Анализ мезенхимальных опухолей тела матки, возникших после наступления менопаузы

Авторское право © 2019, Yumi Ishidera, Hiroshi Yoshida, Yuka Oi, Kayo Katayama, Etsuko Miyagi, Hiroyuki Hayashi, Hiroyuki Shigeta. (doi.org)

Перевод на русский язык научной статьи осуществлен в соответствии с условиями открытой лицензии Creative Commons Attributions (CC BY) (Creative Commons — Attribution 4.0 International — CC BY 4.0)

Юми Исидера, Хироси Ёсида, Юка Ой, Кайо Катаяма, Эцуко Мияги, Хироюки Хаяси, Хироюки Сигета
BMC Women's Health 2019 19:13

Цель исследования

Установить до операции злокачественность мезенхимальной опухоли тела матки обычно затруднительно. Для этого требуется более глубокое понимание особенностей пациенток с саркомой матки, развивающейся в постменопаузальном периоде.

Методы

Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациенток, прооперированных в нашей клинике в связи с мезенхимальной опухолью матки.

Результаты

Из 487 прооперированных пациенток у 447 опухоли развились в период пременопаузы, а у 40 – в постменопаузе. Саркома матки выявлена у пяти пациенток (1,1%) пременопаузального периода и у 11 пациенток (28%) постменопаузального периода. В постменопаузе среди пациенток с доброкачественными и злокачественными новообразованиями разница в возрасте, времени наступления менопаузы, индексе массы тела (ИМТ), размере опухоли, частоте аномальных маточных кровотечений, показателях сывороточных онкомаркеров (раковый антиген 125, углеводный антиген 19-9 и карциноэмбриональный антиген) и уровне лактатдегидрогеназы не являются значимыми. С другой стороны, у пациенток с малигнизацией частота проявления аномального сигнала МРТ значительно выше по сравнению с пациентками с доброкачественными новообразованиями.

Выводы

В нашей клинике злокачественные новообразования у женщин с мезенхимальной опухолью тела матки встречались чаще в постменопаузе. Диагностировать саркому матки до операции, как правило, нелегко, поэтому хирургический метод лечения должен применяться при невозможности исключить наличие этого заболевания у пациенток в постменопаузе.

Ключевые слова

• Лейомиома матки
• Лейомиосаркома матки
• Постменопаузальный период

Введение

Мезенхимальные опухоли тела матки встречаются у женщин разных возрастных групп. Наиболее частыми новообразованиями являются лейомиомы - они образуются после менархе, развиваются, как правило, в течение репродуктивного периода жизни, затем их рост стабилизируется или регрессирует после наступления менопаузы. Однако опубликовано несколько сообщений о значительном числе пациенток, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу лейомимомы матки в постменопаузе [1, 2]. При обнаружении у пациентки мезенхимальной опухоли необходимо соблюдать диагностическую осторожность, так как в данную группу новообразований входят не только доброкачественные, но и злокачественные опухоли. Согласно проведенному в Калифорнии исследованию, у 0,17-0,30% пациенток, которым выполнялась гистерэктомия или миомэктомия, обнаруживалась саркома матки (преимущественно у женщин старше 60 лет) [3]. На практике установить точный диагноз и характер опухоли без операции затруднительно [4]. Вместе с тем, очень важно точно определить, является ли мезенхимальная опухоль матки злокачественной или доброкачественной, в особенности для пациенток в постменопаузальном периоде. Опубликовано несколько исследований, посвященных сравнению разницы клинических проявлений и частоты малигнизации среди женщин с мезенхимальной опухолью матки в пременопаузальном и постменопаузальном периоде. Мы проанализировали медицинские данные пациенток нашего госпиталя, подвергшихся операции в связи с мезенхимальной опухолью матки после наступления менопаузы, и сравнили их с таковыми у пациенток пременопаузального периода.

Методы

В ходе исследования проведен ретроспективный анализ медицинской документации пациенток, которым выполнено оперативное вмешательство в связи с мезенхимальной опухолью матки в муниципальном госпитале Йокогамы (Япония) в период с января 2007 по декабрь 2014 года. Опухоли классифицировали по гистопатологической дифференцировке в соответствии с классификацией ВОЗ для новообразований тела матки [5]. Анализируемыми переменными являлись возраст, индекс массы тела (ИМТ), факт деторождения, менопаузальный статус, предоперационный диагноз, гистологический тип опухоли и клинические проявления. В качестве симптомов рассматривались чувство вздутия, гиперменорея, дисменорея, аномальные кровотечения и боль в животе. Пациентки могли иметь несколько симптомов одновременно. Для сравнения показателей участниц исследования разделили на две группы: пре- и постменопаузального периода. Для пациенток постменопаузального периода также проанализированы такие переменные, как возраст наступления менопаузы, ИМТ, размер опухоли, уровни нескольких сывороточных онкомаркеров, наличие аномальных кровотечений, аномального сигнала на магнитно-резонансной томографии (МРТ). Анализируемыми онкомаркерами стали раковый антиген 125 (СА125), углеводный антиген 19-9 (СА19-9), карциноэмбриональный антиген (СЕА) и лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Под аномалиями на МРТ подразумевались характеристики новообразования – интенсивные сигналы на Т1- или Т2-взвешенных изображениях или ограничения для диффузионно-взвешенной визуализации. Для сравнения показателей пациентки распределялись на две группы в зависимости от характера опухоли. Поскольку карциносаркому относят к смешанным эпителиальным и мезенхимальным опухолям, такие случаи из исследования исключались. Статистический анализ проводился на программном обеспечении JMP, версия 12 (SAS Institute, Cary, NC, USA). Тест хи-квадрат применялся для сравнения категориальных переменных среди пациенток пре- и постменопаузального периода, а также среди пациенток с доброкачественными и злокачественными новообразованиями в постменопаузе. Для анализа непрерывных переменных использовался t-тест Стьюдента. Статистическая значимость установлена на уровне p < 0,05. Проведение исследования одобрено Этическим комитетом муниципального госпиталя Йокогамы (справка № 17–04-01) при условии получения добровольного информированного согласия пациенток на публикацию результатов.

Результаты

За период исследования на базе нашего госпиталя прооперировано 487 пациенток в связи с мезенхимальной опухолью матки. Из них 447 женщин (92%) были в пременопаузе и 40 (8%) – в постменопаузе (таблица 1). Злокачественные новообразования выявлены в 16 случаях (3,3%) из 487: 10 случаев лейомиосаркомы, пять случаев эндометриальной стромальной саркомы и один случай недифференцированной саркомы. Пять случаев злокачественных опухолей наблюдались у пациенток в пременопаузе (5/447, или 1,1%) и 11 случаев – у пациенток в постменопаузе (11/40, или 28%).

Таблица 1. Данные пациенток в пре- и постменопаузальном периоде, оперированных в связи с мезенхимальной опухолью матки

В ходе сравнения клинических проявлений у пациенток в пре- и постменопаузе не обнаружено статистически значимой разницы показателей в двух группах у женщин, жалующихся на чувство вздутия и боль в животе. Напротив, частота аномальных кровотечений была значительно выше у женщин постменопаузального периода, нежели пременопаузального. Что касается обоснований для хирургического вмешательства у женщин в постменопаузе, то 18 из 40 (45%) пациенткам операция выполнена в связи с подозрением на злокачественность новообразования (таблица 2). Из оставшихся 22 участниц исследования у 19 выявлены специфические симптомы, в то время как у трех пациенток симптомов не наблюдалось. Бессимптомные пациентки оперированы в связи с ростом опухоли, несмотря на постменопаузу.

Таблица 2.Обоснования хирургического вмешательства у пациенток в постменопаузе

Среди пациенток в пременопаузе подозрение на злокачественность, появившееся в шести случаях (1,3%), подтвердилось в трех (50,0%) (таблица 3). В то же время доброкачественность предполагалась в 441 случаях опухоли, при этом только у двух пациенток выявлена злокачественность процесса (0,45%). У пациенток в постменопаузе подозрение на малигнизацию предполагалось в 18 опухолях и подтвердилось в 11 случаях (61,1%); доброкачественность предполагалась в 22 опухолях, злокачественность не подтвердилась ни в одной. Результаты гистологических исследований ложноположительных случаев включали в себя четыре случая лейомиомы с дегенеративными изменениями, один случай липолейомиомы, один случай клеточной лейомиомы, один случай лейомиомы с массивным отеком и три случая типичной лейомиомы.

Таблица 3. Предоперационные диагнозы пациенток в пре- и постменопаузе, оперированных в связи с мезенхимальной опухолью матки

После этого проведено сравнение клинических характеристик пациенток с доброкачественными и злокачественными новообразованиями, оперированных в постменопаузальном периоде (таблица 4). Разница в показателях возраста пациентки, возраста наступления менопаузы, индекса массы тела, размера опухоли, частоты аномальных маточных кровотечений, уровня онкомаркеров сыворотки (СА125, СА19-9 и СЕА) и ЛДГ не обладает статистической значимостью. С другой стороны, частота встречаемости аномального сигнала на МРТ значительно выше у пациенток со злокачественными новообразованиями.

Таблица 4. Сравнение характеристик пациенток постменопаузального периода с саркомой и лейомиомой, оперированных в связи с мезенхимальной опухолью матки

Дискуссия

Насколько нам известно, данная работа – первое исследование сравнительной характеристики мезенхимальных новообразований тела матки с фокусом на маточную саркому среди женщин в пре- и постменопаузе. Данное исследование показало, что 8% пациенток, оперированных в связи с мезенхимальной опухолью, находились в постменопаузальном периоде. А частота злокачественных новообразований значительно выше у женщин в постменопаузальном периоде (28%) по сравнению с пациентками в пременопаузе (1,1%).

Разница в частоте злокачественного процесса может объясняться тем фактом, что в нашей клинике практикуется осторожный подход к принятию решения о проведении операции пациентке постменопаузального периода с мезенхимальной опухолью матки без подозрений на малигнизацию. Однако по данным научных работ, средний возраст пациенток с лейомиосаркомой составляет 52-57 лет, а пациенток с эндометриальной стромальной саркомой – 50-52 года [6, 7]. Таким образом, в перспективе представляется важным определить, есть ли значимая разница в частоте злокачественных новообразований среди женщин пре- и постменопаузального периода, оперированных по поводу мезенхимальных опухолей тела матки, так как пациентки с саркомой обычно находятся в периоде перименопаузы.

В данном исследовании частота маточных сарком среди женщин, оперированных в связи с подозрением на лейомиому матки, составила 0,45% в пременопаузе и 0% в постменопаузе. Согласно сообщениям, частота развития саркомы у пациенток с предполагаемой лейомиомой составляет 0,2-0,7% [8, 9]. Yilmaz et al., проанализировав 2382 случая с пациентками, оперированными по поводу лейомиомы матки, выявили 26 случаев с саркомой (1,1%) [4]. Нам не удалось найти публикации со сравнением частоты возникновения злокачественных опухолей среди пациенток пре- и постменопаузального периода с мезенхимальными новообразованиями матки. Однако, согласно исследованиям по возрастной стратификации риска выявления саркомы матки у женщин, оперированных в связи с лейомиомой, риск составляет 0,17% для женщин от 25 до 29 лет и возрастает до 1% для категории от 75 до 79 лет. При этом он снижается до 0,56% для женщин от 80 до 84 лет [10]. Mao et al. изучили данные 241 114 пациенток с различными диагнозами, которым была проведена гистерэктомия или миомэктомия, и выявили значительную зависимость частоты обнаружения саркомы от возраста: реже всего она встречается у женщин моложе 50 лет (0,08-0,13% случаев), чаще всего – у женщин старше 60 лет (от 0,36% до 1,53% случаев). Авторы сделали заключение, что риск развития саркомы матки почти в десять раз выше у женщин старше 60 лет по сравнению с женщинами моложе 50 лет [3]. Таким образом, в ходе хирургического вмешательства по поводу опухоли тела матки требуется особо тщательный осмотр пациенток в постменопаузальном периоде. С другой стороны, Nagai et al. изучили случаи 63 пациенток, оперированных в связи с подозрением на саркому матки [11]. Диагноз подтвердился в 15 случаях (23,8%) – у трех женщин в пременопаузе и у 12 в постменопаузе. Sagae et al. приводят данные 106 пациенток с гистологически подтвержденной саркомой матки, из них в 65% случаев диагностирована лейомиосаркома и в 75% случаев – эндометриальная стромальная саркома, которые рассматривались до операции как доброкачественные лейомиомы [12]. В нашем исследовании у 14 из 24 пациенток (58%) с подозрением на саркому матки диагноз подтвердился. Таким образом, частота ложноположительных диагнозов может варьировать от 42 до 76%.

Чаще всего для диагностики саркомы матки учитывают клинические проявления, уровень онкомаркеров и данные методов визуализации. Однако установить точный диагноз, как правило, нелегко, и часто он подтверждается только после проведения операции по поводу новообразования, считавшегося доброкачественным [10]. Наш анализ показал, что наличие аномального маточного кровотечения и размер опухоли не играют роли при установке диагноза саркомы. Nagai et al. полагают, что аномальные кровотечения больше свойственны пациенткам с саркомой, при этом максимальный диаметр опухоли не имеет значения [11]. По данным Parker et al., лейомиосаркома нередко до проведения операции рассматривается как малигнизация. Авторы пришли к выводу, что диагноз саркомы матки должен ставиться женщинам постменопаузального возраста с новообразованием в органах малого таза, аномальным кровотечением и болью в области таза [13].

Наше исследование показало, что СА125 и ЛДГ не имеют значения при диагностике саркомы матки. Yilmaz et al. также полагают, что предоперационный уровень СА125 не играет роли в прогнозировании обнаружения саркомы [4]. С другой стороны, согласно исследованиям Juang et al., уровень СА125 в сыворотке крови значительно выше у женщин с лейомиосаркомой, чем с лейомиомой [14]. Другая работа демонстрирует важную роль ЛДГ в сыворотке крови при прогнозировании саркомы матки и отсутствие значимости СА125 [11]. Исходя из этих наблюдений, СА125, в отличие от ЛДГ, возможно, не стоит рассматривать как значимый показатель для диагностики саркомы матки, однако эти выводы неоднозначны. По результатам исследований Duk et al., клетки саркомы матки совершенно не вырабатывают СА125. Авторы делают предположение, что источником повышения СА125 служат стимулированные клетки мезотелия [15].

Доказано, что МРТ является самым надежным методом проведения предоперационной дифференциальной диагностики опухолей, но даже с ее помощью сложно различить саркому матки и дегенеративную лейомиому [16, 17, 18]. В нашем исследовании у всех пациенток постменопаузального периода с саркомой матки наблюдался аномальный сигнал на МРТ. Напротив, аномальный сигнал наблюдался у 11 из 29 пациенток (37,9% случаев) с лейомиомой. Хотя частота аномальных сигналов на МРТ оказалась значительно выше у пациенток с саркомой матки, чем с лейомиомой, в диагностике саркомы следует соблюдать особую осторожность. При лейомиосаркоме наблюдается повышенное поглощение 18F фтордезоксиглюкозы (ФДГ) на позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) [19]. При этом отмечается, что ПЭТ ФДГ не может служить единственным методом дифференциальной диагностики лейомиосаркомы и лейомиомы [20].

Хотя сообщалось о том, что данные об экспрессии эстрогеновых рецепторов (ЭР) и метаболизме глюкозы с использованием агентов визуализации ЭР для ПЭТ (например, 16α-[18F]-фтор-17β-эстрадиол ФДГ ПЭТ) играют важную роль в дифференциальной диагностике лейомиомы и лейомиосаркомы, в этих сообщениях оставались отдельные перекрывающиеся случаи [21]. Kawamura et al. пытались диагностировать саркому путем трансцервикальной игловой биопсии и оценить полученный материал по шкале, включающей показатели митотического индекса, цитологической атипии и наличие опухолевых клеток с коагуляционным некрозом [22]. По их мнению, балльная система могла быть эффективной, однако она не однозначна. В случаях невозможности исключения саркомы матки авторы рекомендовали хирургическое вмешательство.

Выводы

В случаях оперативного вмешательства у пациенток в постменопаузе в связи с мезенхимальной опухолью тела матки частота встречаемости злокачественных образований значительно выше по сравнению с пациентками в пременопаузе. Диагностировать саркому матки до операции, как правило, нелегко, поэтому хирургический метод лечения должен применяться при невозможности исключить наличие такого заболевания, в особенности у пациенток в постменопаузе.

Список литературы

1. Templeman C, Marshall SF, Clarke CA, et al. Risk factors for surgically removed fibroids in a large cohort of teachers. Fertil Steril. 2009;92:1436–46. ViewArticleGoogle Scholar
2. Klimentova DV, Braila AD, Simionescu C, Ilie I, Braila MB. Clinical and paraclinical study regarding the macro- and microscopic diagnosis of various anatomo-clinical forms of operated uterine fibromyoma. Romanian J Morphol Embryol. 2012;53:369–73. Google Scholar
3. Mao J, Pfeifer S, Zheng XE, Schlegel P, Sedrakyan A. Population-based estimates of the prevalence of uterine sarcoma among patients with leiomyomata undergoing surgical treatment. JAMA Surg. 2015;150:368–70. View ArticleGoogle Scholar
4. Yilmaz N, Sahin I, Kilic S, Ozgu E, Gungor T, Bilge U. Assessment of the predictivity of preoperative serum CA 125 in the differential diagnosis of uterine leiomyoma and uterine sarcoma in the Turkish female population. Eur J Gynaecol Oncol. 2009;30:412–4. PubMedGoogle Scholar
5. Oliva E, Loening T, Carcangiu ML, Longacre TA, Carinelli SG, Nucci MR, et al. Mesenchymal tumors. In: Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS, Young RH, editors. WHO classification of Tumours of female reproductive organs. Fourth Edition. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2014. p. 135–147. Google Scholar
6. Trope CG, Abeler VM, Kristensen GB. Diagnosis and treatment of sarcoma of the uterus. A review. Acta Oncol. 2012;51:694–705. View ArticleGoogle Scholar
7. Wu T-I, Yen T-C, Lay C-H. Clinical presentation and diagnosis of uterine sarcoma, including imaging. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2011;25:681–9. View ArticleGoogle Scholar
8. Buttram V, Reiter R. Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology, and management. Fertil Steril. 1981;36:433–45. View ArticleGoogle Scholar
9. Christopherson W, Williamson E, Gray L. Leiomyosarcoma of the uterus. Cancer. 1972;29:1512–7. View ArticleGoogle Scholar
10. Brohl AS, Li L, Andikyan V, Obican SG, Cioffi A, Hao K, et al. Age-specific risk of unexpected uterine sarcoma following surgery for presumed benign leiomyoma. Oncologist. 2015;20:433–9. View ArticleGoogle Scholar
11. Nagai T, Takai Y, Akahori T, Ishida H, Hanaoka T, Uotani T, et al. Novel uterine sarcoma preoperative diagnosis score predicts the need for surgery in patients presenting with a uterine mass. Springerplus. 2014;3:678. View ArticleGoogle Scholar
12. Sagae S, Yamashita K, Ishioka S, Nishioka Y, Terasawa K, Mori M, et al. Preoperative diagnosis and treatment results in 106 patients with uterine sarcoma in Hokkaido, Japan. Oncology. 2004;67:33–9. View ArticleGoogle Scholar
13. Parker WH, Fu YS, Berek JS. Uterine sarcoma in patients operated on for presumed leiomyoma and rapidly growing leiomyoma. Obstet Gynecol. 1994;83:414–8. PubMedGoogle Scholar
14. Juang CM, Yen MS, Horng HC, Twu NF, Yu HC, Hsu WL. Potential role of preoperative serum CA125 for the differential diagnosis between uterine leiomyoma and uterine leiomyosarcoma. Eur J Gynaecol Oncol. 2006;27:370–4. PubMedGoogle Scholar
15. Duk JM, Bouma J, Burger GT, Nap M, De Bruijn HW. CA125 in serum and tumor from patients with uterine sarcoma. Int J Gynecol Cancer 1994;4:156–160. Google Scholar
16. Sahdev A, Sohaib SA, Jacobs I, Shepherd JH, Oram DH, Reznek RH. MR imaging of uterine sarcomas. Am J Roentgenol. 2001;177:1307–11. View ArticleGoogle Scholar
17. Kido A, Togashi K, Koyama T, Yamaoka T, Fujiwara T, Fujii S. Diffusely enlarged uterus: evaluation with MR imaging. Radiographics. 2003;23:1423–39. View ArticleGoogle Scholar
18. Tanaka YO, Nishida M, Tsunoda H, Okamoto Y, Yoshikawa H. Smooth muscle tumors of uncertain malignant potential and leiomyosarcomas of the uterus: MR findings. J Magn Reson Imaging. 2004;20:998–1007. View ArticleGoogle Scholar
19. Yoshida Y, Kurokawa T, Sawamura Y, Shinagawa A, Tsujikawa T, Okazawa H, et al. Comparison of 18F-FDG PET and MRI in assessment of uterine smooth muscle tumors. J Nucl Med. 2008;49:708–12. View ArticleGoogle Scholar
20. Kitajima K, Murakami K, Kaji Y, Sugimura K. Spectrum of FDG PET/CT findings of uterine tumors. Am J Roentgenol. 2010;195:737–43. View ArticleGoogle Scholar
21. Yoshida Y, Kiyono Y, Tsujikawa T, Kurokawa T, Okazawa H, Kotsuji F. Additional value of 16α-[18F]-fluoro-17β-oestradiol PET for differential diagnosis between uterine sarcoma and leiomyoma in patients with positive or equivocal findings on [18F]fluorodeoxyglucose PET. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2011;38:1824–31. View ArticleGoogle Scholar
22. Kawamura N, Ichimura T, Ito F, Shibata S, Takahashi K, Tsujimura A, et al. Transcervical needle biopsy for the differential diagnosis between uterine sarcoma and leiomyoma. Cancer. 2002;94:1713–20. View ArticleGoogle Scholar