3821
03 Июня 2021
Авторское право © 2019,
Джузеппе Липпи
EJIFCC. 2019 Mar; 30(1): 7–13.
Опубликовано онлайн 01 марта 2019 г.
Аннотация
Существует расхожее мнение, что лабораторная диагностика в некоторых случаях может восприниматься лечащим персоналом как незаслуживающая пристального внимания дисциплина. И это при том, что многие клинические диагнозы ...
PMCID: PMC6416815
PMID:
30881270
EJIFCC. 2019 Mar; 30(1): 7–13.
Опубликовано онлайн 01 марта 2019 г.
Аннотация
Существует расхожее мнение, что лабораторная диагностика в некоторых случаях может восприниматься лечащим персоналом как незаслуживающая пристального внимания дисциплина. И это при том, что многие клинические диагнозы ...
Авторское право © 2019,
Джузеппе Липпи
EJIFCC. 2019 Mar; 30(1): 7–13.
Опубликовано онлайн 01 марта 2019 г.
Аннотация
Существует расхожее мнение, что лабораторная диагностика в некоторых случаях может восприниматься лечащим персоналом как незаслуживающая пристального внимания дисциплина. И это при том, что многие клинические диагнозы попросту не могут быть поставлены без лабораторных данных. В поддержку важности лабораторной диагностики в этой статье обсуждается неоценимый вклад некоторых недавних тестов в процесс принятия клинических решений.
Эти парадигматические тесты включают высокочувствительные сердечные тропонины при постановке диагноза «инфаркт миокарда без повышения сегмента ST (NSTEMI)», гемоглобин A1c для диагностики и терапии диабета, прокальцитонин для диагностики тяжелых бактериальных инфекций и более точного подбора антибиотиков, натрийуретические пептиды для ранней диагностики сердечной недостаточности.
Ключевые слова: лабораторное тестирование, диагностика, клиническая практика.
ВВЕДЕНИЕ
Лабораторная медицина традиционно считается дисциплиной, направленной на получение клинически значимой информации на основе определения концентрации, состава, и/или структуры веществ в биологических жидкостях [1]. Пройдя относительно долгий исторический путь, который уходит своими корнями в XIX век [2], сегодня лабораторная диагностика вносит неоценимый вклад в определение тактики лечения. Споры о степени прямого влияния диагностических тестов на ведение пациентов ведутся до сих пор, что отражается в серьезной полемике по поводу повторяющегося влияния лабораторной диагностики на 70% клинических решений [3]. Однако остается несомненным, что многие диагнозы сегодня невозможно установить при отсутствии лабораторных данных.
Цель этой публикации - обсуждение все возрастающего значения некоторых недавно разработанных тестов для определения тактики лечения, а также их неоспоримой роли в коренном изменении подхода к лечению.
СЕРДЕЧНЫЕ ТРОПОНИНЫ
Сердечные тропонины – основные компоненты мышечного сократительного аппарата, в том числе ткани миокарда. В кардиомиоцитах представлены две уникальных изоформы – сердечный тропонин I (сTnT) и сердечный тропонин T (сTnT). Благодаря иммунохимическому анализу данных белков можно определить, имеет ли место повреждение сердечной мышцы даже при отсутствии признаков и симптомов инфаркта миокарда [4]. В отличие от прежних методик, разработанные недавно высокочувствительные методы иммунодиагностики четвертого поколения на основе физиологических концентраций cTnI и cTnT более точно определяют пороговое значение этих показателей, что помогает в идентификации повреждения сердечной мышцы, в том числе инфаркта миокарда. Согласно последним клиническим рекомендациям и руководствам, пациентам с подозрением и клинической картиной ишемии миокарда при динамическом повышении уровня сердечных тропонинов и отсутствии других объективных проявлений (т.е. при нормальной электрокардиограмме) следует выставлять диагноз «инфаркт миокарда без повышения сегмента ST (NSTEMI)» [5, 6]. Первым крупным достижением после внедрения в практику высокочувствительной иммунодиагностики в качестве рутинного анализа явилось существенное снижение случаев выставления диагноза «нестабильная стенокардия» в пользу диагноза «NSTEMI». Это может означать, что формулировка диагноза «нестабильная стенокардия» устарела [7]. С другой стороны, более высокая точность методики привела к большему числу пациентов с NSTEMI (до 20–30%), которых ранее выписывали из стационара с неточным диагнозом без назначения соответствующего медикаментозного лечения и клинического ухода. Могут ли еще у кого-либо быть сомнения, что высокочувствительный иммунный анализ на сердечные тропонины в корне изменил диагностику инфаркта миокарда и повысил эффективность лечения этого заболевания? Определенно, нет.
ГЕМОГЛОБИН А1с
Гемоглобин А1с, также известный как гликированный гемоглобин, образуется при неферментном связывании гексозы с N-концом аминокислоты молекулы гемоглобина А1, содержащегося в эритроцитах. Его концентрация таким образом прямо пропорциональна среднему уровню глюкозы крови в предшествующие 8–12 недель [8]. Учитывая этот важный биологический механизм, гемоглобин А1с долгое время использовался для мониторинга уровня глюкозы у больных с диабетом. Однако важнейшей вехой в данной области считается выпуск Американской ассоциацией диабета (АНА) обновленных клинических рекомендаций [9], согласно которым диагноз «диабет» может быть выставлен на основании уровня гемоглобина А1с >48 ммоль/моль (т.е. >6.5%). Это подтверждается исследованием в рамках Национальной программы стандартизации гликогемоглобина (NGSP) и стандартизировано исследованием контроля диабета и его осложнений (DCCT).
Рутинный анализ на гемоглобин А1с таким образом во многом компенсирует недостатки определения концентрации глюкозы плазмы крови (как натощак или после еды, так и перорального глюкозотолерантного теста), который характеризуется относительной нестабильностью концентрации глюкозы в нецентрифугированных образцах крови, может меняться в зависимости от индивидуальных различий, биологических факторов (например, острого стресса, приема медикаментов) и применяемых методик анализа [10]. Кроме того, определение уровня гемоглобина А1с решает сразу две проблемы: позволяет подтвердить диагноз «диабет», а также в некоторых ситуациях может дать важную клиническую оценку среднесрочного контроля гликемии. Последние полученные данные свидетельствуют о том, что тест глюкозы натощак недооценивает бремя диабета в отличие от оценки уровня гемоглобина А1с. Таким образом заболевание остается недиагностированным, приводя к тому, что до трети пациентов с диабетом или преддиабетом не получают необходимого лечения [11, 12]. Учитывая клинические, социальные и экономические аспекты, возникающие при несвоевременной диагностике заболевания, следует сделать вывод, что рутинное определение уровня гемоглобина А1с способно оказать чрезвычайно благотворное влияние как на проблему диагностики, так и на лечение сахарного диабета.
ПРОКАЛЬЦИТОНИН
Огромнейшим недостатком диагностики сепсиса является тот факт, что современные системы оценки тяжести этого состояния основаны на совместном использовании клинических и лабораторных данных. К ним относятся критерии синдрома системного воспалительного ответа (SIRS), динамическая оценка [сепсис-ассоциированной] органной недостаточности (SOFA) и быстрая шкала SOFA (qSOFA). Диагностическая ценность их ограничена, поскольку они подходят больше для определения прогноза и риска летального исхода [13]. Таким образом, использование их для диагностики сепсиса не приведет к раннему выявлению этого состояния, некоторые пациенты могут остаться без достоверного диагноза и соответствующего лечения.
Прокальцитонин – предшественник кальцитонина, состоящий из 141 аминокислоты, который является основным гормоном, отвечающим за обмен кальция в организме [14]. В норме прокальцитонин вырабатывается С-клетками щитовидной железы и, циркулируя в организме, переходит в зрелую форму кальцитонина. При тяжелых инфекционных заболеваниях синтез прокальцитонина осуществляется помимо щитовидной железы в других тканях (например, печени, почек, легких, поджелудочной железы), что приводит к значительному росту концентрации циркулирующих форм по сравнению с их физиологическим значением (т.е. <0,05 нг/мл) [15]. На основе этой характерной биологической реакции в настоящее время проводится диагностика тяжелых инфекций, в частности сепсиса.
В последнее десятилетие значительно возросло количество исследований и метаанализов о значении прокальцитонина в диагностике и лечении сепсиса. Согласно недавнему метаанализу, проведенному Tan et al. [16], прокальцитонин обладает 85% диагностической точностью (0,80 чувствительности и 0,77 специфичности) при выявлении сепсиса, являясь более достоверным методом, чем измерение С-реактивного белка (73%, 0,80 чувствительности и 0,61 специфичности). В другом недавно проведенном мета-анализе Meier et al. [17] заключили, что антибактериальная терапия, назначаемая согласно результатам измерения уровня прокальцитонина, может быть эффективной, а ее продолжительность может быть значительно сокращена (средняя продолжительность -2.86 дней), что является важным шагом к решению общемировой проблемы возрастающей резистентности к антибиотикам [18]. К слову, стоит отметить, назначение терапии на основе определения уровня прокальцитонина приведет и к сокращению финансовых затрат, что подчеркивает Schuetz et al. [19]. Таким образом, можно заключить, что простые и быстрые тесты являются многообещающими и перспективными для последовательного улучшения клинических исходов (т.е. более ранней диагностики), сокращения риска развития резистентности к антибиотикам (т.е. подбора терапии, сокращения ее продолжительности), а также к сохранения бюджетных средств в системе здравоохранения.
НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЕ ПЕПТИДЫ
Натрийуретические пептиды относятся к семейству протеиновых гормонов и регулируют ряд этапов метаболизма, включая выведение натрия с мочой, диурез, вазодилатацию и повышение чувствительности к инсулину [20]. Среди четырех представителей семейства гормонов, два из них – натрийуретический пептид b-типа (BNP) и N-концевой фрагмент предшественника натрийуретического пептида b-типа (NT-proBNP) - вырабатываются в ткани левого желудочка в ответ на растяжение миоцитов при перегрузке под давлением или увеличением вентрикулярного объема [21]. Этот важный биологический механизм лег в основу использования концентрации BNP и NT-proBNP в диагностике сердечной недостаточности. В 2016 году в рекомендации Европейской Ассоциации Кардиологов (ESC) были включены анализы на BNP или NT-proBNP в качестве основных диагностических тестов при сердечной недостаточности, которые могут назначаться также в сочетании с эхокардиографией. Причиной этого события служит тот факт, что повышение уровня данных пептидов помогает ускорить установление диагноза, выделить нуждающихся в дообследовании пациентов или, если показатели в норме, с точностью и безопасностью исключить сердечную недостаточность. Примечательно, что Roberts et al. [23] в своем метаанализе упоминают эффективное применение BNP и NT-proBNP в диагностике острой сердечной недостаточности (0,95–0,99 чувствительность и 0,94–0,98 отрицательная прогностическая значимость соответственно). В недавнем метаанализе, опубликованном Pufulete et al. [24], утверждается, что терапия на основе определения уровня BNP вполне эффективна, при ней на 20% снижается количество повторных госпитализаций пациентов с сердечной недостаточностью. Что еще более важно, у больных с сердечной недостаточностью в возрасте <75 лет терапия на основе определения уровня BNP была также ассоциирована с повышением медианы выживаемости на 24% и на 13% количества лет с поправкой на ее качество [25]. Наконец, найдены надежные доказательства, что такая терапия пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса имеет большую финансовую выгоду, чем терапия с ориентацией на клиническое состояние [26]. Несомненно, лечение с учетом показателя BNP обладает широкими возможностями для улучшения качества диагностики сердечной недостаточности, снижения риска развития дисфункции левого желудочка и повышения качества жизни больных.
ВЫВОДЫ
Существует расхожее мнение, что лабораторная диагностика в некоторых случаях может восприниматься лечащим персоналом как незаслуживающая пристального внимания дисциплина [27]. Верность данного утверждения находит свое отражение во многих публикациях, в которых видна недостаточная осведомленность о реальном значении лабораторных методов исследования, и где диагностические тесты считаются не более, чем удобными рутинными методами.
Например, в недавней статье журнала JAMA Internal Medicine, Morgan et al. утверждают, что тест на высокочувствительный тропонин приводит к большому числу ложноположительных результатов у пациентов с подозрением на инфаркт миокарда [28]. В другой недавней публикации British Medical Journal O’Sullivan et al. предполагают, что большинство тестов на определение витамина D, проводимых в Великобритании, назначены необоснованно. В пользу этих выводов приводятся данные об увеличении количества тестов более чем на 50% в период с 2000–2001 гг. по 2015–2016 гг. [29].
Приведенные примеры можно считать образцом недостаточной оценки фактической роли и применения лабораторной диагностики. Говоря о сердечных тропонинах, их повышенный уровень на самом деле является основным критерием диагностики повреждения миокарда, при этом концентрация выше пороговой величины не говорит о механизме повреждения. Иными словами, сердечные тропонины могут использоваться при выявлении и других заболеваний, например, миокардита, ушиба сердца, токсического поражения сердечной мышцы. Грустно наблюдать, что клиническое применение тестов на тропонин до сих пор вызывает вопросы спустя примерно 20 лет после публикации первого универсального определения инфаркта миокарда [6].
Возвращаясь к вопросу о витамине D, увеличение количества назначаемых тестов объясняется распространенной в настоящее время недостаточностью этого витамина. Недавнее исследование о подходах к диагностике недостаточности витамина D в Великобритании заключило, что распространенность данного состояния увеличилась более чем в 15 раз в период 2008–2014 гг. Причиной тому – многочисленные факторы окружающей среды [30]. Поскольку витамин D играет важную роль не только для здоровья костей (снижает развитие остеопороза и переломов), но также, по-видимому, вносит значительный вклад в снижение риска возникновения многих других заболеваний (в т.ч. онкологических, сердечно-сосудистых, аутоиммунных, инфекционных и других) [31], рост назначений на определение витамина нельзя с уверенностью назвать неожиданным, необоснованными или носящим откровенно неадекватный характер.
Приведенные выше классические примеры подчеркивают тот факт, что клиническое обоснование лечения невозможно без точной интерпретации лабораторных данных, и что глубокое понимание каждого отдельного анализа предотвращает опасность недооценки его значимости.
В заключение отметим, что хотя вполне ожидаемо, что степень влияния лабораторной диагностики на определение тактики ведения пациента по-прежнему остается неоднозначной [3], невозможно отрицать, что лабораторная медицина в современном здравоохранении занимает центральную нишу, поскольку помогает определить склонность к заболеванию, установить точный диагноз, предсказать исход заболеваний и осуществить контроль за ними [32]. В будущем эта роль только усилится с развитием инновационных технологий (на основе геномных данных, протеомики, тераностики), а также персонализированной (высокоточной) медицины [33].
В данной статье (Таблица 1) приводятся лишь четыре примера того, насколько незаменима роль лабораторной диагностики и каким образом недавно разработанные диагностические тесты коренным образом изменили подход к лечению. Здесь можно привести и множество других, еще более простых примеров. Желательно, чтобы совокупность этих концепций вновь утверждала жизненно необходимую роль лабораторной медицины в современном здравоохранении [34].
Таблица 1. Классические примеры недавно разработанных лабораторных тестов, в корне изменивших подход в лечении
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
PMCID: PMC6416815
PMID:
30881270
EJIFCC. 2019 Mar; 30(1): 7–13.
Опубликовано онлайн 01 марта 2019 г.
Аннотация
Существует расхожее мнение, что лабораторная диагностика в некоторых случаях может восприниматься лечащим персоналом как незаслуживающая пристального внимания дисциплина. И это при том, что многие клинические диагнозы попросту не могут быть поставлены без лабораторных данных. В поддержку важности лабораторной диагностики в этой статье обсуждается неоценимый вклад некоторых недавних тестов в процесс принятия клинических решений.
Эти парадигматические тесты включают высокочувствительные сердечные тропонины при постановке диагноза «инфаркт миокарда без повышения сегмента ST (NSTEMI)», гемоглобин A1c для диагностики и терапии диабета, прокальцитонин для диагностики тяжелых бактериальных инфекций и более точного подбора антибиотиков, натрийуретические пептиды для ранней диагностики сердечной недостаточности.
Ключевые слова: лабораторное тестирование, диагностика, клиническая практика.
ВВЕДЕНИЕ
Лабораторная медицина традиционно считается дисциплиной, направленной на получение клинически значимой информации на основе определения концентрации, состава, и/или структуры веществ в биологических жидкостях [1]. Пройдя относительно долгий исторический путь, который уходит своими корнями в XIX век [2], сегодня лабораторная диагностика вносит неоценимый вклад в определение тактики лечения. Споры о степени прямого влияния диагностических тестов на ведение пациентов ведутся до сих пор, что отражается в серьезной полемике по поводу повторяющегося влияния лабораторной диагностики на 70% клинических решений [3]. Однако остается несомненным, что многие диагнозы сегодня невозможно установить при отсутствии лабораторных данных.
Цель этой публикации - обсуждение все возрастающего значения некоторых недавно разработанных тестов для определения тактики лечения, а также их неоспоримой роли в коренном изменении подхода к лечению.
СЕРДЕЧНЫЕ ТРОПОНИНЫ
Сердечные тропонины – основные компоненты мышечного сократительного аппарата, в том числе ткани миокарда. В кардиомиоцитах представлены две уникальных изоформы – сердечный тропонин I (сTnT) и сердечный тропонин T (сTnT). Благодаря иммунохимическому анализу данных белков можно определить, имеет ли место повреждение сердечной мышцы даже при отсутствии признаков и симптомов инфаркта миокарда [4]. В отличие от прежних методик, разработанные недавно высокочувствительные методы иммунодиагностики четвертого поколения на основе физиологических концентраций cTnI и cTnT более точно определяют пороговое значение этих показателей, что помогает в идентификации повреждения сердечной мышцы, в том числе инфаркта миокарда. Согласно последним клиническим рекомендациям и руководствам, пациентам с подозрением и клинической картиной ишемии миокарда при динамическом повышении уровня сердечных тропонинов и отсутствии других объективных проявлений (т.е. при нормальной электрокардиограмме) следует выставлять диагноз «инфаркт миокарда без повышения сегмента ST (NSTEMI)» [5, 6]. Первым крупным достижением после внедрения в практику высокочувствительной иммунодиагностики в качестве рутинного анализа явилось существенное снижение случаев выставления диагноза «нестабильная стенокардия» в пользу диагноза «NSTEMI». Это может означать, что формулировка диагноза «нестабильная стенокардия» устарела [7]. С другой стороны, более высокая точность методики привела к большему числу пациентов с NSTEMI (до 20–30%), которых ранее выписывали из стационара с неточным диагнозом без назначения соответствующего медикаментозного лечения и клинического ухода. Могут ли еще у кого-либо быть сомнения, что высокочувствительный иммунный анализ на сердечные тропонины в корне изменил диагностику инфаркта миокарда и повысил эффективность лечения этого заболевания? Определенно, нет.
ГЕМОГЛОБИН А1с
Гемоглобин А1с, также известный как гликированный гемоглобин, образуется при неферментном связывании гексозы с N-концом аминокислоты молекулы гемоглобина А1, содержащегося в эритроцитах. Его концентрация таким образом прямо пропорциональна среднему уровню глюкозы крови в предшествующие 8–12 недель [8]. Учитывая этот важный биологический механизм, гемоглобин А1с долгое время использовался для мониторинга уровня глюкозы у больных с диабетом. Однако важнейшей вехой в данной области считается выпуск Американской ассоциацией диабета (АНА) обновленных клинических рекомендаций [9], согласно которым диагноз «диабет» может быть выставлен на основании уровня гемоглобина А1с >48 ммоль/моль (т.е. >6.5%). Это подтверждается исследованием в рамках Национальной программы стандартизации гликогемоглобина (NGSP) и стандартизировано исследованием контроля диабета и его осложнений (DCCT).
Рутинный анализ на гемоглобин А1с таким образом во многом компенсирует недостатки определения концентрации глюкозы плазмы крови (как натощак или после еды, так и перорального глюкозотолерантного теста), который характеризуется относительной нестабильностью концентрации глюкозы в нецентрифугированных образцах крови, может меняться в зависимости от индивидуальных различий, биологических факторов (например, острого стресса, приема медикаментов) и применяемых методик анализа [10]. Кроме того, определение уровня гемоглобина А1с решает сразу две проблемы: позволяет подтвердить диагноз «диабет», а также в некоторых ситуациях может дать важную клиническую оценку среднесрочного контроля гликемии. Последние полученные данные свидетельствуют о том, что тест глюкозы натощак недооценивает бремя диабета в отличие от оценки уровня гемоглобина А1с. Таким образом заболевание остается недиагностированным, приводя к тому, что до трети пациентов с диабетом или преддиабетом не получают необходимого лечения [11, 12]. Учитывая клинические, социальные и экономические аспекты, возникающие при несвоевременной диагностике заболевания, следует сделать вывод, что рутинное определение уровня гемоглобина А1с способно оказать чрезвычайно благотворное влияние как на проблему диагностики, так и на лечение сахарного диабета.
ПРОКАЛЬЦИТОНИН
Огромнейшим недостатком диагностики сепсиса является тот факт, что современные системы оценки тяжести этого состояния основаны на совместном использовании клинических и лабораторных данных. К ним относятся критерии синдрома системного воспалительного ответа (SIRS), динамическая оценка [сепсис-ассоциированной] органной недостаточности (SOFA) и быстрая шкала SOFA (qSOFA). Диагностическая ценность их ограничена, поскольку они подходят больше для определения прогноза и риска летального исхода [13]. Таким образом, использование их для диагностики сепсиса не приведет к раннему выявлению этого состояния, некоторые пациенты могут остаться без достоверного диагноза и соответствующего лечения.
Прокальцитонин – предшественник кальцитонина, состоящий из 141 аминокислоты, который является основным гормоном, отвечающим за обмен кальция в организме [14]. В норме прокальцитонин вырабатывается С-клетками щитовидной железы и, циркулируя в организме, переходит в зрелую форму кальцитонина. При тяжелых инфекционных заболеваниях синтез прокальцитонина осуществляется помимо щитовидной железы в других тканях (например, печени, почек, легких, поджелудочной железы), что приводит к значительному росту концентрации циркулирующих форм по сравнению с их физиологическим значением (т.е. <0,05 нг/мл) [15]. На основе этой характерной биологической реакции в настоящее время проводится диагностика тяжелых инфекций, в частности сепсиса.
В последнее десятилетие значительно возросло количество исследований и метаанализов о значении прокальцитонина в диагностике и лечении сепсиса. Согласно недавнему метаанализу, проведенному Tan et al. [16], прокальцитонин обладает 85% диагностической точностью (0,80 чувствительности и 0,77 специфичности) при выявлении сепсиса, являясь более достоверным методом, чем измерение С-реактивного белка (73%, 0,80 чувствительности и 0,61 специфичности). В другом недавно проведенном мета-анализе Meier et al. [17] заключили, что антибактериальная терапия, назначаемая согласно результатам измерения уровня прокальцитонина, может быть эффективной, а ее продолжительность может быть значительно сокращена (средняя продолжительность -2.86 дней), что является важным шагом к решению общемировой проблемы возрастающей резистентности к антибиотикам [18]. К слову, стоит отметить, назначение терапии на основе определения уровня прокальцитонина приведет и к сокращению финансовых затрат, что подчеркивает Schuetz et al. [19]. Таким образом, можно заключить, что простые и быстрые тесты являются многообещающими и перспективными для последовательного улучшения клинических исходов (т.е. более ранней диагностики), сокращения риска развития резистентности к антибиотикам (т.е. подбора терапии, сокращения ее продолжительности), а также к сохранения бюджетных средств в системе здравоохранения.
НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЕ ПЕПТИДЫ
Натрийуретические пептиды относятся к семейству протеиновых гормонов и регулируют ряд этапов метаболизма, включая выведение натрия с мочой, диурез, вазодилатацию и повышение чувствительности к инсулину [20]. Среди четырех представителей семейства гормонов, два из них – натрийуретический пептид b-типа (BNP) и N-концевой фрагмент предшественника натрийуретического пептида b-типа (NT-proBNP) - вырабатываются в ткани левого желудочка в ответ на растяжение миоцитов при перегрузке под давлением или увеличением вентрикулярного объема [21]. Этот важный биологический механизм лег в основу использования концентрации BNP и NT-proBNP в диагностике сердечной недостаточности. В 2016 году в рекомендации Европейской Ассоциации Кардиологов (ESC) были включены анализы на BNP или NT-proBNP в качестве основных диагностических тестов при сердечной недостаточности, которые могут назначаться также в сочетании с эхокардиографией. Причиной этого события служит тот факт, что повышение уровня данных пептидов помогает ускорить установление диагноза, выделить нуждающихся в дообследовании пациентов или, если показатели в норме, с точностью и безопасностью исключить сердечную недостаточность. Примечательно, что Roberts et al. [23] в своем метаанализе упоминают эффективное применение BNP и NT-proBNP в диагностике острой сердечной недостаточности (0,95–0,99 чувствительность и 0,94–0,98 отрицательная прогностическая значимость соответственно). В недавнем метаанализе, опубликованном Pufulete et al. [24], утверждается, что терапия на основе определения уровня BNP вполне эффективна, при ней на 20% снижается количество повторных госпитализаций пациентов с сердечной недостаточностью. Что еще более важно, у больных с сердечной недостаточностью в возрасте <75 лет терапия на основе определения уровня BNP была также ассоциирована с повышением медианы выживаемости на 24% и на 13% количества лет с поправкой на ее качество [25]. Наконец, найдены надежные доказательства, что такая терапия пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса имеет большую финансовую выгоду, чем терапия с ориентацией на клиническое состояние [26]. Несомненно, лечение с учетом показателя BNP обладает широкими возможностями для улучшения качества диагностики сердечной недостаточности, снижения риска развития дисфункции левого желудочка и повышения качества жизни больных.
ВЫВОДЫ
Существует расхожее мнение, что лабораторная диагностика в некоторых случаях может восприниматься лечащим персоналом как незаслуживающая пристального внимания дисциплина [27]. Верность данного утверждения находит свое отражение во многих публикациях, в которых видна недостаточная осведомленность о реальном значении лабораторных методов исследования, и где диагностические тесты считаются не более, чем удобными рутинными методами.
Например, в недавней статье журнала JAMA Internal Medicine, Morgan et al. утверждают, что тест на высокочувствительный тропонин приводит к большому числу ложноположительных результатов у пациентов с подозрением на инфаркт миокарда [28]. В другой недавней публикации British Medical Journal O’Sullivan et al. предполагают, что большинство тестов на определение витамина D, проводимых в Великобритании, назначены необоснованно. В пользу этих выводов приводятся данные об увеличении количества тестов более чем на 50% в период с 2000–2001 гг. по 2015–2016 гг. [29].
Приведенные примеры можно считать образцом недостаточной оценки фактической роли и применения лабораторной диагностики. Говоря о сердечных тропонинах, их повышенный уровень на самом деле является основным критерием диагностики повреждения миокарда, при этом концентрация выше пороговой величины не говорит о механизме повреждения. Иными словами, сердечные тропонины могут использоваться при выявлении и других заболеваний, например, миокардита, ушиба сердца, токсического поражения сердечной мышцы. Грустно наблюдать, что клиническое применение тестов на тропонин до сих пор вызывает вопросы спустя примерно 20 лет после публикации первого универсального определения инфаркта миокарда [6].
Возвращаясь к вопросу о витамине D, увеличение количества назначаемых тестов объясняется распространенной в настоящее время недостаточностью этого витамина. Недавнее исследование о подходах к диагностике недостаточности витамина D в Великобритании заключило, что распространенность данного состояния увеличилась более чем в 15 раз в период 2008–2014 гг. Причиной тому – многочисленные факторы окружающей среды [30]. Поскольку витамин D играет важную роль не только для здоровья костей (снижает развитие остеопороза и переломов), но также, по-видимому, вносит значительный вклад в снижение риска возникновения многих других заболеваний (в т.ч. онкологических, сердечно-сосудистых, аутоиммунных, инфекционных и других) [31], рост назначений на определение витамина нельзя с уверенностью назвать неожиданным, необоснованными или носящим откровенно неадекватный характер.
Приведенные выше классические примеры подчеркивают тот факт, что клиническое обоснование лечения невозможно без точной интерпретации лабораторных данных, и что глубокое понимание каждого отдельного анализа предотвращает опасность недооценки его значимости.
В заключение отметим, что хотя вполне ожидаемо, что степень влияния лабораторной диагностики на определение тактики ведения пациента по-прежнему остается неоднозначной [3], невозможно отрицать, что лабораторная медицина в современном здравоохранении занимает центральную нишу, поскольку помогает определить склонность к заболеванию, установить точный диагноз, предсказать исход заболеваний и осуществить контроль за ними [32]. В будущем эта роль только усилится с развитием инновационных технологий (на основе геномных данных, протеомики, тераностики), а также персонализированной (высокоточной) медицины [33].
В данной статье (Таблица 1) приводятся лишь четыре примера того, насколько незаменима роль лабораторной диагностики и каким образом недавно разработанные диагностические тесты коренным образом изменили подход к лечению. Здесь можно привести и множество других, еще более простых примеров. Желательно, чтобы совокупность этих концепций вновь утверждала жизненно необходимую роль лабораторной медицины в современном здравоохранении [34].
Таблица 1. Классические примеры недавно разработанных лабораторных тестов, в корне изменивших подход в лечении
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
- Plebani M, Lippi G. (2017) Uncertainty, quality, safety and accreditation in laboratory medicine. J Lab Precis Med 2:80. [ Google Scholar]
- Burke MD. (2000) Laboratory medicine in the 21st Century. Am J Clin Pathol 114:841-846. [ PubMed] [ Google Scholar]
- Hallworth MJ. (2018) That ‘70%’ claim again .... Ann Clin Biochem 55:517-518. [ PubMed] [ Google Scholar]
- Korley FK, Jaffe AS. (2016) High Sensitivity Cardiac Troponin Assays - How to Implement them Successfully. EJIF-CC 2016;27:217-223. [ PMC free article] [ PubMed] [ Google Scholar]
- Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. (2016) 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 37:267-315. [ PubMed] [ Google Scholar]
- Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, (2018) Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). J Am Coll Cardiol 72:2231-2264. [ PubMed] [ Google Scholar]
- Braunwald E, Morrow DA. (2013) Unstable angina: is it time for a requiem? Circulation 127:2452-2457. [ PubMed] [ Google Scholar]
- Sacks DB. (2012) Measurement of hemoglobin A(1c): a new twist on the path to harmony. Diabetes Care 35:2674-2680. [ PMC free article] [ PubMed] [ Google Scholar]
- American Diabetes Association (2018) Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care 41(Supplement 1):S13-S27. [ PubMed] [ Google Scholar]
- Lippi G, Targher G. (2010) Glycated hemoglobin (HbA1c): old dogmas, a new perspective? Clin Chem Lab Med 48:609-614. [ PubMed] [ Google Scholar]
- Okosun IS, Davis-Smith M, Paul Seale J, et al. (2012) Applicability of a combination of hemoglobin A(1c) and fasting plasma glucose in population-based prediabetes screening. J Diabetes 4:407-416. [ PubMed] [ Google Scholar]
- Ho-Pham LT, Nguyen UDT, Tran TX, et al. (2017) Discordance in the diagnosis of diabetes: Comparison between HbA1c and fasting plasma glucose. PLoS One 12:e0182192. [ PMC free article][ PubMed] [ Google Scholar]
- Lippi G, Montagnana M, Balboni F, et al. (2017) Academy of Emergency Medicine and Care-Society of Clinical Biochemistry and Clinical Molecular Biology consensus recommendations for clinical use of sepsis biomarkers in the emergency department. Emerg Care J 13:6877. [ Google Scholar]
- Lippi G, Cervellin G. (2018) Procalcitonin for diagnosing and monitoring bacterial infections: for or against? Clin Chem Lab Med 56:1193-1195. [ PubMed] [ Google Scholar]
- Morgenthaler NG, Struck J, Chancerelle Y, et al. (2003) Production of procalcitonin (PCT) in non-thyroidal tissue after LPS injection. Horm Metab Res 35:290-295. [ PubMed] [ Google Scholar]
- Tan M, Lu Y, Jiang H, et al. (2018) The diagnostic accuracy of procalcitonin and C-reactive protein for sepsis: A systematic review and meta-analysis. J Cell Biochem 2018 Nov 11. doi: 10.1002/jcb.27870. [Epub ahead of print]. [ PubMed] [ Google Scholar]
- Meier MA, Branche A, Neeser OL, et al. (2018) Procalcitonin-guided antibiotic treatment in patients with positive blood cultures: A patient-level meta-analysis of randomized trials. Clin Infect Dis. 2018 Oct 25. doi: 10.1093/cid/ciy917. [Epub ahead of print]. [ PubMed] [ Google Scholar]
- Zaman SB, Hussain MA, Nye R, et al. (2017) A Review on Antibiotic Resistance: Alarm Bells are Ringing. Cureus 9:e1403. [ PMC free article] [ PubMed] [ Google Scholar]
- Schuetz P, Balk R, Briel M, et al. (2015) Economic evaluation of procalcitonin-guided antibiotic therapy in acute respiratory infections: a US health system perspective. Clin Chem Lab Med 53:583-592. [ PubMed] [ Google Scholar]
- Gupta DK, Wang TJ. (2015) Natriuretic Peptides and Cardiometabolic Health. Circ J 79:1647-1655. [ PMC free article] [ PubMed] [ Google Scholar]
- Maalouf R, Bailey S. (2016) A review on B-type natriuretic peptide monitoring: assays and biosensors. Heart Fail Rev 21:567-578. [ PMC free article] [ PubMed] [ Google Scholar]
- Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. (2016) 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 18:891-975. [ PubMed] [ Google Scholar]
- Roberts E, Ludman AJ, Dworzynski K, et al. (2015) The diagnostic accuracy of the natriuretic peptides in heart failure: systematic review and diagnostic meta-analysis in the acute care setting. BMJ 350:h910. [ PMC free article] [ PubMed] [ Google Scholar]
- Pufulete M, Maishman R, Dabner L, et al. (2018) B-type natriuretic peptide-guided therapy for heart failure (HF): a systematic review and meta-analysis of individual participant data (IPD) and aggregate data. Syst Rev 7:112. [ PMC free article] [ PubMed] [ Google Scholar]
- Pufulete M, Maishman R, Dabner L, et al. (2017) Effectiveness and cost-effectiveness of serum B-type natriuretic peptide testing and monitoring in patients with heart failure in primary and secondary care: an evidence synthesis, cohort study and cost-effectiveness model. Health Technol Assess 21:1-150. [ PMC free article] [ PubMed] [ Google Scholar]
- Mohiuddin S, Reeves B, Pufulete M, et al. (2016) Model-based cost-effectiveness analysis of B-type natriuretic peptide-guided care in patients with heart failure. BMJ Open 6:e014010. [ PMC free article][ PubMed] [ Google Scholar]
- Plebani M. (2018) Quality and future of clinical laboratories: the Vico’s whole cyclical theory of the recurring cycles. Clin Chem Lab Med 56:901-908. [ PubMed] [ Google Scholar]
- Morgan DJ, Dhruva SS, Coon ER, et al. (2018) 2018 Update on Medical Overuse. JAMA Intern Med. 2018 Dec 3. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.5748. [Epub ahead of print]. [ PubMed] [ Google Scholar]
- O’Sullivan JW, Stevens S, Hobbs FDR, et al. (2018) Temporal trends in use of tests in UK primary care, 2000-15: retrospective analysis of 250 million tests. BMJ 363:k4666. [ PMC free article] [ PubMed] [ Google Scholar]
- Basatemur E, Horsfall L, Marston L, et al. (2017) Trends in the Diagnosis of Vitamin D Deficiency. Pediatrics. 2017 Mar;139(3). pii: e20162748 doi: 10.1542/peds.2016-2748. Epub 2017 Feb 3. [ PMC free article] [ PubMed] [ Google Scholar]
- Wacker M, Holick MF. (2013) Vitamin D - effects on skeletal and extraskeletal health and the need for supplementation. Nutrients 5:111-148. [ PMC free article] [ PubMed] [ Google Scholar]
- Plebani M, Laposata M, Lippi G. (2019) A manifesto for the future of laboratory medicine professionals. Clin Chim Acta 489:49-52. [ PubMed] [ Google Scholar]
- Lippi G, Bassi A, Bovo C. (2016) The future of laboratory medicine in the era of precision medicine. J Lab Precis Med 1:7 [ Google Scholar]
- Lippi G, Plebani M. (2018) Cost, profitability and value of laboratory diagnostics: in God we trust, all others bring data. J Lab Med. 2018 Dec 20. Doi: 10.1515/labmed-2018-0151 [Epub ahead of print]. [ Google Scholar]
