282
29 Июня 2021
Авторское право © 2019, J. David Spence
Nutrients 2019, 11(3), 647; doi.org
Перевод на русский язык научной статьи осуществлен в соответствии с условиями открытой лицензии Creative Commons Attributions (CC BY) (Creative Commons — Attribution 4.0 International — CC BY 4.0)
J. David Spence
Аннотация
Питание является гораздо более важным фактором развития инсульта, чем считает большинство врачей. Приверженность принципам здорового образа жизни позволяет снизить риск инсульта примерно на 80%. Рацион питания оказывает наибольшее влияние на повышение риска развития инсульта: только примерно ...
Nutrients 2019, 11(3), 647; doi.org
Перевод на русский язык научной статьи осуществлен в соответствии с условиями открытой лицензии Creative Commons Attributions (CC BY) (Creative Commons — Attribution 4.0 International — CC BY 4.0)
J. David Spence
Аннотация
Питание является гораздо более важным фактором развития инсульта, чем считает большинство врачей. Приверженность принципам здорового образа жизни позволяет снизить риск инсульта примерно на 80%. Рацион питания оказывает наибольшее влияние на повышение риска развития инсульта: только примерно ...
Авторское право © 2019, J. David Spence
Nutrients 2019, 11(3), 647; doi.org
Перевод на русский язык научной статьи осуществлен в соответствии с условиями открытой лицензии Creative Commons Attributions (CC BY) (Creative Commons — Attribution 4.0 International — CC BY 4.0)
J. David Spence
Аннотация
Питание является гораздо более важным фактором развития инсульта, чем считает большинство врачей. Приверженность принципам здорового образа жизни позволяет снизить риск инсульта примерно на 80%. Рацион питания оказывает наибольшее влияние на повышение риска развития инсульта: только примерно 0,1% американцев придерживаются принципов здорового питания, и только 8,3% американцев питаются относительно здоровой пищей. В большинстве других стран ситуация, вероятно, обстоит не намного лучше. Критская средиземноморская диета с высоким содержанием оливкового масла, цельных злаков, фруктов, овощей и бобовых и низким содержанием холестерина и насыщенных жиров позволяет уменьшить риск развития инсульта у пациентов группы высокого риска минимум на 40%. Растет роль кишечного микробиома в предотвращении сердечно-сосудистых рисков, большое количество токсичных метаболитов, производимых кишечными бактериями из мяса (в частности, красного мяса) и яичного желтка, выводится через почки. Пациенты с нарушениями функции почек, включая пожилых людей, должны ограничивать потребление красного мяса и избегать потребления яичного желтка. Такие рекомендации актуальны и для других пациентов группы высокого риска развития инсульта. Потребление соли должно быть ограничено 2–3 граммами в сутки. Метаболический дефицит витамина B12 представляет собой широко распространенное состояние, обычно остающееся невыявленным и приводящее к серьезным неврологическим последствиям, включая повышение риска развития инсульта. В настоящее время точно известно, что витамины группы В способны снижать концентрацию гомоцистеина и таким образом уменьшать риск развития инсульта. Однако, вероятно, следует применять не цианокобаламин, а метилкобаламин.
Ключевые слова: инсульт, питание, средиземноморская диета, витамины группы B, гомоцистеин, пищевой холестерин, яйца, натрий.
1. Введение и общие сведения
Большинство врачей существенно недооценивают степень важности образа жизни. В ходе проведенных в США исследований Health Professionals Study и Nurses Health Study приверженность принципам здорового образа жизни определялась как отказ от курения, умеренное потребление алкоголя, поддержание здорового веса (индекс массы тела (ИМТ) < 25), ежедневное выполнение физических упражнений в течение 30 минут и оценка здорового питания выше 40%. Среди 43 685 мужчин и 71 243 женщин, проживающих в США, примерно в половине случаев риск развития инсульта обусловлен нездоровым поведением. Он оказался на 80% ниже у участников исследования, придерживавшихся всех пяти принципов здорового образа жизни [1]. Также установлено, что соблюдение всех пяти принципов здорового образа жизни позволяло снизить частоту возникновения ишемической болезни сердца на более чем 80% у жителей Швеции мужского пола с гипертензией и гиперлипидемией [2]. Нездоровое питание является наиболее распространенным фактором риска в США и, вероятно, других развитых странах: в статистическом отчете Американской кардиологической ассоциации от 2015 года сообщалось, что только 0,1% американцев придерживаются принципов здорового питания, и только 8,3% американцев питаются относительно здоровой пищей (Рисунок 1).
Рисунок 1. Расчетные показатели (нескорректированные) распространенности плохого, удовлетворительного и идеального сердечно-сосудистого здоровья для каждого из семи параметров сердечно-сосудистого здоровья. Согласно данным Американской кардиологической ассоциации на 2020 год и Национальной программы проверки здоровья и питания (NHANES), питание является наиболее серьезным фактором риска в США.
* Данные оценки здорового питания отражают результаты программы NHANES за 2009-2010 гг. (Воспроизведено с разрешения Wolters Kluwer по материалам статьи Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M, et al. Heart disease and stroke statistics—2015 update: A report from the American Heart Association. Circulation. 2015;131(4): e29–322.).
Питание является основной проблемой не только в странах с высоким уровнем доходов. В Китае рост благосостояния населения в последние 20 лет сопровождался значительным ростом объемов потребления мяса и яиц и снижением объемов потребления фруктов и овощей. Данные изменения привели к увеличению уровня смертности в связи с инсультом на 26,6% и увеличению уровня смертности в связи с заболеваниями коронарных артерий на 213% в 2003–2013 гг. [3].
2. Обсуждаемые проблемы
В данном описательном обзоре автор обсуждает вопросы питания, поддержания здорового веса, пищевого холестерина, микробиома кишечника, потребления яичного желтка и красного мяса, метаболического дефицита витамина B12, применения витаминов группы В для предотвращения инсульта и потребления соли. Другие витамины и добавки не будут обсуждаться. В недавно опубликованном метаанализе [4] сообщалось, что только витамины группы В способны снижать риск развития инсульта.
2.1. Питание
Как было сказано выше, питание является наиболее серьезным фактором риска в США. Вероятно, что это также справедливо и для большинства стран с высоким уровнем дохода. С питанием связано еще несколько проблем, наиболее важной из которых, скорее всего, является привычки в еде, а не потребление какой-либо определенной пищи.
2.1.1. Средиземноморская диета
При проведении «Исследования семи стран» установлено, что на Крите показатель коронарного риска составляет 1/15 от аналогичного показателя в Финляндии и только 40% от аналогичного показателя в Японии. Автор ретроспективной статьи Ancel Keys, ведущий руководитель данного исследования, описал такой режим питания как «в основном вегетарианскую диету, в которой в качестве десерта предпочтение отдается фруктам, а не мучным кондитерским изделиям … с гораздо меньшим содержанием мяса и молочных продуктов. Диета характеризуется большим содержанием оливкового масла, цельных злаков, фруктов, овощей и бобовых и низким содержанием холестерина и животного жира. Согласно авторам статьи Willett and Stampfer [5], диета с низким содержанием жиров, рекомендованная в течение продолжительного времени для снижения коронарного риска, «была взята с потолка» группой ученых, считавших, что такая диета позволит уменьшить уровень холестерина в крови натощак. Однако, как показано на рисунке 2, все зависит от типа жира. На Крите 40% калорий поступали за счет жира, однако в основном в виде оливкового масла. В Финляндии 38% калорий поступали в основном от животного жира, с которым в организм также поступал и вредный холестерин. В Японии только 10% калорий поступали от жира, в основном представленного жиром рыбы.
Рисунок 2. Средиземноморская диета – это диета с большим содержанием жира и низким содержанием глюкозы. 40% калорий поступает от жира, однако жир в основном представлен полезными маслами, такими как оливковое и каноловое. Среди участников «Исследования семи стран» показатель коронарного риска на Крите составил 1/15 от аналогичного показателя в Финляндии, где жир в основном был представлен жиром с высоким содержанием насыщенных жирных кислот (и холестерином), и 40% от аналогичного показателя в Японии, где рацион питания представляет собой диету с низким содержанием жира и большим содержанием рыбы. (Воспроизведено с разрешения художника Cornelia Blik по материалам статьи Willet and Stampfer [5]).
В последние годы сформировалось отрицательное отношение к диете с низким содержанием жиров. Возникло понимание того, что богатая углеводами диета, вероятно, является вредной. Однако во избежание потребления в пищу богатых углеводами продуктов не следует придерживаться диет с большим содержанием животного жира, таких как «кето-диета» или диета Аткинса. Правильным решением является переход на средиземноморскую диету. Несмотря на то что при такой диете большая часть калорий поступает за счет жира, сама диета обладает низким гликемическим индексом. Вероятно, наилучшим примером такого подхода является проведенное в Израиле исследование питания [6], в рамках которого страдающие от избыточного веса работники атомной электростанции случайным образом распределены на группы диеты с низким содержанием жиров, диеты с низким содержанием углеводов (аналогичной диете Аткинса) или средиземноморской диеты. Данное исследование характеризовалось исключительными показателями приверженности, так как участники получали пищу в кафетерии, все диеты разработаны разными диетологами, и пище в кафетерии присвоены цветовые коды для информирования покупателей. Показатель приверженности составил 95% за первый год и 86% за два года, что значительно выше по сравнению с результатами других исследований с участием людей, ведущих свой обычный образ жизни. Потеря веса равнозначна у участников, придерживавшихся диеты с низким содержанием углеводов и средиземноморской диеты, и их показатели оказались значительно выше по сравнению с группой, придерживавшейся диеты с низким содержанием жиров. Что еще более важно, участники исследований, придерживавшиеся средиземноморской диеты, определенно характеризовались наилучшими показателями уровня глюкозы и инсулина в крови натощак, а также инсулинорезистентности [6].
В задачи первого рандомизированного клинического исследования Lyon Diet Heart Study с участием пациентов, перенесших инфаркт миокарда, входило сравнение средиземноморской диеты (с использованием канолового маргарина взамен сливочного масла) с «рациональной западной диетой», характеризовавшейся пониженным содержанием жиров по сравнению с обычным рационом питания во Франции. В группе участников, придерживавшихся средиземноморской диеты, частота возникновения инсульта и инфаркта миокарда снизилась на 70% за четырехлетний период [7]. Данный результат почти в два раза превысил показатели симвастатина, достигнутые в одновременно проведенном исследовании Scandinavian Simvastatin Survival Study, в котором также приняли участие пациенты, перенесшие инфаркт миокарда. В данном исследовании применение симвастатина позволило снизить частоту возникновения повторного миокарда инфаркта на 40% за шесть лет по сравнению с плацебо [8].
В ходе недавно проведенного испанского исследования сравнивались диеты с низким содержанием жира с двумя вариантами средиземноморской диеты с точки зрения первичной профилактики в группе высокого риска. В один из вариантов средиземноморской диеты дополнительно входило оливковое масло, в другой – смесь орехов. За пятилетний период пациенты, придерживавшиеся диеты со смесью орехов, достигли 46% снижения частоты развития инсульта, а пациенты, придерживавшиеся диеты с оливковым маслом – снижения данного показателя на 35% [9]. Исследование подверглось критике за методологические проблемы (члены одной семьи включались в группу одной и той же диеты после того, как один из них включен в группу в случайном порядке, в одном центре исследования все участники включались в группу средиземноморской диеты), однако повторно проведенный анализ подтвердил первоначально опубликованные результаты [9].
Вопрос влияния диеты на разные подтипы инсульта является малоизученным. Авторы работы Chen et al. [10] сообщили, что по результатам сетевого метаанализа средиземноморская диета позволяет снизить частоту возникновения как ишемического, так и геморрагического инсульта. Показатель отношения рисков для ишемического инсульта составил 0,86, 95% ДИ 0,81–0,91, для геморрагического инсульта - 0,83, 95% ДИ 0,74–0,93.
2.1.2. Поддержание здорового веса
Ожирение ассоциируется с социально-экономическим неравенством в странах с низким и средним уровнем дохода [11]. Ожирение является общепризнанным фактором риска развития инсульта [12] и связанных с ним летальных исходов [13]. Увеличение индекса массы тела (ИМТ) на каждые 5 кг/м2 в пределах 25–50 кг/м2 связано с повышением риска летального исхода в связи с инсультом примерно на 40% [13].
Как правило, для поддержания здорового веса необходимо ограничить калорийность потребляемой пищи. Людям, ведущим в основном малоподвижный образ жизни, для поддержания веса достаточно примерно 10 килокалорий (калорий) на фунт массы тела в сутки. Большинство пациентов в значительной мере переоценивают количество калорий, потребляемых на разные виды деятельности. Согласно недавно разработанной концепции «калорийных эквивалентов», для сжигания 250 калорий небольшого гамбургера потребуется пройти 2,6 мили [14], т. е. за одну милю сжигается только 96 калорий. Один фунт телесного жира содержит примерно 3500 запасенных калорий, поэтому для потери одного фунта веса человека должен сократить потребление пищи приблизительно на 3500 калорий или пройти примерно 36 миль. Ограничение калорий в питании продлевает жизнь модельных животных, возможно, благодаря уменьшению окислительного стресса. Считается, что причиной наличия на острове Окинава наивысшей доли людей в возрасте старше ста лет является то, что их рацион питания напоминает средиземноморскую диету [15], и ограничение калорий в питании является нормальной практикой в данном регионе [16].
Физическая активность обеспечивает другие преимущества с точки зрения предотвращения инсульта [17] и, вероятно, способствует уменьшению инсулинорезистентности, однако большая часть тучных пациентов не способна достичь значительной потери веса без ограничения калорий в питании. Помимо генетических факторов, обуславливающих склонность к ожирению, микробиом кишечника может оказывать влияние на долю успешно абсорбируемых калорий из поглощенной пищи. Бариатрическая хирургия может оказаться эффективной для некоторых пациентов, если они не могут потерять вес с помощью низкокалорийной диеты.
2.2. Пищевой холестерин
Распространенное утверждение о том, что пищевой холестерин не способствует повышению уровня липопротеинов низкой плотности в крови натощак, представляет собой отвлекающий маневр, активно используемый яичной и мясной промышленностью [18]. Основными факторами питания являются показатели крови после еды, а не натощак [19]. В действительности же пищевой холестерин приводит к увеличению уровня липидов в крови натощак со значительными индивидуальными различиями. Однако так как пищевой холестерин обычно потребляется вместе с жиром с высоким содержанием насыщенных жирных кислот, то крайне важно понимать следующее: холестерин оказывает пермиссивное действие на вредные эффекты насыщенного жира [20]. Через четыре часа после потребления пищи с высоким содержанием жира/холестерина в организме наблюдаются эндотелиальная дисфункция, окислительный стресс и артериальное воспаление [21, 22].
Важным является не воздействие пищевого холестерина на факторы риска, а его влияние на сердечно-сосудистые заболевания. В модельных животных пищевой холестерин приводит к развитию атеросклероза, а у человека повышает риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний [23, 24]. Есть все причины рекомендовать людям с риском развития заболеваний сосудов постоянно поддерживать объем потребления холестерина на уровне менее 200 мг в сутки [22]. Недавно в США опубликованы новые клинические рекомендации по питанию. Прискорбно, что первые два абзаца пресс-релиза кардинально не изменены. В первом абзаце говорится об отсутствии достаточных доказательств в поддержку необходимости рекомендовать определенный уровень потребления холестерина в миллиграммах, в связи с чем ранее представленные рекомендации об ограничении потребления холестерина до 300 мг в сутки для здоровых людей убраны из данного документа. В ответ на данное заявление яичная и мясная промышленность отреагировали заголовками статей, по большей части утверждавшими следующее: «Согласно новым рекомендациям, потребление холестерина считается нормальным». Второй абзац пресс-релиза остался незамеченным, хотя в нем утверждалось: «Однако потребление холестерина должно находиться на минимально возможном уровне в рамках рекомендованной схемы питания».
Значение фразы «с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний» редко принимается во внимание. Риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний в течение жизни у жителей стран с высоким уровнем дохода является очень высоким - примерно 60% к 85 годам [25]. Это означает, что потреблять пищу с высоким содержанием холестерина могут только те, кто уверен, что они умрут или погибнут в молодом возрасте.
2.3. Микробиом кишечника
Важным достижением последнего времени является понимание того факта, что микробиом кишечника наряду с питанием способствует повышению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [26]. Токсичные продукты метаболизма микробиома кишечника, в основном образующиеся из пищевого белка, карнитина (по большей части из красного мяса) [27] и фосфатидилхолина (по большей части из яичного желтка), приводят к развитию атеросклероза в модельных животных [28] и способствуют росту риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Большая часть метаболитов выводится через почки, поэтому люди с тяжелой почечной недостаточностью характеризуются высокими уровнями определенных метаболитов в плазме крови (в 50–100 раз выше по сравнению с показателями людей с адекватной функцией почек). Кишечные бактерии превращают карнитин и фосфатидилхолин в триметиламин – соединение, обуславливающее возникновение рыбного запаха изо рта у пациентов с уремией [29]. В организме модельных животных триметиламин приводит к развитию атеросклероза. Пациенты, направленные для прохождения ангиографии коронарных артерий в Кливлендскую клинику, характеризовались повышением трехлетнего риска развития инсульта, инфаркта миокарда или сосудистой смерти на 2,5 раза в том случае, если уровень концентрации данного метаболита в плазме крови находится в высшем квартиле (по результатам, полученным после потребления тест-дозы в виде двух сваренных вкрутую яиц) [30]. У пациентов с нарушением функции почек высокий уровень концентрации окиси триметиламина (TMAO) приводит к ускорению прогрессирования поражения почек и повышению риска летального исхода [31]. Так как данные токсины выводятся через почки, они могут быть названы кишечными уремическими токсинами (GDUT).
При проведении исследования крайних случаев атеросклероза сонных артерий группой автора настоящей статьи проведена оценка уровней концентрации семи GDUT: TMAO, p-крезилсульфата, гиппуровой кислоты, индоксилсульфата, p-крезилглюкуронида, фенилсульфата и фенилацетилглутамина [32]. Установлено, что уровни концентрации четырех из данных метаболитов в плазме крови (TMAO, p-крезилсульфата, p-крезилглюкуронида и фенилацетилглутамина) значительно выше у пациентов с тяжелым атеросклерозом, который не мог быть объяснен традиционными факторами риска («необъясненный атеросклероз»), и значительно ниже у пациентов с нормальным состоянием сонных артерий и высокими показателями традиционных факторов риска («защищенный» фенотип) [32]. Данное явление не могло быть объяснено различиями с точки зрения функции почек или в потреблении пищевых предшественников GDUT. В линейной регрессионной модели, включавшей в себя широкий спектр традиционных факторов риска, TMAO и p-крезилсульфат определены как важные прогностические факторы образования бляшек в сонных артериях.
В прошлом считалось, что высокие уровни концентрации GDUT обычно наблюдаются у людей с тяжелыми нарушениями функции почек. Несмотря на это авторы данного исследования сообщили о том, что уровни концентрации всех семи GDUT значительно повышены даже при умеренной степени поражения почек (расчетный показатель скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) в нижнем квартиле, (<66 мл/мин. на 1,73 м2). Ранее группа авторов настоящей работы сообщала о том, что у пациентов в возрасте старше 80 лет среднее значение показателя рСКФ составило <60 мл/мин. на 1,73 м2) [33]. Таким образом, лица с нарушением функции почек, включая пожилых людей, должны ограничивать потребление мяса (в частности, красного мяса) и, как будет показано ниже, должны избегать потребления яичного желтка.
2.4.Потребление яичного желтка
Потребление яиц приводит к повышению уровня концентрации холестерина в плазме крови дозозависимым образом [34]. Один крупный яичный желток (65 г) содержит 237 мг холестерина и примерно 250 мг фосфатидилхолина. Ужасающее произведение кулинарного искусства - бургер Hardee’s Monster Thickburger (бургер с говядиной, беконом и сыром весом 12 унций) - содержит 265 мг холестерина [35] и примерно 350 мг карнитина (www.hardees.com). Таким образом один яичный желток примерно так же вреден, как и такой бургер, а два яичных желтка превосходят данный бургер по содержанию холестерина и предшественника TMAO. Такой монстр-бургер содержит в четыре раза больше мяса, чем поступает в организм с преимущественно вегетарианской средиземноморской диетой за четыре дня. Это означает, что люди с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (т. е. большая часть жителей стран с высоким уровнем дохода) должны полностью отказаться от потребления в пищу яичного желтка: потребление даже одного желтка в неделю (52 за год) соответствует примерно 200-дневному объему потребления холестерина и предшественника TMAO сверх установленной нормы.
Яичный белок является хорошим источником белка. Автор настоящей статьи рекомендует своим пациентам учиться готовить вкусные омлеты, фритаты и сэндвичи с яичным салатом с использованием основой заменителей яичного белка, например, Egg Beaters и Better ‘N Eggs (еще одним альтернативным вариантом являются заместители яиц на тофу). Такой подход представляет собой простой способ провести постный день для пациентов. Автор настоящей статьи рекомендует своим пациентам потреблять постную пищу в течение трех дней в неделю и предоставляет им другие рецепты, такие как чили, паста, стир-фрай, блюда с карри, а также список сайтов, на которых размещено гораздо больше рецептов (рецепты могут быть скачены по ссылке www.imaging.robarts.ca). Многие пациенты считают, что курица и рыба не являются мясом, поэтому им следует пояснить, что к вегетарианской пище не относятся существа, у которых «есть глаза» или они являются живорожденными.
Существование распространенного мнения о том, что яичный желток является безвредным, практически полностью является результатом пропаганды яичной промышленности. Проблема агрессивного маркетинга мясной и яичной промышленности, а также пищевой промышленности в целом, описана в 2017 году [18]. В таблице 1 приведено несколько онлайн-видеоматериалов, опубликованных доктором Michael Greger. Они поясняют основы пропаганды яичной промышленности.
Таблица 1. Онлайн-видеоматериалы о пропаганде яичной промышленности.
Двумя столпами пропаганды яичной промышленности являются описанный выше отвлекающий маневр (утверждение о том, что потребление яиц не приводит к значительному росту уровня ЛПНП в крови натощак) и полуправда. К полуправде относится часто повторяемое утверждение о том, что «яйца могут быть элементом здорового рациона для здоровых людей». Данное заявление основано на результатах двух проведенных в США исследований, согласно которым потребление одного яйца в день приводило к повышению коронарного риска «только» среди лиц, у которых в периоде последующего наблюдения развивался диабет [36, 37]. Однако, как показано на приведенном выше рисунке 1, рацион питания в США является настолько плохим, что представляется крайне сложным найти какой-либо продукт, который мог бы сделать его еще хуже. Данный принцип описан автором статьи Rose [38]. Напротив, в Греции, где средиземноморская диета является нормой, вред от яиц более очевиден: в группе греческих пациентов с диабетом потребление одного яйца в сутки ассоциировалось с пятикратным повышением коронарного риска, и даже потребление 10 грамм яиц в сутки приводило к увеличению коронарного риска на 59% [39].
Тот факт, что яйца не приводят к значительному повышению уровня ЛПНП, не представляет особой важности. Важно, что их потребление способствует повышению коронарного риска и увеличению риска развития диабета [40, 41]. Отказ от употребления в пищу яиц после инфаркта миокарда или инсульта может оказать такое же влияние, как отказ от курения после постановки диагноза «рак легких».
2.5. Потребление соли
Невзирая на усилия соляной промышленности по запутыванию вопроса, представляется очевидным, что повышенное потребление соли увеличивает риск развития и степень тяжести гипертензии. Оно также приводит к истощению запасов калия и магния, так как эти элементы выводятся через почечные канальцы вместо натрия. Оптимальный объем потребления соли составляет примерно 2–3 грамма в сутки, однако в большей части стран средний объем потребления соли гораздо выше. Люди, добавляющие соль в пищу перед тем, как попробовать, скорее всего, потребляют примерно 10 грамм соли в сутки. Люди, добавляющие соль в пищу после того, как попробуют ее, потребляют примерно 5 граммов соли в сутки. Организму человека необходимо всего лишь около 0,5 граммов соли в сутки (за исключением очень жарких погодных условий). Таким образом, люди, добавляющие соль в пищу до того, как попробовать ее, потребляют в 20 раз больше соли, чем необходимо. Для ограничения объема потребления соли до 2–3 грамм в сутки необходимо не только отказаться от добавления соли, но и читать этикетки продуктов и избегать соленой пищи. Маринованный огурец содержит примерно 2 г соли, а чашка суповых консервов - примерно 1 грамм соли. Консервированное мясо и хлеб также содержат большое количество соли.
Данная проблема особенно актуальна в Китае, где средний объем потребления соли составляет примерно 7 грамм в сутки, она более выражена в северо-западной части страны. Взаимосвязь между потреблением соли и гипертензией в Китае описана в 2014 году [42]. Большая часть натрия (~75%) в рационе приходится на соевый соус и добавляемые специи и пряности.
Ограничение потребления соли потенциально может нормализовать давление крови, особенно у пациентов с гипертензией [43], и это не требует никаких финансовых затрат. Ограничение потребления соли не настолько сложно, как считает большинство пациентов. Добавление соли в пищу приводит к подавлению рецепторов соли на языке. Пациенты, постоянно добавляющие соль, не могут почувствовать ее вкус в уже приготовленном блюде, поэтому вынуждены добавлять еще больше соли. Отказ от употребления соли и замена соли в любимых блюдах другими приправами, например, лимонным соком, уксусом, имбирем, специями, травами и жгучим перцем, позволяют активировать рецепторы соли и помогают ограничивать ее потребление.
2.6. Метаболический дефицит витамина B12
Большинство врачей считает, что при «нормальном» уровне концентрации витамина B12 в сыворотке крови отсутствуют какие-либо проблемы. Однако уровень концентрации витамина B12 в сыворотке крови отражает общее содержание кобаламина, из которого только примерно 6%–20% приходится на активную форму. Для оценки концентрации функционально активного витамина B12 необходимо провести измерение уровня концентрации холотранскобаламина (что редко выполняется в Северной Америке) или одного из его метаболитов, уровень которых повышается при дефиците витамина B12, а именно, уровня концентрации метилмалоновой кислоты или общего гомоцистеина (tHcy) в плазме крови. Говоря о нижнем уровне концентрации витамина B12 в сыворотке крови (примерно ниже 258 пмоль/л), у приблизительно 30% пациентов развивается метаболический дефицит витамина B12, сопровождающийся гипергомоцистеинемией. Гипергомоцистеинемия является фактором риска свертывания крови, повышающим риск тромбоза вен сетчатки, тромбоза желудочка головного мозга и тромбоза глубоких вен. Вероятно, данное состояние приводит к повышению риска образования агрегатов тромбоцитов. Гипергомоцистеинемия повышает риск развития инсульта при фибрилляции предсердий примерно в четыре раза. Большинство врачей считает, что при «нормальном» уровне концентрации витамина B12 в сыворотке крови отсутствуют какие-либо проблемы. Однако уровень концентрации витамина B12 в сыворотке крови, при котором происходит повышение уровней концентрации метилмалоновой кислоты и tHcy в плазме крови, составляет примерно 400 пмоль/л. Для подтверждения наличия адекватного количества активной формы витамина B12 уровень концентрации витамина B12 в сыворотке крови должен быть выше 400 пмоль/л (Рисунок 3).
Рисунок 3. Полиноминальная и обратная модель регрессии, сплайн, корректировка на локально взвешенное сглаживание диаграммы рассеяния для уровня концентрации tHcy в плазме крови с витамином B12. Непрерывная, пунктирная линии, линии из длинных и коротких штрихов соответствуют локально взвешенному сглаживанию диаграммы рассеяния, кубическим многочленам, кубическим многочленам обратной коварианты и гладким сплайнам, соответственно. (Воспроизведено с разрешения автора Karger по материалам статьи [44]).
В 2006 году метаболический дефицит витамина B12 обнаружен у 10% пациентов с инсультом / транзиторной ишемической атакой (ТИА) в возрасте моложе 50 лет и у 30% пациентов с данными заболеваниями в возрасте старше 71 года [45]. В 2009 году уровень tHcy выше 14 выявлен у 40% пациентов с инсультом/ТИА в возрасте старше 80 лет [46]. Несмотря на то что в последние годы в регионе проживания автора настоящей статьи наблюдает рост потребления добавок с витамином B12 (биохимический дефицит витамина B12, количество пациентов с уровнем концентрации витамина B12 в сыворотке крови ниже 156 пмоль/л сократилось с 10% до 5% с 2009 года), метаболический дефицит витамина B12 и гипергомоцистеинемия остаются достаточно распространенными. 15% пациентов в возрасте старше 80 лет страдают от метаболического дефицита витамина B12, а 35% пациентов - от гипергомоцистеинемии [47]. Учитывая, что данные состояния характеризуются высокой степенью распространенности, приводят к серьезным последствиям и с легкостью поддаются лечению (см. ниже), измерение уровней концентрации витамина B12 и tHcy следует проводить для всех пациентов с инсультом и ТИА.
2.7. Витамины группы B и предотвращение инсульта
В 1980-х гг. установлено, что высокий уровень концентрации tHcy является выраженным и ступенчатым независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Витамины группы В представляют собой ключевые вспомогательные факторы метаболизма tHcy. В связи с этим с начала 1994 года проводились рандомизированные контролируемые клинические исследования, задача которых - установить, могут ли добавки с витамином В снизить риск развития инсульта. На рисунке 4 отображена роль витаминов группы В в метаболизме tHcy.
Рисунок 4. Метаболизм гомоцистеина. B12 = кобаламин. B6 = пиридоксин. MTH = метилентетрагидрофолат. MTHFR = метилентетрагидрофолатредуктаза. SAM = S-аденозилметионин. SAH = S-аденозилгомоцистеин. 5-Me THF = 5-метилтетрагидрофолат
В первом крупном клиническом исследовании «Исследование эффективности витаминов при профилактике инсульта» (VISP), опубликованном в 2004 году, установлено, что комбинированная терапия цианокобаламином (B12), фолиевой кислотой и пиридоксином (B6) не приносит никаких преимуществ [48]. Однако с исследованием VISP были связаны три серьезные проблемы. 1. У группы исследования, в которую входил автор настоящей статьи, не было препарата сравнения - плацебо; рассчитывая минимизировать некомплаентность, авторы исследования сравнивали применение низких доз витаминов группы В с применением высоких доз витаминов группы B; низкая доза витаминов содержала 6 мкг витамина B12, что соответствовало рекомендуемой на то время суточной норме потребления. 2. Программа по обогащению запасов зерна фолиевой кислотой в Северной Америке совпала с началом проведения клинического исследования, что минимизировало преимущества фолиевой кислоты. 3. Участники с исходно низким уровнем витамина B12 в сыворотке крови получали инъекции витамина B12 вне зависимости от случайного распределения по группам, что нивелировало преимущества, обеспечиваемые витамином B12, в группе пациентов, которые могли бы извлечь наибольшую пользу от него.
Затем в 2006 году в группе участников исследования Norwegian Vitamin Study, получавших цианокобаламин, выявлен незначительный, но серьезный риск [49]. В том же выпуске журнала New England Journal of Medicine представлены результаты клинического исследования HOPE-2 [50]. Сообщалось, что применение витаминов группы В позволило значительно снизить частоту возникновения инсульта (на 23%). Однако авторы, являвшиеся кардиологами и не занимавшиеся вопросами мозгового кровообращения, пришли к выводу, что в связи с отсутствием снижения частоты возникновения инфаркта миокарда снижение частоты инсульта являлось случайным результатом. В том же выпуске журнала автор статьи Loscalzo выдвинул гипотезу о том, что витамины группы В не могут принести пользы в связи с высоким уровнем неметаболизированного фолата [51].
В 2005 году подгрупповой анализ клинического исследования VISP выявил, что среди участников исследования с адекватной функцией почек (за исключением субъектов с нижними 10% рСКФR), исключая лиц, получавших инъекции витамина B12, снижение частоты развития инсульта / ИМ / сосудистой смерти составило 34% у тех, кто включен в исследование с уровнем концентрации витамина В12 в сыворотке крови выше среднего значения (что означает, что они были способны нормально абсорбировать витамин B12) и получал высокие дозы витаминов группы В по сравнению с участниками исследования, обладавшими изначально низким уровнем концентрации витамина B12 в сыворотке крови и получавшими низкие дозы витаминов группы В.
Затем в 2010 году опубликованы две эпохальные работы. Во французском исследовании применения фолиевой кислоты и омега-3 жирных кислот [52] установлено, что применение витаминов группы В со значительно более низкой дозой цианокобаламина приводит к сокращению частоты развития инсульта на 43%. В другом исследовании с участием пациентов с диабетической нефропатией выявлено, что высокие дозы витаминов группы В (включая 1 мг цианокобаламина в сутки) привели к ухудшению состояния пациентов: наблюдалось ускорение прогрессирования нарушения функции почек и двукратное увеличение частоты развития сердечно-сосудистых явлений [53]. В 2011 году авторы работы Spence and Stampfer выдвинули гипотезу о том, что причиной отрицательных результатов ранее проведенных исследований стал тот факт то, что вред, наносимый цианокобаламином пациентам с нарушенной функцией почек, нивелировал все преимущества данного препарата у пациентов с адекватной функцией почек [54].
В 2015 году ситуация разъяснилась: при проведении клинического исследования «Изучение первичной профилактики инсульта в Китае» (CSPPT) установлено, что при первичной профилактике применение фолиевой кислоты уменьшает частоту возникновения инсульта на 25% [55], а группы более высокого риска достигли еще более выдающихся результатов [56]. У пациентов с уровнем концентрации tHcy > 15 и низким количеством тромбоцитов снижение частоты развития инсульта составило 70% [57]. С точки зрения понимания вопроса ключевым результатом стало то, что у пациентов с нарушением функции почек применение фолиевой кислоты позволило замедлить прогрессирование данного процесса и снизило частоту развития комплексных последствий, включая летальный исход [58].
В 2017 году при проведении метаанализа со стратификацией по функции почек и дозе цианокобаламина установлено, что, скорее всего, негативное влияние цианокобаламина на участников исследования с нарушением функции почек завуалировало преимущества применения витаминов группы В с точки зрения предотвращения инсульта [59]. Проведенный впоследствии метаанализ подтвердил, что комбинированное применение фолиевой кислоты и витаминов группы В позволяет уменьшить риск развития инсульта [4]. Однако вместо цианокобаламина следует применять метилкобаламина или оксикобаламин [59, 60].
2.8. Другие витамины и добавки, включая омега-3 жирные кислоты
Вопрос применения пищевых добавок и витаминов для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний изучался достаточно подробно, в 2018 году по данной проблеме проведен метаанализ [4]. Только применение фолиевой кислоты и витаминов группы В позволяет снизить риск развития инсульта. Авторы исследования заявили, что на момент проведения анализа не обнаружено каких-либо преимуществ омега-3 жирных кислот. В рамках исследования применялась более высокая доза морских омега-3 жирных кислот (две тысячи единиц). В рамках клинического исследования, опубликованного в 2019 году, 25 871 участников (мужчины в возрасте старше 50 лет и женщины в возрасте 55 лет и старше) случайным образом распределены на группы омега-3 жирных кислот и плацебо. Цель исследования - изучение эффективности данных средств для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний и рака [61]. Применение омега-3 жирных кислот не привело к значительному снижению частоты развития серьезных сердечно-сосудистых заболеваний и рака. Общая частота возникновения инфаркта миокарда снизилась значительно (отношение рисков (ОР) 0,72 (95% доверительный интервал (ДИ), 0,59–0,90). Что касается общей частоты развития инсульта, показатель ОШ составил 1,04 (95% ДИ, 0,83–1,31; показатель ОШ для ишемического инсульта составил 0,96 (0,74–1,24) [61]. Получены определенные доказательства того, что потребление рыбы ассоциируется со снижением риска развития инсульта [62]. Несмотря на то что потребление омега-3 жирных кислот морского происхождения может приносить пользу, авторы работы Yamori et al. [63] предположили, что потребление таурина с рыбой также имеет важное значение в данном случае.
В проведенном в Дании групповом исследовании [64] приняло участие 57 053 человек в возрасте от 50 до 65 лет. Исследование проводилось на протяжении 13,5 лет. В период последующего наблюдения зарегистрировано 1879 эпизодов ишемического инсульта. Данные случаи и случайная выборка, состоящая из 3203 субъектов из числа участников исследования, прошли обследование состава жировой ткани по методу газовой хроматографии. Наличие эйкозапентаеновой кислоты в жировой ткани ассоциировалось со снижением общей частоты развития ишемического инсульта (ОШ, 0,74; 95% ДИ, 0,62–0,88) в высшем квартиле по сравнению с нижним. «Пациенты, в целом потреблявшие большее количество морских омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ОШ, 0,69; 95% ДИ, 0,50–0,95), эйкозапентаеновой кислоты (ОШ, 0,66; 95% ДИ, 0,48–0,91), докозагексаеновой кислоты (ОШ, 0,72; 95% ДИ, 0,53–0,99), а также характеризовавшиеся более высоким содержанием эйкозапентаеновой кислоты в жировой ткани (ОШ, 0,52; 95% ДИ, 0,36-0,76), характеризовались более низкой частотой развития атеросклероза крупных артерий. Пациенты, в целом потреблявшие большее количество морских омега-3 ПНЖК (ОШ, 2,50; 95% ДИ, 1,38–4,53) и докозагексаеновой кислоты (ОШ, 2,12; 95% ДИ, 1,21–3,69), а также характеризовавшиеся более высоким содержанием морских омега-3 ПНЖК (ОШ, 2,63; 95% ДИ, 1,33–5,19) и докозагексаеновой кислоты (ОШ, 2,00; 95% ДИ, 1,04–3,84) в жировой ткани, характеризовались более высокой частотой развития эмболии сосудов сердца».
3. Обсуждение
Достигнуты существенные результаты с точки зрения понимания важности питания в профилактике инсульта. Преимущества средиземноморской диеты, роль микробиома кишечника, вред яичного желтка и польза от витаминов группы В представляют собой равноценные достижения с точки зрения предотвращения инсульта. Для прояснения вопроса о способности метилкобаламина снижать риск развития инсульта необходимо проведение дальнейших исследований.
4. Выводы
Пациенты с риском развития инсульта должны ограничить объем потребления соли до 2–3 грамм в сутки, изучить вкусные и приятные блюда средиземноморской диеты, ограничить потребление мяса (в частности, красного мяса) и постараться не употреблять в пищу яичный желток. Такие правила являются достаточно сложными для большинства пациентов, поэтому врачи должны доносить до пациентов важность таких мер и помогать им в данном вопросе. Также врачи должны своевременно диагностировать и адекватно лечить такие состояния, как метаболический дефицит витамина B12 и гипергомоцистеинемию. Вероятно, для данных целей может быть использован метилкобаламин. Данные меры позволят значительно уменьшить риск развития инсульта, поэтому заслуживают пристального внимания со стороны общественности и, в частности, медицинских работников.
Список использованной литературы
Nutrients 2019, 11(3), 647; doi.org
Перевод на русский язык научной статьи осуществлен в соответствии с условиями открытой лицензии Creative Commons Attributions (CC BY) (Creative Commons — Attribution 4.0 International — CC BY 4.0)
J. David Spence
Аннотация
Питание является гораздо более важным фактором развития инсульта, чем считает большинство врачей. Приверженность принципам здорового образа жизни позволяет снизить риск инсульта примерно на 80%. Рацион питания оказывает наибольшее влияние на повышение риска развития инсульта: только примерно 0,1% американцев придерживаются принципов здорового питания, и только 8,3% американцев питаются относительно здоровой пищей. В большинстве других стран ситуация, вероятно, обстоит не намного лучше. Критская средиземноморская диета с высоким содержанием оливкового масла, цельных злаков, фруктов, овощей и бобовых и низким содержанием холестерина и насыщенных жиров позволяет уменьшить риск развития инсульта у пациентов группы высокого риска минимум на 40%. Растет роль кишечного микробиома в предотвращении сердечно-сосудистых рисков, большое количество токсичных метаболитов, производимых кишечными бактериями из мяса (в частности, красного мяса) и яичного желтка, выводится через почки. Пациенты с нарушениями функции почек, включая пожилых людей, должны ограничивать потребление красного мяса и избегать потребления яичного желтка. Такие рекомендации актуальны и для других пациентов группы высокого риска развития инсульта. Потребление соли должно быть ограничено 2–3 граммами в сутки. Метаболический дефицит витамина B12 представляет собой широко распространенное состояние, обычно остающееся невыявленным и приводящее к серьезным неврологическим последствиям, включая повышение риска развития инсульта. В настоящее время точно известно, что витамины группы В способны снижать концентрацию гомоцистеина и таким образом уменьшать риск развития инсульта. Однако, вероятно, следует применять не цианокобаламин, а метилкобаламин.
Ключевые слова: инсульт, питание, средиземноморская диета, витамины группы B, гомоцистеин, пищевой холестерин, яйца, натрий.
1. Введение и общие сведения
Большинство врачей существенно недооценивают степень важности образа жизни. В ходе проведенных в США исследований Health Professionals Study и Nurses Health Study приверженность принципам здорового образа жизни определялась как отказ от курения, умеренное потребление алкоголя, поддержание здорового веса (индекс массы тела (ИМТ) < 25), ежедневное выполнение физических упражнений в течение 30 минут и оценка здорового питания выше 40%. Среди 43 685 мужчин и 71 243 женщин, проживающих в США, примерно в половине случаев риск развития инсульта обусловлен нездоровым поведением. Он оказался на 80% ниже у участников исследования, придерживавшихся всех пяти принципов здорового образа жизни [1]. Также установлено, что соблюдение всех пяти принципов здорового образа жизни позволяло снизить частоту возникновения ишемической болезни сердца на более чем 80% у жителей Швеции мужского пола с гипертензией и гиперлипидемией [2]. Нездоровое питание является наиболее распространенным фактором риска в США и, вероятно, других развитых странах: в статистическом отчете Американской кардиологической ассоциации от 2015 года сообщалось, что только 0,1% американцев придерживаются принципов здорового питания, и только 8,3% американцев питаются относительно здоровой пищей (Рисунок 1).
Рисунок 1. Расчетные показатели (нескорректированные) распространенности плохого, удовлетворительного и идеального сердечно-сосудистого здоровья для каждого из семи параметров сердечно-сосудистого здоровья. Согласно данным Американской кардиологической ассоциации на 2020 год и Национальной программы проверки здоровья и питания (NHANES), питание является наиболее серьезным фактором риска в США.* Данные оценки здорового питания отражают результаты программы NHANES за 2009-2010 гг. (Воспроизведено с разрешения Wolters Kluwer по материалам статьи Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M, et al. Heart disease and stroke statistics—2015 update: A report from the American Heart Association. Circulation. 2015;131(4): e29–322.).
Питание является основной проблемой не только в странах с высоким уровнем доходов. В Китае рост благосостояния населения в последние 20 лет сопровождался значительным ростом объемов потребления мяса и яиц и снижением объемов потребления фруктов и овощей. Данные изменения привели к увеличению уровня смертности в связи с инсультом на 26,6% и увеличению уровня смертности в связи с заболеваниями коронарных артерий на 213% в 2003–2013 гг. [3].
2. Обсуждаемые проблемы
В данном описательном обзоре автор обсуждает вопросы питания, поддержания здорового веса, пищевого холестерина, микробиома кишечника, потребления яичного желтка и красного мяса, метаболического дефицита витамина B12, применения витаминов группы В для предотвращения инсульта и потребления соли. Другие витамины и добавки не будут обсуждаться. В недавно опубликованном метаанализе [4] сообщалось, что только витамины группы В способны снижать риск развития инсульта.
2.1. Питание
Как было сказано выше, питание является наиболее серьезным фактором риска в США. Вероятно, что это также справедливо и для большинства стран с высоким уровнем дохода. С питанием связано еще несколько проблем, наиболее важной из которых, скорее всего, является привычки в еде, а не потребление какой-либо определенной пищи.
2.1.1. Средиземноморская диета
При проведении «Исследования семи стран» установлено, что на Крите показатель коронарного риска составляет 1/15 от аналогичного показателя в Финляндии и только 40% от аналогичного показателя в Японии. Автор ретроспективной статьи Ancel Keys, ведущий руководитель данного исследования, описал такой режим питания как «в основном вегетарианскую диету, в которой в качестве десерта предпочтение отдается фруктам, а не мучным кондитерским изделиям … с гораздо меньшим содержанием мяса и молочных продуктов. Диета характеризуется большим содержанием оливкового масла, цельных злаков, фруктов, овощей и бобовых и низким содержанием холестерина и животного жира. Согласно авторам статьи Willett and Stampfer [5], диета с низким содержанием жиров, рекомендованная в течение продолжительного времени для снижения коронарного риска, «была взята с потолка» группой ученых, считавших, что такая диета позволит уменьшить уровень холестерина в крови натощак. Однако, как показано на рисунке 2, все зависит от типа жира. На Крите 40% калорий поступали за счет жира, однако в основном в виде оливкового масла. В Финляндии 38% калорий поступали в основном от животного жира, с которым в организм также поступал и вредный холестерин. В Японии только 10% калорий поступали от жира, в основном представленного жиром рыбы.
Рисунок 2. Средиземноморская диета – это диета с большим содержанием жира и низким содержанием глюкозы. 40% калорий поступает от жира, однако жир в основном представлен полезными маслами, такими как оливковое и каноловое. Среди участников «Исследования семи стран» показатель коронарного риска на Крите составил 1/15 от аналогичного показателя в Финляндии, где жир в основном был представлен жиром с высоким содержанием насыщенных жирных кислот (и холестерином), и 40% от аналогичного показателя в Японии, где рацион питания представляет собой диету с низким содержанием жира и большим содержанием рыбы. (Воспроизведено с разрешения художника Cornelia Blik по материалам статьи Willet and Stampfer [5]).В последние годы сформировалось отрицательное отношение к диете с низким содержанием жиров. Возникло понимание того, что богатая углеводами диета, вероятно, является вредной. Однако во избежание потребления в пищу богатых углеводами продуктов не следует придерживаться диет с большим содержанием животного жира, таких как «кето-диета» или диета Аткинса. Правильным решением является переход на средиземноморскую диету. Несмотря на то что при такой диете большая часть калорий поступает за счет жира, сама диета обладает низким гликемическим индексом. Вероятно, наилучшим примером такого подхода является проведенное в Израиле исследование питания [6], в рамках которого страдающие от избыточного веса работники атомной электростанции случайным образом распределены на группы диеты с низким содержанием жиров, диеты с низким содержанием углеводов (аналогичной диете Аткинса) или средиземноморской диеты. Данное исследование характеризовалось исключительными показателями приверженности, так как участники получали пищу в кафетерии, все диеты разработаны разными диетологами, и пище в кафетерии присвоены цветовые коды для информирования покупателей. Показатель приверженности составил 95% за первый год и 86% за два года, что значительно выше по сравнению с результатами других исследований с участием людей, ведущих свой обычный образ жизни. Потеря веса равнозначна у участников, придерживавшихся диеты с низким содержанием углеводов и средиземноморской диеты, и их показатели оказались значительно выше по сравнению с группой, придерживавшейся диеты с низким содержанием жиров. Что еще более важно, участники исследований, придерживавшиеся средиземноморской диеты, определенно характеризовались наилучшими показателями уровня глюкозы и инсулина в крови натощак, а также инсулинорезистентности [6].
В задачи первого рандомизированного клинического исследования Lyon Diet Heart Study с участием пациентов, перенесших инфаркт миокарда, входило сравнение средиземноморской диеты (с использованием канолового маргарина взамен сливочного масла) с «рациональной западной диетой», характеризовавшейся пониженным содержанием жиров по сравнению с обычным рационом питания во Франции. В группе участников, придерживавшихся средиземноморской диеты, частота возникновения инсульта и инфаркта миокарда снизилась на 70% за четырехлетний период [7]. Данный результат почти в два раза превысил показатели симвастатина, достигнутые в одновременно проведенном исследовании Scandinavian Simvastatin Survival Study, в котором также приняли участие пациенты, перенесшие инфаркт миокарда. В данном исследовании применение симвастатина позволило снизить частоту возникновения повторного миокарда инфаркта на 40% за шесть лет по сравнению с плацебо [8].
В ходе недавно проведенного испанского исследования сравнивались диеты с низким содержанием жира с двумя вариантами средиземноморской диеты с точки зрения первичной профилактики в группе высокого риска. В один из вариантов средиземноморской диеты дополнительно входило оливковое масло, в другой – смесь орехов. За пятилетний период пациенты, придерживавшиеся диеты со смесью орехов, достигли 46% снижения частоты развития инсульта, а пациенты, придерживавшиеся диеты с оливковым маслом – снижения данного показателя на 35% [9]. Исследование подверглось критике за методологические проблемы (члены одной семьи включались в группу одной и той же диеты после того, как один из них включен в группу в случайном порядке, в одном центре исследования все участники включались в группу средиземноморской диеты), однако повторно проведенный анализ подтвердил первоначально опубликованные результаты [9].
Вопрос влияния диеты на разные подтипы инсульта является малоизученным. Авторы работы Chen et al. [10] сообщили, что по результатам сетевого метаанализа средиземноморская диета позволяет снизить частоту возникновения как ишемического, так и геморрагического инсульта. Показатель отношения рисков для ишемического инсульта составил 0,86, 95% ДИ 0,81–0,91, для геморрагического инсульта - 0,83, 95% ДИ 0,74–0,93.
2.1.2. Поддержание здорового веса
Ожирение ассоциируется с социально-экономическим неравенством в странах с низким и средним уровнем дохода [11]. Ожирение является общепризнанным фактором риска развития инсульта [12] и связанных с ним летальных исходов [13]. Увеличение индекса массы тела (ИМТ) на каждые 5 кг/м2 в пределах 25–50 кг/м2 связано с повышением риска летального исхода в связи с инсультом примерно на 40% [13].
Как правило, для поддержания здорового веса необходимо ограничить калорийность потребляемой пищи. Людям, ведущим в основном малоподвижный образ жизни, для поддержания веса достаточно примерно 10 килокалорий (калорий) на фунт массы тела в сутки. Большинство пациентов в значительной мере переоценивают количество калорий, потребляемых на разные виды деятельности. Согласно недавно разработанной концепции «калорийных эквивалентов», для сжигания 250 калорий небольшого гамбургера потребуется пройти 2,6 мили [14], т. е. за одну милю сжигается только 96 калорий. Один фунт телесного жира содержит примерно 3500 запасенных калорий, поэтому для потери одного фунта веса человека должен сократить потребление пищи приблизительно на 3500 калорий или пройти примерно 36 миль. Ограничение калорий в питании продлевает жизнь модельных животных, возможно, благодаря уменьшению окислительного стресса. Считается, что причиной наличия на острове Окинава наивысшей доли людей в возрасте старше ста лет является то, что их рацион питания напоминает средиземноморскую диету [15], и ограничение калорий в питании является нормальной практикой в данном регионе [16].
Физическая активность обеспечивает другие преимущества с точки зрения предотвращения инсульта [17] и, вероятно, способствует уменьшению инсулинорезистентности, однако большая часть тучных пациентов не способна достичь значительной потери веса без ограничения калорий в питании. Помимо генетических факторов, обуславливающих склонность к ожирению, микробиом кишечника может оказывать влияние на долю успешно абсорбируемых калорий из поглощенной пищи. Бариатрическая хирургия может оказаться эффективной для некоторых пациентов, если они не могут потерять вес с помощью низкокалорийной диеты.
2.2. Пищевой холестерин
Распространенное утверждение о том, что пищевой холестерин не способствует повышению уровня липопротеинов низкой плотности в крови натощак, представляет собой отвлекающий маневр, активно используемый яичной и мясной промышленностью [18]. Основными факторами питания являются показатели крови после еды, а не натощак [19]. В действительности же пищевой холестерин приводит к увеличению уровня липидов в крови натощак со значительными индивидуальными различиями. Однако так как пищевой холестерин обычно потребляется вместе с жиром с высоким содержанием насыщенных жирных кислот, то крайне важно понимать следующее: холестерин оказывает пермиссивное действие на вредные эффекты насыщенного жира [20]. Через четыре часа после потребления пищи с высоким содержанием жира/холестерина в организме наблюдаются эндотелиальная дисфункция, окислительный стресс и артериальное воспаление [21, 22].
Важным является не воздействие пищевого холестерина на факторы риска, а его влияние на сердечно-сосудистые заболевания. В модельных животных пищевой холестерин приводит к развитию атеросклероза, а у человека повышает риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний [23, 24]. Есть все причины рекомендовать людям с риском развития заболеваний сосудов постоянно поддерживать объем потребления холестерина на уровне менее 200 мг в сутки [22]. Недавно в США опубликованы новые клинические рекомендации по питанию. Прискорбно, что первые два абзаца пресс-релиза кардинально не изменены. В первом абзаце говорится об отсутствии достаточных доказательств в поддержку необходимости рекомендовать определенный уровень потребления холестерина в миллиграммах, в связи с чем ранее представленные рекомендации об ограничении потребления холестерина до 300 мг в сутки для здоровых людей убраны из данного документа. В ответ на данное заявление яичная и мясная промышленность отреагировали заголовками статей, по большей части утверждавшими следующее: «Согласно новым рекомендациям, потребление холестерина считается нормальным». Второй абзац пресс-релиза остался незамеченным, хотя в нем утверждалось: «Однако потребление холестерина должно находиться на минимально возможном уровне в рамках рекомендованной схемы питания».
Значение фразы «с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний» редко принимается во внимание. Риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний в течение жизни у жителей стран с высоким уровнем дохода является очень высоким - примерно 60% к 85 годам [25]. Это означает, что потреблять пищу с высоким содержанием холестерина могут только те, кто уверен, что они умрут или погибнут в молодом возрасте.
2.3. Микробиом кишечника
Важным достижением последнего времени является понимание того факта, что микробиом кишечника наряду с питанием способствует повышению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [26]. Токсичные продукты метаболизма микробиома кишечника, в основном образующиеся из пищевого белка, карнитина (по большей части из красного мяса) [27] и фосфатидилхолина (по большей части из яичного желтка), приводят к развитию атеросклероза в модельных животных [28] и способствуют росту риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Большая часть метаболитов выводится через почки, поэтому люди с тяжелой почечной недостаточностью характеризуются высокими уровнями определенных метаболитов в плазме крови (в 50–100 раз выше по сравнению с показателями людей с адекватной функцией почек). Кишечные бактерии превращают карнитин и фосфатидилхолин в триметиламин – соединение, обуславливающее возникновение рыбного запаха изо рта у пациентов с уремией [29]. В организме модельных животных триметиламин приводит к развитию атеросклероза. Пациенты, направленные для прохождения ангиографии коронарных артерий в Кливлендскую клинику, характеризовались повышением трехлетнего риска развития инсульта, инфаркта миокарда или сосудистой смерти на 2,5 раза в том случае, если уровень концентрации данного метаболита в плазме крови находится в высшем квартиле (по результатам, полученным после потребления тест-дозы в виде двух сваренных вкрутую яиц) [30]. У пациентов с нарушением функции почек высокий уровень концентрации окиси триметиламина (TMAO) приводит к ускорению прогрессирования поражения почек и повышению риска летального исхода [31]. Так как данные токсины выводятся через почки, они могут быть названы кишечными уремическими токсинами (GDUT).
При проведении исследования крайних случаев атеросклероза сонных артерий группой автора настоящей статьи проведена оценка уровней концентрации семи GDUT: TMAO, p-крезилсульфата, гиппуровой кислоты, индоксилсульфата, p-крезилглюкуронида, фенилсульфата и фенилацетилглутамина [32]. Установлено, что уровни концентрации четырех из данных метаболитов в плазме крови (TMAO, p-крезилсульфата, p-крезилглюкуронида и фенилацетилглутамина) значительно выше у пациентов с тяжелым атеросклерозом, который не мог быть объяснен традиционными факторами риска («необъясненный атеросклероз»), и значительно ниже у пациентов с нормальным состоянием сонных артерий и высокими показателями традиционных факторов риска («защищенный» фенотип) [32]. Данное явление не могло быть объяснено различиями с точки зрения функции почек или в потреблении пищевых предшественников GDUT. В линейной регрессионной модели, включавшей в себя широкий спектр традиционных факторов риска, TMAO и p-крезилсульфат определены как важные прогностические факторы образования бляшек в сонных артериях.
В прошлом считалось, что высокие уровни концентрации GDUT обычно наблюдаются у людей с тяжелыми нарушениями функции почек. Несмотря на это авторы данного исследования сообщили о том, что уровни концентрации всех семи GDUT значительно повышены даже при умеренной степени поражения почек (расчетный показатель скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) в нижнем квартиле, (<66 мл/мин. на 1,73 м2). Ранее группа авторов настоящей работы сообщала о том, что у пациентов в возрасте старше 80 лет среднее значение показателя рСКФ составило <60 мл/мин. на 1,73 м2) [33]. Таким образом, лица с нарушением функции почек, включая пожилых людей, должны ограничивать потребление мяса (в частности, красного мяса) и, как будет показано ниже, должны избегать потребления яичного желтка.
2.4.Потребление яичного желтка
Потребление яиц приводит к повышению уровня концентрации холестерина в плазме крови дозозависимым образом [34]. Один крупный яичный желток (65 г) содержит 237 мг холестерина и примерно 250 мг фосфатидилхолина. Ужасающее произведение кулинарного искусства - бургер Hardee’s Monster Thickburger (бургер с говядиной, беконом и сыром весом 12 унций) - содержит 265 мг холестерина [35] и примерно 350 мг карнитина (www.hardees.com). Таким образом один яичный желток примерно так же вреден, как и такой бургер, а два яичных желтка превосходят данный бургер по содержанию холестерина и предшественника TMAO. Такой монстр-бургер содержит в четыре раза больше мяса, чем поступает в организм с преимущественно вегетарианской средиземноморской диетой за четыре дня. Это означает, что люди с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (т. е. большая часть жителей стран с высоким уровнем дохода) должны полностью отказаться от потребления в пищу яичного желтка: потребление даже одного желтка в неделю (52 за год) соответствует примерно 200-дневному объему потребления холестерина и предшественника TMAO сверх установленной нормы.
Яичный белок является хорошим источником белка. Автор настоящей статьи рекомендует своим пациентам учиться готовить вкусные омлеты, фритаты и сэндвичи с яичным салатом с использованием основой заменителей яичного белка, например, Egg Beaters и Better ‘N Eggs (еще одним альтернативным вариантом являются заместители яиц на тофу). Такой подход представляет собой простой способ провести постный день для пациентов. Автор настоящей статьи рекомендует своим пациентам потреблять постную пищу в течение трех дней в неделю и предоставляет им другие рецепты, такие как чили, паста, стир-фрай, блюда с карри, а также список сайтов, на которых размещено гораздо больше рецептов (рецепты могут быть скачены по ссылке www.imaging.robarts.ca). Многие пациенты считают, что курица и рыба не являются мясом, поэтому им следует пояснить, что к вегетарианской пище не относятся существа, у которых «есть глаза» или они являются живорожденными.
Существование распространенного мнения о том, что яичный желток является безвредным, практически полностью является результатом пропаганды яичной промышленности. Проблема агрессивного маркетинга мясной и яичной промышленности, а также пищевой промышленности в целом, описана в 2017 году [18]. В таблице 1 приведено несколько онлайн-видеоматериалов, опубликованных доктором Michael Greger. Они поясняют основы пропаганды яичной промышленности.
Таблица 1. Онлайн-видеоматериалы о пропаганде яичной промышленности.
Двумя столпами пропаганды яичной промышленности являются описанный выше отвлекающий маневр (утверждение о том, что потребление яиц не приводит к значительному росту уровня ЛПНП в крови натощак) и полуправда. К полуправде относится часто повторяемое утверждение о том, что «яйца могут быть элементом здорового рациона для здоровых людей». Данное заявление основано на результатах двух проведенных в США исследований, согласно которым потребление одного яйца в день приводило к повышению коронарного риска «только» среди лиц, у которых в периоде последующего наблюдения развивался диабет [36, 37]. Однако, как показано на приведенном выше рисунке 1, рацион питания в США является настолько плохим, что представляется крайне сложным найти какой-либо продукт, который мог бы сделать его еще хуже. Данный принцип описан автором статьи Rose [38]. Напротив, в Греции, где средиземноморская диета является нормой, вред от яиц более очевиден: в группе греческих пациентов с диабетом потребление одного яйца в сутки ассоциировалось с пятикратным повышением коронарного риска, и даже потребление 10 грамм яиц в сутки приводило к увеличению коронарного риска на 59% [39].
Тот факт, что яйца не приводят к значительному повышению уровня ЛПНП, не представляет особой важности. Важно, что их потребление способствует повышению коронарного риска и увеличению риска развития диабета [40, 41]. Отказ от употребления в пищу яиц после инфаркта миокарда или инсульта может оказать такое же влияние, как отказ от курения после постановки диагноза «рак легких».
2.5. Потребление соли
Невзирая на усилия соляной промышленности по запутыванию вопроса, представляется очевидным, что повышенное потребление соли увеличивает риск развития и степень тяжести гипертензии. Оно также приводит к истощению запасов калия и магния, так как эти элементы выводятся через почечные канальцы вместо натрия. Оптимальный объем потребления соли составляет примерно 2–3 грамма в сутки, однако в большей части стран средний объем потребления соли гораздо выше. Люди, добавляющие соль в пищу перед тем, как попробовать, скорее всего, потребляют примерно 10 грамм соли в сутки. Люди, добавляющие соль в пищу после того, как попробуют ее, потребляют примерно 5 граммов соли в сутки. Организму человека необходимо всего лишь около 0,5 граммов соли в сутки (за исключением очень жарких погодных условий). Таким образом, люди, добавляющие соль в пищу до того, как попробовать ее, потребляют в 20 раз больше соли, чем необходимо. Для ограничения объема потребления соли до 2–3 грамм в сутки необходимо не только отказаться от добавления соли, но и читать этикетки продуктов и избегать соленой пищи. Маринованный огурец содержит примерно 2 г соли, а чашка суповых консервов - примерно 1 грамм соли. Консервированное мясо и хлеб также содержат большое количество соли.
Данная проблема особенно актуальна в Китае, где средний объем потребления соли составляет примерно 7 грамм в сутки, она более выражена в северо-западной части страны. Взаимосвязь между потреблением соли и гипертензией в Китае описана в 2014 году [42]. Большая часть натрия (~75%) в рационе приходится на соевый соус и добавляемые специи и пряности.
Ограничение потребления соли потенциально может нормализовать давление крови, особенно у пациентов с гипертензией [43], и это не требует никаких финансовых затрат. Ограничение потребления соли не настолько сложно, как считает большинство пациентов. Добавление соли в пищу приводит к подавлению рецепторов соли на языке. Пациенты, постоянно добавляющие соль, не могут почувствовать ее вкус в уже приготовленном блюде, поэтому вынуждены добавлять еще больше соли. Отказ от употребления соли и замена соли в любимых блюдах другими приправами, например, лимонным соком, уксусом, имбирем, специями, травами и жгучим перцем, позволяют активировать рецепторы соли и помогают ограничивать ее потребление.
2.6. Метаболический дефицит витамина B12
Большинство врачей считает, что при «нормальном» уровне концентрации витамина B12 в сыворотке крови отсутствуют какие-либо проблемы. Однако уровень концентрации витамина B12 в сыворотке крови отражает общее содержание кобаламина, из которого только примерно 6%–20% приходится на активную форму. Для оценки концентрации функционально активного витамина B12 необходимо провести измерение уровня концентрации холотранскобаламина (что редко выполняется в Северной Америке) или одного из его метаболитов, уровень которых повышается при дефиците витамина B12, а именно, уровня концентрации метилмалоновой кислоты или общего гомоцистеина (tHcy) в плазме крови. Говоря о нижнем уровне концентрации витамина B12 в сыворотке крови (примерно ниже 258 пмоль/л), у приблизительно 30% пациентов развивается метаболический дефицит витамина B12, сопровождающийся гипергомоцистеинемией. Гипергомоцистеинемия является фактором риска свертывания крови, повышающим риск тромбоза вен сетчатки, тромбоза желудочка головного мозга и тромбоза глубоких вен. Вероятно, данное состояние приводит к повышению риска образования агрегатов тромбоцитов. Гипергомоцистеинемия повышает риск развития инсульта при фибрилляции предсердий примерно в четыре раза. Большинство врачей считает, что при «нормальном» уровне концентрации витамина B12 в сыворотке крови отсутствуют какие-либо проблемы. Однако уровень концентрации витамина B12 в сыворотке крови, при котором происходит повышение уровней концентрации метилмалоновой кислоты и tHcy в плазме крови, составляет примерно 400 пмоль/л. Для подтверждения наличия адекватного количества активной формы витамина B12 уровень концентрации витамина B12 в сыворотке крови должен быть выше 400 пмоль/л (Рисунок 3).
Рисунок 3. Полиноминальная и обратная модель регрессии, сплайн, корректировка на локально взвешенное сглаживание диаграммы рассеяния для уровня концентрации tHcy в плазме крови с витамином B12. Непрерывная, пунктирная линии, линии из длинных и коротких штрихов соответствуют локально взвешенному сглаживанию диаграммы рассеяния, кубическим многочленам, кубическим многочленам обратной коварианты и гладким сплайнам, соответственно. (Воспроизведено с разрешения автора Karger по материалам статьи [44]).В 2006 году метаболический дефицит витамина B12 обнаружен у 10% пациентов с инсультом / транзиторной ишемической атакой (ТИА) в возрасте моложе 50 лет и у 30% пациентов с данными заболеваниями в возрасте старше 71 года [45]. В 2009 году уровень tHcy выше 14 выявлен у 40% пациентов с инсультом/ТИА в возрасте старше 80 лет [46]. Несмотря на то что в последние годы в регионе проживания автора настоящей статьи наблюдает рост потребления добавок с витамином B12 (биохимический дефицит витамина B12, количество пациентов с уровнем концентрации витамина B12 в сыворотке крови ниже 156 пмоль/л сократилось с 10% до 5% с 2009 года), метаболический дефицит витамина B12 и гипергомоцистеинемия остаются достаточно распространенными. 15% пациентов в возрасте старше 80 лет страдают от метаболического дефицита витамина B12, а 35% пациентов - от гипергомоцистеинемии [47]. Учитывая, что данные состояния характеризуются высокой степенью распространенности, приводят к серьезным последствиям и с легкостью поддаются лечению (см. ниже), измерение уровней концентрации витамина B12 и tHcy следует проводить для всех пациентов с инсультом и ТИА.
2.7. Витамины группы B и предотвращение инсульта
В 1980-х гг. установлено, что высокий уровень концентрации tHcy является выраженным и ступенчатым независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Витамины группы В представляют собой ключевые вспомогательные факторы метаболизма tHcy. В связи с этим с начала 1994 года проводились рандомизированные контролируемые клинические исследования, задача которых - установить, могут ли добавки с витамином В снизить риск развития инсульта. На рисунке 4 отображена роль витаминов группы В в метаболизме tHcy.
Рисунок 4. Метаболизм гомоцистеина. B12 = кобаламин. B6 = пиридоксин. MTH = метилентетрагидрофолат. MTHFR = метилентетрагидрофолатредуктаза. SAM = S-аденозилметионин. SAH = S-аденозилгомоцистеин. 5-Me THF = 5-метилтетрагидрофолатВ первом крупном клиническом исследовании «Исследование эффективности витаминов при профилактике инсульта» (VISP), опубликованном в 2004 году, установлено, что комбинированная терапия цианокобаламином (B12), фолиевой кислотой и пиридоксином (B6) не приносит никаких преимуществ [48]. Однако с исследованием VISP были связаны три серьезные проблемы. 1. У группы исследования, в которую входил автор настоящей статьи, не было препарата сравнения - плацебо; рассчитывая минимизировать некомплаентность, авторы исследования сравнивали применение низких доз витаминов группы В с применением высоких доз витаминов группы B; низкая доза витаминов содержала 6 мкг витамина B12, что соответствовало рекомендуемой на то время суточной норме потребления. 2. Программа по обогащению запасов зерна фолиевой кислотой в Северной Америке совпала с началом проведения клинического исследования, что минимизировало преимущества фолиевой кислоты. 3. Участники с исходно низким уровнем витамина B12 в сыворотке крови получали инъекции витамина B12 вне зависимости от случайного распределения по группам, что нивелировало преимущества, обеспечиваемые витамином B12, в группе пациентов, которые могли бы извлечь наибольшую пользу от него.
Затем в 2006 году в группе участников исследования Norwegian Vitamin Study, получавших цианокобаламин, выявлен незначительный, но серьезный риск [49]. В том же выпуске журнала New England Journal of Medicine представлены результаты клинического исследования HOPE-2 [50]. Сообщалось, что применение витаминов группы В позволило значительно снизить частоту возникновения инсульта (на 23%). Однако авторы, являвшиеся кардиологами и не занимавшиеся вопросами мозгового кровообращения, пришли к выводу, что в связи с отсутствием снижения частоты возникновения инфаркта миокарда снижение частоты инсульта являлось случайным результатом. В том же выпуске журнала автор статьи Loscalzo выдвинул гипотезу о том, что витамины группы В не могут принести пользы в связи с высоким уровнем неметаболизированного фолата [51].
В 2005 году подгрупповой анализ клинического исследования VISP выявил, что среди участников исследования с адекватной функцией почек (за исключением субъектов с нижними 10% рСКФR), исключая лиц, получавших инъекции витамина B12, снижение частоты развития инсульта / ИМ / сосудистой смерти составило 34% у тех, кто включен в исследование с уровнем концентрации витамина В12 в сыворотке крови выше среднего значения (что означает, что они были способны нормально абсорбировать витамин B12) и получал высокие дозы витаминов группы В по сравнению с участниками исследования, обладавшими изначально низким уровнем концентрации витамина B12 в сыворотке крови и получавшими низкие дозы витаминов группы В.
Затем в 2010 году опубликованы две эпохальные работы. Во французском исследовании применения фолиевой кислоты и омега-3 жирных кислот [52] установлено, что применение витаминов группы В со значительно более низкой дозой цианокобаламина приводит к сокращению частоты развития инсульта на 43%. В другом исследовании с участием пациентов с диабетической нефропатией выявлено, что высокие дозы витаминов группы В (включая 1 мг цианокобаламина в сутки) привели к ухудшению состояния пациентов: наблюдалось ускорение прогрессирования нарушения функции почек и двукратное увеличение частоты развития сердечно-сосудистых явлений [53]. В 2011 году авторы работы Spence and Stampfer выдвинули гипотезу о том, что причиной отрицательных результатов ранее проведенных исследований стал тот факт то, что вред, наносимый цианокобаламином пациентам с нарушенной функцией почек, нивелировал все преимущества данного препарата у пациентов с адекватной функцией почек [54].
В 2015 году ситуация разъяснилась: при проведении клинического исследования «Изучение первичной профилактики инсульта в Китае» (CSPPT) установлено, что при первичной профилактике применение фолиевой кислоты уменьшает частоту возникновения инсульта на 25% [55], а группы более высокого риска достигли еще более выдающихся результатов [56]. У пациентов с уровнем концентрации tHcy > 15 и низким количеством тромбоцитов снижение частоты развития инсульта составило 70% [57]. С точки зрения понимания вопроса ключевым результатом стало то, что у пациентов с нарушением функции почек применение фолиевой кислоты позволило замедлить прогрессирование данного процесса и снизило частоту развития комплексных последствий, включая летальный исход [58].
В 2017 году при проведении метаанализа со стратификацией по функции почек и дозе цианокобаламина установлено, что, скорее всего, негативное влияние цианокобаламина на участников исследования с нарушением функции почек завуалировало преимущества применения витаминов группы В с точки зрения предотвращения инсульта [59]. Проведенный впоследствии метаанализ подтвердил, что комбинированное применение фолиевой кислоты и витаминов группы В позволяет уменьшить риск развития инсульта [4]. Однако вместо цианокобаламина следует применять метилкобаламина или оксикобаламин [59, 60].
2.8. Другие витамины и добавки, включая омега-3 жирные кислоты
Вопрос применения пищевых добавок и витаминов для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний изучался достаточно подробно, в 2018 году по данной проблеме проведен метаанализ [4]. Только применение фолиевой кислоты и витаминов группы В позволяет снизить риск развития инсульта. Авторы исследования заявили, что на момент проведения анализа не обнаружено каких-либо преимуществ омега-3 жирных кислот. В рамках исследования применялась более высокая доза морских омега-3 жирных кислот (две тысячи единиц). В рамках клинического исследования, опубликованного в 2019 году, 25 871 участников (мужчины в возрасте старше 50 лет и женщины в возрасте 55 лет и старше) случайным образом распределены на группы омега-3 жирных кислот и плацебо. Цель исследования - изучение эффективности данных средств для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний и рака [61]. Применение омега-3 жирных кислот не привело к значительному снижению частоты развития серьезных сердечно-сосудистых заболеваний и рака. Общая частота возникновения инфаркта миокарда снизилась значительно (отношение рисков (ОР) 0,72 (95% доверительный интервал (ДИ), 0,59–0,90). Что касается общей частоты развития инсульта, показатель ОШ составил 1,04 (95% ДИ, 0,83–1,31; показатель ОШ для ишемического инсульта составил 0,96 (0,74–1,24) [61]. Получены определенные доказательства того, что потребление рыбы ассоциируется со снижением риска развития инсульта [62]. Несмотря на то что потребление омега-3 жирных кислот морского происхождения может приносить пользу, авторы работы Yamori et al. [63] предположили, что потребление таурина с рыбой также имеет важное значение в данном случае.
В проведенном в Дании групповом исследовании [64] приняло участие 57 053 человек в возрасте от 50 до 65 лет. Исследование проводилось на протяжении 13,5 лет. В период последующего наблюдения зарегистрировано 1879 эпизодов ишемического инсульта. Данные случаи и случайная выборка, состоящая из 3203 субъектов из числа участников исследования, прошли обследование состава жировой ткани по методу газовой хроматографии. Наличие эйкозапентаеновой кислоты в жировой ткани ассоциировалось со снижением общей частоты развития ишемического инсульта (ОШ, 0,74; 95% ДИ, 0,62–0,88) в высшем квартиле по сравнению с нижним. «Пациенты, в целом потреблявшие большее количество морских омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ОШ, 0,69; 95% ДИ, 0,50–0,95), эйкозапентаеновой кислоты (ОШ, 0,66; 95% ДИ, 0,48–0,91), докозагексаеновой кислоты (ОШ, 0,72; 95% ДИ, 0,53–0,99), а также характеризовавшиеся более высоким содержанием эйкозапентаеновой кислоты в жировой ткани (ОШ, 0,52; 95% ДИ, 0,36-0,76), характеризовались более низкой частотой развития атеросклероза крупных артерий. Пациенты, в целом потреблявшие большее количество морских омега-3 ПНЖК (ОШ, 2,50; 95% ДИ, 1,38–4,53) и докозагексаеновой кислоты (ОШ, 2,12; 95% ДИ, 1,21–3,69), а также характеризовавшиеся более высоким содержанием морских омега-3 ПНЖК (ОШ, 2,63; 95% ДИ, 1,33–5,19) и докозагексаеновой кислоты (ОШ, 2,00; 95% ДИ, 1,04–3,84) в жировой ткани, характеризовались более высокой частотой развития эмболии сосудов сердца».
3. Обсуждение
Достигнуты существенные результаты с точки зрения понимания важности питания в профилактике инсульта. Преимущества средиземноморской диеты, роль микробиома кишечника, вред яичного желтка и польза от витаминов группы В представляют собой равноценные достижения с точки зрения предотвращения инсульта. Для прояснения вопроса о способности метилкобаламина снижать риск развития инсульта необходимо проведение дальнейших исследований.
4. Выводы
Пациенты с риском развития инсульта должны ограничить объем потребления соли до 2–3 грамм в сутки, изучить вкусные и приятные блюда средиземноморской диеты, ограничить потребление мяса (в частности, красного мяса) и постараться не употреблять в пищу яичный желток. Такие правила являются достаточно сложными для большинства пациентов, поэтому врачи должны доносить до пациентов важность таких мер и помогать им в данном вопросе. Также врачи должны своевременно диагностировать и адекватно лечить такие состояния, как метаболический дефицит витамина B12 и гипергомоцистеинемию. Вероятно, для данных целей может быть использован метилкобаламин. Данные меры позволят значительно уменьшить риск развития инсульта, поэтому заслуживают пристального внимания со стороны общественности и, в частности, медицинских работников.
Список использованной литературы
- Chiuve, S.E.; Rexrode, K.M.; Spiegelman, D.; Logroscino, G.; Manson, J.E.; Rimm, E.B. Primary prevention of stroke by healthy lifestyle. Circulation 2008, 118, 947–954. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed][Green Version]
- Akesson, A.; Larsson, S.C.; Discacciati, A.; Wolk, A. Low-risk diet and lifestyle habits in the primary prevention of myocardial infarction in men: A population-based prospective cohort study. J. Am. Coll. Cardiol. 2014, 64, 1299–1306. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
- Chen, W.; Gao, R.; Liu, L.; Zhu, M.; Wang, W.; Wang, Y.; Wu, Z.; Li, H.; Zheng, Z.; Jiang, L.; et al. Outline of the report on cardiovascular diseases in China, 2014. Eur. Heart J. Suppl. 2016, 18, F2–F11. [Google Scholar]
- Jenkins, D.J.A.; Spence, J.D.; Giovannucci, E.L.; Kim, Y.I.; Josse, R.; Vieth, R.; Blanco Mejia, S.; Viguiliouk, E.; Nishi, S.; Sahye-Pudaruth, S.; et al. Supplemental Vitamins and Minerals for CVD Prevention and Treatment. J. Am. Coll. Cardiol. 2018, 71, 2570–2584. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
- Willett, W.C.; Stampfer, M.J. Rebuilding the food pyramid. Sci. Am. 2003, 288, 64–71. [Google Scholar] [CrossRef]
- Shai, I.; Schwarzfuchs, D.; Henkin, Y.; Shahar, D.R.; Witkow, S.; Greenberg, I.; Golan, R.; Fraser, D.; Bolotin, A.; Vardi, H.; et al. Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N. Engl. J. Med. 2008, 359, 229–241. [Google Scholar] [CrossRef]
- Renaud, S.; de Lorgeril, M.; Delaye, J.; Guidollet, J.; Jacquard, F.; Mamelle, N.; Martin, J.L.; Monjaud, I.; Salen, P.; Toubol, P. Cretan Mediterranean diet for prevention of coronary heart disease. Am. J. Clin. Nutr. 1995, 61, 1360S–1367S. [Google Scholar] [CrossRef]
- Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of cholesterol lowering in 4,444 patients with coronary heart disease: The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994, 344, 1383–1389. [Google Scholar]
- Estruch, R.; Ros, E.; Salas-Salvado, J.; Covas, M.I.; Corella, D.; Aros, F.; Gomez-Gracia, E.; Ruiz-Gutierrez, V.; Fiol, M.; Lapetra, J.; et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N. Engl. J. Med. 2018, 378, e34. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
- Chen, G.C.; Neelakantan, N.; Martin-Calvo, N.; Koh, W.P.; Yuan, J.M.; Bonaccio, M.; Iacoviello, L.; Martinez-Gonzalez, M.A.; Qin, L.Q.; van Dam, R.M. Adherence to the Mediterranean diet and risk of stroke and stroke subtypes. Eur. J. Epidemiol. 2019. [Google Scholar] [CrossRef]
- Dinsa, G.D.; Goryakin, Y.; Fumagalli, E.; Suhrcke, M. Obesity and socioeconomic status in developing countries: A systematic review. Obes. Rev. 2012, 13, 1067–1079. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
- Song, Y.M.; Sung, J.; Davey Smith, G.; Ebrahim, S. Body mass index and ischemic and hemorrhagic stroke: A prospective study in Korean men. Stroke 2004, 35, 831–836. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
- Prospective Studies, C.; Whitlock, G.; Lewington, S.; Sherliker, P.; Clarke, R.; Emberson, J.; Halsey, J.; Qizilbash, N.; Collins, R.; Peto, R. Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: Collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet 2009, 373, 1083–1096. [Google Scholar] [CrossRef]
- Viera, A.J.; Antonelli, R. Potential effect of physical activity calorie equivalent labeling on parent fast food decisions. Pediatrics 2015, 135, e376–e382. [Google Scholar] [CrossRef]
- Willcox, D.C.; Scapagnini, G.; Willcox, B.J. Healthy aging diets other than the Mediterranean: A focus on the Okinawan diet. Mech. Ageing Dev. 2014, 136–137, 148–162. [Google Scholar] [CrossRef]
- Willcox, B.J.; Willcox, D.C. Caloric restriction, caloric restriction mimetics, and healthy aging in Okinawa: Controversies and clinical implications. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care 2014, 17, 51–58. [Google Scholar] [CrossRef]
- Prior, P.L.; Suskin, N. Exercise for stroke prevention. Stroke Vasc. Neurol. 2018, 3, 59–68. [Google Scholar] [CrossRef]
- Spence, J.D. Red meat intake and cardiovascular risk: it’s the events that matter; not the risk factors. J. Public Health Emerg. 2017, 1. [Google Scholar] [CrossRef]
- Spence, J.D. Fasting lipids: The carrot in the snowman. Can. J. Cardiol. 2003, 19, 890–892. [Google Scholar]
- Fielding, C.J.; Havel, R.J.; Todd, K.M.; Yeo, K.E.; Schloetter, M.C.; Weinberg, V.; Frost, P.H. Effects of dietary cholesterol and fat saturation on plasma lipoproteins in an ethnically diverse population of healthy young men. J. Clin. Investig. 1995, 95, 611–618. [Google Scholar] [CrossRef]
- Ghanim, H.; Abuaysheh, S.; Sia, C.L.; Korzeniewski, K.; Chaudhuri, A.; Fernandez-Real, J.M.; Dandona, P. Increase in plasma endotoxin concentrations and the expression of Toll-like receptors and suppressor of cytokine signaling-3 in mononuclear cells after a high-fat, high-carbohydrate meal: Implications for insulin resistance. Diabetes Care2009, 32, 2281–2287. [Google Scholar] [CrossRef]
- Spence, J.D.; Jenkins, D.J.; Davignon, J. Dietary cholesterol and egg yolks: Not for patients at risk of vascular disease. Can. J. Cardiol. 2010, 26, e336–e339. [Google Scholar] [CrossRef][Green Version]
- Kushi, L.H.; Lew, R.A.; Stare, F.J.; Ellison, C.R.; El Lozy, M.; Bourke, G.; Daly, L.; Graham, I.; Hickey, N.; Mulcahy, R.; et al. Diet and 20-year mortality from coronary heart disease. The Ireland-Boston Diet-Heart Study. N. Engl. J. Med. 1985, 312, 811–818. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
- Shekelle, R.B.; Shryock, A.M.; Paul, O.; Lepper, M.; Stamler, J.; Liu, S.; Raynor, W.J., Jr. Diet, serum cholesterol, and death from coronary heart disease. The Western Electric study. N. Engl. J. Med. 1981, 304, 65–70. [Google Scholar] [CrossRef]
- Wilkins, J.T.; Ning, H.; Berry, J.; Zhao, L.; Dyer, A.R.; Lloyd-Jones, D.M. Lifetime risk and years lived free of total cardiovascular disease. JAMA 2012, 308, 1795–1801. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
- Spence, J.D. Effects of the intestinal microbiome on constituents of red meat and egg yolks: A new window opens on nutrition and cardiovascular disease. Can. J. Cardiol. 2014, 30, 150–151. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
- Koeth, R.A.; Wang, Z.; Levison, B.S.; Buffa, J.A.; Org, E.; Sheehy, B.T.; Britt, E.B.; Fu, X.; Wu, Y.; Li, L.; et al. Intestinal microbiota metabolism of l-carnitine, a nutrient in red meat, promotes atherosclerosis. Nat. Med. 2013, 19, 576–585. [Google Scholar] [CrossRef]
- Wang, Z.; Klipfell, E.; Bennett, B.J.; Koeth, R.; Levison, B.S.; Dugar, B.; Feldstein, A.E.; Britt, E.B.; Fu, X.; Chung, Y.M.; et al. Gut flora metabolism of phosphatidylcholine promotes cardiovascular disease. Nature 2011, 472, 57–63. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed][Green Version]
- Simenhoff, M.L.; Burke, J.F.; Saukkonen, J.J.; Ordinario, A.T.; Doty, R. Biochemical profile of uremic breath. N. Engl. J. Med. 1977, 297, 132–135. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
- Tang, W.H.W.; Wang, Z.; Levison, B.S.; Koeth, R.A.; Britt, E.B.; Fu, X.; Wu, Y.; Hazen, S.L. Intestinal Microbial Metabolism of Phosphatidylcholine and Cardiovascular Risk. N. Engl. J. Med. 2013, 368, 1575–1584. [Google Scholar] [CrossRef][Green Version]
- Tang, W.H.; Wang, Z.; Kennedy, D.J.; Wu, Y.; Buffa, J.A.; Agatisa-Boyle, B.; Li, X.S.; Levison, B.S.; Hazen, S.L. Gut microbiota-dependent trimethylamine N-oxide (TMAO) pathway contributes to both development of renal insufficiency and mortality risk in chronic kidney disease. Circ. Res. 2015, 116, 448–455. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
- Bogiatzi, C.; Gloor, G.; Allen-Vercoe, E.; Reid, G.; Wong, R.G.; Urquhart, B.L.; Dinculescu, V.; Ruetz, K.N.; Velenosi, T.J.; Pignanelli, M.; et al. Metabolic products of the intestinal microbiome and extremes of atherosclerosis. Atherosclerosis 2018, 273, 91–97. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
- Spence, J.D.; Urquhart, B.L.; Bang, H. Effect of renal impairment on atherosclerosis: Only partially mediated by homocysteine. Nephrol. Dial. Transplant. 2015. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
- Miller, C.A.; Corbin, K.D.; da Costa, K.A.; Zhang, S.; Zhao, X.; Galanko, J.A.; Blevins, T.; Bennett, B.J.; O’Connor, A.; Zeisel, S.H. Effect of egg ingestion on trimethylamine-N-oxide production in humans: A randomized, controlled, dose-response study. Am. J. Clin. Nutr. 2014, 100, 778–786. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
- Yang, H.T.; Chien, Y.W.; Tsen, J.H.; Chang, C.C.; Chang, J.H.; Huang, S.Y. Taurine supplementation improves the utilization of sulfur-containing amino acids in rats continually administrated alcohol. J. Nutr. Biochem. 2009, 20, 132–139. [Google Scholar] [CrossRef]
- Hu, F.B.; Stampfer, M.J.; Rimm, E.B.; Manson, J.E.; Ascherio, A.; Colditz, G.A.; Rosner, B.A.; Spiegelman, D.; Speizer, F.E.; Sacks, F.M.; et al. A prospective study of egg consumption and risk of cardiovascular disease in men and women. JAMA 1999, 281, 1387–1394. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
- Qureshi, A.I.; Suri, F.K.; Ahmed, S.; Nasar, A.; Divani, A.A.; Kirmani, J.F. Regular egg consumption does not increase the risk of stroke and cardiovascular diseases. Med. Sci. Monit. 2007, 13, CR1–CR8. [Google Scholar]
- Rose, G. Sick individuals and sick populations. Int. J. Epidemiol. 2001, 30, 427–432. [Google Scholar] [CrossRef][Green Version]
- Trichopoulou, A.; Psaltopoulou, T.; Orfanos, P.; Trichopoulos, D. Diet and physical activity in relation to overall mortality amongst adult diabetics in a general population cohort. J. Intern. Med. 2006, 259, 583–591. [Google Scholar] [CrossRef]
- Djousse, L.; Gaziano, J.M.; Buring, J.E.; Lee, I.M. Egg consumption and risk of type 2 diabetes in men and women. Diabetes Care 2009, 32, 295–300. [Google Scholar] [CrossRef]
- Li, Y.; Zhou, C.; Zhou, X.; Li, L. Egg consumption and risk of cardiovascular diseases and diabetes: A meta-analysis. Atherosclerosis 2013, 229, 524–530. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
- Du, S.; Batis, C.; Wang, H.; Zhang, B.; Zhang, J.; Popkin, B.M. Understanding the patterns and trends of sodium intake, potassium intake, and sodium to potassium ratio and their effect on hypertension in China. Am. J. Clin. Nutr.2014, 99, 334–343. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
- Juraschek, S.P.; Miller, E.R., 3rd; Weaver, C.M.; Appel, L.J. Effects of Sodium Reduction and the DASH Diet in Relation to Baseline Blood Pressure. J. Am. Coll. Cardiol. 2017, 70, 2841–2848. [Google Scholar] [CrossRef]
- Bang, H.; Mazumdar, M.; Spence, J.D. Tutorial in biostatistics: Analyzing associations between total plasma homocysteine and B vitamins using optimal categorization and segmented regression. Neuroepidemiology 2006, 27, 188–200. [Google Scholar] [CrossRef]
- Spence, J.D. Nutrition and stroke prevention. Stroke 2006, 37, 2430–2435. [Google Scholar] [PubMed]
- Spence, D. Mechanisms of thrombogenesis in atrial fibrillation. Lancet 2009, 373, 1006–1007. [Google Scholar] [CrossRef]
- Ahmed, S.; Bogiatzi, C.; Hackam, D.G.; Rutledge, A.C.; Sposato, L.A.; Khaw, A.; Mandzia, J.; Azarpazhoo, M.R.; Hachinski, V.; Spence, J.D. Vitamin B 12 deficiency and hyperhomocysteinaemia in outpatients with stroke or transient ischaemic attack: A cohort study at an academic medical centre. BMJ Open 2019, 9, e026564. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
- Toole, J.F.; Malinow, M.R.; Chambless, L.E.; Spence, J.D.; Pettigrew, L.C.; Howard, V.J.; Sides, E.G.; Wang, C.H.; Stampfer, M. Lowering homocysteine in patients with ischemic stroke to prevent recurrent stroke, myocardial infarction, and death: The Vitamin Intervention for Stroke Prevention (VISP) randomized controlled trial. JAMA 2004, 291, 565–575. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
- Bønaa, K.H.; Njolstad, I.; Ueland, P.M.; Schirmer, H.; Tverdal, A.; Steigen, T.; Wang, H.; Nordrehaug, J.E.; Arnesen, E.; Rasmussen, K. Homocysteine lowering and cardiovascular events after acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 2006, 354, 1578–1588. [Google Scholar] [CrossRef]
- Lonn, E.; Yusuf, S.; Arnold, M.J.; Sheridan, P.; Pogue, J.; Micks, M.; McQueen, M.J.; Probstfield, J.; Fodor, G.; Held, C.; et al. Homocysteine lowering with folic acid and B vitamins in vascular disease. N. Engl. J. Med. 2006, 354, 1567–1577. [Google Scholar]
- Loscalzo, J. Homocysteine trials-clear outcomes for complex reasons. N. Engl. J. Med. 2006, 354, 1629–1632. [Google Scholar] [CrossRef]
- Galan, P.; Kesse-Guyot, E.; Czernichow, S.; Briancon, S.; Blacher, J.; Hercberg, S. Effects of B vitamins and omega 3 fatty acids on cardiovascular diseases: A randomised placebo controlled trial. BMJ 2010, 341, c6273. [Google Scholar] [CrossRef]
- House, A.A.; Eliasziw, M.; Cattran, D.C.; Churchill, D.N.; Oliver, M.J.; Fine, A.; Dresser, G.K.; Spence, J.D. Effect of B-vitamin therapy on progression of diabetic nephropathy: A randomized controlled trial. JAMA 2010, 303, 1603–1609. [Google Scholar] [CrossRef]
- Spence, J.D.; Stampfer, M.J. Understanding the complexity of homocysteine lowering with vitamins: The potential role of subgroup analyses. JAMA 2011, 306, 2610–2611. [Google Scholar] [CrossRef]
- Huo, Y.; Li, J.; Qin, X.; Huang, Y.; Wang, X.; Gottesman, R.F.; Tang, G.; Wang, B.; Chen, D.; He, M.; et al. Efficacy of folic acid therapy in primary prevention of stroke among adults with hypertension in China: The CSPPT randomized clinical trial. JAMA 2015, 313, 1325–1335. [Google Scholar] [CrossRef]
- Qin, X.; Li, J.; Spence, J.D.; Zhang, Y.; Li, Y.; Wang, X.; Wang, B.; Sun, N.; Chen, F.; Guo, J.; et al. Folic Acid Therapy Reduces the First Stroke Risk Associated with Hypercholesterolemia Among Hypertensive Patients. Stroke2016, 47, 2805–2812. [Google Scholar] [CrossRef]
- Kong, X.; Huang, X.; Zhao, M.; Xu, B.; Xu, R.; Song, Y.; Yu, Y.; Yang, W.; Zhang, J.; Liu, L.; et al. Platelet Count Affects Efficacy of Folic Acid in Preventing First Stroke. J. Am. Coll. Cardiol. 2018, 71, 2136–2146. [Google Scholar] [CrossRef]
- Xu, X.; Qin, X.; Li, Y.; Sun, D.; Wang, J.; Liang, M.; Wang, B.; Huo, Y.; Hou, F.F.; Investigators of the Renal Substudy of the China Stroke Primary Prevention Trial. Efficacy of Folic Acid Therapy on the Progression of Chronic Kidney Disease: The Renal Substudy of the China Stroke Primary Prevention Trial. JAMA Intern. Med. 2016, 176, 1443–1450. [Google Scholar] [CrossRef]
- Spence, J.D.; Yi, Q.; Hankey, G.J. B vitamins in stroke prevention: Time to reconsider. Lancet Neurol. 2017, 16, 750–760. [Google Scholar] [CrossRef]
- Koyama, K.; Ito, A.; Yamamoto, J.; Nishio, T.; Kajikuri, J.; Dohi, Y.; Ohte, N.; Sano, A.; Nakamura, H.; Kumagai, H.; et al. Randomized controlled trial of the effect of short-term coadministration of methylcobalamin and folate on serum ADMA concentration in patients receiving long-term hemodialysis. Am. J. Kidney Dis. 2010, 55, 1069–1078. [Google Scholar] [CrossRef]
- Manson, J.E.; Cook, N.R.; Lee, I.M.; Christen, W.; Bassuk, S.S.; Mora, S.; Gibson, H.; Albert, C.M.; Gordon, D.; Copeland, T.; et al. Marine n-3 Fatty Acids and Prevention of Cardiovascular Disease and Cancer. N. Engl. J. Med.2019, 380, 23–32. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
- He, K.; Rimm, E.B.; Merchant, A.; Rosner, B.A.; Stampfer, M.J.; Willett, W.C.; Ascherio, A. Fish consumption and risk of stroke in men. JAMA 2002, 288, 3130–3136. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
- Yamori, Y.; Taguchi, T.; Hamada, A.; Kunimasa, K.; Mori, H.; Mori, M. Taurine in health and diseases: Consistent evidence from experimental and epidemiological studies. J. Biomed. Sci 2010, 17, S6. [Google Scholar] [CrossRef]
- Veno, S.K.; Bork, C.S.; Jakobsen, M.U.; Lundbye-Christensen, S.; McLennan, P.L.; Bach, F.W.; Overvad, K.; Schmidt, E.B. Marine n-3 Polyunsaturated Fatty Acids and the Risk of Ischemic Stroke. Stroke 2019, 50, 274–282. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
