,006, Таблица 3).
Таблица 3. Количество лейкоцитов и уровень С-реактивного белка для эпизодов с пневмонией и затруднением дыхания
Среднее значения уровня СРБ составило 146 мг/л для включенных в исследование эпизодов с пневмонией и 105 мг/л для эпизодов без пневмонии (P < 0,001). В качестве категориальной переменной, показатель СРБ на уровне выше 100 мг/л или даже выше 80 мг/л был ассоциирован с признаками пневмонии на рентгенограммах грудной клетки (P < ,05 для обоих значений, Таблица 3).
При сравнении включенных в исследование эпизодов с пневмонией и одним или несколькими респираторными вирусами и эпизодов с пневмонией без респираторных вирусов не было выявлено каких-либо различий в показателях содержания БКК или СРБ (P > ,2, Таблица 4). Соответствующие эффекты наиболее часто встречающихся вирусов (риновирус, вирус гриппа, РСВ и вирус парагриппа) были проанализированы отдельно, каких-либо различий выявлено не было (P > ,1).
Таблица 4. Взаимосвязь между лабораторными данными, клиническими исходами, пневмонией и наличием вируса для эпизодов госпитализации с респираторными симптомами
Клинические исходы
Данные по клиническим исходам были доступны для 357 из 382 эпизодов, включенных в исследование. Из 357 эпизодов с доступными данными по клиническим исходам в 108 пациент провел в больнице более 13 ночей, в 127 пациент повторно обратился в больницу и в 29 пациент скончался в течение периода госпитализации (Таблица 5).
Таблица 5. Характеристики пациентов, скончавшихся в отделении
В эпизодах с диагностированной пневмонией наличие респираторного вируса не было ассоциировано ни с клиническими исходами (т.е. более 13 ночей в больнице, количество повторных обращений или смерть в отделении), ни со значениями показателя содержания БКК выше 15 × 109/л или показателя содержания СРБ выше 100 мг/л (все P > ,1, Таблица 4). Аналогичные результаты наблюдали и для более низких граничных значений показателей уровней БКК и СРБ, а именно, 10 × 109/л и 80 мг/л, соответственно (данные не приведены). Помимо этого, в эпизодах с диагностированной пневмонией не было выявлено какой-либо взаимосвязи между упомянутыми выше клиническими исходами и лабораторными показателями (уровни БКК выше 15 × 109/л или СРБ выше 100 мг/л) (P > ,2). В 15% включенных в исследование эпизодов с диагностированной пневмонией и затруднением дыхания была зарегистрирована смерть в отделении, в то время как для эпизодов с диагностированной пневмонией без затруднения дыхания этот показатель составлял 5,3%, однако такое различие не является статистически значимым (P = 0,07). Тем не менее, эпизоды с диагностированной пневмонией и затруднением дыхания имели большую продолжительность по сравнению с эпизодами с пневмонией и без затруднения дыхания (P = ,02).
Не было выявлено отличий в количестве смертей в отделении между эпизодами с пневмонией и без пневмонии. Была выявлена отрицательная связь между повторным обращением в больницу и обнаружением вируса: вероятность повторного обращения была ниже при наличии вируса, чем при его отсутствии. Для вирус-положительных эпизодов количество повторных обращений составило 43 (31%), для эпизодов с отсутствием вируса - 93 (39%) (P < ,05, Таблица 6). Значение показателя СРБ на уровне выше 100 мг/л было ассоциировано со смертью в отделении; у 21 из 29 (72%) скончавшихся пациентов показатель СРБ был выше 100 мг/л (P = ,04. Таблица 6).
Таблица 6. Взаимосвязь между уровнем СРБ, количеством лейкоцитов, основными данными относительно вирусов и клиническими исходами
Обсуждение
В рамках исследование были получены три основных результата. Во-первых, рентгенологически подтвержденная пневмония не была ассоциирована с обнаружением респираторного вируса. Кроме того, в исследованных эпизодах стационарного лечения с диагностированной пневмонией наличие респираторного вируса не было связано ни с клиническими исходами, ни со значениями показателей БКК и СРБ. Вразрез с выдвинутой авторами исследования гипотезой все исследованные эпизоды стационарного лечения, в которых у пациентов был выявлен один или несколько респираторных вирусов, были ассоциированы с менее тяжелым клиническим течением заболевания с точки зрения количества повторных обращений в больницу. Во-вторых, рентгенологически подтвержденная пневмония была ассоциирована с показателями тяжелой бактериальной инфекции: показателем БКК на уровне выше 15 × 109/л и показателем СРБ на уровне выше 100 мг/л. В-третьих, значение показателя СРБ на уровне выше 100 мг/л было ассоциировано со смертью в отделении.
Полученные авторами исследования результаты, а именно, то, что у 30% включенных в исследование пациентов с диагностированной пневмонией в носоглотке был также обнаружен респираторный вирус, соответствуют результатам недавно проведенных исследований с участием взрослых пациентов, согласно которым одна треть случаев пневмонии связаны с наличием респираторного вируса [4, 5, 9]. В настоящем исследовании в исследованных эпизодах с пневмонией чаще всего обнаруживали риновирус, затем – коронавирус и вирус гриппа. Treanor et al. предположили в своем исследовании, что роль данных часто встречающихся и вызывающих простуду вирусов (коронавируса и риновируса) для пожилых людей в будущем возрастет, несмотря на то, что ВПГ, РСВ и вирус гриппа по-прежнему считают наиболее опасными вирусами для людей старшего возраста [6, 7, 8]. Полученные авторами настоящего исследования результаты также поддерживают данную идею о растущей клинической значимости распространенных вирусов, вызывающих простуду, в частности, риновируса, для пожилых людей [6, 24, 25]. Ранее была установлена взаимосвязь между более высокой степенью тяжести заболевания и наличием двойной инфекции, в особенности риновирусной-пневмококковой инфекции, в популяции взрослых пациентов [14, 17]. Однако анализы, проведенные в рамках настоящего исследования, показали отсутствие каких-либо различий в степени тяжести заболевания у пациентов с пневмонией вне зависимости от того, был ли у них обнаружен респираторный вирус или нет.
Считается, что старческая слабость, ослабление иммунной системы и заболевания сердца и легких являются факторами, провоцирующими развитие пневмонии при вирусной инфекции [26]. В настоящем исследовании респираторные вирусы были обнаружены у не менее 40% пожилых пациентов с респираторными симптомами, которым не был поставлен диагноз «пневмония». В то же время риск повторных обращений в больницу среди всех эпизодов стационарного лечения, судя по всему, был ниже при наличии вирусов по сравнению с их отсутствием. Данные результаты поддерживают гипотезу о том, что респираторные вирусы являются не более чем «молчаливыми наблюдателями» у пациентов с пневмонией [27].
Результаты настоящего исследования подтверждают гипотезу о том, что высокие значения показателей СРБ и БКК ассоциированы с пневмонией у пациентов с респираторными симптомами, но имеют ограниченную ценность в качестве независимых прогностических факторов [28]. Было установлено, что в популяции взрослых пациентов только относительно высокие значения показателя СРБ позволяют предположить наличие пневмонии. В некоторых исследованиях упоминается пороговое значение на уровне 100 мг/л [29]. Krueger et al. в своем исследовании CAPNETZ с участием 1337 пациентов в возрасте 62 ± 18 лет пришли к выводу, что показатели БКК и СРБ были выше при типичной бактериальной внебольничной пневмонии по сравнению с атипичной внебольничной пневмонией или внебольничной пневмонией вирусной этиологии [30]. Gao et al. в своем исследовании установили, что повышение показателя СРБ возникало на фоне и коррелировало с активацией системы комплемента у пациентов с тяжелым гриппом А [31]. Авторы настоящего исследования не обнаружили различий в маркерах воспаления в зависимости от вирусной этиологии.
Полученные данные свидетельствуют о том, что у пожилых людей респираторные заболевания, при которых показатель уровня СРБ увеличивается до уровня выше 100 мг/л, могут быть связаны с летальным исходом в связи с высокой вероятностью развития пневмонии в таком случае. Lee et al. получили аналогичные результаты в исследовании с участием 424 пациентов в возрасте 70,4+/− 15,6 лет [32]. Интересно отметить следующее: авторы исследования также установили, что, помимо уровня СРБ, уровень альбумина был ассоциирован с риском 28-дневной летальности у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией. С другой стороны, Ortqvist et al. не выявили какой-либо взаимосвязи между высокими значениями показателя СРБ и смертностью у пациентов, проходящих лечение пневмонии в стационарных условиях. Krueger et al. в своем исследовании CAPNETZ установили, что в отличие от уровня СРБ содержание БКК увеличивается с повышением степени тяжести внебольничной пневмонии [30, 33].
Сильными сторонами настоящего исследования являются его проспективный дизайн, большая выборка и чувствительные методы обнаружения вирусов. Помимо этого, пневмония была подтверждена рентгенологически. Однако данное исследование также характеризуется определенными ограничениями - поскольку в рамках исследования проводился анализ требующих госпитализации эпизодов среди пациентов старшего возраста, результаты исследования не могут быть распространены на амбулаторных пациентов. Кроме того, образцы мазков были получены из верхних дыхательных путей, в связи с чем инфекции исключительно нижних дыхательных путей могли остаться невыявленными. Помимо этого, так как образцы вирусов были получены в 2007-2009 гг., они позволяют получить определенную информацию только по данным конкретным годам. Исследование было выполнено десять лет назад и только в одном центре, что ограничивает возможности обобщения результатов исследования. Многие респираторные вирусы характеризуются сезонными изменениями в странах с умеренным климатом. Однако на уровне видов ежегодные вирусные эпидемии протекают достаточно стабильно в странах с четко выраженным зимним периодом, таких как Финляндия [34]. Авторы исследования использовали современные методы ПЦР-диагностики, которые с той поры вошли в рутинную практику. Авторы исследования считают, что почти 2-летний период отбора 438 образцов позволяет получить относительно хорошее представление о вирусных эпидемиях на видовом уровне в данном регионе. Настоящее исследования обладает проспективным дизайном и позволят получить информацию о влиянии распространенных респираторных вирусных инфекций, даже несмотря на некоторые ежегодные вариации циркулирующих вирусов. Так как пожилые люди страдают от большого количества хронических заболеваний, возникают трудности с дифференцировкой вызываемых вирусами респираторных симптомов от других симптомов. Однако для затруднения дыхания авторы исследования использовали объективный критерий, основанный на показателе насыщения кислородом.
При проведении данного исследования была получена ценная информация о значимости обнаружения вирусов в носоглотке и маркерах воспаления среди пациентов старшего возраста со слабым здоровьем и респираторными симптомами.
Выводы
Наличие респираторных вирусов в носоглотке пожилых пациентов обладает ограниченной ценностью для оценки степени тяжести и краткосрочного прогноза развития заболевания. Обнаружение вируса может указывать на клиническую ситуацию с более благоприятным прогнозом. В настоящем исследовании ни один из респираторных вирусов не коррелировал с наличием, признаками, симптомами и прогнозом рентгенологически подтвержденной пневмонии у пожилых людей. Однако результаты исследования свидетельствуют о том, что показатель уровня СРБ выше 80 мг/л и показатель содержания БКК выше 15 × 109/л ассоциирован с пневмонией, а показатель уровня СРБ выше 100 мг/л ассоциирован с повышенным риском летального исхода во время госпитализации. Подводя итог изложенному, следует отметить, что пневмонию у людей старшего возраста следует лечить как бактериальное заболевание вне зависимости от результатов анализов на вирусы.
Список литературы
- Prina E, Ranzani OT, Torres A. Community-acquired pneumonia. Lancet. 2015;386(9998):1097–108. View ArticleGoogle Scholar
- Anonymous Trends in pneumonia and influenza morbidity and mortality. American Lung Association 2015, www.lung.org. Accessed 3 Aug 2018.
- Talbot HK, Falsey AR. The diagnosis of viral respiratory disease in older adults. Clin Infect Dis. 2010;50(5):747–51. PubMedPubMedCentralGoogle Scholar
- Flamaing J, Engelmann I, Joosten E, Van Ranst M, Verhaegen J, Peetermans WE. Viral lower respiratory tract infection in the elderly: a prospective in-hospital study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2003;22(12):720–5. View ArticleGoogle Scholar
- Kobashi Y, Okimoto N, Matsushima T, Soejima R. Clinical analysis of community-acquired pneumonia in the elderly. Intern Med. 2001;40(8):703–7. View ArticleGoogle Scholar
- Treanor J, Falsey A. Respiratory viral infections in the elderly. Antivir Res. 1999;44(2):79–102. View ArticleGoogle Scholar
- Han LL, Alexander JP, Anderson LJ. Respiratory syncytial virus pneumonia among the elderly: an assessment of disease burden. J Infect Dis. 1999;179(1):25–30. View ArticleGoogle Scholar
- van Asten L, van den Wijngaard C, van Pelt W, van de Kassteele J, Meijer A, van der Hoek W, Kretzschmar M, Koopmans M. Mortality attributable to 9 common infections: significant effect of influenza a, respiratory syncytial virus, influenza B, norovirus, and parainfluenza in elderly persons. J Infect Dis. 2012;206(5):628–39. View ArticleGoogle Scholar
- Ruuskanen O. Viral pneumonia. Lancet. 2011;377(9773):1264–75. View ArticleGoogle Scholar
- Hernes SS, Hagen E, Quarsten H, Bjorvatn B, Bakke PS. No impact of early real-time PCR screening for respiratory viruses on length of stay and use of antibiotics in elderly patients hospitalized with symptoms of a respiratory tract infection in a single center in Norway. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014;33(3):359–64. View ArticleGoogle Scholar
- Semret M, Schiller I, Jardin BA, Frenette C, Loo VG, Papenburg J, McNeil SA, Dendukuri N. Multiplex respiratory virus testing for antimicrobial stewardship: a prospective assessment of antimicrobial use and clinical outcomes among hospitalized adults. J Infect Dis. 2017;216(8):936–44. View ArticleGoogle Scholar
- Yu H, Feng Z, Uyeki TM, Liao Q, Zhou L, Feng L, Ye M, Xiang N, Huai Y, Yuan Y, Jiang H, Zheng Y, Gargiullo P, Peng Z, Feng Y, Zheng J, Xu C, Zhang Y, Shu Y, Gao Z, Yang W, Wang Y. Risk factors for severe illness with 2009 pandemic influenza a (H1N1) virus infection in China. Clin Infect Dis. 2011;52(4):457–65. View ArticleGoogle Scholar
- Jartti L, Langen H, Söderlund Venermo M, Vuorinen T, Ruuskanen O, Jartti T. New respiratory viruses and the elderly. Open Respir Med J. 2011;5:61. View ArticleGoogle Scholar
- Jennings LC. Incidence and characteristics of viral community-acquired pneumonia in adults. Thorax. 2008;63(1):42. View ArticleGoogle Scholar
- Templeton KE, Scheltinga SA, van den Eeden WC, Graffelman AW, van den Broek PJ, Claas EC. Improved diagnosis of the etiology of community-acquired pneumonia with real-time polymerase chain reaction. Clin Infect Dis. 2005;41(3):345–51. View ArticleGoogle Scholar
- Johansson N, Kalin M, Hedlund J. Clinical impact of combined viral and bacterial infection in patients with community-acquired pneumonia. Scand J Infect Dis. 2011;43(8):609–15. View ArticleGoogle Scholar
- Burk M, El-Kersh K, Saad M, Wiemken T, Ramirez J, Cavallazzi R. Viral infection in community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir Rev. 2016;25(140):178–88. View ArticleGoogle Scholar
- Caglayan Serin D, Pullukcu H, Cicek C, Sipahi OR, Tasbakan S, Atalay S. Pneumonia study group: bacterial and viral etiology in hospitalized community acquired pneumonia with molecular methods and clinical evaluation. J Infect Dev Ctries. 2014;8(4):510–8. View ArticleGoogle Scholar
- Pavia AT. What is the role of respiratory viruses in community-acquired pneumonia?: What is the best therapy for influenza and other viral causes of community-acquired pneumonia? Infect Dis Clin North Am. 2013;27(1):157–75. View ArticleGoogle Scholar
- Aronen M, Viikari L, Vuorinen T, Langen H, Hameenaho M, Sadeghi M, Soderlund-Venermo M, Viitanen M, Jartti T. Virus etiology of airway illness in elderly adults. J Am Geriatr Soc. 2016;64(6):1358–60. View ArticleGoogle Scholar
- Turunen R, Koistinen A, Vuorinen T, Arku B, Soderlund-Venermo M, Ruuskanen O, Jartti T. The first wheezing episode: respiratory virus etiology, atopic characteristics, and illness severity. Pediatr Allergy Immunol. 2014;25(8):796–803. View ArticleGoogle Scholar
- Jartti T, Lehtinen P, Vuorinen T, Ruuskanen O. Bronchiolitis: age and previous wheezing episodes are linked to viral etiology and atopic characteristics. Pediatr Infect Dis J. 2009;28(4):311–7. View ArticleGoogle Scholar
- Nicholson KG, Kent J, Hammersley V, Cancio E. Acute viral infections of upper respiratory tract in elderly people living in the community: comparative, prospective, population based study of disease burden. BMJ. 1997;315(7115):1060–4. View ArticleGoogle Scholar
- Atmar RL. Uncommon(ly considered) manifestations of infection with rhinovirus, agent of the common cold. Clin Infect Dis. 2005;41(2):266–7. View ArticleGoogle Scholar
- Longtin J, Winter AL, Heng D, Marchand-Austin A, Eshaghi A, Patel S, Jamieson F, Weir E, Low DE, Gubbay JB. Severe human rhinovirus outbreak associated with fatalities in a long-term care facility in Ontario, Canada. J Am Geriatr Soc. 2010;58(10):2036–8. View ArticleGoogle Scholar
- Falsey AR. Community-acquired viral pneumonia. Clin Geriatr Med. 2007;23(3):535–52 vi. View ArticleGoogle Scholar
- Ruuskanen O, Jarvinen A. What is the real role of respiratory viruses in severe community-acquired pneumonia? Clin Infect Dis. 2014;59(1):71–3. View ArticleGoogle Scholar
- Engel MF, Paling FP, Hoepelman AI, van der Meer V, Oosterheert JJ. Evaluating the evidence for the implementation of C-reactive protein measurement in adult patients with suspected lower respiratory tract infection in primary care: a systematic review. Fam Pract. 2012;29(4):383–93. View ArticleGoogle Scholar
- Blasi F, Stolz D, Piffer F. Biomarkers in lower respiratory tract infections. Pulm Pharmacol Ther. 2010;23(6):501–7. View ArticleGoogle Scholar
- Kruger S, Ewig S, Papassotiriou J, Kunde J, Marre R, von Baum H, Suttor N, Welte T, CAPNETZ Study Group: Inflammatory parameters predict etiologic patterns but do not allow for individual prediction of etiology in patients with CAP: results from the German competence network CAPNETZ. Respir Res 2009, 10:65–9921–10-65. Google Scholar
- Gao R, Wang L, Bai T, Zhang Y, Bo H, Shu Y. C-reactive protein mediating Immunopathological lesions: a potential treatment option for severe influenza a diseases. EBioMedicine. 2017;22:133–42. View ArticleGoogle Scholar
- Lee JH, Kim J, Kim K, Jo YH, Rhee J, Kim TY, Na SH, Hwang SS. Albumin and C-reactive protein have prognostic significance in patients with community-acquired pneumonia. J Crit Care. 2011;26(3):287–94. View ArticleGoogle Scholar
- Ortqvist A, Hedlund J, Wretlind B, Carlstrom A, Kalin M. Diagnostic and prognostic value of interleukin-6 and C-reactive protein in community-acquired pneumonia. Scand J Infect Dis. 1995;27(5):457–62. View ArticleGoogle Scholar
- Monto AS. Occurrence of respiratory virus: time, place and person. Pediatr Infect Dis J. 2004;23(1 Suppl):S58–64. View ArticleGoogle Scholar
