Потребление натрия и калия: знание, отношение и практика в области потребления соли среди взрослого населения Подгорицы, Черногория

Авторское право © 2019, Lanfranco D’Elia, Mina Brajović, Aleksandra Klisic, Joao Breda, Jo Jewell, Vuk Cadjenović, Francesco P Cappuccio ( doi.org)

Перевод на русский язык научной статьи осуществлен в соответствии с условиями открытой лицензии Creative Commons Attributions (CC BY) ( Creative Commons — Attribution 4.0 International — CC BY 4.0)

Nutrients 2019, 11(1)

Ланфранко д’Элиа, Мина Брайович, Александра Клишич, Жоао Бреда, Джо Джуэлл, Вук Кадьенович, Франческо Капуччо

Аннотация:

Избыточное потребление соли и недостаточное потребление калия связаны с высоким риском возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В Черногории ССЗ являются основной причиной смертности и инвалидности. К настоящему времени еще не проводились исследования, посвященные непосредственно оценке потребления соли и калия в Черногории. Цель данной работы – анализ объемов потребления соли и калия населением, а также оценка знания, отношения и поведения (ЗОП) взрослого населения Подгорицы в отношении данного вопроса. Из взрослых пациентов центров первичной медицинской помощи сформированы случайные выборки. Участники исследования прошли скрининговое исследование, включавшее анализ демографических, антропометрических и физических параметров. Объемы потребления соли и калия с пищей оценивались по суточным показателям экскреции натрия (UNa) и калия (UK) с мочой. Также измерялся уровень креатинина. Показатели ЗОП получены с помощью анкетирования. В анализ включено 639 человек (285 мужчин в возрасте от 25 до 65 лет, частота ответа 63%). Средний показатель экскреции UN составил 186,5 ммоль/сутки (стандартное отклонение – 90,3), что эквивалентно 11,6 г соли в сутки. Показатель экскреции калия составил 62,5 (26,2) ммоль/сутки, что эквивалентно 3,2 г/сутки. Объем потребления соли соответствовал рекомендованному Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) уровню (5 г/сутки) только у 7% участников исследования. 13% участников исследования потребляли калий в достаточном объеме (>90 ммоль/сутки). Большая часть участников исследования (86%) знали о том, что чрезмерное потребление соли приводит к ухудшению состояния здоровья. Однако только 44% участников исследования считали, что было бы полезно сократить объемы потребления соли. Объем потребления соли мужчинами и женщинами, проживающими в Подгорице, находится на высоком уровне, а калия – на низком.

Ключевые слова: Черногория, соль, натрий, калий.

1. Введение

Неинфекционные заболевания (НИЗ) являются основными причинами смертности в мире, однако они могут быть предотвращены [1]. В Черногории НИЗ представляют серьезную проблему здравоохранения, негативно сказывающуюся на социально-экономическом развитии страны [2]. Согласно последним оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [2], на НИЗ приходится 92% от общего количества летальных исходов, 22% из которых составляют случаи преждевременной смерти (в возрасте моложе 70 лет), 61% таких случаев связан с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Согласно национальному реестру пациентов с острым коронарным синдромом и нарушениями мозгового кровообращения, в 2013 году общая частота возникновения острого коронарного синдрома составила 176,6 случаев на 100 тысяч человек, а частота возникновения нарушений мозгового кровообращения – 2007 случаев на 100 тысяч человек [3].

Высокое кровяное давление (КД) и неправильное питание являются ключевыми факторами риска развития ССЗ в мире и входят в число факторов риска, чаще всего обуславливающих возникновение таких заболеваний в Черногории [3]. В 2008 году общий коэффициент распространенности повышенного кровяного давления у взрослых лиц в возрасте от 20 лет составил 32,7% [3]. Согласно результатам проведенной ВОЗ оценки коэффициента распространенности повышенного кровяного давления в 2014 году, повышенное давление чаще встречалось у мужчин (32,8%) по сравнению с женщинами (23,1%).

Высокое потребление соли (т. е. хлорида натрия, 1 г = 17,1 ммоль натрия) является важным фактором, обуславливающим высокое КД. Чрезмерное потребление соли связано с повышением КД, что приводит к риску развития сосудистых заболеваний [4]. Существует множество научных доказательств связи чрезмерного потребления соли с повышенным КД и нежелательными сердечно-сосудистыми событиями [5, 6, 7, 8]. Потребление большого количества соли приводит и к другим нежелательным последствиям для здоровья вне зависимости от воздействия на КД [9, 10, 11]. Умеренное сокращение потребления соли приводит к снижению КД [4, 5], что может способствовать улучшению результатов лечения и опосредованно снизить общую смертность благодаря положительному влиянию на кровяное давление [7, 8].

Согласно текущим рекомендациям ВОЗ, взрослые люди должны потреблять не более 5 г соли в сутки [12]. Однако в большинстве стран объем суточного потребления соли превышает данный показатель [13, 14]. В Черногории принято солить пищу за столом и в процессе приготовления, а также употреблять в пищу богатые солью полуфабрикаты [15]. Большая часть соли поступает в организм человека из скрытых источников, включая полуфабрикаты и блюда, употребляемые в пищу в ресторанах и других заведениях общественного питания [16, 17]. В связи с этим существует необходимость проведения объективной оценки фактического объема потребляемой соли. К настоящему времени такая оценка в Черногории не проводилась. Несмотря на отсутствие точных данных об объемах потребления соли с пищей населением Черногории, считается, что объем потребления соли может быть высоким по аналогии с некоторыми соседствующими странами в данном регионе, например, с Сербией (9,85 г/сутки) [18] и Словенией [19]. Данный показатель значительно превышает целевой уровень, рекомендованный ВОЗ.

Сокращение потребления соли является экономически целесообразной мерой, позволяющей предотвратить возникновение заболеваний и снизить расходы системы здравоохранения [2]. ВОЗ ставит перед собой цель сократить средний объем потребления соли на 30% к 2025 году [11] и рекомендует странам разработать комплексные стратегии по сокращению объемов потребления соли, а также принять Европейский план действий в области пищевых продуктов и питания на 2015–2020 гг. [11]. Одним из наиболее важных компонентов стратегии по сокращению объемов потребления соли в Европе являются меры по наблюдению и оценке [14, 20]. Существует острая потребность в получении исчерпывающих и достоверных данных о потреблении соли в Черногории. Такие данные должны основываться по крайней мере на одном корректно собранном образце мочи за 24 часа от каждого участника исследования, что позволит оценить средний объем потребления соли населением [21].

В то же время результаты эпидемиологических и интервенционных исследований свидетельствуют о положительном влиянии поступающего с пищей калия на КД и здоровье сердечно-сосудистой системы [23, 24, 25]. Как и в случае с солью, в Черногории отсутствуют данные по действительному объему потребления калия. Согласно текущим рекомендациям ВОЗ, взрослые лица должны потреблять не менее 90 ммоль калия в сутки [26]. Таким образом, существует необходимость получения достоверных данных и о потреблении калия в Черногории.

Основная цель настоящего исследования – оценка среднего объема потребления соли и калия в настоящее время с помощью сбора образца мочи за 24 часа. В него включена случайная выборка мужчин и женщин из районов, окружающих Подгорицу (столицу Черногории). В задачи исследования также входил анализ знаний, отношения и поведения людей с точки зрения потребления соли в целях реализации национальной программы по сокращению объема потребления соли населением в соответствии с международным планом действий ВОЗ до 2025 года.

2. Материалы и методы

2.1. Участники и процедура отбора

Выборка исследования основана на базе данных пациентов, зарегистрированных в Центре первичной медицинской помощи (ЦПМП) черногорской Подгорицы. Пациенты принадлежали к возрастной группе от 25 до 65 лет. База данных предоставлена Фондом медицинского страхования Черногории. В соответствии с протоколами Панамериканской организации здравоохранения (ПАОЗ), ВОЗ и Регионального бюро ВОЗ для стран Восточного Средиземноморья [27, 28], авторы исследования исключили из выборки следующие группы пациентов: лиц, неспособных предоставить информированное согласие, лиц с зарегистрированной сердечной или почечной недостаточностью, инсультом и заболеваниями печени в анамнезе, лиц, недавно начавших принимать диуретики (менее двух недель), беременных женщин и лиц с другими заболеваниями, при которых осложнен сбор мочи в течение 24 часов. Выборка исследования составлена с помощью процедуры стратифицированного по полу и возрасту отбора участников в шести районах Подгорицы (Рисунок 1).

Рисунок 1. Географический отбор участников из Подгорицы

Исследование проводилось с 15 сентября до 15 декабря 2017 года. Из 1008 семей и отдельных лиц, вошедших в выборку исследования, 639 человек (63%) предоставили подходящие данные для включения в анализ. Изначально шесть человек не соответствовали критериям включения, 99 человек не указали дату и время сбора мочи, 12 человек предоставили неполные данные, шесть человек предоставили образцы мочи объемом менее 500 мл (что было принято считать неприемлемым), 237 человек (23,5%) предоставили образцы мочи, собранные за недостаточный период времени (<22 ч.) или чрезмерно большой период времени (>26 ч.), и у девяти человек показатель экскреции креатинина выходил за рамки двух стандартных отклонений (СО) определяемого полом распределения креатинина в моче в рамках выборки (Рисунок 2).

Рисунок 2. Пошаговая процедура отбора подходящих участников в соответствии с соблюдением правил протокола исследования, контролем качества и полнотой сбора 24-часовых образцов мочи

Исключенные участники обладали схожими антропометрическими характеристиками и показателями кровяного давления, однако они были моложе и характеризовались более высокой частотой пульса по сравнению с участниками, включенными в конечную выборку. Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией и правилами надлежащей клинической практики [29]. Оно одобрено Комитетом по этике в научных исследованиях Национального центра здравоохранения. Все участники исследования подписали форму информированного согласия.

2.2. Сбор данных

Обследование проходило в тихой и уютной комнате. Участникам запрещалось курить, выполнять физические упражнения, есть, потреблять кофеин и иметь полный мочевой пузырь за 30 минут до проведения измерений. Исследование включало в себя три стадии: (a) заполнение анкеты, (b) измерение физических показателей и (c) сбор мочи в течение 24 часов.

Для получения демографических и социально-экономических данных (род деятельности и уровень образования) респондентов и информации по пищевому рациону, частоте потребления богатой солью пищи, потреблении фруктов и овощей, знаниях, отношении и поведении с точки зрения потребления пищевой соли, эпизодах высокого КД, диабете и ССЗ в анамнезе и образе жизни использовался метод анкетирования (личное интервью, адаптированная версия инструмента STEPS для сбора информации и оценки факторов риска развития НИЗ ВОЗ) [30].

У всех участников измерены антропометрические показатели, КД и частота пульса. Рост измерялся в сантиметрах с помощью лазерного ростометра (SECA 709). Вес тела измерялся в килограммах с помощью цифровых электронных весов (Transtek, модель GBS-721). Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле «вес (кг), разделенный на рост в квадрате (м2)». Избыточным весом считался ИМТ, равный 25 кг/м2 и выше, ожирение диагностировалось при ИМТ, равном 30 кг/м2 и выше. Систолическое и диастолическое КД и частота пульса измерялись три раза на правой руке в положении сидя с помощью универсальной манжеты и автоматического прибора для изменения КД и частоты сердечных сокращений (Boso Medicus Uno, Bosch+Sohn GmbH, Юнгинген, Германия). Первое измерение игнорировалось, для анализа использовались средние значения второго и третьего изменений. Они проводились после 15-минутного отдыха, между ними делалась пауза в течение трех минут (максимальное отклонение давления в манжете ± 3 мм рт. ст., максимальное отклонение шкалы частоты пульса ± 5%). Гипертензия диагностировалась при систолическом и/или диастолическом КД на уровне ≥ 140/90 мм рт. ст. или регулярном приеме антигипертензивных лекарственных препаратов [31].

Все участники сдали один образец мочи, собранный в течение 24 часов. Каждому участнику предоставлена брошюра с объяснениями, необходимое оборудование и бланк для записи, на котором участники должны были указать время начала и окончания сбора мочи, какие-либо пропущенные аликвоты мочи и любые лекарственные препараты, принимавшиеся за время сбора мочи. Участники получили подробные инструкции по методу сбора биоматериала [27, 28]. В целях минимизации систематической ошибки участников также просили не менять пищевой рацион до или в день сбора мочи. Утренняя моча в ходе первого мочеиспускания после пробуждения не собиралась. Члены исследовательской группы оценивали объем образца мочи, собранной за 24 часа, затем образцы хранились в холодном месте в течение максимум 24 часов до транспортировки в лабораторию. После этого немедленно проводилось измерение концентрации натрия, калия и креатинина [27, 28]. Концентрация натрия и калия в образцах мочи определялась с помощью ион-селективного электрода и системы Beckman Coulter Synchron CX5PRO, показатели выражались в ммоль/л [32]. Концентрация креатинина определялась по методу «Определение креатинина в моче по реакции Яффе кинетическим методом» и выражалась в мг/дл [33].

2.3. Статистический анализ

Все статистические анализы выполнялись с помощью программного обеспечения SPSS, версия 20 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Для определения сокращения потребления соли со временем примерно на 1 г с помощью анализа экскреции натрия с мочой за 24 часа (разница ~20 ммоль/24 ч), со стандартным отклонением 75 ммоль/сутки (альфа = 0,05, мощность = 0,80) рекомендуется использовать выборку, состоящую минимум из 120 лиц [27, 28]. Таким образом, для групп по возрасту и полу определен минимальный рекомендуемый объем выборки на уровне 240 человек, данный показатель скорректирован на ожидаемый процент лиц, не предоставивших сведения (50%) [27, 28]. Население разделено на группы по полу (мужчины и женщины) и возрасту (I группа: от 25 до 34 лет, II группа: от 35 до 49 лет, III группа: от 50 до 65 лет). Для оценки различий между средними групповыми значениями использовался T-критерий для непарных образцов или дисперсионный анализ (ANOVA). Для изучения взаимосвязей между категориальными переменными применялся критерий хи-квадрат Пирсона. Для определения взаимосвязи между потреблением соли и калия и социально-экономическим статусом с корректировкой по возрасту и полу применялся линейный регрессионный анализ. Для пересчета количества выделяемой мочи в потребление с пищей значения концентрации натрия (UNa) и калия (UK) в моче (ммоль/сутки) сначала переведены в мг/сутки. Затем значения натрия умножены на 1,05 (согласно предположению об экскреции только 95% потребляемого с пищей натрия), значения калия умножены на 1,3 (согласно предположению об экскреции с мочой только 70% потребляемого с пищей калия) [34]. Для пересчета потребления натрия (Na) с пищей в потребление соли (NaCl) значения натрия умножены на 2,542. Результаты представлены в виде средних значений (СО и/или 95% ДИ) или в виде процентов в зависимости от конкретного случая. Двусторонние значения p < 0,05 считались статистически значимыми.

3. Результаты

Выборка населения включала в себя 639 человек в возрасте от 25 до 65 лет (количество = 285 или 45% мужчин и количество = 354 или 55% женщин), отобранных в шести районах (29,3% - из Центра, 14,6% - из Нова Вароша, 9,2% - из Стара Вароша, 23,3% - из Района 5, 11,9% - из Загорицы и 11,7% - из Толоши) (Рисунок 1).

3.1. Характеристики участников

Характеристики участников приведены в Таблице 1. Между участниками мужского и женского пола не выявлено статистически значимого различия с точки зрения среднего возраста, однако мужчины оказались значительно выше и тяжелее женщин и с более высокими показателями систолического, диастолического КД и частоты сердечных сокращений. Уровень распространения гипертензии в среднем составил 36,4% (225/618), показатели мужчин и женщин сопоставимы (110/279 или 39,4% и 115/339 или 33,9% соответственно; P > 0,05).

Таблица 1. Характеристики участников

3.2. Суточный объем мочи, экскреция натрия, калия и креатитина с мочой, а также потребления соли и калия

Средний объем мочи составил 1629 мл в сутки, данный показатель выше у мужчин по сравнению с женщинами (Таблица 2). Средний объем экскреции креатинина с мочой составил 1,41 г в сутки, данный показатель также выше у мужчин (Таблица 2). Показатель экскреции натрия с мочой продемонстрировал нормальное распределение с положительной асимметрией (т. е. в сторону более высоких значений). Средняя концентрация натрия в моче составила 186,5 (СО 90,3) ммроль/24 ч. (Таблица 2), что эквивалентно среднему потреблению 11,6 (5,6) г соли в сутки (Таблица 2). Объем экскреции натрия с мочой выше у мужчин по сравнению с женщинами (средняя разность 63,9 ммоль/24 ч., P < 0,001). Это означает, что мужчины потребляли на 4,0 г больше соли, чем женщины. Только 46 участников (7%) потребляли до 5 г соли, что соответствует рекомендациям ВОЗ. Доля таких участников значительно меньше среди мужчин по сравнению с женщинами (количество = 11 или 4% против количество = 35 или 10% соответственно, P = 0,003). Показатель экскреции калия с мочой продемонстрировал нормальное распределение с положительной асимметрией (т. е. в сторону более высоких значений). Средняя концентрация калия в моче составила 62,5 (26,2) (Таблица 2), что эквивалентно среднему потреблению 3,2 (1,3) г калия в сутки (Таблица 2).

Таблица 2. Суточный объем мочи, объемы суточной экскреции натрия, калия и креатинина, расчетные показатели потребления соли и калия

Объем экскреции калия с мочой выше у мужчин по сравнению с женщинами (средняя разность 10,9 ммоль/24 ч, P < 0,001). Это означает, что мужчины потребляли калий на 0,6 г больше женщин. Только 79 участников (13%) потребляли калий в объеме более 90 ммоль/сутки, что соответствует рекомендациям ВОЗ. Доля таких участников значительно меньше среди женщин по сравнению с мужчинами (количество = 26 или 8% против количество = 53 или 19% соответственно, P < 0,0001). Анализ не выявил различий с точки зрения потребления соли и калия в зависимости от возраста. Потребление соли и калия варьировало в зависимости от социально-экономического статуса, оценивавшегося по уровню образования и роду деятельности (Рисунок 3). После корректировки по возрасту и полу установлено, что объем потребления соли оказался значительно ниже среди участников с более высоким уровнем образования (P для тенденции = 0,02). Значение данного показателя было максимальным среди пенсионеров и безработных (P для тенденции = 0,02), что свидетельствует о наличии связи между высоким потреблением соли и низким социально-экономическим статусом. С другой стороны, выявлена прямая взаимосвязь между объемом потребления калия и уровнем образования (P для тенденции = 0,05) и текущим родом деятельности (P для тенденции = 0,05), что свидетельствует о более низком потреблении калия менее благополучными социально-экономическими группами.

Рисунок 3. Связь между потреблением соли и калия и социально-экономическим статусом, определяемым по уровню образования или роду деятельности, после корректировки по возрасту и полу (результаты представлены в виде средних значений ± СО; приведены значения P для линейной тенденции)

3.3. Знание, отношение и поведение в отношении потребления соли

Большое количество участников (73,8%) сообщило, что они часто или всегда добавляют соль в пищу во время еды, причем женщины делают это чаще мужчин (79,1 против 67,2%; P = 0,0007) (Таблица 3). Однако только 21,4% участников заявили, что они часто или всегда добавляют соль в процессе приготовления пищи, особенно мужчины (25,2 против 18,3%; P = 0,03). Большинство участников (85,8%) знают о том, что высокое потребление соли приводит к серьезным проблемам со здоровьем. Однако только 44,2% участников считают, что было бы полезно сократить потребление соли. 35,6% участников считают, что они потребляют соль в чрезмерном объеме, 34,3% участников принимают меры для сокращения объема потребления соли. Женщины занимают более активную позицию в этом вопросе по сравнению с мужчинами (39,8 против 27,6%; P = 0,001).

Таблица 3. Знание, отношение и поведение с точки зрения потребления соли

4. Обсуждение

Данная работа является первым исследованием потребления соли и калия среди взрослого населения Черногории, в котором в качестве биомаркеров потребления использовался эталонный показатель – объемы экскреции натрия и калия с мочой за 24 часа. Результаты исследования однозначно свидетельствуют о том, что и у мужчин, и у женщин объем потребления соли находится на высоком уровне, а объем потребления калия – на низком.

Средний объем потребления соли более чем в два раза превышает рекомендованный ВОЗ целевой уровень потребления (5 г в сутки) [12]. Только 7% участников потребляют соль на уровне, рекомендованном ВОЗ. Мужчины потребляют больше соли по сравнению с женщинами. Произвольное потребление соли широко распространено в Черногории, три из четырех участников регулярно добавляют ее в пищу, один из четырех участников также регулярно добавляет ее при приготовлении пищи. Большая часть участников знает о том, что чрезмерное потребление соли приводит к серьезным проблемам со здоровьем. Однако менее половины участников считают, что было бы полезно сократить ее потребление. Один из трех участников считает, что его потребление соли не является чрезмерным, и только один из трех участников сообщил о принятии мер для сокращения объема ее потребления. Ответы на данные вопросы свидетельствуют о недостаточном уровне осведомленности о реальной проблеме, связанной с чрезмерным потреблением соли среди участников исследования из Подгорицы, и выраженной неготовности использовать такие знания для изменения поведения в отношении ее потребления.

Средний объем потребления калия в Черногории находится на низком уровне – более чем 50% ниже рекомендованного ВОЗ минимального уровня потребления калия (90 ммоль/сутки или больше) [23]. Только 13% участников потребляют калий на уровне, рекомендованном ВОЗ.

Основным выводом настоящего исследования являются более высокие объемы потребления соли среди мужчин и женщин в Черногории по сравнению с большинством соседних стран [35, 36]. В ходе недавно проведенного исследования MINISAL установлено, что объем суточной экскреции натрия с мочой у итальянцев составляет 189 (мужчины) и 147 ммоль/24 ч. (женщины) [34], а в Греции – 194 и 158 ммоль/24 ч. для мужчин и женщин соответственно [36]. С другой стороны, объем потребления калия соответствует показателям Греции [36] и превышает показатели Италии [35]. Как было установлено в большей части ранее проведенных исследований [37], мужчины потребляют больше соли по сравнению с женщинами. Это практически полностью объясняется более высоким объемом потребления пищи в целом. Как и ожидалось, потребление соли и калия характеризуется гендерными различиями. Это установлено и во многих других популяционных исследованиях. Показатели потребления соли и калия выражены в виде суммарных величин, а не в формате объема потребления на калорийность пищи. Таким образом, гендерное различие объясняется большим размером тела мужчин по сравнению с женщинами и соответствующим общим потреблением пищи. Однако гендерные различия выявлены и с точки зрения отношения и поведения относительно потребления соли. Женщины чаще заявляли о меньшем объеме нецелевого использования соли и проявляли более выраженную готовность принять определенные меры для контроля потребления соли. Это может по крайней мере частично объяснить обнаруженные различия.

Социальное неравенство представляет собой важный фактор, определяющий нарушения состояния здоровья населения во всем мире [38, 39]. Люди с низким социально-экономическим статусом умирают в более раннем возрасте и страдают от большего количества нарушений здоровья. Они с большей вероятностью потребляют в пищу дешевые и вредные продукты питания, содержащие много соли. В Великобритании такие люди слабо осведомлены о рекомендациях системы здравоохранения, и объемы потребления столовой соли и соли в целом находятся на высоком уровне [34, 40, 41]. В Англии и Уэльсе недавно зарегистрированное сокращение объема потребления соли на 1,4 г в сутки не привело к уменьшению социально-экономических различий [42]. «Восходящая» политика в области здравоохранения помогает снизить различия в состоянии здоровья населения [43]. Более того, улучшение социально-экономического положения уменьшает риск возникновения гипертензии, характерной для лиц из групп с низким социальным статусом [44].

Социально-экономический статус является основным определяющим фактором чрезмерного потребления пищевой соли и недостаточного потребления калия [34, 41, 42]. В действительности, полезные продукты питания стоят дороже тех, которые входят в западных моделей питания [45], т. е. более калорийных и менее богатых питательными веществами продуктов [46], что обуславливает высокую доступность продуктов питания низкого качества. Кроме того, низкий уровень образования способствует более высокому потреблению соли и низкому потреблению калия [34, 41, 42, 47]. Таким образом, сочетание низкого дохода и низкого уровня образования приводит к недостаточной приверженности моделям здорового питания. Результаты настоящего исследования подтверждают данную тенденцию даже в Черногории, где безработные лица и участники исследования с низким уровнем образования потребляют больше соли и меньше калия. В свою очередь, это способствует увеличению бремени ССЗ, что можно было бы избежать. В настоящее время в Европе наблюдаются расхождения даже с точки зрения степени реализации существующих программ по сокращению объемов потребления соли [48].

4.1. Преимущества и ограничения

Преимуществами настоящего исследования являются использование большой случайной выборки участников мужского и женского пола, оценка среднего объема потребления соли и калия с помощью образцов мочи, собранной за 24 часа (эталонный показатель потребления соли и калия) [28], жесткий контроль качества и точный стандартизованный протокол сбора мочи. В частности, даны четкие указания по обеспечению полноты сбора мочи, введен строгий протокол, согласно которому для участия в исследовании отбирались только лица, соответствовавшие критериям контроля качества, т. е. продолжительности периода сбора мочи и оценки объема экскреции креатинина с мочой – маркерам точности сбора мочи.

Однако настоящее исследование характеризуется и некоторыми ограничениями. Вероятность ошибки выборки не может быть исключена. Участники, не предоставившие полноценных образцов мочи, оказались моложе участников, соблюдавших данное требование. Однако с точки зрения размеров тела и сердечно-сосудистых показателей не было выявлено каких-либо различий. Измерение объемов экскреции натрия и калия с мочой проводилось только один раз. Учитывая выраженную внутрисубъектную вариабельность потребления, авторы исследования признают, что один образец мочи не может полноценно характеризовать потребление соли и калия человеком [49]. Тем не менее, такая вариабельность вряд ли повлияла на групповые оценки.

В заключение хотелось бы отметить, что отбор участников исследования проводился в черногорской Подгорице. Хотя участники сформировали достаточную случайную выборку, она может быть не полностью репрезентативной для всей страны, состоящей из горного Северного региона и небольшого Берегового региона на побережье Адриатического моря. Черногория – небольшая страна с численностью населения порядка 640 тысяч человек, из которых примерно 150 тысяч человек проживают в столице и ее окрестностях [50]. Недавно возникшая и продолжающаяся миграция граждан в столицу делает население Подгорицы весьма гетерогенным, хотя в разных регионах все еще могут существовать некоторые различия в пищевых привычках.

4.2. Выводы

Подгорица характеризуется высоким объемом потребления соли и низким уровнем потребления калия. Показатели знания, отношения и поведения с точки зрения потребления соли и ее влияния на состояние здоровья свидетельствуют о наличии острой необходимости в проведении активных информационных кампаний и работы по укреплению здоровья населения для более эффективного внедрения профилактических стратегий, направленных на сокращение объемов потребления соли. В то же время необходимо увеличивать объемы потребления калия путем рекомендации введения в пищевой рацион богатых калием продуктов питания. Необходимо повысить уровень осведомленности о скрытой в полуфабрикатах соли. Следует реализовать национальную программу по сокращению объемов потребления соли в Черногории. Такая программа должна включать в себя систематические меры и межведомственное сотрудничество, направленные не только на повышение уровня осведомленности населения и на изменение поведения (в том числе через медицинских работников), но и, что гораздо важнее, на разработку структурированных программ, позволяющих создать условия для пищевой промышленности по сокращению содержания соли в полуфабрикатах, являющихся одним из основным источников соли. В настоящее время политика Черногории в отношении сокращения объемов потребления соли населением в основном базируется на добровольном изменении продовольственного снабжения, и правительство уже ввело ограничения по максимальному содержанию соли в хлебобулочных изделиях. Основываясь на международном опыте и используя национальные данные по потреблению соли, правительство может установить целевые показатели для наиболее важных категорий продуктов питания, от которых зависит потребление соли среди населения Черногории, и поставить задачу по сокращению объемов потребления соли на 30% к 2025 году. Только каждый второй человек потребляет калий в достаточном количестве, в связи с чем государственная политика должна стимулировать более активное потребление фруктов, овощей, зернобобовых культур и орехов и поставить задачу по увеличению объемов потребления калия до 90 ммоль в сутки или выше.

В отсутствии более подробного национального исследования по потреблению соли и калия в Черногории результаты настоящего исследования могут быть использованы в качестве отправной точки для оценки эффективности будущих инициатив.

Список использованной литературы

1. GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980–2015: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016, 388, 1459–1544. [Google Scholar] [CrossRef]
2. World Health Organization. Non-Communicable Diseases; Country Profile: Geneva, Switzerland, 2014. [Google Scholar]
3. National Registry for Acute Coronary Diseases and Cerebrovascular Diseases; Institute of Public Health: Podgorica, Montenegro, 2013.
4. European Heart Network. Transforming European Food and Drink Policies for Cardiovascular Health; European Heart Network: Brussels, Belgium, 2017; pp. 1–137. [Google Scholar]
5. Aburto, N.J.; Ziolkovska, A.; Hooper, L.; Elliott, P.; Cappuccio, F.P.; Meerpohl, J. Effect of lower sodium intake on health: Systematic review and meta-analysis. Br. Med. J. 2013, 346, f1326. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
6. He, F.J.; Li, J.; MacGregor, G.A. Effect of longer-term modest salt reduction on blood pressure: Cochrane systematic review and meta-analysis of randomised trials. Br. Med. J. 2013, 346, f1325. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
7. Strazzullo, P.; D’Elia, L.; Kandala, N.-B.; Cappuccio, F.P. Salt intake, stroke, and cardiovascular disease: Meta-analysis of prospective studies. Br. Med. J.2009, 339, b4567. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
8. Cook, N.R.; Cutler, J.A.; Obarzanek, E.; Buring, J.E.; Rexrode, K.M.; Kumanyika, S.K.; Appel, L.J.; Whelton, P.K. Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular disease outcomes: Observational follow-up of the Trials of Hypertension Prevention (TOHP). Br. Med. J. 2007, 334, 885–888. [Google Scholar] [CrossRef]
9. Cappuccio, F.P. Cardiovascular and other effects of salt consumption. Kidney Int. 2013, 3, 312–315. [Google Scholar] [CrossRef][Green Version]
10. D’Elia, L.; Rossi, G.; Schiano di Cola, M.; Savino, I.; Galletti, F.; Strazzullo, P. Meta-analysis of the effect of dietary sodium restriction with or without concomitant renin–angiotensin–aldosterone system-inhibiting treatment on albuminuria. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2015, 10, 1542–1552. [Google Scholar] [CrossRef]
11. D’Elia, L.; Galletti, F.; La Fata, E.; Sabino, P.; Strazzullo, P. Effect of dietary sodium restriction on arterial stiffness: Systematic review and meta-analysis of the randomized controlled trials. J. Hypertens. 2018, 36, 734–743. [Google Scholar] [CrossRef]
12. World Health Organization. Guideline. Sodium Intake for Adults and Children; World Health Organization (WHO): Geneva, Switzerland, 2012. [Google Scholar]
13. Brown, I.J.; Tzoulaki, I.; Candeias, V.; Elliott, P. Salt intakes around the world: Implications for public health. Int. J. Epidemiol. 2009, 38, 791–813. [Google Scholar] [CrossRef]
14. Cappuccio, F.P.; Capewell, S. Facts, issues, and controversies in salt reduction for the prevention of cardiovascular disease. Funct. Food Rev. 2015, 7, 41–61. [Google Scholar]
15. WHO Regional Office for Europe. Mapping Salt Reduction Initiatives in the WHO European Region; WHO Regional Office for Europe: Copenhagen, Denmark, 2013. [Google Scholar]
16. Mattes, R.D.; Donnelly, D. Relative contributions of dietary sources. J. Am. Coll. Nutr. 1991, 10, 383–393. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
17. Sanchez-Castillo, C.P.; Warrender, S.; Whitehead, T.P.; James, W.P. An assessment of the sources of dietary salt in a British population. Clin. Sci.1987, 72, 95–102. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
18. Jovicic-Bata, J.; Grujicic, M.; Raden, S.; Novakovic, B. Sodium intake and dietary sources of sodium in a sample of undergraduate students from NoviSad, Serbia. Vojnosanitetski Pregled 2016, 73, 1044–1049. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
19. Ribič, C.H.; Zakotnik, J.M.; Vertnik, L.; Vegnuti, M.; Cappuccio, F.P. Salt intake of the Slovene population assessed by 24-hour urinary sodium excretion. Public Health Nutr. 2010, 13, 1803–1809. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
20. World Health Organization. Global Action Plan for the Prevention and Control of NCDs 2013–2020; World Health Organization: Geneva, Switzerland, 2013; pp. 1–103. [Google Scholar]
21. Cappuccio, F.P.; Capewell, S.; Lincoln, P.; McPherson, K. Policy options to reduce population salt intake. Br. Med. J. 2011, 343, 402–405. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
22. Campbell, N.R.C.; Appel, L.J.; Cappuccio, F.P.; Correa-Rotter, R.; Hankey, G.J.; Lackland, D.T.; MacGregor, G.; Neal, B.; Niebylski, M.L.; Webster, J.; et al. A call for quality research on salt intake and health: From the World Hypertension League and Supporting Organizations. J. Clin. Hypertens. 2014, 16, 469–471. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
23. Aburto, N.J.; Hanson, S.; Gutierrez, H.; Hooper, L.; Elliott, P.; Cappuccio, F.P. Effect of increased potassium intake on cardiovascular risk factors and disease: Systematic review and meta-analyses. Br. Med. J. 2013, 346, f1378. [Google Scholar] [CrossRef]
24. D’Elia, L.; Barba, G.; Cappuccio, F.P.; Strazzullo, P. Potassium Intake, Stroke, and Cardiovascular Disease. A meta-analysis of Prospective Studies. J. Am. Coll. Cardiol. 2011, 57, 1210–1219. [Google Scholar] [CrossRef]
25. D’Elia, L.; Iannotta, C.; Sabino, P.; Ippolito, R. Potassium rich-diet and risk of stroke: Updated meta-analysis. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2014, 24, 585–587. [Google Scholar] [CrossRef]
26. World Health Organization. Guideline: Potassium Intake for Adults and Children; World Health Organization (WHO): Geneva, Switzerland, 2012; pp. 1–52. [Google Scholar]
27. Pan American Health Organization/World Health Organization. Salt-Smart Americas: A Guide for Country-Level Action; PAHO: Washington, DC, USA, 2013; pp. 1–159. [Google Scholar]
28. World Health Organization. How to Obtain Measures of Population-Level Sodium Intake in 24-Hour Urine Samples; WHO-EM/NUT/279/E; World Health Organization/Regional Office of the Eastern Mediterranean: Cairo, Egypt, 2018; pp. 1–51. [Google Scholar]
29. World Medical Association. Declaration of Helsinki. Recommendations guiding doctors in clinical research. Bull. World Health Org. 2008, 86, 650–651. [Google Scholar]
30. World Health Organization. The WHO STEPwise Approach to Chronic Disease Risk Factor Surveillance (STEPS); WHO: Geneva, Switzerland; Available online: (accessed on 11 January 2019).
31. Mancia, G.; Fagard, R.; Narkiewicz, K.; Redón, J.; Zanchetti, A.; Böhm, M.; Christiaens, T.; Cifkova, R.; De Backer, G.; Dominiczak, A.; et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J. Hypertens. 2013, 31, 1281–1357. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
32. Oesch, U.; Ammann, D.; Simon, W. Ion-selective membrane electrodes for clinical use. Clin. Chem. 1986, 32, 1448–1459. [Google Scholar] [PubMed]
33. Junge, W.; Wilke, B.; Halabi, A.; Klein, G. Determination of reference intervals for serum creatinine, creatinine excretion and creatinine clearance with an enzymatic and a modified Jaffé method. Clin. Chim. Acta 2004, 344, 137–148. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
34. Cappuccio, F.P.; Ji, C.; Donfrancesco, C.; Palmieri, L.; Ippolito, R.; Vanuzzo, D.; Giampaoli, S.; Strazzullo, P. Geographic and socio-economic variation of sodium and potassium intake in Italy. Results from the MINISAL-GIRCSI programme. BMJ Open 2015, 5, e007467. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
35. Donfrancesco, C.; Ippolito, R.; Lo Noce, C.; Palmieri, L.; Iacone, R.; Russo, O.; Vanuzzo, D.; Galletti, F.; Galeone, D.; Giampaoli, S.; et al. Excess dietary sodium and inadequate potassium intake in Italy: Results of the MINISAL study. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2013, 23, 850–856. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
36. Vasara, E.; Marakis, G.; Breda, J.; Skepastianos, P.; Hassapidou, M.; Kafatos, A.; Rodopaios, N.; Koulouri, A.; Cappuccio, F.P. Sodium and Potassium Intake in Healthy Adults in Thessaloniki Greater Metropolitan Area-The Salt Intake in Northern Greece (SING) Study. Nutrients 2017, 22, 417. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
37. Powles, J.; Fahimi, S.; Micha, R.; Khatibzadeh, S.; Shi, P.; Ezzati, M.; Engell, R.E.; Lim, S.S.; Danaei, G.; Mozaffarian, D.; on behalf of the Global Burden of Diseases Nutrition and Chronic Diseases Expert Group (NutriCoDE). Global, regional and national sodium intakes in 1990 and 2010: A systematic analysis of 24 h urinary sodium excretion and dietary surveys worldwide. BMJ Open2013, 3, e003733. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
38. Commission of Social Determinants of Health. Closing the Gap in a Generation: Health Equity through Action on the Social Determinants of Health; Final Report of the Commission on Social Determinants of Health; World Health Organization: Geneva, Switzerland, 2008; pp. 1–246. ISBN 978 92 4 156370 3. [Google Scholar]
39. The Marmot Review Group. Fair Society, Healthy Lives. Strategic Review of Health Inequalities in England Post-2010; The Marmot Review Group: London, UK, 2010; pp. 1–238. [Google Scholar]
40. Millett, C.; Laverty, A.A.; Stylianou, N.; Kirsten Bibbins-Domingo, K.; Pape, U.J. Impacts of a national strategy to reduce population salt intake in England: Serial cross-sectional study. PLoS ONE 2012, 7, e29836. [Google Scholar] [CrossRef]
41. Ji, C.; Kandala, N.-B.; Cappuccio, F.P. Spatial variation of salt intake in Britain and association with socioeconomic status. BMJ Open 2013, 3, e002246. [Google Scholar] [CrossRef][Green Version]
42. Ji, C.; Cappuccio, F.P. Socioeconomic inequality in salt intake in Britain 10 years after a national salt reduction program. BMJ Open 2014, 4, e005683. [Google Scholar] [CrossRef]
43. Capewell, S.; Graham, H. Will cardiovascular disease prevention widen health inequalities? PLoS Med. 2010, 7, e1000320. [Google Scholar] [CrossRef]
44. Hogberg, L.; Cnattingius, S.; Lundholm, C.; Sparen, P.; Iliadou, A.N. Intergenerational social mobility and the risk of hypertension. J. Epidemiol. Community Health 2012, 66, e9. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
45. Lopez, C.N.; Martinez-Gonzalez, M.A.; Sanchez-Villegas, A.; Alonso, A.; Pimenta, A.M.; Bes-Rastrollo, M. Costs of Mediterranean and western dietary patterns in a Spanish cohort and their relationship with prospective weight change. J. Epidemiol. Community Health 2009, 63, 920–927. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed][Green Version]
46. Aggarwal, A.; Monsivais, P.; Cook, A.J.; Drewnowski, A. Does diet cost mediate the relation between socioeconomic position and diet quality? Eur. J. Clin. Nutr.2011, 65, 1059–1066. [Google Scholar] [CrossRef][Green Version]
47. Bonaccio, M.; Di Castelnuovo, A.; Pounis, G.; Costanzo, S.; Persichillo, M.; Cerletti, C.; Donati, M.B.; de Gaetano, G.; Iacoviello, L.; for the Moli-sani Study Investigators. High adherence to the Mediterranean diet is associated with cardiovascular protection in higher but not in lower socioeconomic groups: Prospective findings from the Moli-sani study. Int. J. Epidemiol. 2017, 46, 1478–1487. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
48. Rodriguez-Fernandez, R.; Siopa, M.; Simpson, S.J.; Amiya, R.M.; Breda, J.; Cappuccio, F.P. Current salt reduction policies across gradients of inequality-adjusted human development in the WHO European region: Minding the gaps. Public Health Nutr. 2014, 17, 1894–1904. [Google Scholar] [CrossRef]
49. Lerchl, K.; Rakova, N.; Dahlmann, A.; Rauh, M.; Goller, U.; Basner, M.; Dinges, D.F.; Beck, L.; Agureev, A.; Larina, I.; et al. Agreement between 24-hour salt ingestion and sodium excretion in a controlled environment. Hypertension2015, 66, 850–857. [Google Scholar] [CrossRef]
50. Census of Population, Households and Dwellings in Montenegro 2011. Monstat, 2011. (accessed on 16 October 2018).