Врожденная цитомегаловирусная инфекция у беременных и новорожденных: согласованные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению.

Lancet Infect Dis 2017; 17: e177-88

Опубликовано - 10 марта 2017 г. dx.doi.org S1473-3099(17)30143-3

William D Rawlinson, Suresh B Boppana, Karen B Fowler, David W Kimberlin, Tiziana Lazzarotto, Sophie Alain, Kate Daly, Sara Doutré, Laura Gibson, Michelle L Giles, Janelle Greenlee, Stuart T Hamilton, Gail J Harrison, Lisa Hui, Cheryl A Jones, Pamela Palasanthiran, Mark R Schleiss, Antonia W Shand, Wendy J van Zuylen

Коротко:

Врожденная цитомегаловирусная инфекция является самой частой инфекционной причиной дефектов у новорожденных в развитых странах, однако во многих случаях заболевание остается невыявленным. Несмотря на большое значение для клинической практики и здравоохранения, остается множество нерешенных вопросов как в отношении диагностических методов распознавания инфекции у беременных и новорожденных, так и в отношении более эффективной профилактики и тактики лечения инфицированных беременных женщин и новорожденных. В связи с отсутствием клинических рекомендаций снижается эффективность борьбы с последствиями врожденного цитомегаловируса на международном уровне. Согласно данным, опубликованным в научной литературе, исследование врожденной цитомегаловирусной инфекции имеет приоритетное значение, однако в клиническую практику этот подход еще только предстоит ввести. Неофициальная Международная группа по разработке рекомендаций по врожденной цитомегаловирусной инфекции, которая была созвана в 2015 г., ставит своей целью изучение этих вопросов и создание рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению цитомегаловируса. На основе согласованных обсуждений и обзора литературы не рекомендуется проведение общего скрининга беременных на цитомегаловирус и рутинное применение иммуноглобулина против цитомегаловируса для профилактики или лечения инфицированных матерей. Однако подтверждена целесообразность применения клинических рекомендаций по лечению инфицированных новорожденных. Необходимо уделить особое внимание всеобщему скринингу новорожденных на цитомегаловирус для более раннего выявления и, при необходимости, применения вмешательства по поводу нейросенсорной тугоухости и задержки в развитии. Участники группы признали эффективность мер, направленных на обучение матерей и профилактику, как и необходимость в постоянном обновлении рекомендаций по мере поступления новых данных.

Вводная информация

С появлением скрининга беременных на инфекционные заболевания и практики рутинной вакцинации женщин репродуктивного возраста от краснухи было предотвращено множество клинических исходов, связанных с дефектами развития плода и новорожденных. Однако врожденная цитомегаловирусная инфекция, напротив, в большинстве случаев остается невыявленной как в развитых, так и в развивающихся странах,¹ несмотря на то, что она является основной инфекционной причиной нейросенсорной тугоухости и нарушений нейроразвития у новорожденных в развитых странах² и второй после ДЦП причиной развития тяжелых нарушений у детей в разных частях света. Сообщается, что частота развития врожденного цитомегаловируса составляет от 0,2 до 2,0 % (в среднем 0,64 %) всех беременностей.³ Заболеваемость и смертность при врожденном цитомегаловирусе связаны с множеством факторов, включая недостаточную осведомленность врачей и родителей о заболевании во время беременности, низкое качество стандартного скрининга новорожденных из группы риска, отсутствие специальных программ скрининга матерей и новорожденных, ограниченную эффективность и токсичность существующих схем терапии и отсутствие одобренных вакцин. Частично из-за этих ограничений вопросы, связанные с врожденным цитомегаловирусом и профилактикой заражения цитомегаловирусом во время беременности, не обсуждаются с беременными или планирующими беременность женщинами на плановой и последовательной основе. Однако при наличии доказательств эффективности профилактических мер,⁴ эффективности раннего вмешательства у детей с нейросенсорной тугоухостью,⁵ применения противовирусных препаратов и недавно разработанной возможной вакцины для беременных и новорожденных⁶ существует общее мнение о том, что врачи,^3,7 исследователи и местные сообщества должны уделять больше внимания этому вопросу. В некоторых штатах США законодательство требует проводить обучение матерей на тему цитомегаловируса в ходе патронажа беременных.^8-10

С целью поддержки клинической практики 19 апреля 2015 г. была созвана Неофициальная международная группа по разработке рекомендаций по цитомегаловирусной инфекции в рамках 5-й Международной конференции по вопросам врожденного цитомегаловируса для подготовки обзора и оценки имеющихся доказательств и создания клинических рекомендации по диагностике, профилактике и лечению врожденного цитомегаловируса. Международная группа по разработке рекомендаций по врожденной цитомегаловирусной инфекции рассмотрела вопросы, касающиеся скрининга беременных для облегчения диагностики цитомегаловирусной инфекции у матерей, и методов диагностики цитомегаловирусной инфекции у беременных женщин и плода. Также группа обсудила, кому именно требуется обучение по вопросам ЦМВИ, и рассмотрела вопросы, касающиеся мер профилактики ЦМВИ у беременных. Обсуждалась тема планового применения гипериммунного иммуноглобулина против цитомегаловируса и противовирусной терапии для профилактики или лечения врожденной цитомегаловирусной инфекции во время беременности. Помимо этого, внимание было уделено вопросам неонатального скрининга, необходимости лечения инфицированных новорожденных и тому, в какой форме оно должно проводиться.

Методы разработки международных рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению цитомегаловируса

Для участия в деятельности рабочей группы, организованной в рамках 5-й международной конференции по проблемам врожденной цитомегаловирусной инфекции, которая проходила 19 го апреля 2015 г. в г. Брисбен (Австралия), были отобраны и приглашены опытные врачи, лидеры мнений и исследователи, занимающиеся разработками в области врожденного цитомегаловируса, представители сообщества по вопросам цитомегаловируса в Европе, США и Австралии.

Отбор участников осуществлялся на основе имеющихся у них публикаций на тему врожденного цитомегаловируса, участия в исследованиях диагностических методов и схем лечения врожденного цитомегаловируса или надзора за проведением таких исследований, списков участников пленарных заседаний на международных конференциях и возможности принять участие в деятельности рабочей группы и подготовке рекомендаций.

В состав Международной группы по разработке рекомендаций по врожденной цитомегаловирусной инфекции невозможно было включить всех врачей и исследователей c экспертными знаниями в этой области, поэтому были приглашены эксперты, признанные на международном уровне, и имеющие публикации на тему диагностики, профилактики и лечения цитомегаловирусной инфекции.

Прежде всего, до начала обзора научной литературы группой были сформулированы конкретные вопросы для рассмотрения и проведена их оценка. До начала работы группы также провели систематический обзор данных по профилактике и лечению врожденного цитомегаловируса,4 чтобы убедиться, что все существующие опубликованные и неопубликованные мнения представлены объективно. Систематический обзор в совокупности с согласительным совещанием и обсуждением проводили на основе схожих проектов.^11-13

Рекомендации были сформулированы после обсуждения и оценки научных доказательств. Качество доказательной базы для выработки рекомендаций оценивали согласно классификации уровней доказательств Оксфордского центра доказательной медицины (OCEBM),¹⁴ которые определяются следующим образом:

уровень 1 — доказательства, полученные в ходе хотя бы одного должным образом проведенного рандомизированного клинического исследования;

уровень 2а — контролируемые исследования без рандомизации;

уровень 2b — когортные исследования или исследования типа «случай-контроль»;

уровень 2с — описание серии случаев либо неконтролируемые исследования (включая данные о новых препаратах, полученных не в ходе рандомизированных исследований);

уровень 3 — сведения, полученные от признанных специалистов на основе клинического опыта, описательных исследований или отчетов экспертных комитетов.

Затем был проведен панельный опрос по рекомендациям, при этом консенсус определялся как согласие абсолютно всех членов группы. После завершения работы все члены группы получили предварительный вариант документа и имели возможность дать свое заключение в течение четырех недель, все ответы участников были рассмотрены перед составлением итоговой версии согласованных рекомендаций.

Основные результаты деятельности рабочей группы приведены в Перечне 1. В документе использовали применявшиеся ранее определения врожденной цитомегаловирусной инфекции⁶ с небольшими поправками, внесенными на основе обсуждений группы (Перечень 2) в целях обеспечения сопоставимости с предыдущими работами. Итоговый документ был проверен всеми членами группы, а также другими всемирно признанными авторами с опытом работы в области акушерства, педиатрии, инфекционных заболеваний и вирусологии, которые не смогли принять участие в деятельности рабочей группы или публикации материалов; кроме того, документ разослали всем членам Группы по изучению вопросов инфекционных заболеваний у детей Австралии и Новой Зеландии для того, чтобы получить их комментарии.

Доказательства и клинические рекомендации

Всеобщий скрининг беременных на цитомегаловирус не рекомендован национальными органами здравоохранения ни в одной стране. Однако выборочный скрининг беременных проводится в рамках популяционных исследований и некоторыми специалистами независимо от официальных программ скрининга (некоторые страны Европы, Израиле, Австралии и США).^15-17

Один из подходов к снижению заболеваемости врожденной цитомегаловирусной инфекцией основан на всеобщем скрининге беременных женщин для диагностики первичной инфекции.¹⁸ Первичная цитомегаловирусная инфекция у матери связана с наиболее высоким риском внутриутробного заражения и клиническими последствиями для плода.^2,19 В некоторых исследованиях проводили серологический скрининг (анализ на ЦМВ-специфический IgG) для выявления беременных женщин с отрицательным статусом (по данным серологических исследований), подверженных повышенному риску сероконверсии.^20-27 Результаты исследований указывают на то, что информирование женщин о мерах предосторожности для снижения риска может предотвратить развитие первичной цитомегаловирусной инфекции у матери. Однако, насколько было известно экспертной группе, всеобщий скрининг беременных для выявления женщин с ЦМВ-отрицательным серологическим статусом в рамках стандартного пренатального скрининга не рекомендован ни в одной стране. Это связано с экономикой здравоохранения, практическими и юридическими причинами, а также с тем, что цитомегаловирусная инфекция может развиться у детей, рожденных женщинами с ЦМВ-положительным серологическим статусом до беременности (непервичная цитомегаловирусная инфекция у беременных).^28-33 По оценкам, более 2/3 (около 75 %) всех случаев врожденного цитомегаловируса в США (и, очевидно, в других развитых странах) регистрируется у женщин с непервичной цитомегаловирусной инфекцией, предположительно, в связи с активизацией латентной формы вируса, повторной инфекции новым штаммом цитомегаловируса или по обеим причинам.^28,29,34 Кроме того, поступает все больше данных, свидетельствующих о том, что риск развития симптоматической инфекции, особенно приводящей к потере слуха, сопоставим после первичной или непервичной цитомегаловирусной инфекции у матери.^1,35-40 Данные по врожденному цитомегаловирусу из национальных реестров (например, во Франции и США), могли бы обосновать дальнейшие исследования этих рисков и последствий первичной и первичной цитомегаловирусной инфекции у беременных женщин.

Члены рабочей группы не рекомендуют всеобщий скрининг беременных для диагностики первичной цитомегаловирусной инфекции (на основании доказательств уровня 2b).

Диагностика цитомегаловирусной инфекции у беременных

При подозрении на первичную цитомегаловирусную инфекцию у матери исследования на цитомегаловирус может помочь установить риск заражения плода. Первичная цитомегаловирусная инфекция беременных не может быть диагностирована только на основе клинических симптомов, так как эти симптомы являются не специфичными (лихорадка, повышенная утомляемость, головная боль), а в 25–50 % случаев симптомы отсутствуют.^29,41-43 При подозрении на первичную цитомегаловирусную инфекцию у матери диагностика должна включать выявление de novo ЦМВ-специфического IgG в сыворотке крови беременных, у которых ранее был определен отрицательный серологический статус (сероконверсия). На практике сероконверсия диагностируется редко из-за частого отсутствия исходного образца отрицательного статуса по ЦМВ-специфическому IgG. Однако сравнение с образцом сыворотки, взятым до беременности или на раннем сроке беременности, является оптимальным вариантом.

Если иммунный статус по ЦМВ до беременности неизвестен, для диагностики первичной цитомегаловирусной инфекции у матери недостаточно изолированного определения авидности (зрелости) IgG цитомегаловируса или определения специфических антител IgM.^43-45 Однако одновременное использование обоих методов повышает шансы на выявление первичной инфекции,⁴⁴ так как антитела IgM против цитомегаловируса и IgG с низкой и умеренной авидностью являются маркерами недавно перенесенной первичной инфекции.⁴⁶ Выявление этих антител с использованием валидированной методики анализа,^47,48 особенно до 12–16-й недели беременности, указывает на наличие повышенного риска развития симптоматической врожденной инфекции.^44,49

В соответствии с согласованными рекомендациями рабочей группы у беременных следует проводить серологические исследования на цитомегаловирус (ЦМВ-специфические антитела классов IgG и IgM и авидность IgG) при симптомах, схожих с симптомами гриппа (жар, повышенная утомляемость, головная боль), не связанных с другими специфическими инфекциями, или при результатах инструментальных исследований (УЗИ или МРТ⁵⁰), которые указывают на наличие цитомегаловирусной инфекции у плода (доказательство уровня 3).

У ЦМВ-серонегативных беременных диагностика первичной цитомегаловирусной инфекции должна включать выявление ЦМВ-специфического IgG в сыворотке крови (доказательство уровня 2b). Если иммунный статус по цитомегаловирусу до беременности неизвестен, диагноз первичной цитомегаловирусной инфекции беременных должен основываться на выявлении антител IgM против цитомегаловируса и антител IgG против цитомегаловируса с низкой или умеренной авидностью (доказательство уровня 2b).

Дородовая диагностика цитомегаловирусной инфекции у плода

Дородовая диагностика цитомегаловирусной инфекции у плода может проводиться по результатам исследования амниотической жидкости на цитомегаловирус путем амниоцентеза, так как вирус выделяется в амниотическую жидкость через мочу плода. Проведение амниоцентеза для выявления цитомегаловируса может быть рекомендовано в двух случаях: при первичной цитомегаловирусной инфекции у матери во время беременности и при наличии нарушений по данным УЗИ, сопоставимых с цитомегаловирусной инфекцией у плода. Амниоцентез связан с низким риском выкидыша, однако результаты популяционных исследований⁵¹ указывают на минимальный риск или отсутствие повышенного риска выкидыша у женщин, которым процедуру амниоцентеза проводит специалист по перинатальной медицине. Проведение амниоцентеза для выявления цитомегаловируса достигает наибольшей чувствительности после 20–21-й недели беременности, когда завершается основной этап развития системы мочеиспускания у плода, и не менее чем через 6 недель с момента заражения матери.⁵² Чувствительность амниоцентеза до 20-й недели может быть ниже 45 %,⁵³ но процедура может быть оправдана в определенных обстоятельства, в особенности если возможности лечения после 21-й недели беременности ограничены в связи с этическими или практическими трудностями. Проведение амниоцентеза для диагностики инфекции у плода изучалось в ходе ряда исследований.⁵⁴ Наличие цитомегаловируса может быть выявлено при помощи ПЦР, других количественных анализов нуклеиновых кислот или вирусных культур.^52,55-57

Данные большинства исследований подтверждают, что количественные анализы нуклеиновых кислот, такие как ПЦР в режиме реального времени, являются наиболее чувствительными методами выявления цитомегаловируса в амниотической жидкости. В случае выявления цитомегаловируса в амниотической жидкости подтверждается наличие инфекции у плода. Возможные клинические исходы после подтверждения цитомегаловирусной инфекции у плода варьируют от рождения здорового ребенка без симптомов цитомегаловирусной инфекции до мертворождения или выживания ребенка, рожденного с тяжелыми пороками. Для прогнозирования возможных клинических исходов инфекции у плода применяют несколько методик, включая УЗИ и МРТ плода,^58-64 количественное определение ДНК цитомегаловируса в амниотической жидкости^56-58,65,66 или крови плода,^58,67,68 пептидное исследование амниотической жидкости,⁶⁹ определение уровня тромбоцитов^61,70 и IgM в образцах крови плода.^{61,67,68,71,72} Несмотря на доступность этих методов необходимо провести более крупномасштабные исследования для подтверждения их клинической эффективности в прогнозировании клинических исходов у плода с цитомегаловирусной инфекцией после рождения.

Согласно рекомендациям экспертной группы, при диагностированной первичной цитомегаловирусной инфекции у беременной женщины или подозрении на инфекцию у плода рекомендуется проконсультироваться с врачом, имеющим опыт в перинатальной диагностике и лечении цитомегаловирусной инфекции (доказательство уровня 3). Как было упомянуто ранее, подтверждение диагноза цитомегаловирусной инфекции у плода возможно на 20–21-й неделе беременности и не менее чем через 6 недель после инфицирования матери путем анализа амниотической жидкости на цитомегаловирус с использованием методов количественного определения нуклеиновых кислот в режиме реального времени, например, ПЦР (доказательство уровня 2b).

Профилактика цитомегаловирусной инфекции у женщины во время беременности

Профилактику цитомегаловирусной инфекции у беременных женщин путем вакцинации изучали в рамках исследования II фазы с использованием вакцины рекомбинантного гликопротеина B у серонегативных женщин, в ходе которого отмечалась 50 % эффективность вакцинации в отношении сероконверсии у матери.⁷³ Однако у женщин наблюдалось снижение уровня иммунитета, что ставит под вопрос долгосрочную эффективность изученного состава вакцины. В ходе двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования II фазы по изучению вакцины с гликопротеином B у девушек-подростков с ЦМВ-отрицательным статусом отмечались аналогичные результаты при 45 % эффективности в отношении сероконверсии после введения 2 доз.⁷⁴ В настоящее время ведутся разработки нескольких вакцин от цитомегаловируса, и ожидается, что клинические исследования будут завершены в период между 2017 и 2019 гг. (регистрационные номера исследований в базе ClinicalTrials.gov: NCT02594566, NCT02396134, NCT02506933 и NCT01877655). Особым фактором риска развития цитомегаловирусной инфекции у матери является тесный контакт с детьми младше двух лет, так как выделение цитомегаловируса со слюной и мочой может продолжаться в течение нескольких месяцев или даже нескольких лет.^24-27 Уровень цитомегаловируса, выделяемого детьми, может быть высоким, кроме того, дети часто заражаются цитомегаловирусом от других детей, в том числе при посещении детского сада.^24,75 Приблизительно у 30 % матерей, имеющих ребенка младше 2 лет, зараженного цитомегаловирусом и посещающего детский сад, происходит сероконверсия в течение первого года посещения детского сада ребенком.²⁴ Поэтому были изучены меры, направленные на изменение гигиенических привычек и поведенческих моделей (Перечень 3), которые могут способствовать профилактике цитомегаловирусной инфекции у беременных.

Результаты двух кластерных рандомизированных исследований^20,23 и одного исследования в одной группе²² свидетельствуют о том, что при сокращении контактов с биологическими жидкостями детей снижается риск сероконверсии у беременных. Возможно, в этих исследованиях присутствуют систематические ошибки, связанные с отбором и выявлением,⁷⁹ кроме того, в исследовании с одной группой отсутствуют данные, полученные в контрольной группе. Однако в ходе недавно проведенного интервенционного и наблюдательного контролируемого исследования²¹ были получены доказательства эффективности предоставления информации беременным женщинам, подверженным повышенному риску развития цитомегаловирусной инфекции. В ходе исследования, проведенного в 2015 г. Revello и соавт.,²¹ беременные в группе проспективного применения вмешательства получали ту же информацию и рекомендации по мерам предосторожности, что и женщины в исследовании, проведенном в 1996 году Adler и соавт.,²⁰ за исключением того, что они должны были применять перчатки и избегать совместного сна с ребенком. Сероконверсия отмечалась у 4 (1,2 %) из 331 беременной в группе применения вмешательства, то есть у меньшего числа участниц, и у 24 (7,6 %) из 315 женщин в группе сравнения, не получавших рекомендаций (абсолютное снижение риска (Δ) = 6,4 %; 95 % ДИ 3,2–9,6; p < 0,001 (точное значение не сообщено)).²¹

По данным Adler и соавт.,²³ все участницы (n = 106) сообщили, что эти меры предосторожности легко соблюдать, таким образом, применение этого подхода можно считать несложным. Однако результаты семи исследований^80-86 указывают на то, что большая доля (от 61,0 % до 87,5 %) беременных женщин недостаточно осведомлены о врожденной цитомегаловирусной инфекции, и результаты четырех исследований^87-90 свидетельствуют о том, что медицинские работники, в том числе врачи, акушеры-гинекологи и акушерки, не обладают достаточными знаниями об этом инфекционном заболевании.

Согласованные рекомендации рабочей группы предусматривают информирование медицинских работников, включая акушеров-гинекологов и педиатров, о врожденной цитомегаловирусной инфекции и мерах, направленных на ее профилактику (перечень 3, доказательство уровня 2b). С учетом возможного риска развития врожденной цитомегаловирусной инфекции при любой беременности, несмотря на низкий риск у каждой отдельной сероположительной беременной,^1,19,91 все беременные женщины должны получать информацию о врожденной цитомегаловирусной инфекции и мерах, направленных на ее профилактику (доказательство уровня 2b). Кроме того, члены группы пришли к выводу, что необходимо определить, какие именно образовательные материалы и методики наиболее эффективны с точки зрения профилактики цитомегаловирусной инфекции у беременных. Необходимо подготовить и применять на местах образовательные материалы, которые можно распространять онлайн.

Профилактика вертикальной передачи цитомегаловирусной инфекции

Ведется изучение пассивной иммунизации гипериммунным иммуноглобулином в качестве возможной меры профилактики передачи цитомегаловируса плоду при наличии первичной цитомегаловирусной инфекции у матери. В ходе четырех исследований оценивали эффективность применения гипериммуноглобулина для профилактики цитомегаловирусной инфекции у плода. Несмотря на то, что некоторый благоприятный эффект и тенденция к эффективности гипериммуноглобулина были подтверждены в ходе нерандомизированного исследования I и II фазы,⁹² двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования⁹³ и двух наблюдательных исследований,^94,95 результаты этих исследований являются противоречивыми и неопределенными, что может быть связано с применением недостаточно оптимальной дозы или интервала дозирования.⁹⁶ В ходе трех нерандомизированных исследований о серьезных нежелательных явлениях при применении гипериммуноглобулина не сообщалось.^92,94,95 Результаты рандомизированного исследования⁹³ указывают на отсутствие существенного благоприятного эффекта в отношении лечения, но в ходе исследования сообщалось о развитии акушерских осложнений (преждевременные роды, преэклампсия, задержка внутриутробного развития) в семи (13 %) из 53 случаев в группе применения гипериммуноглобулина и в одним (2 %) из 51 случая в группе применения плацебо (p = 0,06). В настоящий момент проводится как минимум одно рандомизированное клиническое исследование (NCT01376778), которое могло бы прояснить влияние профилактического применения гипериммуноглобулина.

Благоприятные эффекты и возможные отрицательные последствия применения противовирусных препаратов для профилактики вертикальной передачи вируса от беременных женщин изучаются в ходе рандомизированного двойного слепого клинического исследования II фазы по оценки эффективности валацикловира в профилактике вертикальной передачи цитомегаловируса после заражения матери первичной цитомегаловирусной инфекцией во время беременности (NCT02351102). Результаты этого исследования могут предоставить ученым необходимые доказательства безопасности и эффективности противовирусных препаратов в профилактике заражения врожденным цитомегаловирусом во время беременности.

Согласно рекомендациям рабочей группы, гипериммуноглобулин не следует применять в плановом порядке при первичной цитомегаловирусной инфекции у беременных для профилактики врожденного цитомегаловируса в связи с отсутствием надежных доказательств (доказательство уровня 2с). При лечении таких пациентов следует сохранять все их данные, так как это может помочь в понимании безопасности такого подхода. Не рекомендуется проводить рутинную противовирусную терапию для профилактики врожденной цитомегаловирусной инфекции во время беременности в связи с отсутствием надежных доказательств (доказательство уровня 3).

Лечение цитомегаловирусной инфекции у плода во время беременности

Возможности лечения при цитомегаловирусной инфекции у плода для профилактики или снижения тяжести симптомов, связанных с цитомегаловирусной инфекцией, ограничены. Возможные варианты лечения инфицированного плода включают гипериммуноглобулин и противовирусные препараты. Однако в связи с недостаточным количеством доказательств эффективности противовирусных препаратов, все эти препараты следует считать исследуемыми и не применять вне клинических исследований.⁹⁷

Доказательства возможной эффективности применения гипериммуноглобулина для лечения врожденного цитомегаловируса были получены в ходе четырех проспективных и двух ретроспективных исследований, в которых участвовали от трех до 31 беременной с диагностированной до родов врожденной цитомегаловирусной инфекцией.^92,94,98-101 Nigro и соавт.⁹² отмечают, что у женщин с ЦМВИ-положительным статусом по данным исследования амниотической жидкости, которые получали гипериммуноглобулин внутривенно в дозе 200 ед/кг, снижался риск рождения ребенка с симптоматическим заболеванием (1 женщина из 31 (3 %)) в сравнении с женщинами, которые отказались от лечения гипериммуноглобулином (7 женщин из 14 (50 %)).

Результаты частично рандомизированного исследования проведенного Visentin и соавт. методом «случай-контроль»,⁹⁹ указывают на более низкую частоту неблагоприятных исходов у детей (таких как нейросенсорная тугоухость) в возрасте одного года при внутривенном введении матери гипериммуноглобулина в дозе 200 ед/кг на 20–24-й неделе беременности (4 женщины из 31 (13 %)), в сравнении с детьми, матери которых не получали лечения (16 женщин из 37 (43 %)). Однако результаты этих исследований нельзя считать исчерпывающими из-за небольшого числа женщин, получавших гипериммуноглобулин, и других методологических факторов, как было указано ранее.⁴

Противовирусные препараты, такие как ганцикловир, валганцикловир (пролекарство, предназначенное для приема внутрь), фоскарнет и цидофовир, широко применяются для лечения цитомегаловируса у пациентов с пониженным иммунитетом. Однако фоскарнет и цидофовир нельзя применять при беременности в связи с их нефротоксичностью и возможной онкогенностью, кроме того, данных по безопасности и эффективности их применения при беременности недостаточно.¹⁰² Помимо этого, данные по безопасности и эффективности применения ганцикловира и валганцикловира при беременности ограничены четырьмя описаниями случаев применения ганцикловира при беременности после трансплантации и одной беременной с ВИЧ/СПИД, ни в одном из этих случаев не было отмечено тератогенного действия.^103-106 Ганцикловир не рекомендован для применения при беременности в связи с сообщениями о риске развития дисгенезии гонад в исследованиях на животных и отсутствии возможности контролировать токсичность терапии для плода, включая нейтропению. В настоящий момент Управление США по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) классифицирует ганцикловир, валганцикловир, фоскарнет и цидофовир как препараты категории C.

Ацикловир и валацикловир (пролекарство, предназначенное для приема внутрь) применяются для профилактики цитомегаловирусной инфекции после трансплантации и у пациентов с ВИЧ/СПИД.¹⁰⁷ Предпосылкой для их применения при беременности является то, что, несмотря на слабое действие против цитомегаловируса, их применение связано с низкой частотой развития нежелательных явлений при беременности по данным двух небольших наблюдательных исследований и одного крупного реестрового исследования, проведенного производителем лекарственных препаратов.^108-110 В последующем реестровом исследовании были получены дополнительные доказательства того, что ацикловир, валацикловир и фамцикловир не оказывают тератогенного действия.¹¹¹ Результаты базового исследования, проведенного Jacquemard и соавт.,⁹⁷ свидетельствуют о хорошей переносимости валацикловира при приеме внутрь у беременных с подтвержденной цитомегаловирусной инфекцией у плода, а также о снижении вирусной нагрузки в крови плода при приеме валацикловира без значимых улучшений клинических исходов для плода, что может быть связано с малым размером выборки или недостаточной эффективностью. В ходе одного нерандомизированного исследования II фазы в одной группе была выполнена оценка эффективности валацикловира в лечении подтвержденной цитомегаловирусной инфекции плода у 41 беременной и 43 плодов с врожденной цитомегаловирусной инфекцией с умеренными симптомами.¹¹² Беременные получали валацикловир внутрь в дозе 8 г/сут, анализ данных проводили с использованием двухступенчатой конструкции Саймона, которая допускала что валацикловир оказывает положительное действие, если как минимум у 31 из 43 новорожденных отсутствуют симптомы заболевания при рождении. В общей сложности у 34 из 43 новорожденных симптомы при рождении отсутствовали, что указывает на эффективность лечения валацикловиром, несмотря на то что эти данные не являются исчерпывающими в связи с дизайном исследования и малым количеством женщин, получивших валацикловир на данный момент. Дальнейшее исследование применения ацикловира, валацикловира и фамцикловира (категория B по классификации FDA) представляет особый интерес. Однако не следует рекомендовать эти препараты для планового применения, так как имеющиеся данные по противовирусной эффективности и безопасности при беременности ограничены.

На основе согласованных рекомендаций рабочей группы не следует в рутинном порядке применять гипериммуноглобулин во время беременности для лечения цитомегаловирусной инфекции у плода (доказательство уровня 2b). При лечении таких пациентов следует сохранять все их данные, так как это может помочь в общем понимании безопасности такого подхода. Рутинная противовирусная терапия для профилактики или лечения врожденной цитомегаловирусной инфекции во время беременности также не рекомендуется в связи с отсутствием надежных доказательств безопасности и эффективности противовирусных препаратов в отношении клинических исходов (доказательство уровня 2c).

Скрининг новорожденных на цитомегаловирус

Врожденная цитомегаловирусная инфекция у новорожденных при рождении может иметь бессимптомное или симптоматическое течение (Перечень 2). Тяжесть отдаленных нежелательных исходов значительно варьирует от отдельных дефектов, таких как односторонняя нейросенсорная тугоухость, до существенных неврологических нарушений и смерти небольшого числа новорожденных. При всеобщей проверке слуха новорожденных, которая сейчас проводится в большинстве развитых стран, успешно выявляют врожденные нарушения слуха у новорожденных. Однако приблизительно у 10 % новорожденных с бессимптомной цитомегаловирусной инфекцией позднее развивается потеря слуха,¹¹³ что делает невозможной или существенно усложняет раннюю диагностику цитомегаловирусной инфекции и ранее вмешательство.

В исследованиях, рассмотренных Cannon и соавт.,¹¹⁴ были получены доказательства того, что всеобщий скрининг новорожденных на цитомегаловирус может существенно улучшить клинические исходы детей, зараженных цитомегаловирусом, с поздней потерей слуха. Установлено, что при ранней диагностике потери слуха у детей наблюдаются более развитая рецептивная и экспрессивная речь¹¹⁵ и более развитые когнитивные функции по сравнению с детьми с поздно диагностированным нарушением. Поэтому в последние несколько лет активно изучают специализированный скрининг новорожденных на цитомегаловирус (в частности, скрининг детей с нарушениями слуха во время проверки слуха при рождении) и скрининг на цитомегаловирус всех новорожденных.^116-122 В анализе стоимости и эффективности, проведенном в 2015 г., была выявлена чистая выгода специализированного скрининга новорожденных на потерю слуха, связанную с цитомегаловирусом.¹¹⁸ Результаты независимого анализа соотношения затрат и эффективности на основе данных, полученных в крупных проспективных группах, указывают на то, что и всеобщий, и специализированный скрининг новорожденных ведут к снижению расходов.¹¹⁹ Дополнительные проспективные исследования и исследования стоимости и эффективности позволят выработать дальнейшие рекомендации относительно всеобщего или специализированного скрининга новорожденных на цитомегаловирус.

Согласно рекомендациям рабочей группы, следует уделять особое внимание всеобщего скринингу новорожденных для раннего выявления врожденной цитомегаловирусной инфекции у детей и, при необходимости, раннего вмешательства по поводу нейросенсорной тугоухости и задержки в развитии (доказательство уровня 2b).

Диагностика цитомегаловирусной инфекции у новорожденных

В ходе крупномасштабного проспективного исследования было установлено, что ПЦР-анализ методом сухой капли крови обладает низкой чувствительностью в отношении выявления цитомегаловируса у новорожденных.¹²³ Результаты исследования, которое было проведено в 2015 г.¹²⁴ и включало анализ малого количества образцов по методу сухой капли крови, смешанных с образцами крови пациентов, перенесших трансплантацию, указывают на то, что выделение ДНК из образцов сухой капли крови улучшалось при использовании разных методов экстракции. Однако чувствительность этих методов в отношении выявления врожденного цитомегаловируса у новорожденных не оценивалась при помощи скрининга детей без проведения отбора. Yamamoto и соавт.¹²⁵ доказали, что при проведении скрининга новорожденных на цитомегаловирус с использованием ПЦР и моча, и слюна считаются надежными источниками для исследования. Результаты проспективного многоцентрового исследования указывают на то, что ПЦР слюны в режиме реального времени отличается более высокой чувствительностью (> 97 %) и специфичностью (99 %) в отношении выявления врожденной цитомегаловирусной инфекции.¹²⁶ Аналогично другим количественным анализам, применяемым при скрининге новорожденных, положительный результат скрининга на цитомегаловирус должен быть подтвержден анализом еще одного образца (слюны или мочи), полученного в течение первых 3 недель жизни. Анализ слюны, мочи или и того, и другого как можно в более раннем возрасте считается оптимальным вариантом, так как диагностические исследования не позволяют отличить врожденную цитомегаловирусную инфекцию от послеродовой у детей старше 3 недель, которые могли заразиться вирусом при рождении или через грудное молоко.^127,128 Существует описанная процедура, которая уже применяется на практике, позволяющая получить образца слюны через как минимум 1 час после рождения и избежать возможного заражения цитомегаловирусом через грудное молоко.¹²⁹

Из согласованных рекомендаций рабочей группы следует, что диагностика врожденной цитомегаловирусной инфекции у новорожденных должна включать ПЦР слюны, мочи или и того, и другого, в режиме реального времени в течение первых 3 недель жизни, при этом анализ слюны является предпочтительным вариантом (доказательство уровня 2b).

Лечение врожденной цитомегаловирусной инфекции у новорожденных

Поскольку противовирусные препараты для лечения цитомегаловируса оказывают существенное токсическое действие, принимая решение об их применении у новорожденных с врожденной цитомегаловирусной инфекцией следует учитывать как известные (нейтропения) и возможные риски (дисгенезия гонад, онкогенность), так и возможные благоприятные эффекты. Из всех имеющихся противовирусных препаратов для лечения новорожденных с врожденной цитомегаловирусной инфекцией изучали только ганцикловир для внутривенного введения и валганцикловир для приема внутрь. Результаты исследования II фазы, опубликованного в 1997 г., в котором сравнивали применение ганцикловира в дозах 8 мг/кг и 12 мг/кг 1 раз в сутки в течение 6 недель, указывают на то, что такое лечение существенно улучшило или стабилизировало слух у 5 (16 %) из 30 инфицированных новорожденных при применении препарата в суточной дозе 12 мг/кг.¹³⁰ В ходе последующего рандомизированного клинического исследования III фазы была выполнена оценка клинических исходов лечения ганцикловиром при симптоматической врожденной цитомегаловирусной инфекции у новорожденных с неврологическим дефицитом.¹³¹ В данном исследовании оценка основной конечной точки у большого количества детей не проводилась в связи с утратой связи с участниками для последующего наблюдения. Тем не менее, было установлено, что терапия ганцикловиром может предотвратить нарушения слуха в возрасте 6 месяцев и до года. Однако в данном исследовании была выявлена взаимосвязь между применением ганцикловира и развитием нейтропении. Результаты дополнительного анализа данных этого исследования свидетельствуют о том, что применение ганцикловира связано с улучшением развития нервной системы.¹³² Данные, приведенные в описании двух клинических случаев, и результаты двух базовых наблюдательных исследований указывают на то, что терапия ганцикловиром уменьшает или предотвращает потерю слуха у детей с симптоматической врожденной цитомегаловирусной инфекцией.^133-136

Три описания клинических случаев свидетельствуют о том, что применение валганцикловира внутрь уменьшает или останавливает потерю слуха у новорожденных с врожденной цитомегаловирусной инфекции.^117,137,138 Результаты недавно проведенного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования указывают на статистически значимый благоприятный эффект применения валганцикловира в лечении симптоматической цитомегаловирусной инфекции у новорожденных.⁶ Все новорожденные с симптоматической цитомегаловирусной инфекцией получали валганцикловир в течение 6 недель, затем были рандомизированы для получения плацебо или валганцикловира.

У новорожденных, получавших валганцикловир в течение 6 месяцев, в 2,6 раза была повышена вероятность общего улучшения слуха к 24 месяцам по сравнению с новорожденными, получавшими валганцикловир только в течение 6 недель. Показатели развития нервной системы улучшались при увеличении продолжительности терапии. Терапия валганцикловиром была связана с развитием нейтропении, несмотря на то, что частота заболеваемости была значительно ниже, чем ранее наблюдалось при терапии ганцикловиром.⁶ Как указано в перечне 4, применение валганцикловира в течение 6 месяцев рекомендовано для лечения инфицированных новорожденных с умеренными или тяжелыми симптомами заболевания.

В настоящий момент отсутствуют надежные доказательства возможного благоприятного действия противовирусных препаратов для лечения новорожденных с изолированной нейросенсорной тугоухостью при легкой или бессимптомной форме заболевания. Несмотря на то что изолированная нейросенсорная тугоухость была критерием включения,⁶ только один ребенок (рандомизированный в группу получения препарата в течение 6 недель) в этой категории был включен в исследование, поэтому оценить благоприятный эффект терапии в этой группе детей не представлялось возможным.⁶ В настоящий момент проводится нерандомизированное слепое клиническое исследование в одной группе с целью изучить роль применения перорального валганцикловира в профилактике прогрессирования потери слуха у детей до 12 недель с врожденной цитомегаловирусной инфекцией и нейросенсорной тугоухостью (исследование NCT02005822).

В рандомизированных исследованиях не были получены данные, обосновывающие применение противовирусной терапии в течение первого месяца жизни. Объединенная группа по изучению противовирусной терапии, как и в 2016 году, отбирает участников для рандомизированного контролируемого исследования II фазы с целью изучения терапии валганцикловиром у детей до 4 лет с врожденной цитомегаловирусной инфекцией и потерей слуха (исследование NCT01649869). Планируется, что в ходе рандомизированного исследования эффективности будет проведена оценка благоприятного действия противовирусной терапии валганцикловиром на слух и чувство равновесия у детей в возрасте от 6 до 12 лет с врожденным ЦМВ (NCT02606266) и будут получены доказательства для обоснования схем лечения.

Согласно рекомендациям рабочей группы, терапию валганцикловиром в течение 6 месяцев следует проводить только у новорожденных с врожденным цитомегаловирусом с умеренными или тяжелыми симптомами согласно определению, приведенному в перечне 2 (доказательство уровня 1). Не следует проводить противовирусную терапию при бессимптомной врожденной ЦМВИ у новорожденных (доказательство 3-го уровня). Не рекомендуется плановое применение противовирусных препаратов при ЦМВИ с симптомами легкой степени с изолированной нейросенсорной тугоухостью (доказательство уровня 3). При лечении таких пациентов на основе индивидуального подхода следует сохранять все данные, так как это может помочь в общем понимании безопасности подхода. Не рекомендуется плановое применение противовирусных препаратов при цитомегаловирусной инфекции с изолированной нейросенсорной тугоухостью и асимптоматической цитомегаловирусной инфекцией в связи с отсутствием надежных доказательств (доказательство уровня 3). При лечении таких пациентов следует сохранять все их данные, так как это может помочь в общем понимании безопасности и эффективности подхода.

Стратегия поиска и критерии отбора

До совещания нами был опубликован систематический обзор на эту тему, в которым были освещены темы согласованных обсуждений на конференции, состоявшейся в апреле 2015 г. Кроме того, перед конференцией дополнительно была отобрана научная литература, идентифицированная по запросам в системах MEDLINE, Embase и ClinicalTrials.gov по статьям, опубликованным с 1 января 1968 года до 28 февраля 2015 года и обновленных после совещания до 31 октября 2016 года. Поиск включал термины «врожденный цитомегаловирус», «лечение», «скрининг», «терапевтический», «предотвращение», «диагноз», «врожденный ЦМВ», «профилактика», «вмешательство», «противовирусный» и «гипериммунный иммуноглобулин». Исследования считались приемлемыми для включения, если они проводились с участием беременных женщин или новорожденных, относились к рандомизированным контролируемым, контролируемым, наблюдательным исследованиям или описаниям клинических случаев, был доступен полный текст исследования и включали отчет на английском языке. Исследования считались неприемлемыми для включения, если они представляли собой обзорные статьи, рефераты, письма или материалы конференций. Была проведен обзор статей, отобранных в ходе поиска, и процитированных в них ссылок, а также оценка согласно классификации уровней доказательств Оксфордского центра доказательной медицины (OCEBM) (см. «Методы»).

Выводы

В настоящем обзоре приводится актуальная информация по эффективности профилактики и значительному улучшению возможностей диагностики по всему миру (особенно в том, что касается молекулярной диагностики и характеристики инфекции), а также данные, свидетельствующие о целесообразности применения противовирусной терапии у некоторых новорожденных с врожденной цитомегаловирусной инфекцией. Эти и другие опубликованные данные могут быть использованы для обоснования юридических мер и клинической практики, направленных на снижение глобальных последствий врожденной цитомегаловирусной инфекции.

Список литературы

1. Mussi-Pinhata MM, Yamamoto AY, Moura Brito RM, et al. Birth prevalence and natural history of congenital cytomegalovirus infection in a highly seroimmune population. Clin Infect Dis 2009; 49: 522-28.
2. Kenneson A, Cannon MJ. Review and meta-analysis of the epidemiology of congenital cytomegalovirus (CMV) infection. Rev Med Virol 2007; 17: 253-76.
3. Manicklal S, Emery VC, Lazzarotto T, Boppana SB, Gupta RK. The “silent” global burden of congenital cytomegalovirus. Clin Microbiol Rev 2013; 26: 86-102.
4. Hamilton ST, van Zuylen W, Shand A, et al. Prevention of congenital cytomegalovirus complications by maternal and neonatal treatments: a systematic review. Rev Med Virol 2014; 24: 420-33.
5. Korver AM, Konings S, Dekker FW, et al. Newborn hearing screening vs later hearing screening and developmental outcomes in children with permanent childhood hearing impairment. JAMA 2010; 304: 1701-08.
6. Kimberlin DW, Jester PM, Sanchez PJ, et al. Valganciclovir for symptomatic congenital cytomegalovirus disease. N Engl J Med 2015; 372: 933-43.
7. Demmler-Harrison GJ. Congenital cytomegalovirus: Public health action towards awareness, prevention, and treatment. J Clin Virol 2009; 46 (suppl 4): S1-5.
8. Hawaii State Legislation. Hawaii House Bill 782. 2015. legiscan.com (accessed Feb 10, 2017).
9. Utah Department of Health. Cytomegalovirus (CMV) public health initiative. health.utah.gov (accessed Feb 10, 2017).
10. Texas State Legislation. Texas Senate Bill 791. 2015. legiscan.com (accessed Feb 10, 2017).
11. Kotton CN, Kumar D, Caliendo AM, et al. International consensus guidelines on the management of cytomegalovirus in solid organ transplantation. Transplantation 2010; 89: 779-95.
12. Nachman S, Ahmed A, Amanullah F, et al. Towards early inclusion of children in tuberculosis drugs trials: a consensus statement. Lancet Infect Dis 2015; 15: 711-20.
13. Mallet V, van Bommel F, Doerig C, et al. Management of viral hepatitis in patients with haematological malignancy and in patients undergoing haemopoietic stem cell transplantation: recommendations of the 5th European Conference on Infections in Leukaemia (ECIL-5). Lancet Infect Dis 2016; 16: 606-17.
14. OCEBM Levels of Evidence Working Group. The Oxford Levels of Evidence. www.cebm.net (accessed Feb 10, 2017).
15. Forsgren M. Prevention of congenital and perinatal infections. Euro Surveill 2009; 14: 2-4.
16. Rahav G. Congenital cytomegalovirus infection—a question of screening. Isr Med Assoc J 2007; 9: 392-94.
17. Doutre S. Reducing congenital cytomegalovirus infection through policy and legislation in the United States. Microbiology Australia 2015; November: 162-64.
18. Walker SP, Palma-Dias R, Wood EM, Shekleton P, Giles ML. Cytomegalovirus in pregnancy: to screen or not to screen. BMC Pregnancy Childbirth 2013; 13: 96.
19. Pass RF, Fowler KB, Boppana SB, Britt WJ, Stagno S. Congenital cytomegalovirus infection following first trimester maternal infection: symptoms at birth and outcome. J Clin Virol 2006; 35: 216-20.
20. Adler SP, Finney JW, Manganello AM, Best AM. Prevention of child-to-mother transmission of cytomegalovirus by changing behaviors: a randomized controlled trial. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 240-46.
21. Revello MG, Tibaldi C, Masuelli G, et al. Prevention of primary cytomegalovirus infection in pregnancy. EBioMedicine 2015; 2: 1205-10.
22. Vauloup-Fellous C, Picone O, Cordier AG, et al. Does hygiene counseling have an impact on the rate of CMV primary infection during pregnancy? Results of a 3-year prospective study in a French hospital. J Clin Virol 2009; 46 (suppl 4): S49-53.
23. Adler SP, Finney JW, Manganello AM, Best AM. Prevention of child-to-mother transmission of cytomegalovirus among pregnant women. J Pediatr 2004; 145: 485-91.
24. Adler SP. Cytomegalovirus and child day care: risk factors for maternal infection. Pediatr Infect Dis J 1991; 10: 590-94.
25. Walmus BF, Yow MD, Lester JW, Leeds L, Thompson PK, Woodward RM. Factors predictive of cytomegalovirus immune status in pregnant women. J Infect Dis 1988; 157: 172-77.
26. Taber LH, Frank AL, Yow MD, Bagley A. Acquisition of cytomegaloviral infections in families with young children: a serological study. J Infect Dis 1985; 151: 948-52.
27. Stagno S, Cloud G, Pass RF, Britt WJ, Alford CA. Factors associated with primary cytomegalovirus infection during pregnancy. J Med Virol 1984; 13: 347-53.
28. Stagno S, Pass RF, Dworsky ME, et al. Congenital cytomegalovirus infection: the relative importance of primary and recurrent maternal infection. N Engl J Med 1982; 306: 945-49.
29. Wang C, Zhang X, Bialek S, Cannon MJ. Attribution of congenital cytomegalovirus infection to primary versus non-primary maternal infection. Clin Infect Dis 2011; 52: e11-13.
30. Townsend CL, Forsgren M, Ahlfors K, Ivarsson SA, Tookey PA, Peckham CS. Long-term outcomes of congenital cytomegalovirus infection in Sweden and the United Kingdom. Clin Infect Dis 2013; 56: 1232-39.
31. Boppana SB, Rivera LB, Fowler KB, Mach M, Britt WJ. Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity. N Engl J Med 2001; 344: 1366-71.
32. Ross SA, Arora N, Novak Z, Fowler KB, Britt WJ, Boppana SB. Cytomegalovirus reinfections in healthy seroimmune women. J Infect Dis 2010; 201: 386-89.
33. Yamamoto AY, Mussi-Pinhata MM, Boppana SB, et al. Human cytomegalovirus reinfection is associated with intrauterine transmission in a highly cytomegalovirus-immune maternal population. Am J Obstet Gynecol 2010; 202: 297 e1-8.
34. Ornoy A, Diav-Citrin O. Fetal effects of primary and secondary cytomegalovirus infection in pregnancy. Reprod Toxicol 2006; 21: 399-409.
35. Yamamoto AY, Mussi-Pinhata MM, Isaac Mde L, et al. Congenital cytomegalovirus infection as a cause of sensorineural hearing loss in a highly immune population. Pediatr Infect Dis J 2011; 30: 1043-46.
36. Ahlfors K, Ivarsson SA, Harris S. Report on a long-term study of maternal and congenital cytomegalovirus infection in Sweden. Review of prospective studies available in the literature. Scand J Infect Dis 1999; 31: 443-57.
37. Gaytant MA, Rours GI, Steegers EA, Galama JM, Semmekrot BA. Congenital cytomegalovirus infection after recurrent infection: case reports and review of the literature. Eur J Pediatr 2003; 162: 248-53.
38. Zalel Y, Gilboa Y, Berkenshtat M, et al. Secondary cytomegalovirus infection can cause severe fetal sequelae despite maternal preconceptional immunity. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 417-20.
39. Boppana SB, Fowler KB, Britt WJ, Stagno S, Pass RF. Symptomatic congenital cytomegalovirus infection in infants born to mothers with preexisting immunity to cytomegalovirus. Pediatrics 1999; 104: 55-60.
40. Ross SA, Fowler KB, Ashrith G, et al. Hearing loss in children with congenital cytomegalovirus infection born to mothers with preexisting immunity. J Pediatr 2006; 148: 332-36.
41. Nigro G, Anceschi MM, Cosmi EV. Clinical manifestations and abnormal laboratory findings in pregnant women with primary cytomegalovirus infection. BJOG 2003; 110: 572-77.
42. Revello MG, Gerna G. Diagnosis and management of human cytomegalovirus infection in the mother, fetus, and newborn infant. Clin Microbiol Rev 2002; 15: 680-715.
43. Munro SC, Hall B, Whybin LR, et al. Diagnosis of and screening for cytomegalovirus infection in pregnant women. J Clin Microbiol 2005; 43: 4713-18.
44. Lazzarotto T, Varani S, Spezzacatena P, et al. Maternal IgG avidity and IgM detected by blot as diagnostic tools to identify pregnant women at risk of transmitting cytomegalovirus. Viral Immunol 2000; 13: 137-41.
45. Mace M, Sissoeff L, Rudent A, Grangeot-Keros L. A serological testing algorithm for the diagnosis of primary CMV infection in pregnant women. Prenat Diagn 2004; 24: 861-63
46. Lazzarotto T, Guerra B, Gabrielli L, Lanari M, Landini MP. Update on the prevention, diagnosis and management of cytomegalovirus infection during pregnancy. Clin Microbiol Infect 2011; 17: 1285-93.
47. Prince HE, Lape-Nixon M. Role of cytomegalovirus (CMV) IgG avidity testing in diagnosing primary CMV infection during pregnancy. Clin Vaccine Immunol 2014; 21: 1377-84.
48. Rajasekariah H, Scott G, Robertson PW, Rawlinson WD. Improving diagnosis of primary cytomegalovirus infection in pregnant women using immunoblots. J Med Virol 2013; 85: 315-19.
49. Enders G, Daiminger A, Bader U, Exler S, Schimpf Y, Enders M. The value of CMV IgG avidity and immunoblot for timing the onset of primary CMV infection in pregnancy. J Clin Virol 2013; 56: 102-07.
50. Salomon LJ, Bernard JP, Millischer AE, et al. MRI and ultrasound fusion imaging for prenatal diagnosis. Am J Obstet Gynecol 2013; 209: 148 e1-9.
51. Wulff CB, Gerds TA, Rode L, Ekelund CK, Petersen OB, Tabor A. Risk of fetal loss associated with invasive testing following combined first-trimester screening for Down syndrome: a national cohort of 147,987 singleton pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 38-44.
52. Liesnard C, Donner C, Brancart F, Gosselin F, Delforge ML, Rodesch F. Prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infection: prospective study of 237 pregnancies at risk. Obstet Gynecol 2000; 95: 881-88.
53. Donner C, Liesnard C, Brancart F, Rodesch F. Accuracy of amniotic fluid testing before 21 weeks' gestation in prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infection. Prenat Diagn 1994; 14: 1055-59.
54. Revello MG, Gerna G. Pathogenesis and prenatal diagnosis of human cytomegalovirus infection. J Clin Virol 2004; 29: 71-83.
55. Azam AZ, Vial Y, Fawer CL, Zufferey J, Hohlfeld P. Prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infection. Obstet Gynecol 2001; 97: 443-48.
56. Lazzarotto T, Varani S, Guerra B, Nicolosi A, Lanari M, Landini MP. Prenatal indicators of congenital cytomegalovirus infection. J Pediatr 2000; 137: 90-95.
57. Guerra B, Lazzarotto T, Quarta S, et al. Prenatal diagnosis of symptomatic congenital cytomegalovirus infection. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 476-82.
58. Leruez-Ville M, Stirnemann J, Sellier Y, et al. Feasibility of predicting the outcome of fetal infection with cytomegalovirus at the time of prenatal diagnosis. Am J Obstet Gynecol 2016; 215: 342 e1-9.
59. Farkas N, Hoffmann C, Ben-Sira L, et al. Does normal fetal brain ultrasound predict normal neurodevelopmental outcome in congenital cytomegalovirus infection? Prenat Diagn 2011; 31: 360-66.
60. Guerra B, Simonazzi G, Puccetti C, et al. Ultrasound prediction of symptomatic congenital cytomegalovirus infection. Am J Obstet Gynecol 2008; 198: 380 e1-7.
61. Benoist G, Salomon LJ, Jacquemard F, Daffos F, Ville Y. The prognostic value of ultrasound abnormalities and biological parameters in blood of fetuses infected with cytomegalovirus. BJOG 2008; 115: 823-29.
62. Alarcon A, Martinez-Biarge M, Cabanas F, Quero J, Garcia-Alix A. A prognostic neonatal neuroimaging scale for symptomatic congenital cytomegalovirus infection. Neonatology 2016; 110: 277-85.
63. Picone O, Simon I, Benachi A, Brunelle F, Sonigo P. Comparison between ultrasound and magnetic resonance imaging in assessment of fetal cytomegalovirus infection. Prenat Diagn 2008; 28: 753-58.
64. Lipitz S, Hoffmann C, Feldman B, Tepperberg-Dikawa M, Schiff E, Weisz B. Value of prenatal ultrasound and magnetic resonance imaging in assessment of congenital primary cytomegalovirus infection. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 36: 709-17.
65. Revello MG, Zavattoni M, Furione M, Baldanti F, Gerna G. Quantification of human cytomegalovirus DNA in amniotic fluid of mothers of congenitally infected fetuses. J Clin Microbiol 1999; 37: 3350-52.
66. Goegebuer T, Van Meensel B, Beuselinck K, et al. Clinical predictive value of real-time PCR quantification of human cytomegalovirus DNA in amniotic fluid samples. J Clin Microbiol 2009; 47: 660-65.
67. Grazia Revello M, Zavattoni M, Sarasini A, et al. Prenatal diagnostic and prognostic value of human cytomegalovirus load and IgM antibody response in blood of congenitally infected fetuses. J Infect Dis 1999; 180: 1320-23.
68. Romanelli RM, Magny JF, Jacquemard F. Prognostic markers of symptomatic congenital cytomegalovirus infection. Braz J Infect Dis 2008; 12: 38-43.
69. Desveaux C, Klein J, Leruez-Ville M, et al. Identification of symptomatic fetuses infected with cytomegalovirus using amniotic fluid peptide biomarkers. PLoS Pathog 2016; 12: e1005395.
70. Fabbri E, Revello MG, Furione M, et al. Prognostic markers of symptomatic congenital human cytomegalovirus infection in fetal blood. BJOG 2011; 118: 448-56.
71. Gerber S, Vial Y, Hohlfeld P, Witkin SS. Prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infection by detection of immunoglobulin M antibodies to the 70-kd heat shock protein in fetal serum. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 955-59.
72. Enders G, Bader U, Lindemann L, Schalasta G, Daiminger A. Prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infection in 189 pregnancies with known outcome. Prenat Diagn 2001; 21: 362-77.
73. Pass RF, Zhang C, Evans A, et al. Vaccine prevention of maternal cytomegalovirus infection. N Engl J Med 2009; 360: 1191-99.
74. Bernstein DI, Munoz FM, Callahan ST, et al. Safety and efficacy of a cytomegalovirus glycoprotein B (gB) vaccine in adolescent girls: a randomized clinical trial. Vaccine 2016; 34: 313-19.
75. Grosjean J, Trapes L, Hantz S, et al. Human cytomegalovirus quantification in toddlers saliva from day care centers and emergency unit: a feasibility study. J Clin Virol 2014; 61: 371-77.
76. Stowell JD, Forlin-Passoni D, Din E, et al. Cytomegalovirus survival on common environmental surfaces: opportunities for viral transmission. J Infect Dis 2012; 205: 211--14.
77. Stowell JD, Forlin-Passoni D, Radford K, et al. Cytomegalovirus survival and transferability and the effectiveness of common hand-washing agents against cytomegalovirus on live human hands. Appl Environ Microbiol 2014; 80: 455-61.
78. Cannon MJ, Stowell JD, Clark R, et al. Repeated measures study of weekly and daily cytomegalovirus shedding patterns in saliva and urine of healthy cytomegalovirus-seropositive children. BMC Infect Dis 2014; 14: 569.
79. Harvey J, Dennis CL. Hygiene interventions for prevention of cytomegalovirus infection among childbearing women: systematic review. J Adv Nurs 2008; 63: 440-50.
80. Lim SL, Tan WC, Tan LK. Awareness of and attitudes toward congenital cytomegalovirus infection among pregnant women in Singapore. Int J Gynaecol Obstet 2012; 117: 268-72.
81. Jeon J, Victor M, Adler SP, et al. Knowledge and awareness of congenital cytomegalovirus among women. Infect Dis Obstet Gynecol 2006; 2006: 80383.
82. Pereboom MT, Mannien J, Spelten ER, Schellevis FG, Hutton EK. Observational study to assess pregnant women's knowledge and behaviour to prevent toxoplasmosis, listeriosis and cytomegalovirus. BMC Pregnancy Childbirth 2013; 13: 98.
83. Cannon MJ, Westbrook K, Levis D, Schleiss MR, Thackeray R, Pass RF. Awareness of and behaviors related to child-to-mother transmission of cytomegalovirus. Prev Med 2012; 54: 351-57.
84. Morioka I, Sonoyama A, Tairaku S, et al. Awareness of and knowledge about mother-to-child infections in Japanese pregnant women. Congenit Anom (Kyoto) 2014; 54: 35-40.
85. Willame A, Blanchard-Rohner G, Combescure C, Irion O, Posfay-Barbe K, Martinez de Tejada B. Awareness of cytomegalovirus infection among pregnant women in Geneva, Switzerland: a cross-sectional study. Int J Environ Res Public Health 2015; 12: 15285-97.
86. Wizman S, Lamarre V, Coic L, et al. Awareness of cytomegalovirus and risk factors for susceptibility among pregnant women, in Montreal, Canada. BMC Pregnancy Childbirth 2016; 16: 54.
87. Baer HR, McBride HE, Caviness AC, Demmler-Harrison GJ. Survey of congenital cytomegalovirus (cCMV) knowledge among medical students. J Clin Virol 2014; 60: 222-42.
88. Korver AM, de Vries JJ, de Jong JW, Dekker FW, Vossen AC, Oudesluys-Murphy AM. Awareness of congenital cytomegalovirus among doctors in the Netherlands. J Clin Virol 2009; 46 (suppl 4): S11-15. 
89. Cordier AG, Guitton S, Vauloup-Fellous C, Grangeot-Keros L, Benachi A, Picone O. Awareness and knowledge of congenital cytomegalovirus infection among health care providers in France. J Clin Virol 2012; 55: 158-63.
90. von Gartzen A, Hollins Martin CJ. An email survey of midwives knowledge about CytoMegaloVirus (CMV) in Hannover and a skeletal framework for a proposed teaching program. Nurse Educ Pract 2013; 13: 481-86.
91. de Vries JJ, van Zwet EW, Dekker FW, Kroes AC, Verkerk PH, Vossen AC. The apparent paradox of maternal seropositivity as a risk factor for congenital cytomegalovirus infection: a population-based prediction model. Rev Med Virol 2013; 23: 241-49.
92. Nigro G, Adler SP, La Torre R, Best AM. Passive immunization during pregnancy for congenital cytomegalovirus infection. N Engl J Med 2005; 353: 1350-62.
93. Revello MG, Lazzarotto T, Guerra B, et al. A randomized trial of hyperimmune globulin to prevent congenital cytomegalovirus. N Engl J Med 2014; 370: 1316-26.
94. Buxmann H, Stackelberg OM, Schlosser RL, et al. Use of cytomegalovirus hyperimmunoglobulin for prevention of congenital cytomegalovirus disease: a retrospective analysis. J Perinat Med 2012; 40: 439-46.
95. Nigro G, Capretti I, Manganello AM, Best AM, Adler SP. Primary maternal cytomegalovirus infections during pregnancy: association of CMV hyperimmune globulin with gestational age at birth and birth weight. J Matern Fetal Neonatal Med 2015; 28: 1-4.
96. Hamprecht K, Kagan KO, Goelz R. Hyperimmune globulin to prevent congenital CMV infection. N Engl J Med 2014; 370: 2543.
97. Jacquemard F, Yamamoto M, Costa JM, et al. Maternal administration of valaciclovir in symptomatic intrauterine cytomegalovirus infection. BJOG 2007; 114: 1113-21.
98. Nigro G, Adler SP, Parruti G, et al. Immunoglobulin therapy of fetal cytomegalovirus infection occurring in the first half of pregnancy—a case-control study of the outcome in children. J Infect Dis 2012; 205: 215-27.
99. Visentin S, Manara R, Milanese L, et al. Early primary cytomegalovirus infection in pregnancy: maternal hyperimmunoglobulin therapy improves outcomes among infants at 1 year of age. Clin Infect Dis 2012; 55: 497-503.
100. Japanese Congenital Cytomegalovirus Infection Immunoglobulin Fetal Therapy Study Group. A trial of immunoglobulin fetal therapy for symptomatic congenital cytomegalovirus infection. J Reprod Immunol 2012; 95: 73-79.
101. Nigro G, Adler SP, Gatta E, et al. Fetal hyperechogenic bowel may indicate congenital cytomegalovirus disease responsive to immunoglobulin therapy. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; 25: 2202-05.
102. Alvarez-McLeod A, Havlik J, Drew KE. Foscarnet treatment of genital infection due to acyclovir-resistant herpes simplex virus type 2 in a pregnant patient with AIDS: case report. Clin Infect Dis 1999; 29: 937-38.
103. Puliyanda DP, Silverman NS, Lehman D, et al. Successful use of oral ganciclovir for the treatment of intrauterine cytomegalovirus infection in a renal allograft recipient. Transpl Infect Dis 2005; 7: 71-74.
104. Brandy RC, Schleiss MR, Witte DP, Siddiqi TA, Fame PT. Placental transfer of ganciclovir in a woman with acquired immunodeficiency syndrome and cytomegalovirus disease. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 796-97.
105. Miller BW, Howard TK, Goss JA, Mostello DJ, Holcomb WL Jr, Brennan DC. Renal transplantation one week after conception. Transplantation 1995; 60: 1353-54.
106. Pescovitz MD. Absence of teratogenicity of oral ganciclovir used during early pregnancy in a liver transplant recipient. Transplantation 1999; 67: 758-59.
107. Lowance D, Neumayer HH, Legendre CM, et al. Valacyclovir for the prevention of cytomegalovirus disease after renal transplantation. International Valacyclovir Cytomegalovirus Prophylaxis Transplantation Study Group. N Engl J Med 1999; 340: 1462-70.
108. Ratanajamit C, Vinther Skriver M, Jepsen P, Chongsuvivatwong V, Olsen J, Sorensen HT. Adverse pregnancy outcome in women exposed to acyclovir during pregnancy: a population-based observational study. Scand J Infect Dis 2003; 35: 255-59.
109. Wilton LV, Pearce GL, Martin RM, Mackay FJ, Mann RD. The outcomes of pregnancy in women exposed to newly marketed drugs in general practice in England. Br J Obstet Gyncaecol 1998; 105: 882-89.
110. Stone KM, Reiff-Eldridge R, White AD, et al. Pregnancy outcomes following systemic prenatal acyclovir exposure: Conclusions from the international acyclovir pregnancy registry, 1984-1999. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2004; 70: 201-07.
111. Pasternak B, Hviid A. Use of acyclovir, valacyclovir, and famciclovir in the first trimester of pregnancy and the risk of birth defects. JAMA 2010; 304: 859-66.
112. Leruez-Ville M, Ghout I, Bussieres L, et al. In utero treatment of congenital cytomegalovirus infection with valacyclovir in a multicenter, open-label, phase II study. Am J Obstet Gynecol 2016; 215: 462 e1-462.
113. Goderis J, De Leenheer E, Smets K, Van Hoecke H, Keymeulen A, Dhooge I. Hearing loss and congenital CMV infection: a systematic review. Pediatrics 2014; 134: 972-82.
114. Cannon MJ, Griffiths PD, Aston V, Rawlinson WD. Universal newborn screening for congenital CMV infection: what is the evidence of potential benefit? Rev Med Virol 2014; 24: 291-307.
115. Kennedy CR, McCann DC, Campbell MJ, et al. Language ability after early detection of permanent childhood hearing impairment. N Engl J Med 2006; 354: 2131-41.
116. Williams EJ, Gray J, Luck S, et al. First estimates of the potential cost and cost saving of protecting childhood hearing from damage caused by congenital CMV infection. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2015; 100: F501-06.
117. Nishida K, Morioka I, Nakamachi Y, et al. Neurological outcomes in symptomatic congenital cytomegalovirus-infected infants after introduction of newborn urine screening and antiviral treatment. Brain Dev 2016; 38: 209-16.
118. Bergevin A, Zick CD, McVicar SB, Park AH. Cost-benefit analysis of targeted hearing directed early testing for congenital cytomegalovirus infection. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2015; 79: 2090-93.
119. Gantt S, Dionne F, Kozak FK, et al. Cost-effectiveness of universal and targeted newborn screening for congenital cytomegalovirus infection. JAMA Pediatr 2016; 170: 1173-80.
120. Barkai G, Ari-Even Roth D, Barzilai A, et al. Universal neonatal cytomegalovirus screening using saliva-report of clinical experience. J Clin Virol 2014; 60: 361-66.
121. Kadambari S, Luck S, Davis A, et al. Evaluating the feasibility of integrating salivary testing for congenital CMV into the newborn hearing screening programme in the UK. Eur J Pediatr 2015; 174: 1117-21.
122. Koyano S, Inoue N, Oka A, et al. Screening for congenital cytomegalovirus infection using newborn urine samples collected on filter paper: feasibility and outcomes from a multicentre study. BMJ Open 2011; 1: e000118.
123. Boppana SB, Ross SA, Novak Z, et al. Dried blood spot real-time polymerase chain reaction assays to screen newborns for congenital cytomegalovirus infection. JAMA 2010; 303: 1375-82.
124. Koontz D, Baecher K, Amin M, Nikolova S, Gallagher M, Dollard S. Evaluation of DNA extraction methods for the detection of Cytomegalovirus in dried blood spots. J Clin Virol 2015; 66: 95-99.
125. Yamamoto AY, Mussi-Pinhata MM, Marin LJ, Brito RM, Oliveira PF, Coelho TB. Is saliva as reliable as urine for detection of cytomegalovirus DNA for neonatal screening of congenital CMV infection? J Clin Virol 2006; 36: 228-30.
126. Boppana SB, Ross SA, Shimamura M, et al. Saliva polymerase-chain-reaction assay for cytomegalovirus screening in newborns. N Engl J Med 2011; 364: 2111-18.
127. Hamprecht K, Maschmann J, Vochem M, Dietz K, Speer CP, Jahn G. Epidemiology of transmission of cytomegalovirus from mother to preterm infant by breastfeeding. Lancet 2001; 357: 513-18.
128. Dworsky M, Yow M, Stagno S, Pass RF, Alford C. Cytomegalovirus infection of breast milk and transmission in infancy. Pediatrics 1983; 72: 295-99.
129. Koyano S, Inoue N, Nagamori T, Moriuchi H, Azuma H. Newborn screening of congenital cytomegalovirus infection using saliva can be influenced by breast feeding. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013; 98: F182.
130. Whitley RJ, Cloud G, Gruber W, et al. Ganciclovir treatment of symptomatic congenital cytomegalovirus infection: results of a phase II study. National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. J Infect Dis 1997; 175: 1080-86.
131. Kimberlin DW, Lin CY, Sanchez PJ, et al. Effect of ganciclovir therapy on hearing in symptomatic congenital cytomegalovirus disease involving the central nervous system: a randomized, controlled trial. J Pediatr 2003; 143: 16-25.
132. Oliver SE, Cloud GA, Sanchez PJ, et al. Neurodevelopmental outcomes following ganciclovir therapy in symptomatic congenital cytomegalovirus infections involving the central nervous system. J Clin Virol 2009; 46 (suppl 4): S22-26.
133. Michaels MG, Greenberg DP, Sabo DL, Wald ER. Treatment of children with congenital cytomegalovirus infection with ganciclovir. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 504-09.
134. Tanaka-Kitajima N, Sugaya N, Futatani T, et al. Ganciclovir therapy for congenital cytomegalovirus infection in six infants. Pediatr Infect Dis J 2005; 24: 782-85.
135. Nigro G, Scholz H, Bartmann U. Ganciclovir therapy for symptomatic congenital cytomegalovirus infection in infants: a two-regimen experience. J Pediatr 1994; 124: 318-22.
136. Lackner A, Acham A, Alborno T, et al. Effect on hearing of ganciclovir therapy for asymptomatic congenital cytomegalovirus infection: four to 10 year follow up. J Laryngol Otol 2009; 123: 391-96.
137. Lombardi G, Garofoli F, Villani P, et al. Oral valganciclovir treatment in newborns with symptomatic congenital cytomegalovirus infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009; 28: 1465-70.
138. del Rosal T, Baquero-Artigao F, Blazquez D, et al. Treatment of symptomatic congenital cytomegalovirus infection beyond the neonatal period. J Clin Virol 2012; 55: 72-4.
139. Kimberlin DW, Acosta EP, Sanchez PJ, et al. Pharmacokinetic and pharmacodynamic assessment of oral valganciclovir in the treatment of symptomatic congenital cytomegalovirus disease. J Infect Dis 2008; 197: 836-45.