4763
25 Августа 2021
Авторское право © 2018, Stacey Bryan, Cynthia Barbara, Jane Thomas, Adeola Olaitan (
doi.org)
Перевод на русский язык научной статьи осуществлен в соответствии с условиями открытой лицензии Creative Commons Attributions (CC BY) (Creative Commons — Attribution 4.0 International — CC BY 4.0)
Стейси Брайан, Синтия Барбара, Джейн Томас, Адеола Олайтан
BMC Women's Health201919:3
Аннотация
Введение
ДНК вируса папилломы человека (ВЧП) обнаруживается примерно в 80% случаях заболеваний интраэпителиальными неоплазиями вульвы / вагинальной интраэпителиальной неопла...
Перевод на русский язык научной статьи осуществлен в соответствии с условиями открытой лицензии Creative Commons Attributions (CC BY) (Creative Commons — Attribution 4.0 International — CC BY 4.0)
Стейси Брайан, Синтия Барбара, Джейн Томас, Адеола Олайтан
BMC Women's Health201919:3
Аннотация
Введение
ДНК вируса папилломы человека (ВЧП) обнаруживается примерно в 80% случаях заболеваний интраэпителиальными неоплазиями вульвы / вагинальной интраэпителиальной неопла...
Авторское право © 2018, Stacey Bryan, Cynthia Barbara, Jane Thomas, Adeola Olaitan (
doi.org)
Перевод на русский язык научной статьи осуществлен в соответствии с условиями открытой лицензии Creative Commons Attributions (CC BY) (Creative Commons — Attribution 4.0 International — CC BY 4.0)
Стейси Брайан, Синтия Барбара, Джейн Томас, Адеола Олайтан
BMC Women's Health201919:3
Аннотация
Введение
ДНК вируса папилломы человека (ВЧП) обнаруживается примерно в 80% случаях заболеваний интраэпителиальными неоплазиями вульвы / вагинальной интраэпителиальной неоплазией (VIN/VaIN). Современный метод лечения не является эффективным и сопровождается высокой частотой рецидивов. Цель данного исследования – составить обзор литературы о роли вакцины против ВПЧ при вторичной профилактике и лечении VIN/VaIN.
Методы
Базы данных, по которым проводился поиск, включали в себя Ovid Medline, Embase, Web of Science, The Cochrane Library и Clinicaltrials.gov. Поисковый запрос составлен как «вакцина ВПЧ» и «лечебная вакцина» и VIN или VAIN и осуществлялся по англоязычным источникам без привязки к дате публикации. Поиск проводился при помощи сервиса UCL librarian в марте 2018 года. В обзор включены работы с любым дизайном исследования, в которых изучалась роль ВПЧ-вакцины любого типа в лечении женщин с гистологически подтвержденным диагнозом VIN/VaIN. Исследования, посвященные другим заболеваниям нижних половых путей, вульварной/вагинальной карциноме и профилактическому использованию вакцины, исключены. Оцениваемые результаты включали в себя местный ответ на введение вакцины, смягчение симптоматики, иммунный ответ и элиминацию ВПЧ.
Результаты
Семь из 93 статей отвечали нашим критериям включения; это были неконтролируемые серии случаев. Рандомизированные клинические исследования или систематические обзоры обнаружены не были. Уменьшение размеров неоплазии подтверждалось во всех семи исследованиях, смягчение симптомов - в пяти, элиминация ВЧП - в шести, гистологическая регрессия - в пяти, иммунный ответ - в шести.
Выводы
Согласно нашему обзору, использование вакцины против ВПЧ для лечения женщин, страдающих VIN/VaIN, обладает слабой и недостаточной доказательной базой для рекомендации ввода этой методики в клиническую практику. Для оценки ее эффективности в профилактике развития рака требуются дальнейшие продолжительные исследования.
Ключевые слова
Вульварная/вагинальная интраэпителиальная неоплазия (VIN/VaIN) – состояние, способное перерасти в инвазивный рак через определенный период времени. Обычный тип VIN (uVIN), как правило, связан с присутствием онкогенного подтипа вируса папилломы человека (чаще всего ВПЧ 16) [1]. Роль ВПЧ в развитии различных аногенитальных заболеваний по-разному представляется в разных исследованиях, однако он обнаруживается примерно в 76–87% случаев VIN, 30–40% рака вульвы [1], 96% VaIN и 63–74% рака влагалища [2, 3].
Частота встречаемости VIN составляет предположительно 1–2 случая на 100 000 человек [4]. Хотя и известны случаи спонтанной регрессии (порядка 1,2%), VIN наряду с VaIN cчитается предраковым состоянием с прогнозируемым риском малигнизации 3–16% [5]. Изначально данное заболевание считалось диагнозом женщин пожилого возраста (старше 70 лет), однако в 15% случаев оно обнаруживается у пациенток младше 50. Хотя заболевание может протекать бессимптомно, чаще пациентки все же жалуются на зуд, жжение и боль, способные доставлять серьезный дискомфорт [6]. Заболевание может носить мультифокальный характер с обширной зоной поражения вульвы в виде пигментированных или белых участков, а также проявляться в виде эритемы. Участки поражения могут быть плоскими, возвышающимися над поверхностью окружающей здоровой ткани или изъязвленными [5].
Вагинальная интраэпителиальная неоплазия – редкое (частота встречаемости примерно 0.1 на 100 000 человек в США), обычно бессимптомно протекающее заболевание [7], нередко сопровождающееся другими видами неоплазии. По имеющимся данным, малигнизация происходит в 2% случаев [8].
Современное лечение VaIN предполагает хирургические (иссечение или абляция с помощью CO2-лазера) или терапевтические (имихимод, 5-фтоурацил, вагинальное введение эстрогенов) методы [9]. Большинство схем ведения пациенток с VIN также включает в себя возможность проведения абляции или иссечения и показавшее свою эффективность лечение имихимодом [10], часто применяющееся дерматологами и врачами-специалистами по заболеваниям мочеполовой системы. Его применение может быть ограничено непереносимостью побочных эффектов, например эритемой или болью в области вульвы. Частота рецидивов вне зависимости от метода лечения достаточно высока и достигает 30–50%, что свидетельствует о некорректности применяемых сегодня схем терапии и отсутствии их эффективности в долгосрочной перспективе [11]. Анализ клинической практики в нашем учреждении выявил неудовлетворительные показатели ответа на лечение с частотой развития инвазивного рака 16%. Почти 15% наблюдаются в течение минимум десяти лет, проходя множественные биопсии и/или оперативные вмешательства в дополнение к продолжительному применению имихимода. Эти пациентки вынуждены многократно посещать лечебный центр, что утомительно для них и влечет дополнительные финансовые расходы. Упомянутые результаты нашей работы и послужили причиной написания систематического обзора.
У женщин с естественными антителами к ВПЧ частота рецидива VIN ниже по сравнению с женщинами с антител-отрицательным статусом (22,9% и 52%) [12]. Для первичной профилактики ВПЧ-инфекции представлено три вида вакцин. Двухвалентная вакцина (Cervarix® [GSK]) направлена на борьбу с ВПЧ типа 16 и 18, в то время как четырехвалентная вакцина (Gardasil®) – на те же типы вирусов c высоким онкогенным риском (16 и 18) и еще на два типа ВПЧ, чаще всего приводящих к развитию остроконечных кондилом (6, 11). Новейшая рекомбинантная 9-валентная вакцина разработана на основе очищенных вирусоподобных частиц (VLP) основного протеина капсида (L1) девяти подтипов вируса – 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 и теперь доступна на рынке (Gardasil® 9 [MSD UK]). Она широко применяется для профилактики предраковых заболеваний генитальной и анальной области как у женщин, так и у мужчин. Вакцины показали свою наибольшую эффективность в профилактике цервикальных интраэпителиальных неоплазий (CIN) у женщин, не зараженных подтипом ВПЧ с высоким онкогенным риском. Также имеются доказательства о снижении ими в высокой степени CIN у женщин, чей статус ВПЧ неизвестен [13, 14, 15]. Это может объясняться тем, что профилактическая вакцинация увеличила ответ на ВПЧ у женщин, бывших в прошлом серопозитивными [16]. Эти данные согласуются с выводами других исследований, где указывается, что вакцина может обладать лечебным эффектом при других ВПЧ-ассоциированных заболеваниях, например рецидивирующем респираторном папилломатозе (РРП) и доброкачественной неоплазме гортани у детей, обусловленных ВПЧ 6 и 11 подтипов [17].
Профилактическое действие вакцины основано на стимуляции выработки нейтрализующих антител к капсидному белку L1 вируса. По-видимому, лечение уже имеющейся ВПЧ-инфекции в большей степени требует активации Т1-клеток, способных уничтожить пораженные вирусом клетки, чем выработки антител против самого вируса, так что мишенью лечебных вакцин, находящихся в разработке, будут вирусные онкопротеины Е6 и Е7 вирусного генома, ответственные за индуцирование и поддержку процесса трансформации в рак [18].
Для лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний проходили испытания различные виды вакцин:
Мы составили систематический обзор литературы о роли любых видов вакцин против ВПЧ при вторичной профилактике и лечении женщин с ВПЧ-ассоциированными VIN и VaIN.
Методы
Мы провели системный поиск литературных источников для получения наиболее достоверной доказательной базы. Поиск сфокусирован на систематических обзорах и рандомизированных контролируемых исследованиях. При их отсутствии в выборку включались контролируемые нерандомизированные и неконтролируемые исследования. Нами отбирались работы с использованием любых форм вакцин против ВПЧ для лечения женщин с гистологически подтвержденным диагнозом ВПЧ-ассоциированной VIN и/или VaIN в сравнении с контрольной группой/стандартным лечением. К этим вакцинам относились коммерчески реализуемые лицензированные вакцины, приготовленные из VLP протеина L1 наиболее распространенных типов ВПЧ, или экспериментальные вакцины против ВПЧ онкопротеинов Е6/Е7. Наш обзор также включал в себя работы, в которых вакцины рассматривались как адъювантная мера к стандартному лечению. Исследования других заболеваний нижних половых путей (преинвазивных и инвазивных), вульварной/вагинальной карциномы и профилактического использования вакцинации исключались.
Мы также исключили исследования, участницы которых находились в периоде беременности, имели иммунодефицит или аллергические реакции на вакцины в прошлом. В отобранных исследованиях пациенткам с VIN или VaIN вводились различные формы ВПЧ-вакцины.
Результаты, которые бы нам хотелось оценить, включали в себя местный ответ на вакцинацию, смягчение симптомов, иммунный ответ и элиминацию ВПЧ. Набор ключевых исходов в этом случае не использовался, так его версия для вульвы находится в разработке и еще не принята.
Базы данных, по которым осуществлялся поиск, включали в себя Ovid Medline, Embase, Web of Science, The Cochrane Library и Clinicaltrials.gov. Термины в запросе вводились как «ВПЧ-вакцина» или «вирус папилломы человека вакцина», или «папиллома вирус», или «ВПЧ-вакцина» и «лечебная вакцина», а также VIN или VAIN, или «вульварная интраэпителиальная неоплазия», или «вагинальная интраэпителиальная неоплазия» по опубликованным на английском языке работам без привязки к дате. Поиск проведен с помощью UCL librarian в марте 2018 года. Дополнительные работы определены на основе списка использованной литературы в отобранных исследованиях.
Результаты
Два независимых составителя отобрали 93 статьи после исключения работ с неподходящими названиями. На следующем этапе исключены еще 86 статей: 55 являлись обзорными статьями, то есть не оригинальными исследованиями или не относящимися к исследуемому вопросу. Семнадцать статей исключено из-за тематики экспериментальных разработок вакцины против ВПЧ – определения корректной дозы для достижения эффекта или анализа ответа на разные типы ВПЧ-вакцины. В четырех исследованиях поднимался вопрос о значении ВПЧ-вакцины как профилактической меры, а не лечебной, и три исследования посвящены эффективности экспериментальной вакцины против ВПЧ для организма животного. В ходе поиска clinicaltrials.org обнаружены четыре потенциально подходящих исследования – два исследования активны, в них еще не завершен этап отбора субъектов, результаты ожидаются в конце 2018 года, одно посвящено только проблеме CIN и еще одна завершенная работа из Китая, результаты которой на момент написания нашей статьи еще не опубликованы. В двух исследованиях описаны другие предраковые заболевания аногенитальной области, и в одном исследовании применялось только лечение имихимодом.
Рандомизированных контролируемых исследований, систематических обзоров или контролируемых исследований не обнаружено. В семи исследованиях участвовало 129 женщин, отвечавших нашим критериям включения, все отобранные исследования являлись неконтролируемыми сериями случаев в период с 2000 по 2007 гг. (Таблица 1).
Таблица 1. Включенные исследования
Участники исследования
Из 129 участниц 126 имели VIN, а трое – VaIN [19, 20, 21, 22, 23, 24, 25]. Продолжительность заболевания (VIN/VAIN) варьировалась от двух месяцев до 17 лет, примерно 60% пациенток ранее уже проходили лечение. В двух исследованиях средний возраст пациенток составлял 29 лет, в то время как в других участницы были старше 40 лет. Исследования продемонстрировали гетерогенность в количестве включенных пациенток (от 12 до 29 лет) и продолжительности заболевания до введения вакцины (от двух месяцев до 17 лет), в то время как продолжительность дальнейшего наблюдения во всех случаях одинаково короткая (от одного до 12 месяцев).
Лечение
Ни в одном исследовании не использован утвержденный коммерчески реализуемый тип вакцины. Во всех случаях применялась экспериментальная векторная вакцина TA-HPV (терапевтический антиген ВПЧ) или вакцина TA-CIN (тканевой антиген интраэпителиальной неоплазии шейки матки) на основе белка слияния ВПЧ 16 L2, E6 и E7 – два последних отвечают за инактивацию белков-супрессоров опухоли р53 и pRb соответственно, – приводящая к гиперпролиферации других клеток-хозяев или чрезмерной экспрессии р16 и р14 [5], что стимулирует развитие рака.
Результаты
Изменение размера зоны поражения до и после введения ВПЧ-вакцины – результат, наблюдаемый во всех семи исследованиях. Смягчение симптомов отмечено в пяти исследованиях, элиминация ВПЧ - в шести работах, гистологическая регрессия - в пяти анализах и иммунный ответ - в шести из семи исследованиях. Период последующего наблюдения был короткий – чаще всего от одного месяца до одного года.
Реакции зоны поражения на введение экспериментальной вакцины против ВПЧ
Регрессия зоны поражения оценивалась замером ее площади до и после вакцинации, как правило, в двух измерениях и вычислении среднего размера обоих случаев. Большинство исследований выделяют частичный ответ (более 50% сокращения площади), отсутствие ответа (менее 50% сокращения площади) и полный ответ, если после ведения вакцины видимой патологии нет. В представленных исследованиях регрессия зоны поражения варьирует от состояния отсутствия ответа до частичного или полного ответа с сокращением зоны на 83%.
Смягчение симптоматики
Оценка улучшения симптоматики проводилась либо путем прямого опроса пациентки при каждом визите, либо по итогам ведения дневника с жалобами. Хотя формально признанные методики не использовались, как правило, симптомы субъективно оценивались как отсутствовавшие/мягкие/умеренные/тяжелые в зависимости от их влияния на обычную жизнь пациентки. Эффект на симптоматику варьировался от отсутствия существенных изменений до полного исчезновения симптомов, о чем сообщили 63% женщин.
Иммунный ответ на введение экспериментальной вакцины против ВПЧ
Частота иммунного ответа варьировалась от 30 до 94%. Для оценки ответа использовались различные иммунные маркеры (ответ Т-клеток, пролиферация лимфоцитов, цитокины). Типы экспериментальных вакцин, режим и в некоторых случаях способ введения также различались и могли влиять на гетерогенность, что видно на результатах исследования.
Элиминация ВПЧ
Вирус считался уничтоженным, если тест на ВПЧ после вакцины был отрицательным, а до ее введения положительным. Частота элиминации ВПЧ варьировалась от 8 до 74%. Гистологическая регрессия считалась подтвержденной при снижении у индекса VIN/VaIN степени с высокой на низкую. Частота этого явления составила от 0 до 63%. ВПЧ-статус и гистологическая регрессия, по-видимому, не коррелируют ни с уменьшением зоны поражения, ни со смягчением симптоматики.
В представленных выше результатах наблюдается значительный разброс показателей, что, возможно, является отражением разницы в отобранных пациентках и типах вакцин, а также режимах их введения.
Обсуждение
Наше исследование – первый систематический обзор использования всех видов вакцин против ВПЧ для лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний вульвы и влагалища. Этот обзор подчеркивает, что данному вопросу не посвящено ни одно высококачественное исследование с использованием коммерчески реализуемых вакцин: доступные на сегодня вакцины исследуются как методы профилактики. Проведенные исследования не обширны, являются сериями случаев без контрольной группы в отличие от рандомизированных клинических исследований. Вместо утвержденных вакцин используются экспериментальные. Дизайн таких исследований обладает низким качеством методологии и высоким риском ошибки. Систематические обзоры рандомизированных клинических исследований утвержденных против ВПЧ вакцин подтвердили их безопасность и эффективность в вопросах профилактики. По всей видимости, эффективность снижается с возрастом и повышением контакта с ВПЧ. Роль таких вакцин в качестве дополнения к лечению еще не изучена. Безопасность и эффективность экспериментальных вакцин также предстоит подтвердить, и, вероятно, до их внедрения в клиническую практику пройдут годы. В целом, доказательная база для ответа на вопрос о значении ВПЧ-вакцинации в лечении VIN/VAIN очень слаба.
Клинический ответ на экспериментальную вакцину против ВПЧ
При сравнении других систематических обзоров и исследований по оценке результатов лечения заболеваний вульвы медицинские учреждения классифицировали ответ как разрешение болезни, персистенция или прогрессия. Клинически это можно оценить благодаря уменьшению размеров площади поражения, смягчения симптомов со слов пациенток, гистологической регрессии (метод контроля относится к инвазивным, так как требуется повторная биопсия), элиминации ВПЧ или его персистенции.
Большое количество пациенток отмечали снижение выраженности симптомов после введения вакцины. У многих также наблюдалось снижение площади поражения – не ясно, имеется ли здесь корреляция с исчезновением симптомов. Применяемые в настоящее время методы лечения VIN могут быть эффективны в течение короткого промежутка времени, обладают выраженными побочными эффектами и высоким риском рецидива болезни.
Из отобранных нами исследований в одном описано отсутствие ответа на лечение по всем показателям спустя три месяца наблюдений [25]. В этой работе применялась новейшая технология внутрикожной татуировки. Методика прошла испытание на животных и не доказала свою эффективность на организме человека в сравнении с традиционным внутримышечным введением. Возможно, на отрицательные результаты оказал влияние именно способ введения вакцины.
Преимущества и недостатки исследования
Наш обзор анализирует значение вакцины против ВПЧ в качестве адъювантного метода лечения женщин с ВПЧ-ассоциированной VIN/VaIN. В отличие от исследования Miltz и др. о роли вакцинации при аногенитальных предраковых состояниях [26] наш обзор затрагивает заболевания влагалища и вульвы, а не заболевания шейки матки/CIN. Мы заинтересованы в поиске методик, которые могли бы быть использованы наряду с существующими схемами лечения VaIN и VIN для улучшения и/или снижения частоты рецидивов, а также потребности в дальнейшей медицинской помощи. Мы применили системный подход в поиске по базе библиотеки. Ни одно из исследований напрямую не проводило сравнение ВПЧ-вакцинации с контрольной группой, все работы представляли собой неконтролируемые серии случаев с коротким периодом наблюдения этого хронического, долготекущего заболевания. Таким образом, в поисках ответа на наш вопрос мы ограничивались уровнем доказательной базы.
Вывод
Женщины с VIN/VaIN живут с хроническим заболеванием, им требуются продолжительные и часто многократные курсы лечения, способные привести к тяжело переносимым побочным эффектам и на сегодняшний день сопряженные с высокой частотой рецидивов. Для смягчения симптомов, остановки прогрессирования заболевания, снижения вероятности рецидива требуются более эффективные методики лечения. Внедрив около десяти лет назад вакцину против ВПЧ в рамках детской программы вакцинации, сегодня мы наблюдаем снижение частоты VIN/VAIN и других предраковых заболеваний аногенитальной области. В настоящее время невакцинированным пациенткам требуются новые методы лечения с меньшим количеством побочных явлений. Доказательства эффективности применения ВПЧ-вакцинации при VIN/VaIN обладают низким уровнем, что недостаточно для введения методики в клиническую практику. Все вакцины в этих нерандомизированных исследованиях были экспериментальными, и нами не обнаружено исследование коммерчески реализуемых утвержденных вакцин как адъювантной меры лечения VAIN/VIN. Мы планируем провести такую работу после обзора литературы. Для оценки результатов (симптоматика, отсутствие прогрессии заболевания, частота рецидивов) терапевтического применения ВПЧ-вакцины требуется большее количество исследований. Также считаем целесообразным изучить ее использование для вторичной профилактики рака, для чего необходимы долгосрочные исследования.
Список использованной литературы
Перевод на русский язык научной статьи осуществлен в соответствии с условиями открытой лицензии Creative Commons Attributions (CC BY) (Creative Commons — Attribution 4.0 International — CC BY 4.0)
Стейси Брайан, Синтия Барбара, Джейн Томас, Адеола Олайтан
BMC Women's Health201919:3
Аннотация
Введение
ДНК вируса папилломы человека (ВЧП) обнаруживается примерно в 80% случаях заболеваний интраэпителиальными неоплазиями вульвы / вагинальной интраэпителиальной неоплазией (VIN/VaIN). Современный метод лечения не является эффективным и сопровождается высокой частотой рецидивов. Цель данного исследования – составить обзор литературы о роли вакцины против ВПЧ при вторичной профилактике и лечении VIN/VaIN.
Методы
Базы данных, по которым проводился поиск, включали в себя Ovid Medline, Embase, Web of Science, The Cochrane Library и Clinicaltrials.gov. Поисковый запрос составлен как «вакцина ВПЧ» и «лечебная вакцина» и VIN или VAIN и осуществлялся по англоязычным источникам без привязки к дате публикации. Поиск проводился при помощи сервиса UCL librarian в марте 2018 года. В обзор включены работы с любым дизайном исследования, в которых изучалась роль ВПЧ-вакцины любого типа в лечении женщин с гистологически подтвержденным диагнозом VIN/VaIN. Исследования, посвященные другим заболеваниям нижних половых путей, вульварной/вагинальной карциноме и профилактическому использованию вакцины, исключены. Оцениваемые результаты включали в себя местный ответ на введение вакцины, смягчение симптоматики, иммунный ответ и элиминацию ВПЧ.
Результаты
Семь из 93 статей отвечали нашим критериям включения; это были неконтролируемые серии случаев. Рандомизированные клинические исследования или систематические обзоры обнаружены не были. Уменьшение размеров неоплазии подтверждалось во всех семи исследованиях, смягчение симптомов - в пяти, элиминация ВЧП - в шести, гистологическая регрессия - в пяти, иммунный ответ - в шести.
Выводы
Согласно нашему обзору, использование вакцины против ВПЧ для лечения женщин, страдающих VIN/VaIN, обладает слабой и недостаточной доказательной базой для рекомендации ввода этой методики в клиническую практику. Для оценки ее эффективности в профилактике развития рака требуются дальнейшие продолжительные исследования.
Ключевые слова
- Вакцина против ВПЧ
- VIN
- VaIN
- Лечебная вакцинация
- Заболевания вульвы
- Вульварная интраэпителиальная неоплазия
Вульварная/вагинальная интраэпителиальная неоплазия (VIN/VaIN) – состояние, способное перерасти в инвазивный рак через определенный период времени. Обычный тип VIN (uVIN), как правило, связан с присутствием онкогенного подтипа вируса папилломы человека (чаще всего ВПЧ 16) [1]. Роль ВПЧ в развитии различных аногенитальных заболеваний по-разному представляется в разных исследованиях, однако он обнаруживается примерно в 76–87% случаев VIN, 30–40% рака вульвы [1], 96% VaIN и 63–74% рака влагалища [2, 3].
Частота встречаемости VIN составляет предположительно 1–2 случая на 100 000 человек [4]. Хотя и известны случаи спонтанной регрессии (порядка 1,2%), VIN наряду с VaIN cчитается предраковым состоянием с прогнозируемым риском малигнизации 3–16% [5]. Изначально данное заболевание считалось диагнозом женщин пожилого возраста (старше 70 лет), однако в 15% случаев оно обнаруживается у пациенток младше 50. Хотя заболевание может протекать бессимптомно, чаще пациентки все же жалуются на зуд, жжение и боль, способные доставлять серьезный дискомфорт [6]. Заболевание может носить мультифокальный характер с обширной зоной поражения вульвы в виде пигментированных или белых участков, а также проявляться в виде эритемы. Участки поражения могут быть плоскими, возвышающимися над поверхностью окружающей здоровой ткани или изъязвленными [5].
Вагинальная интраэпителиальная неоплазия – редкое (частота встречаемости примерно 0.1 на 100 000 человек в США), обычно бессимптомно протекающее заболевание [7], нередко сопровождающееся другими видами неоплазии. По имеющимся данным, малигнизация происходит в 2% случаев [8].
Современное лечение VaIN предполагает хирургические (иссечение или абляция с помощью CO2-лазера) или терапевтические (имихимод, 5-фтоурацил, вагинальное введение эстрогенов) методы [9]. Большинство схем ведения пациенток с VIN также включает в себя возможность проведения абляции или иссечения и показавшее свою эффективность лечение имихимодом [10], часто применяющееся дерматологами и врачами-специалистами по заболеваниям мочеполовой системы. Его применение может быть ограничено непереносимостью побочных эффектов, например эритемой или болью в области вульвы. Частота рецидивов вне зависимости от метода лечения достаточно высока и достигает 30–50%, что свидетельствует о некорректности применяемых сегодня схем терапии и отсутствии их эффективности в долгосрочной перспективе [11]. Анализ клинической практики в нашем учреждении выявил неудовлетворительные показатели ответа на лечение с частотой развития инвазивного рака 16%. Почти 15% наблюдаются в течение минимум десяти лет, проходя множественные биопсии и/или оперативные вмешательства в дополнение к продолжительному применению имихимода. Эти пациентки вынуждены многократно посещать лечебный центр, что утомительно для них и влечет дополнительные финансовые расходы. Упомянутые результаты нашей работы и послужили причиной написания систематического обзора.
У женщин с естественными антителами к ВПЧ частота рецидива VIN ниже по сравнению с женщинами с антител-отрицательным статусом (22,9% и 52%) [12]. Для первичной профилактики ВПЧ-инфекции представлено три вида вакцин. Двухвалентная вакцина (Cervarix® [GSK]) направлена на борьбу с ВПЧ типа 16 и 18, в то время как четырехвалентная вакцина (Gardasil®) – на те же типы вирусов c высоким онкогенным риском (16 и 18) и еще на два типа ВПЧ, чаще всего приводящих к развитию остроконечных кондилом (6, 11). Новейшая рекомбинантная 9-валентная вакцина разработана на основе очищенных вирусоподобных частиц (VLP) основного протеина капсида (L1) девяти подтипов вируса – 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 и теперь доступна на рынке (Gardasil® 9 [MSD UK]). Она широко применяется для профилактики предраковых заболеваний генитальной и анальной области как у женщин, так и у мужчин. Вакцины показали свою наибольшую эффективность в профилактике цервикальных интраэпителиальных неоплазий (CIN) у женщин, не зараженных подтипом ВПЧ с высоким онкогенным риском. Также имеются доказательства о снижении ими в высокой степени CIN у женщин, чей статус ВПЧ неизвестен [13, 14, 15]. Это может объясняться тем, что профилактическая вакцинация увеличила ответ на ВПЧ у женщин, бывших в прошлом серопозитивными [16]. Эти данные согласуются с выводами других исследований, где указывается, что вакцина может обладать лечебным эффектом при других ВПЧ-ассоциированных заболеваниях, например рецидивирующем респираторном папилломатозе (РРП) и доброкачественной неоплазме гортани у детей, обусловленных ВПЧ 6 и 11 подтипов [17].
Профилактическое действие вакцины основано на стимуляции выработки нейтрализующих антител к капсидному белку L1 вируса. По-видимому, лечение уже имеющейся ВПЧ-инфекции в большей степени требует активации Т1-клеток, способных уничтожить пораженные вирусом клетки, чем выработки антител против самого вируса, так что мишенью лечебных вакцин, находящихся в разработке, будут вирусные онкопротеины Е6 и Е7 вирусного генома, ответственные за индуцирование и поддержку процесса трансформации в рак [18].
Для лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний проходили испытания различные виды вакцин:
- вакцины на основе протеинов, которые могут состоять как из длинных, так и из коротких цепей, и содержащие в своем составе TA-CIN (тканевой антиген интраэпителиальной неоплазии шейки матки), белок слияния ВПЧ 16 L2, E6 и E7 [18, 19];
- ДНК-вакцины, стимулирующие выработку цитотоксических лимфоцитов, Т-хелперов и повышающие В-клеточный иммунитет;
- вакцина, содержащая смесь двух плазмид, шифрующих антигены к ВПЧ 16/18 Е6 и Е7;
- ТА-ВПЧ (терапевтический антиген ВПЧ), векторная вакцина на основе измененных форм ВПЧ 16 и 18 протеинов Е6 и Е7;
- клеточные вакцины, например, дендритно-клеточная или инфильтрирующая опухоль Т-клеточная вакцина [18].
Мы составили систематический обзор литературы о роли любых видов вакцин против ВПЧ при вторичной профилактике и лечении женщин с ВПЧ-ассоциированными VIN и VaIN.
Методы
Мы провели системный поиск литературных источников для получения наиболее достоверной доказательной базы. Поиск сфокусирован на систематических обзорах и рандомизированных контролируемых исследованиях. При их отсутствии в выборку включались контролируемые нерандомизированные и неконтролируемые исследования. Нами отбирались работы с использованием любых форм вакцин против ВПЧ для лечения женщин с гистологически подтвержденным диагнозом ВПЧ-ассоциированной VIN и/или VaIN в сравнении с контрольной группой/стандартным лечением. К этим вакцинам относились коммерчески реализуемые лицензированные вакцины, приготовленные из VLP протеина L1 наиболее распространенных типов ВПЧ, или экспериментальные вакцины против ВПЧ онкопротеинов Е6/Е7. Наш обзор также включал в себя работы, в которых вакцины рассматривались как адъювантная мера к стандартному лечению. Исследования других заболеваний нижних половых путей (преинвазивных и инвазивных), вульварной/вагинальной карциномы и профилактического использования вакцинации исключались.
Мы также исключили исследования, участницы которых находились в периоде беременности, имели иммунодефицит или аллергические реакции на вакцины в прошлом. В отобранных исследованиях пациенткам с VIN или VaIN вводились различные формы ВПЧ-вакцины.
Результаты, которые бы нам хотелось оценить, включали в себя местный ответ на вакцинацию, смягчение симптомов, иммунный ответ и элиминацию ВПЧ. Набор ключевых исходов в этом случае не использовался, так его версия для вульвы находится в разработке и еще не принята.
Базы данных, по которым осуществлялся поиск, включали в себя Ovid Medline, Embase, Web of Science, The Cochrane Library и Clinicaltrials.gov. Термины в запросе вводились как «ВПЧ-вакцина» или «вирус папилломы человека вакцина», или «папиллома вирус», или «ВПЧ-вакцина» и «лечебная вакцина», а также VIN или VAIN, или «вульварная интраэпителиальная неоплазия», или «вагинальная интраэпителиальная неоплазия» по опубликованным на английском языке работам без привязки к дате. Поиск проведен с помощью UCL librarian в марте 2018 года. Дополнительные работы определены на основе списка использованной литературы в отобранных исследованиях.
Результаты
Два независимых составителя отобрали 93 статьи после исключения работ с неподходящими названиями. На следующем этапе исключены еще 86 статей: 55 являлись обзорными статьями, то есть не оригинальными исследованиями или не относящимися к исследуемому вопросу. Семнадцать статей исключено из-за тематики экспериментальных разработок вакцины против ВПЧ – определения корректной дозы для достижения эффекта или анализа ответа на разные типы ВПЧ-вакцины. В четырех исследованиях поднимался вопрос о значении ВПЧ-вакцины как профилактической меры, а не лечебной, и три исследования посвящены эффективности экспериментальной вакцины против ВПЧ для организма животного. В ходе поиска clinicaltrials.org обнаружены четыре потенциально подходящих исследования – два исследования активны, в них еще не завершен этап отбора субъектов, результаты ожидаются в конце 2018 года, одно посвящено только проблеме CIN и еще одна завершенная работа из Китая, результаты которой на момент написания нашей статьи еще не опубликованы. В двух исследованиях описаны другие предраковые заболевания аногенитальной области, и в одном исследовании применялось только лечение имихимодом.
Рандомизированных контролируемых исследований, систематических обзоров или контролируемых исследований не обнаружено. В семи исследованиях участвовало 129 женщин, отвечавших нашим критериям включения, все отобранные исследования являлись неконтролируемыми сериями случаев в период с 2000 по 2007 гг. (Таблица 1).
Таблица 1. Включенные исследования
Участники исследования
Из 129 участниц 126 имели VIN, а трое – VaIN [19, 20, 21, 22, 23, 24, 25]. Продолжительность заболевания (VIN/VAIN) варьировалась от двух месяцев до 17 лет, примерно 60% пациенток ранее уже проходили лечение. В двух исследованиях средний возраст пациенток составлял 29 лет, в то время как в других участницы были старше 40 лет. Исследования продемонстрировали гетерогенность в количестве включенных пациенток (от 12 до 29 лет) и продолжительности заболевания до введения вакцины (от двух месяцев до 17 лет), в то время как продолжительность дальнейшего наблюдения во всех случаях одинаково короткая (от одного до 12 месяцев).
Лечение
Ни в одном исследовании не использован утвержденный коммерчески реализуемый тип вакцины. Во всех случаях применялась экспериментальная векторная вакцина TA-HPV (терапевтический антиген ВПЧ) или вакцина TA-CIN (тканевой антиген интраэпителиальной неоплазии шейки матки) на основе белка слияния ВПЧ 16 L2, E6 и E7 – два последних отвечают за инактивацию белков-супрессоров опухоли р53 и pRb соответственно, – приводящая к гиперпролиферации других клеток-хозяев или чрезмерной экспрессии р16 и р14 [5], что стимулирует развитие рака.
Результаты
Изменение размера зоны поражения до и после введения ВПЧ-вакцины – результат, наблюдаемый во всех семи исследованиях. Смягчение симптомов отмечено в пяти исследованиях, элиминация ВПЧ - в шести работах, гистологическая регрессия - в пяти анализах и иммунный ответ - в шести из семи исследованиях. Период последующего наблюдения был короткий – чаще всего от одного месяца до одного года.
Реакции зоны поражения на введение экспериментальной вакцины против ВПЧ
Регрессия зоны поражения оценивалась замером ее площади до и после вакцинации, как правило, в двух измерениях и вычислении среднего размера обоих случаев. Большинство исследований выделяют частичный ответ (более 50% сокращения площади), отсутствие ответа (менее 50% сокращения площади) и полный ответ, если после ведения вакцины видимой патологии нет. В представленных исследованиях регрессия зоны поражения варьирует от состояния отсутствия ответа до частичного или полного ответа с сокращением зоны на 83%.
Смягчение симптоматики
Оценка улучшения симптоматики проводилась либо путем прямого опроса пациентки при каждом визите, либо по итогам ведения дневника с жалобами. Хотя формально признанные методики не использовались, как правило, симптомы субъективно оценивались как отсутствовавшие/мягкие/умеренные/тяжелые в зависимости от их влияния на обычную жизнь пациентки. Эффект на симптоматику варьировался от отсутствия существенных изменений до полного исчезновения симптомов, о чем сообщили 63% женщин.
Иммунный ответ на введение экспериментальной вакцины против ВПЧ
Частота иммунного ответа варьировалась от 30 до 94%. Для оценки ответа использовались различные иммунные маркеры (ответ Т-клеток, пролиферация лимфоцитов, цитокины). Типы экспериментальных вакцин, режим и в некоторых случаях способ введения также различались и могли влиять на гетерогенность, что видно на результатах исследования.
Элиминация ВПЧ
Вирус считался уничтоженным, если тест на ВПЧ после вакцины был отрицательным, а до ее введения положительным. Частота элиминации ВПЧ варьировалась от 8 до 74%. Гистологическая регрессия считалась подтвержденной при снижении у индекса VIN/VaIN степени с высокой на низкую. Частота этого явления составила от 0 до 63%. ВПЧ-статус и гистологическая регрессия, по-видимому, не коррелируют ни с уменьшением зоны поражения, ни со смягчением симптоматики.
В представленных выше результатах наблюдается значительный разброс показателей, что, возможно, является отражением разницы в отобранных пациентках и типах вакцин, а также режимах их введения.
Обсуждение
Наше исследование – первый систематический обзор использования всех видов вакцин против ВПЧ для лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний вульвы и влагалища. Этот обзор подчеркивает, что данному вопросу не посвящено ни одно высококачественное исследование с использованием коммерчески реализуемых вакцин: доступные на сегодня вакцины исследуются как методы профилактики. Проведенные исследования не обширны, являются сериями случаев без контрольной группы в отличие от рандомизированных клинических исследований. Вместо утвержденных вакцин используются экспериментальные. Дизайн таких исследований обладает низким качеством методологии и высоким риском ошибки. Систематические обзоры рандомизированных клинических исследований утвержденных против ВПЧ вакцин подтвердили их безопасность и эффективность в вопросах профилактики. По всей видимости, эффективность снижается с возрастом и повышением контакта с ВПЧ. Роль таких вакцин в качестве дополнения к лечению еще не изучена. Безопасность и эффективность экспериментальных вакцин также предстоит подтвердить, и, вероятно, до их внедрения в клиническую практику пройдут годы. В целом, доказательная база для ответа на вопрос о значении ВПЧ-вакцинации в лечении VIN/VAIN очень слаба.
Клинический ответ на экспериментальную вакцину против ВПЧ
При сравнении других систематических обзоров и исследований по оценке результатов лечения заболеваний вульвы медицинские учреждения классифицировали ответ как разрешение болезни, персистенция или прогрессия. Клинически это можно оценить благодаря уменьшению размеров площади поражения, смягчения симптомов со слов пациенток, гистологической регрессии (метод контроля относится к инвазивным, так как требуется повторная биопсия), элиминации ВПЧ или его персистенции.
Большое количество пациенток отмечали снижение выраженности симптомов после введения вакцины. У многих также наблюдалось снижение площади поражения – не ясно, имеется ли здесь корреляция с исчезновением симптомов. Применяемые в настоящее время методы лечения VIN могут быть эффективны в течение короткого промежутка времени, обладают выраженными побочными эффектами и высоким риском рецидива болезни.
Из отобранных нами исследований в одном описано отсутствие ответа на лечение по всем показателям спустя три месяца наблюдений [25]. В этой работе применялась новейшая технология внутрикожной татуировки. Методика прошла испытание на животных и не доказала свою эффективность на организме человека в сравнении с традиционным внутримышечным введением. Возможно, на отрицательные результаты оказал влияние именно способ введения вакцины.
Преимущества и недостатки исследования
Наш обзор анализирует значение вакцины против ВПЧ в качестве адъювантного метода лечения женщин с ВПЧ-ассоциированной VIN/VaIN. В отличие от исследования Miltz и др. о роли вакцинации при аногенитальных предраковых состояниях [26] наш обзор затрагивает заболевания влагалища и вульвы, а не заболевания шейки матки/CIN. Мы заинтересованы в поиске методик, которые могли бы быть использованы наряду с существующими схемами лечения VaIN и VIN для улучшения и/или снижения частоты рецидивов, а также потребности в дальнейшей медицинской помощи. Мы применили системный подход в поиске по базе библиотеки. Ни одно из исследований напрямую не проводило сравнение ВПЧ-вакцинации с контрольной группой, все работы представляли собой неконтролируемые серии случаев с коротким периодом наблюдения этого хронического, долготекущего заболевания. Таким образом, в поисках ответа на наш вопрос мы ограничивались уровнем доказательной базы.
Вывод
Женщины с VIN/VaIN живут с хроническим заболеванием, им требуются продолжительные и часто многократные курсы лечения, способные привести к тяжело переносимым побочным эффектам и на сегодняшний день сопряженные с высокой частотой рецидивов. Для смягчения симптомов, остановки прогрессирования заболевания, снижения вероятности рецидива требуются более эффективные методики лечения. Внедрив около десяти лет назад вакцину против ВПЧ в рамках детской программы вакцинации, сегодня мы наблюдаем снижение частоты VIN/VAIN и других предраковых заболеваний аногенитальной области. В настоящее время невакцинированным пациенткам требуются новые методы лечения с меньшим количеством побочных явлений. Доказательства эффективности применения ВПЧ-вакцинации при VIN/VaIN обладают низким уровнем, что недостаточно для введения методики в клиническую практику. Все вакцины в этих нерандомизированных исследованиях были экспериментальными, и нами не обнаружено исследование коммерчески реализуемых утвержденных вакцин как адъювантной меры лечения VAIN/VIN. Мы планируем провести такую работу после обзора литературы. Для оценки результатов (симптоматика, отсутствие прогрессии заболевания, частота рецидивов) терапевтического применения ВПЧ-вакцины требуется большее количество исследований. Также считаем целесообразным изучить ее использование для вторичной профилактики рака, для чего необходимы долгосрочные исследования.
Список использованной литературы
- Faber MT, Sand FL, Albieri V, Norrild B, Kjaer SK, Verdoodt F. Prevalence and type distribution of human papillomavirus in squamous cell carcinoma and intraepithelial neoplasia of the vulva. Int J Cancer. 2017;141(6):1161–9. View ArticleGoogle Scholar
- Cancer Research UK, “Cancer research UK,” [Online]. Available: Accessed 11 May 2018.
- Serrano B, de Sanjose S, Tous S, Quiros B, Munoz N, Bosch X, Alemany L. Human Papillomavirus genotype attribution for HPVs 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 and 58 in female anogenital lesions. Eur J Cancer. 2015;51(13):1732–41. View ArticleGoogle Scholar
- National Cancer Institute, Surveillance Research Program, Cancer Statistics, “Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) program,” 2006. [Online]. Available: www.seer.cancer.gov. Accessed 11 May 2018.
- Del Pino M, Rodriguez-Carunchio L, Ordi J. Pathways of vulval intraepithelial neoplasia and squamous cell carcinoma. Histopathology. 2013;62:161–75. View ArticleGoogle Scholar
- Reyes C, Cooper K. An update on vulvar intraepithelial neoplasia: terminology and a practical approach to diagnosis. J Clin Pathol. 2014;67:290–4. View ArticleGoogle Scholar
- Cramer DW, Cutler SJ. Incidence and histopathology of malignancies of the female genital organs in the United States. Am J Obstet Gynecol. 1974;118:443–60. View ArticleGoogle Scholar
- Dodge J, Eltabbakh GH, Mount SL, Walker RP, Morgan A. Clinical features and risk recurrence among patients with Vaginal Intraepithelial Neoplasia. Gynecol Oncol. 2001;83:363–9. View ArticleGoogle Scholar
- Tranoulis A, Laios A, Mitsopoulos V, Lutchman-Singh K, Thomakos N. Efficacy of 5% Imiquimod for the treatment of Vaginal Intraepithelial Neoplasia - a systematic review of the literature and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017;218:129–36. View ArticleGoogle Scholar
- Pepas L, Kaushik S, Nordin A, Bryant A, Lawrie TA. Medical interventions for high-grade vulval intraepithelial neoplasia, vol. 8: Cochrane Database Syst Rev; 2015. p. CD007924. Google Scholar
- Lawrie TA, Nordin A, Chakrabarti M, Bryant A, Kaushik S, Pepas L. Medical and surgical interventions for the treatment of usual-type vulval intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(1). Art. No.: CD011837.
- Madeleine MM, Johnson LG, Doody DR, Tipton ER, Carter JJ, Galloway DA. Natural antibodies to human papillomavirus 16 and recurrence of vulvar high grade intraepithelial neoplasia (VIN3). J Low Genit Tract Dis. 2016;20(3):257–60. View ArticleGoogle Scholar
- Costa APF, Cobucci RNO, da Silva JM, da Costa Lima PH, Giraldo PC, Gonçalves AK. Safety of human papillomavirus 9-valent vaccine: A meta-analysis of randomized trials. J Immunol Res. 2017;2017:1–6. View ArticleGoogle Scholar
- Vesikari T, Brodszki N, van Damme P, Diez-Domingo J, Icardi G, Petersen L, Tran C, Thomas S, Luxembourg A, Baudin M. A randomized, double blind, phase 3 study of the immunogenicity and safety of a 9-valent human papillomavirus L1 virus-like particle vaccine (V503) versus Gardasil in 9-15-year-old girls. Pediatr Infect Dis J. 2015;34(9):992–8. View ArticleGoogle Scholar
- Arbyn M, Simoens C, Martin-Hirsch PP. Prohylactic vaccination against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors (review). Cochrane Database Syst Rev. 2018;5:CD009069. PubMedGoogle Scholar
- Olsson S-E, Villa LL, Costa RL, Petta CA, Andrade RP, Malm C, Iversen O-E, Hoye J, Steinwall M, Riis-Johannessen G, Andersson-Ellstrom A, Elfgren K, von Krogh G, Lehtin M. Induction of immune memory following administration of a prophylactic quadrivalent human papillomavirus (HPV)types 6/11/16/18 L1 virus-like (VLP) vaccine. Vaccine. 2007;25:4931–9. View ArticleGoogle Scholar
- Chirila M, Bolboaca SD. Clinical efficiency of quadravalent HPV (types 6/11/16/18) vaccine in patients with recurrent respiratory papillomatosis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014;271:1135–42. View ArticleGoogle Scholar
- Vici P, Pizzuti L, Mariani L, Zampa G, Santini D, Di Lauro L, Gamucci T, Natoli C, Marchetti P, Barba M, Maugeri-Sacca M, Sergi D, Tomao F, Vizza E, Di Fillippo S, Paolini F, Curzio G, Corrado G, Michelotti A, Sanguineti G, Giordano A. Targeting immune response with therapeutic vaccines in premalignant lesions and cervical cancer: hope or reality from clinical studies. Expert Review vaccines. 2016;15(10):1327–36. View ArticleGoogle Scholar
- Kenter GG, Welters MJ, Valentijn RP, Lowik MJ, Berends-van der Meer DM, Vloon AP, Essahsah F, Fathers LM, Offringa R, Drijfhout JW, Wafelman AR, Oostendorp J, Fleuren G. Vaccination against HPV-16 oncoproteins for vulvar intraepithelial neoplasia. N Engl J Med. 2009;361:1838–47. View ArticleGoogle Scholar
- Baldwin PJ, Van der Burg SH, Boswell CM, Offringa R, Hickling JK, Dobson J, Roberts JS, Latimer JA, Moseley RP, Coleman N, Stanley MA, Sterling JC. Vaccinia-expressed human papillomavirus 16 and 18 E6 and E7 as a therapeutic vaccination for vulval and vaginal intraepithelial neoplasia. Clin Cancer Res. 2003;9(14):5205–13. PubMedGoogle Scholar
- Daayana S, Elkford E, Winters U, Pawlita M, Roden R, Stern PL, Kitchenr HC. Phase 2 trial of Imiquimod and HPV therapeutic vaccination in patients with vulval intraepithelial neoplasia. Br J Cancer. 2010;102(7):1129–36. View ArticleGoogle Scholar
- Davidson EJ, Boswell CM, Sehr P, Pawlita M, Tomlinson AE, McVey RJ, Dobson J, Roberts JS, Hickling J, Kitchener HC, Stern PL. Immunological and clinical responses in women with vulval intraepithelial neoplasia vaccinated with a vaccinia virus encoding HPV 16/18 oncoproteins. Cancer Res. 2003;63(18):6032–41. PubMedGoogle Scholar
- Fiander AN, Tristram AJ, Davidson EJ, Tomlinson AE, Man S, Baldwin PJ, Sterling JC, Kitchener HC. Prime-boost vaccination strategy in women with highgrade, noncervical anogenital intraepithelial neoplasia: Clinical results from a multicenter phase II trial. Int J Gynaecological Cancer. 2006;16:1075–81. View ArticleGoogle Scholar
- Muderspach L, Wilczynski S, Roman L, Bade L, Felix J, Small L, Kast WM, Fascio G, Marty V, Weber J. A phase 1 trial of human papillomavirus (HPV) peptide vaccine for women with high grade cervical and vulvar intraepithelial neoplasia who are HPV 16 positive. Clin Cancer Res. 2000;6(9):3406–16. PubMedGoogle Scholar
- Samuels S, Marijne Heeren A, HJMAA Z, MJP W, van den Berg JH, Philips D, Kvistborg P, Ehsan I, SME S, Nuijen B, TNM S, van Beurden M, Jordanova ES, JBAG H, van der Burg SH, Kenter GG. HPV16 E7 DNA tattooing: safety, immunogenicity, and clinical response in patients with HPV-positive vulvar intraepithelial neoplasia. Cancer Immunol Immunother. 2017;66:1163–73. View ArticleGoogle Scholar
- Miltz A, Price H, Shahmanesh M, Copas A, Gilson R. Systematic Review and Meta-Analysis of L1-VLP-Based Human Papillomavirus Vaccine Efficacy against Anogenital Pre-Cancer in Women with Evidence of Prior HPV Exposure. PLoS ONE. 2014;9(3):e90348. View ArticleGoogle Scholar
