3543
24 Февраля 2021
Adam T.Hill MD, Philip M.Gold MD, FCCP, Ali A.El Solh MD, MPH, Joshua P.Metlay MD, PhD, Belinda Ireland MD, Richard S.Irwin MD, Master FCCP
Экспертная группа по оценке кашля у взрослых CHEST
Ключевые слова: кашель, доказательная медицина, клинические рекомендации, грипп, пневмония.
Сокращения
ВП - внебольничная пневмония
СРБ - С-реактивный белок
DART - инструмент обзора документации и оценки
GRADE - оценка уровня доказательности и градации рекомендаций
PICO - пациент, вмешательство, сравнение, результат
QUADAS - оценка качества исследований по диагностической точности
РК...
Экспертная группа по оценке кашля у взрослых CHEST
Ключевые слова: кашель, доказательная медицина, клинические рекомендации, грипп, пневмония.
Сокращения
ВП - внебольничная пневмония
СРБ - С-реактивный белок
DART - инструмент обзора документации и оценки
GRADE - оценка уровня доказательности и градации рекомендаций
PICO - пациент, вмешательство, сравнение, результат
QUADAS - оценка качества исследований по диагностической точности
РК...
Adam T.Hill MD, Philip M.Gold MD, FCCP, Ali A.El Solh MD, MPH, Joshua P.Metlay MD, PhD, Belinda Ireland MD, Richard S.Irwin MD, Master FCCP
Экспертная группа по оценке кашля у взрослых CHEST
Ключевые слова: кашель, доказательная медицина, клинические рекомендации, грипп, пневмония.
Сокращения
ВП - внебольничная пневмония
СРБ - С-реактивный белок
DART - инструмент обзора документации и оценки
GRADE - оценка уровня доказательности и градации рекомендаций
PICO - пациент, вмешательство, сравнение, результат
QUADAS - оценка качества исследований по диагностической точности
РКИ - рандомизированное контролируемое исследование
ROC-кривая - рабочая характеристическая кривая
Исходные данные
В связи с тем, что за первичной помощью в поликлинику обычно обращаются пациенты с инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, появилась необходимость в разработке клинических рекомендаций, которые помогут врачам в обследовании и лечении пациентов с острым кашлем, обусловленным подозрением на пневмонию или грипп.
Методы
Систематический поиск проводился с учетом нескольких составляющих - пациент, вмешательство, сравнение, исход, - связанных с острым кашлем, обусловленным подозрением на пневмонию или грипп.
Результаты
Не было проведено достаточного объема рандомизированных контролируемых испытаний с участием амбулаторных пациентов с острым кашлем, обусловленным подозрением на пневмонию или грипп, которые не были госпитализированы. Как клинические, так и исследовательские рекомендации были созданы на основе имеющихся данных и рекомендаций экспертной группы по оценке кашля у взрослых CHEST.
Выводы
Для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем, обусловленным подозрением на пневмонию, мы предлагаем учитывать следующие клинические симптомы и признаки, указывающие на пневмонию: кашель; одышка; боль в области грудной клетки; потливость, лихорадка или озноб; температура ≥ 38 °C; тахипноэ; и вновь появившиеся и локализованные перкуссионные и аускультативные признаки. Пациентам с подозрением на пневмонию необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки, чтобы повысить диагностическую точность. Хотя измерение уровня С-реактивного белка используется как для диагностики, так и для исключения пневмонии, в данном случае определение уровня прокальцитонина не дало никакого дополнительного эффекта. Для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем и подозрением на пневмонию мы не видим необходимости в проведении рутинного микробиологического тестирования. Для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем при подозрении на пневмонию в тех случаях, когда невозможно выполнить рентгенографическое исследование, мы предлагаем назначать антибиотики эмпирически в соответствии с местными и национальными рекомендациями. В тех случаях, когда нет клинических или рентгенологических признаков пневмонии, мы не рекомендуем рутинное использование антибиотиков. В то же время, пока нет достаточных доказательств для составления рекомендаций по применению конкретных симптоматических методов лечения. Наконец, для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем и подозрением на грипп мы полагаем, что начало противовирусного лечения (согласно рекомендациям Центров по контролю и профилактике заболеваний США) в течение 48 часов после появления первых симптомов может способствовать сокращению применения антибиотиков, уменьшению случаев госпитализации и улучшению результатов лечения.
Резюме рекомендаций
1. Мы предлагаем считать следующие клинические симптомы и признаки, выявляемые у взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем, указывающими на наличие пневмонии (кашель; одышка; боль в области грудной клетки; потливость, лихорадка или озноб; температура ≥38°C; тахипноэ; и вновь появившиеся и локализованные перкуссионные и аускультативные признаки) (неофициальное заявление, основанное на консенсусе).
Примечания: уровень доказательности низкий, но отсутствие насморка и наличие одышки, крепитации и/или ослабленного дыхания при аускультации, тахикардии и лихорадке (38°C или выше) свидетельствует о наличии пневмонии.
2. Для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем, обусловленным подозрением на пневмонию, мы рекомендуем определение уровня C-реактивного белка (CРБ), поскольку повышение значений СРБ в совокупности с такими симптомами, как лихорадка (38°C или выше), боль в области грудной клетки, одышка и тахипноэ и выявление некоторых признаков при физикальном осмотре грудной клетки (тахипноэ и вновь появившиеся и локализованные перкуссионные и аускультативные признаки) помогает как подтвердить диагноз пневмонии, так и исключить его (уровень доказательности 2С).
Примечания: уровень доказательности низкий, но уровень СРБ > 30 мг/л в дополнение к симптомам и признакам повышает вероятность того, что кашель может быть обусловлен пневмонией. Острый кашель (т.е. кашель продолжительностью менее 3 недель) менее вероятно бывает вызван пневмонией при уровне СРБ < 10 мг/л или при значениях между 10-50 мг/л при отсутствии одышки и постоянной лихорадки.
3. Для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем, обусловленным подозрением на пневмонию, мы предлагаем не проводить регулярную оценку уровня прокальцитонина (неофициальное заявление, основанное на консенсусе).
4. Для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем и нарушениями основных показателей состояния организма, вторичными по отношению к предполагаемой пневмонии, мы предлагаем назначать рентгенографическое исследование грудной клетки для улучшения диагностической точности (уровень доказательности 2С).
5. Мы полагаем, что для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем и подозрением на пневмонию нет необходимости в рутинном проведении микробиологического исследования (неофициальное заявление, основанное на консенсусе).
Примечания: результаты микробиологического исследования следует учитывать в тех случаях, когда они могут привести к изменению терапии.
6. Для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем при подозрении на пневмонию в тех случаях, когда невозможно выполнить рентгенографическое исследование, мы предлагаем назначать антибиотики эмпирически в соответствии с местными и национальными рекомендациями (неофициальное заявление, основанное на консенсусе).
7. Для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем и отсутствием клинических или рентгенологических признаков пневмонии (например, когда основные показатели состояния организма и результаты исследования легких в пределах нормы) мы не рекомендуем рутинное использование антибиотиков (неофициальное заявление, основанное на консенсусе).
8. Для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем и подозрением на грипп мы предлагаем начинать противовирусное лечение (согласно рекомендациям Центров по контролю и профилактике заболеваний США) в течение 48 часов после появления первых симптомов. Противовирусное лечение может способствовать сокращению применения антибиотиков, уменьшению случаев госпитализации и улучшению результатов лечения (неофициальное заявление, основанное на консенсусе).
Кашель является частой причиной обращения пациентов за первичной или амбулаторной медицинской помощью, а кашель, обусловленный подозрением на пневмонию или грипп, определяет подгруппу пациентов, полагающих, что им помогут специфические для данных заболеваний методы обследования и лечения. В рекомендациях рассматривается доказательная база их изучения и применения.
Пневмония и грипп стоят на восьмом месте среди ведущих причин общей смертности среди населения и являются первой причиной смертности, связанной с инфекционными заболеваниями в Соединенных Штатах. Общая заболеваемость внебольничной пневмонией (ВП) колеблется от 5 до 11 на 1000 человек в год, причем большее количество случаев приходится на зимний сезон. В 2006 году в США было зарегистрировано около 4,2 млн амбулаторных обращений с ВП, и, по оценкам, ВП в Соединенных Штатах создает ежегодное экономическое бремя, превышающее 17 млрд долларов.
Эти клинические рекомендации относятся к пациентам, обращающимся за амбулаторной помощью, имеющим острый кашель (т.е. продолжительностью менее 3 недель), который сопровождается другими симптомами, по которым врач может заподозрить пневмонию или грипп, появившиеся вне стационара. Настоящие клинические рекомендации конкретно касаются пациентов с предполагаемым диагнозом пневмонии и гриппа и не включают пациентов с острым бронхитом и другими инфекциями верхних дыхательных путей. Кроме того, эти рекомендации исключают пациентов с ослабленным иммунитетом.
Руководящий комитет разработал ряд вопросов, вытекающих из формата оценки уровня доказательности и градации рекомендаций (GRADE), который использует формат вопроса о пациенте, вмешательстве, сравнении, результатах (PICO). Были сформулированы восемь вопросов PICO, в четырех из которых были указаны диагностические критерии пневмонии, и в четырех других - рекомендации по терапевтическим концепциям, включающим рекомендации по лечению антибактериальными препаратами и неантибактериальными (например, бронходилататорами короткого действия, муколитиками, средствами от кашля), а также по применению противовирусной терапии. Пациентов с кашлем, обусловленным подозреваемой или подтвержденной пневмонией или гриппом, нуждающихся в госпитализации, следует лечить согласно клиническим рекомендациям, составленным другими организациями, в данных конкретных клинических условиях.
Материалы и методы
Методология Комитета по надзору за клиническими рекомендациями CHEST использовалась для выбора Председателя Экспертной группы по оценке кашля и международной группы экспертов для выполнения систематического обзора, обобщения доказательств и разработки рекомендаций и предложений.
Разработка ключевых вопросов
Подразделение Экспертной группы по оценке кашля CHEST по пневмонии разработало восемь ключевых клинических вопросов и таблицу элементов PICO. Ключевыми вопросами были следующие:
Таблица 1. Вопросы PICO
Весь систематизированный поиск по каждому вопросу PICO был выполнен в следующих базах данных: PubMed, Scopus, Кохрановский центральный регистр контролируемых испытаний и Кохрановская база данных систематических обзоров. Поиски по всем вопросам PICO начали проводиться с июня 2014 года, и мы проводили поиск в каждой из баз данных с момента ее создания до июня 2014 года. Поиск по вопросу PICO 8, который был несколько изменен, был обновлен с июня 2014 года по июль 2016 года. Поиск по вопросам PICO 3, 4, 5 и 6 были возобновлены в августе 2016 года (с июня 2014 года по август 2016 года), а вопрос PICO 2 был обновлен в марте 2017 года (с июня 2014 года по март 2017 года).
По каждому вопросу PICO двумя независимыми рецензентами оценивались названия и тезисы результатов поиска для определения потенциально значимых статей, соответствующих критериям включения для исследования (систематический обзор с метаанализом или без него, рандомизированное контролируемое исследование [РКИ], проспективные и ретроспективные когортные исследования и тематические исследования с 10 или более случаями), а также отбирались популяции взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем и подозрением на пневмонию. Затем были получены идентифицированные исследования, и те же два рецензента самостоятельно оценивали полный текст по всем критериям включения.
Все включенные исследования затем подлежали оценке качества методологом. Систематические обзоры были оценены с использованием Инструмента обзора документации и оценки (DART). РКИ были оценены с использованием Кохрановского риска для инструмента предвзятости. Диагностические исследования оценивались с использованием модифицированной формы оценки качества исследований по диагностической точности (QUADAS) для диагностических исследований; исследования с высоким риском предвзятости или низкого качества были исключены.
Оценка доказательности и разработка предложений
По мере возможности, были созданы профили доказательности GRADE для оценки общего качества совокупности данных, подтверждающих результаты для каждого вмешательства на основе пяти показателей: риск предвзятости, несогласованности, косвенности и неточности публикации. Уровень доказательности для каждого результата оценивается как высокий, умеренный или низкий, как модификация стандартов GRADE.
Группа разработала рекомендации по каждому ключевому клиническому вопросу, который имел достаточный уровень доказательности. Рекомендации оценивались по системе классификации CHEST, состоящей из двух частей: силы рекомендации (сильная или слабая) и оценки общего качества совокупности доказательств.
В случаях, когда имелись слабые доказательства, но руководство по-прежнему было обосновано, было разработано слабое предложение (оценено как 2С). Когда не было достаточных доказательств, предложения могли быть разработаны, но их обозначили как «Неофициальное заявление, основанное на консенсусе». Все подготовленные предложения были представлены рабочей группе в полном составе в анонимном опросе для голосования, чтобы достичь консенсуса с помощью модифицированной технологии Delphi. Полносоставная рабочая группа является многопрофильной, включает в себя, в том числе, представителей академического уровня и уровня частной первичной медико-санитарной помощи, а также представителя потребительского звена. Участникам было предложено указать их уровень согласия по каждому утверждению с использованием 5-балльной шкалы Ликерта. Они также имели возможность предоставить открытые отзывы по каждому заявлению с предлагаемыми поправками или комментариями общего характера. Для принятия предложения требовалось участие в голосовании не менее 75% членов Экспертной группы по оценке кашля и не менее 80% согласий с каждым утверждением. Все предложения, представленные в данной статье, соответствовали этим строгим критериям, и ни один эксперт группы по оценке кашля не был исключен из голосования.
Результаты
Результаты поиска по каждому вопросу PICO представлены в начале каждого сводного отчета.
Вопрос PICO 1
Следует ли применять рентгенологическое исследование грудной клетки дополнительно к клинической оценке у пациентов с острым кашлем для улучшения результатов лечения?
Результаты поиска
В результате поиска было представлено 43 публикации. В обзоре аннотаций и названий было выявлено 19 исследований с возможностью полнотекстового обзора. Ни одно из исследований не соответствовало всем критериям.
Резюме доказательств и обсуждение
В обзоре литературы не было представлено никаких статей, непосредственно рассматривающих данный вопрос. Следует отметить, что вопрос не фокусируется на диагностической точности сочетания клинического заключения и рентгенографического исследования грудной клетки по сравнению только с клиническим заключением. Вместо этого возникает вопрос: позволяет ли дополнительное рентгенографическое исследование грудной клетки в рутинной терапии пациентов с острым кашлем улучшить их клинический исход? Гипотеза заключается в том, что добавление рентгенографического исследования грудной клетки приведет к более эффективному выбору антимикробной терапии и решению вопроса о госпитализации, что, в свою очередь, приведет к улучшению результатов лечения пациентов.
Одна статья частично рассматривала этот вопрос PICO. В этом РКИ все пациенты с острым кашлем подвергались рентгенологическому исследованию грудной клетки, но лечащие врачи получали их результаты рандомизированно. Если лечащий врач считал, что ему необходим результат рентгенографического исследования грудной клетки, он был предоставлен, и пациент был исключен из случайной выборки. Если врач хотел назначить рентгенографическое исследование грудной клетки, но не считал это необходимым для лечения, пациент был выбран случайным образом. Кроме того, все рентгенограммы грудной клетки были рассмотрены специальным врачом-исследователем, который мог в режиме реального времени вмешаться в процесс, если бы были обнаружены значимые результаты. Врачи записывали план лечения; затем, когда в случайном порядке они получали результаты рентгенологического исследования грудной клетки, они имели возможность пересмотреть свой план лечения с учетом полученных результатов. Имелись ограниченные объемы данных о результатах лечения пациентов. Итоговое количество рентгенограмм грудной клетки в этой популяции было очень маленьким, особенно среди тех пациентов, для кого врач не считал необходимым назначать рентгенологическое исследование. Более того, результаты случайно назначенных рентгенологических исследований грудной клетки не приводили к улучшению результатов лечения пациентов (уменьшению продолжительности заболевания, продолжительности кашля и продолжительности выделения мокроты) или к значительному изменению стратегии лечения. Однако среди пациентов, которым рентгенографическое исследование грудной клетки обычно не было бы назначено, примерно у 2% был обнаружен инфильтрат в легких; для этих пациентов полученные врачом результаты рентгенографии грудной клетки привели к более частому использованию антибиотиков и улучшению клинических исходов. Таким образом, число назначенных исследований, необходимое для улучшения качества лечения таких пациентов, должно быть очень велико. Авторы пришли к выводу, что безопаснее не назначать рентгенографическое исследование грудной клетки всем пациентам с острым кашлем и рекомендовали ограничить назначение данного исследования, кроме тех ситуаций, когда анамнез и результаты физикального обследования пациента указывают на необходимость назначения антибактериальной терапии, и рентгенограмма может привести к изменению этого решения. Таким образом, в небольшой выборке пациентов рентгенологическое исследование грудной клетки добавляет диагностическую ценность в дополнение к клиническому заключению при лечении взрослых с острым кашлем.
В процессе поиска в Кохрановской базе данных систематических обзоров также был найден обзор результатов рентгенологического исследования грудной клетки пациентов с острыми инфекциями нижних дыхательных путей. Этот обзор включал два РКИ с выполнением рентгенографического исследования грудной клетки и без него при острых инфекциях нижних дыхательных путей у детей и взрослых, одно из которых было описано в статье, цитированной выше. В совокупности два РКИ включали 2024 пациента (1509 взрослых, 522 детей). Популяции были гетерогенными, включая пациентов с тяжелыми заболеваниями легких. Вывод заключается в том, что проведение рентгенологического исследования грудной клетки не улучшало клинические исходы (продолжительность болезни) у пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей. Следует отметить, что эта группа намного шире, чем группа пациентов с острым кашлем.
Недостаточно доказательств того, что назначение или неназначение взрослым пациентам с острым кашлем рентгенографического исследования грудной клетки в дополнение к клиническому заключению будет оказывать существенное влияние на выбор терапии. Небольшое количество исследований показывает, что общая доля пациентов с острым кашлем, у которых имеются значительные изменения на рентгенограммах, очень мала; следовательно, польза, если таковая имеется, рентгенографии грудной клетки для оценки всех взрослых с острым кашлем, вероятно, тоже очень мала.
Клинические алгоритмы для идентификации подгруппы пациентов с более высоким риском развития пневмонии требуются для того, чтобы определить необходимость назначения рентгенологического исследования грудной клетки у этой популяции. См. Вопрос PICO 3.
Вопрос PICO 2
У взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем, обусловленным подозрением на пневмонию, следует ли использовать измерение уровня CРБ или прокальцитонина в дополнение к определению клинических симптомов для постановки диагноза пневмонии?
Результаты поиска
Первоначальный поиск включал 41 публикацию. В обзоре аннотаций и названий было выявлено девять исследований с возможностью полнотекстового обзора. Четыре исследования соответствовали всем критериям. Два основных исследования оценивались с использованием модифицированной формы оценки качества исследований по диагностической точности (QUADAS) в качестве стандартов для обеспечения качественного соответствия. Два систематических обзора были оценены с использованием Инструмента обзора документации и оценки (DART) как стандарта хорошего качества, но поскольку они включали одни и те же исследования, только один мог использоваться в качестве доказательства без возникновения двойного счета. Данные были включены в таблицу доказательств для трех включенных исследований.
Новый системный обзор, потенциально имеющий отношение к данному вопросу, был обнаружен в ходе обсуждения другой статьи, связанной с клиническими рекомендациями по кашлю. В результате обновленный поиск был проведен в марте 2017 года, в ходе которого было получено 236 публикаций. Обзор аннотаций и названий выявил 10 исследований с возможностью полнотекстового обзора, а два исследования соответствовали всем критериям и были оценены с использованием инструментов DART и QUADAS в качестве стандартов соответствия для хорошего качества.
Одним из идентифицированных исследований был систематический обзор, который был новее, чем обзор Engel и соавт., и включал многие из тех же исследований. Таблица доказательств была пересмотрена с учетом исследований, выявленных в результате первоначальных и обновленных поисков.
Резюме доказательств и обсуждение
Это резюме включало три диагностических исследования и три систематических обзора, но без интервенционных исследований. Диагноз «Пневмония» был подтвержден с использованием рентгенологического исследования грудной клетки.
Результаты поиска
В исследовании Steurer и соавт. было включено 598 пациентов для изучения лечения пневмонии и сокращения ненужных назначений антибиотиков в амбулаторном звене пациентам старше 18 лет с вновь появившимся или усугубленным кашлем и лихорадкой без серьезных сопутствующих заболеваний. Пациенты с уровнем CРБ < 10 мг/л или между 11 и 50 мг/л не жаловались на одышку и постоянную лихорадку, связанную с кашлем; ни у кого из пациентов не было пневмонии.
В исследовании Van Vugt и соавт. было включено 2820 пациентов. Оптимальное сочетание показателей клинического прогноза для диагностики пневмонии включало отсутствие насморка и наличие одышки, крепитации и ослабленного дыхания при аускультации; тахикардия (> 100 ударов в минуту); и повышенная температура (≥ 37,8°C), с рабочей характеристической кривой (ROC) 0,70 (0,65-0,75).
Добавление уровней CРБ при оптимальном выключении > 30 мг/л увеличило площадь ROC-кривой до 0,77 (0,73-0,81) и улучшило диагностическую классификацию (чистая реклассификация: улучшение на 28%). Среди 1556 пациентов, классифицированных по симптомам и уровню CРБ ≤ 30 мг/л как при низком риске (< 2,5%) пневмонии, распространенность пневмонии составляла 2%. Среди 132 пациентов, классифицированных по высокому риску (> 20%), распространенность пневмонии составляла 31%. Отношение вероятных рисков пневмонии - низкого, среднего и высокого - составляло 0,4, 1,2 и 8,6 соответственно. Упрощенная диагностическая оценка на основе симптомов и уровня CРБ > 30 мг/л привела к тому, что уровни пневмонии составили 0,7%, 3,8% и 18,2% в группах с низким, средним и высоким уровнем соответственно. Напротив, измерение концентраций прокальцитонина не добавило никакой дополнительной диагностической информации по симптомам и признакам. Концентрация прокальцитонина составляла ≤ 0,25, 0,25-0,50 и 0,50 мкг/л у 94%, 3% и 3% пациентов соответственно. Пропорции пневмонии в этих группах составили 5%, 7% и 18% соответственно. Добавление постоянного уровня прокальцитонина к симптомам и признакам на модели незначительно увеличило площадь под кривой до 0,72 (0,68-0,77, P > 0,05). По этой причине измерение прокальцитонина не принесло никакой дополнительной диагностической информации.
В исследовании Teepe и соавт. было включено 3104 взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем (продолжительностью менее 28 дней). Целью исследования было предотвратить бактериальную инфекцию. Исследование было частью проекта Геномика в борьбе с антибиотикорезистентностью у пациентов с внебольничной пневмонией и инфекциями нижних дыхательных путей в Европе, финансируемого Шестой рамочной программой Европейского союза. Всем пациентам были проведены клиническое обследование, рентгенография грудной клетки в течение 7 дней после поступления, анализ мокроты и носоглоточных мазков, собранных в день поступления, и анализ крови на уровень СРБ и прокальцитонина в течение 24 часов после поступления. Наличие бактериальной инфекции определяли с помощью анализа культуры бактерий, полимеразной цепной реакции и серологического исследования, а положительные результаты определялись наличием Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis или Legionella pneumophila. В общей сложности 539 пациентов (17%) имели бактериальную инфекцию нижних дыхательных путей, а 38 (1%) имели бактериальную пневмонию. Единственным показателем инфекции нижних дыхательных путей была обесцвеченная мокрота (площадь под кривой ROC, 0,56, 95% ДИ, 0,54-0,59). Добавление значений уровня СРБ > 30 мг/л увеличило площадь под кривой ROC до 0,62 (95% ДИ, 0,59-0,65). Для бактериальной пневмонии коморбидность, повышенная температура (≥ 38°C) и крепитация при аускультации имели диагностическое значение (площадь под кривой ROC, 0,68, 95% ДИ, 0,58-0,77). Когда уровень CРБ > 30 мг/л был добавлен, площадь под кривой ROC увеличилась до 0,79 (95% ДИ, 0,71-0,87). Положительное прогностическое значение составляло 25% (95% ДИ, 0,6%-80,6%), а отрицательное прогностическое значение составляло 99,7% (95% ДИ, 99,3%-99,9%). Уровни прокальцитонина не добавляли диагностического значения (площадь под кривой ROC, 0,68, 95% ДИ, 0,58-0,77).
Систематический обзор Falk and Fahey включал 2194 участника и оценивал диагностическую значимость уровней CРБ при амбулаторном исследовании пациентов, поступающих с симптомами, свидетельствующими о пневмонии. Уровни СРБ могут иметь значение для исключения диагноза ВП в ситуациях, когда вероятность ВП составляет > 10% при уровне СРБ < 20 мг/л, как правило, при случайном выявлении у пациентов, обращающихся за неотложной медицинской помощью. В амбулаторном звене медицинской помощи, поскольку вероятность диагностирования ВП низкая, дополнительные диагностические тестирования с определением уровня CРБ вряд ли изменят вероятность диагностирования ВП в достаточной степени, чтобы изменить последующую тактику лечения, назначение антибактериальной терапии или принятие решения о госпитализации.
В систематическом обзоре Engel и соавт., включающем 912 участников, оценивалась диагностическая ценность уровней СРБ в сочетании с клинической оценкой у пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей при амбулаторном обращении. В двух исследованиях было показано ограниченное значение уровня СРБ для диагностики пневмонии, хотя диагностическая ценность повышалась, когда измерение СРБ сочеталось с клинической оценкой.
Систематический обзор Minnaard и соавт. с участием 5308 пациентов количественно оценил дополнительную значимость измерения СРБ при диагностической оценке ВП в амбулаторном звене. Объединенная оценка улучшения в области под кривой для расширенной модели диагностического прогноза, которая включает уровень СРБ для сравнения амбулаторных пациентов с пневмонией и без, составила 0,075 (0,044-0,107). При использовании модели с порогом низкого риска (2,5%) объединенная чувствительность составляла 0,97 (95% ДИ, 0,95-0,98) как в базовой, так и в расширенной моделях, а специфичность составляла 0,28 (0,27-0,29) для базовой и 0,36 (0,34-0,37) для расширенной модели. При пороге высокого риска (20%) совокупная чувствительность составляла 0,63 (0,59-0,66) для базовой и 0,70 (0,66-0,73) для расширенной модели. Специфические значения составляли 0,87 (0,86-0,88) для базовой и 0,90 (0,89-0,91) для расширенной модели. Доля ложноотрицательных результатов снизилась с четырех из 248 (2%) до четырех из 317 (1%) с учетом добавления значений CРБ. Ложноположительные результаты снизились с 113 из 195 (58%) до 87 из 178 (49%) с учетом добавления значений CРБ. Ограничениями были потенциальный риск предвзятости в выборе пациентов, выявленный в большинстве (пять из восьми) исследований. В двух из этих исследований назначение рентгенологического исследования грудной клетки оставалось на усмотрение врача. Авторы систематического обзора не могли включить все данные из соответствующих первичных исследований, поскольку авторы трех исследований не смогли предоставить данные о пациентах. Распространенность пневмонии в первичных исследованиях варьировала в широких пределах и, как правило, была выше, чем в большинстве амбулаторных групп (в двух исследованиях сообщалось 5%, в трех - 12% или 13%, в двух - 20% и в одном - 43%). Авторы систематического обзора пришли к выводу, что добавление измерения уровня СРБ к плану диагностики предполагаемой пневмонии в амбулаторных условиях помогает сравнивать и классифицировать пациентов по группам риска. Тем не менее, он по-прежнему оставил значительную группу пациентов, классифицированных в группу промежуточного риска, в которых принятие клинического решения остается сложным.
Помимо нашего обзора доказательств, мы также изучили руководство Национального Института Здоровья и Качества Медицинской Помощи по лечению пневмонии у взрослых. В руководстве рекомендуется, чтобы для людей с симптомами инфекции нижних дыхательных путей при обращении за первичной медицинской помощью индивидуально рассматривался вопрос о назначении теста на определение уровня СРБ, если после клинической оценки диагноз пневмонии не был поставлен, и неясно, есть ли необходимость в назначении антибактериальной терапии. Рекомендуется не назначать пациентам антибактериальную терапию, если уровень СРБ составляет менее 20 мг/л.
Рекомендации
1. Мы предлагаем считать следующие клинические симптомы и признаки, выявляемые у взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем, указывающими на наличие пневмонии (кашель; одышка; боль в области грудной клетки; потливость, лихорадка или озноб; температура ≥38°C; тахипноэ; и вновь появившиеся и локализованные перкуссионные и аускультативные признаки) (неофициальное заявление, основанное на консенсусе).
Примечания: уровень доказательности низкий, но отсутствие насморка и наличие одышки, крепитации и/или ослабленного дыхания при аускультации, тахикардии и лихорадке (38°C или выше) свидетельствует о наличии пневмонии.
2. Для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем, обусловленным подозрением на пневмонию, мы рекомендуем определение уровня C-реактивного белка (CРБ), поскольку повышение значений СРБ в совокупности с такими симптомами, как лихорадка (38°C или выше), боль в области грудной клетки, одышка и тахипноэ и выявление некоторых признаков при физикальном осмотре грудной клетки (тахипноэ и вновь появившиеся и локализованные перкуссионные и аускультативные признаки) помогает как подтвердить диагноз пневмонии, так и исключить его (уровень доказательности 2С).
Примечания: уровень доказательности низкий, но уровень СРБ > 30 мг/л в дополнение к симптомам и признакам повышает вероятность того, что кашель может быть обусловлен пневмонией. Острый кашель (т.е. кашель продолжительностью менее 3 недель) менее вероятно бывает вызван пневмонией при уровне СРБ < 10 мг/л или при значениях между 10-50 мг/л при отсутствии одышки и постоянной лихорадки.
3. Для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем, обусловленным подозрением на пневмонию, мы предлагаем не проводить регулярную оценку уровня прокальцитонина (неофициальное заявление, основанное на консенсусе).
Вопрос PICO 3
Следует ли для подтверждения диагноза пневмонии у взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем применять диагностический алгоритм, правило клинической оценки или диагностическую шкалу в дополнение к клиническому заключению?
Результаты поиска
Поиск включал 27 публикаций. В обзоре аннотаций и названий было выявлено три статьи с возможностью полнотекстового обзора. Еще четыре исследования были идентифицированы из поиска вопроса PICO 1 как потенциально приемлемые. Поскольку обзор Metlay и соавт. является систематическим, включающим некоторые из первичных исследований, было решено исключить его и изучить все полученные первичные исследования. Это оставило шесть первичных исследований, соответствующих всем критериям включения. После проверки качества с использованием модифицированного инструмента QUADAS только два из них были признаны как действительно хорошие по качеству. Данные исследования были исключены прежде всего потому, что они не отражали непредвзятую выборку пациентов для оценки (например, были включены только пациенты, которым уже было выполнено рентгенологическое исследование грудной клетки). На основании двух исследований была построена таблица доказательств.
Резюме доказательств и обсуждение
Исследование Diehr и соавт. было проспективным перекрестным исследованием с 1984 года, в котором оценивалась прогностическая ценность симптомов и признаков у пациентов с острым кашлем; было включено 1819 пациентов с детальным сбором анамнеза, проведением физикального обследования и рентгенологического исследования грудной клетки. Образец был разделен на набор дериваций и набор валидаций. В конечном итоге было разработано правило диагностики с определением семи симптомов: ринорея (-2 балла), боль в горле (-1 балл), ночная потливость (+1 балл), миалгия (+1 балл), мокрота в течение всего дня (+1 балл), частота дыхания > 25 вдохов в минуту (+2 балла) и температура > 37,8°С (+2 балла). Диапазон баллов был от -3 до +6. Согласно рекомендации авторов, если для определения пневмонии с чувствительностью 59% и специфичностью 88% была использована точка отсчета 0 баллов, то большинству пациентов с пневмонией должна быть назначена антибиотикотерапия и, по сравнению с учетом только клинического заключения врача, антибиотики будет получать почти половина пациентов. Тем не менее, 41% пациентов с пневмонией не были учтены в данном случае.
Исследование Emerman и соавт. было проспективным перекрестным исследованием, которое оценивало правило принятия решений, разработанное Diehr и соавт., а также три других правила принятия решений, отмеченные ранее.
В исследование было включено 290 пациентов, у 7% из которых была диагностирована пневмония на основании результатов рентгенологического исследования грудной клетки. В целом, хотя клиническое заключение врача обладало наивысшей чувствительностью к диагностике пневмонии, специфичность различных правил превышала специфичность клинических суждений, что потенциально может привести к значительному сокращению назначения рентгенологических исследований грудной клетки и антибиотикотерапии.
В трех других статьях были предложены диагностические правила для прогнозирования пневмонии у пациентов с острым кашлем. Тем не менее, во всех трех исследованиях оценивались пациенты, которым врачи уже решили назначить рентгенологическое исследование грудной клетки, введя некоторые поправки в оценку чувствительности и специфичности.
В систематическом обзоре Metlay и соавт. пришли к выводу, что только лишь клиническое заключение врача часто приводило к переоценке вероятности пневмонии. Хотя отдельные симптомы и признаки сами по себе не могут подтверждать или исключать пневмонию, комбинации симптомов и признаков могут повысить общую диагностическую точность. Например, отсутствие каких-либо изменений основных показателей состояния организма имеет высокую отрицательную прогностическую ценность для исключения пневмонии. Однако даже при этом положительная прогностическая ценность редко составляет > 50%, что отражает общее небольшое количество пациентов с пневмонией среди всех пациентов с острым кашлем.
Эти исследования оценили диагностическую точность клинических алгоритмов по сравнению с рентгенографией грудной клетки в качестве золотого стандарта диагностики пневмонии. Однако в других исследованиях установлено, что рентгенография грудной клетки является несовершенным золотым стандартом, поскольку в значительной части случаев признаки пневмонии, которая была изначально диагностирована на основе изображений с высоким разрешением, не обнаруживаются на стандартных рентгенограммах грудной клетки.
Рекомендации
4. Для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем и нарушениями основных показателей состояния организма, вторичными по отношению к предполагаемой пневмонии, мы предлагаем назначать рентгенографическое исследование грудной клетки для улучшения диагностической точности (уровень доказательности 2С).
Вопрос PICO 4
Следует ли выполнять микробиологическое исследование в дополнение к клиническому заключению для подтверждения пневмонии у взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем?
Результаты поиска
Поиск включал 199 публикаций. В обзоре аннотаций и названий было выявлено семь статей с возможностью полнотекстового обзора. Ни одна из публикаций не соответствовала всем критериям включения.
Резюме доказательств и обсуждение
Желательной целью является определение возбудителя ВП для назначения таргетной терапии. Несмотря на то, что часто рассматриваемая как простая процедура, правильный сбор мокроты должен учитывать адекватность образца, чтобы избежать контаминации микробами полости рта, время транспортировки в лабораторию, правильность окрашивания препарата по Грамму и время инкубации. Значения результатов исследования культуры микроорганизмов, выращенных из мокроты, также зависят от вероятности наличия у пациента бактериальной пневмонии и от того, получал ли пациент ранее антибактериальную терапию. По-видимому, патоген был идентифицирован, влияние на антимикробную терапию было ограничено. Следовательно, целесообразность проведения рутинного бактериального исследования мокроты у пациентов с подозрением на ВП была поставлена под сомнение с точки зрения экономической эффективности. Критерии того, когда бактериальная культура в мокроте будет определяться в случаях ВП, были опубликованы в других изданиях. Что касается вопроса о том, следует ли использовать микробиологическое тестирование в дополнение к клиническому суждению для подтверждения диагноза пневмонии у амбулаторных пациентов с острым кашлем, поиск литературы не выявил статьи, рассматривающие этот вопрос как таковой. Исследования на тему микробиологических исследований при ВП включали кашель как один из симптомов ВП, но ни одно из этих исследований не сообщало о результатах, основанных исключительно на наличии кашля с подозрением на пневмонию.
Рекомендации
5. Мы полагаем, что для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем и подозрением на пневмонию нет необходимости в рутинном проведении микробиологического исследования (неофициальное заявление, основанное на консенсусе).
Примечания: результаты микробиологического исследования следует учитывать в тех случаях, когда они могут привести к изменению терапии.
Вопрос PICO 5
Следует ли применять антибактериальную терапию для лечения взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем и подозрением на пневмонию?
Результаты поиска
Поиск включал 166 публикаций. В обзоре аннотаций и названий было выявлено шесть статей с возможностью полнотекстового обзора. Ни одна из публикаций не соответствовала всем критериям включения.
Резюме доказательств и обсуждение
Этот вопрос затрагивает лечение пациентов с острым кашлем с эпидемиологическими и клиническими данными, свидетельствующими о диагнозе «Пневмония», но не подтвержденной наличием рентгенограммы грудной клетки. Мы определили небольшое количество доказательства, конкретно касающиеся этого вопроса. Признавая, что чувствительность и специфичность как отдельных клинических симптомов, так и признаков и правил формирования клинического суждения, основанных на группировании признаков и симптомов для диагностики пневмонии, являются несовершенными и учитывают необходимость контроля антибиотикотерапии, мы экстраполируем нашу рекомендацию из исследований, подтверждающих целесообразность использования антибиотиков для лечения пациентов с подтвержденной пневмонией.
Рекомендации
6. Для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем при подозрении на пневмонию в тех случаях, когда невозможно выполнить рентгенографическое исследование, мы предлагаем назначать антибиотики эмпирически в соответствии с местными и национальными рекомендациями (Неофициальное заявление, основанное на консенсусе).
7. Для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем и отсутствием клинических или рентгенологических признаков пневмонии (например, когда основные показатели состояния организма и результаты исследования легких в пределах нормы), мы не рекомендуем рутинное использование антибиотиков (Неофициальное заявление, основанное на консенсусе).
В большинстве случаев отмечается отсутствие консолидации на рентгенограммах грудной клетки.
Вопрос PICO 6
Следует ли использовать только симптоматическую терапию для лечения взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем и подозрением на пневмонию?
Результаты поиска
В результате поиска были найдены 52 публикации. В обзоре аннотаций и названий было выявлено одно руководство в соответствии со всеми критериями включения. Обзор руководства по принципу качества определил, что рекомендация по неантибиотической фармакологической терапии не была разработана на основе анализа доказательств, поэтому руководство было исключено из дальнейшего рассмотрения. В конце 2016 года обновленный поиск в PubMed с использованием клинических запросов выявил Кохрановский обзор поддерживающей терапии, который соответствовал критериям приемлемости и был оценен с помощью DART. Он соответствовал стандартам качества как «хороший», а данные были занесены в таблицу доказательств.
Резюме доказательств и обсуждение
Проведенные вмешательства включали противокашлевые препараты, муколитики, системные кортикостероиды, ингаляционные кортикостероиды, антихолинергические средства, нестероидные противовоспалительные препараты и витамины С и D. Контрольная группа получала антибиотики или плацебо. Первичным результатом оценки была доля участников, которые не были излечены или их состояние существенно не улучшились при дальнейшем наблюдении. Вторичные результаты включали следующее: доля пациентов с неблагоприятными побочными явлениями (например, тошнота, сонливость и т. д.), доля пациентов с осложнениями (например, при изменении дозировки лекарственных препаратов, продолжительности их применения и т. д.), доля пациентов, которым потребовалась первичная медико-санитарная или неотложная медицинская помощь, и доля пациентов, нуждавшихся в госпитализации.
В систематическом обзоре было только одно РКИ, которое сравнивало применение муколитика бромгексина вместе с антибиотиком амоксициллином и применение только амоксициллина 4 раза в день в течение 5-7 дней. Основное исследование, охватывающее 22 клинических центра на всей территории Филиппин, включало 392 взрослых пациента, но только 101 в подгруппе пациентов с острой пневмонией. В конечном счете, для пациентов с кашлем, не излеченных или без улучшения состояния, комбинированное лечение не улучшило эти результаты (ОР, 1,21; 0,48-3,04).
Обсуждения
Недостаточно доказательств для подтверждения или опровержения того, следует ли рутинно использовать неантибиотическую, симптоматическую терапию для лечения амбулаторных пациентов с острым кашлем и подозрением на пневмонию. Невозможно разработать никакие рекомендации. Для изучения этого вопроса необходимы РКИ.
Вопрос PICO 7
Следует ли использовать защищенные (макролиды или фторхинолоны) или незащищенные антибиотики для лечения взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем и подозрением на пневмонию?
Результаты поиска
В результате поиска было найдено 62 публикации. Ни в одной из них конкретно не рассматривается роль выбора антибиотиков для лечения кашля у амбулаторных пациентов с пневмонией. Для полнотекстового обзора были отобраны семь исследований и один систематический обзор, посвященный более широкому рассмотрению вопроса об отборе антибиотиков при лечении пациентов с пневмонией. В ходе полнотекстового обзора исследований было установлено, что несколько исследований включают стационарных пациентов, а не амбулаторных, и один из них не является систематическим обзором. Все они были исключены из дальнейшего анализа.
Резюме доказательств и обсуждение
Наши литературные обзоры не раскрывали никаких статей, конкретно касающихся роли выбора антибиотиков для лечения кашля у амбулаторных пациентов с пневмонией. В таких базах данных, как Кохрановский центральный регистр контролируемых испытаний, MEDLINE, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Web of Science, а также в базе данных литературы по медико-санитарным дисциплинам стран Латинской Америки и Карибского бассейна был проведен поиск РКИ, опубликованных в рецензируемых журналах, с исследованием применения как антибиотиков в сравнении с плацебо, так и сравнение разных групп антибиотиков для лечения ВП у пациентов старше 12 лет в амбулаторных условиях. Не было обнаружено исследований сравнения применения антибиотиков и плацебо.
Систематический обзор был обнаружен и с использованием методологии DART оценен как хороший. В обзоре Pakhale и соавт. сравнивалась эффективность и безопасность применения различных антибактериальных препаратов у пациентов с ВП старше 12 лет, которые лечились в амбулаторных условиях в отношении клинических, радиологических и бактериологических результатов. Обзор включал 11 РКИ хорошего качества с участием 3352 пациентов старше 12 лет с диагнозом ВП на основе клинических критериев и результатов рентгенографического исследования грудной клетки. Первичные результаты включали клиническое выздоровление, улучшение симптомов и продолжительность определения клинических симптомов и признаков. Вторичные результаты включали радиологический ответ, бактериологический ответ, неблагоприятные побочные явления, госпитализацию и смертность. В целом, не было существенной разницы в эффективности различных антибиотиков для достижения первичных и вторичных результатов. Большинство исследований оценивали защищенные антибиотики. Нежелательные побочные явления, большинство из которых касались желудочно-кишечного тракта, были зарегистрированы в 7 из 11 исследований.
Вопрос PICO 8
Приведет ли назначение противовирусной терапии взрослым пациентам с острым кашлем и подозрением на грипп к снижению количества назначений антибиотиков, обращений к врачу общей практики или за первичной медико-санитарной помощью, вызовов скорой медицинской помощи, госпитализации или смертности?
Результаты поиска
Поиск получил 276 публикаций. В обзоре аннотаций и названий было выявлено 23 статьи для полнотекстового обзора. Одиннадцать статей были потом оценены дополнительно. Хотя кашель был отмечен как один из симптомов гриппа, не было найдено публикаций, посвященных использованию противовирусных препаратов у амбулаторных пациентов с острым кашлем и подозрением на грипп во время сезона гриппа.
Резюме доказательств и обсуждение
Процесс идентифицировал два систематических обзора и метаанализа, в которых изучалась эффективность пероральных и/или ингаляционных противовирусных препаратов на основании результатов лечения пациентов с гриппом или гриппоподобными состояниями. Один систематический обзор был ограничен РКИ, а другой – только наблюдательными исследованиями. Среди оцениваемых противовирусных препаратов были осельтамивир, ланинамивир, занамивир и амантадин. Только несколько исследований были скорректированы для подстановки переменных, таких как возраст и сопутствующие заболевания, при появлении данных о смертности или госпитализации. Ни один из метаанализов не включал сведения об обращении пациентов за первичной медико-санитарной помощью или вызовах скорой медицинской помощи. Jefferson и соавт. проанализировали 23 исследования оселтамивира и 28 исследований занамивира, которые проводились во время сезона гриппа. Тридцать три исследования являлись многоцентровыми, проведенными в обоих полушариях. Четыре исследования были проведены в домах престарелых. Для лечения оселтамивиром не было существенной разницы по срокам госпитализации относительно разных лечебных групп (отношение рисков, 0,92, 95% ДИ, 0,57-1,50). Данные о госпитализации в исследованиях занамивира не предоставлены. В исследованиях осельтамивира не было обнаружено летальных исходов, связанных с гриппом, что отражает относительно мягкий характер гриппа в популяциях исследования. В исследованиях занамивира было выявлено восемь летальных исходов, из которых только два были связаны с гриппом, и оба они произошли в результате вмешательства.
Систематический обзор и метаанализ наблюдательных исследований, сделанный Hsu и соавт., состоял из 74 статей, большинство из которых были посвящены сравнению применения пероральной формы остельтамивира с плацебо или вообще без применения какой-либо противовирусной терапии для лечения лабораторно подтвержденного гриппа или неподтвержденного гриппоподобного заболевания.
Анализ показал, что применение осельтамивира может уменьшить количество случаев госпитализации амбулаторных пациентов и снизить смертность у пациентов с высоким риском. Лечение было наиболее эффективным, когда применение осельтамивира перорально было начато в течение 48 часов после появления первых симптомов (ОР, 0,33; 95% ДИ, 0,12-0,86 для смертности и ОР, 0,52; 95% ДИ, 0,33-0,81 для госпитализации). При сравнении применения ингаляционной формы занамивира и отсутствия какого-либо лечения пациенты с лабораторно подтвержденным гриппом или гриппоподобными заболеваниями были госпитализированы реже, чем пациенты, которые не получали противовирусную терапию. Исследования, в которых сравнивались пероральная и ингаляционная формы осельтамивира, не обнаружили существенных различий в частоте госпитализации между этими двумя группами.
В целом, качество доказательств считалось очень низким и низким в отношении смертности и частоты госпитализации. Только в одном исследовании сообщалось о снижении смертности у пациентов, получавших амантадин перорально; однако качество этого набора доказательств очень низкое из-за серьезного риска предвзятости. Из-за хорошо известного центрального действия адамантаны (амантадин и римантадин) считаются более опасными, чем осельтамивир и занамивир.
Связь между противовирусной терапией и назначением антибиотиков рассматривалась в сериях случаев, в которых участвовали пожилые люди с учетом длительного пребывания в учреждениях по уходу. По сравнению с теми, кто не получал никакую терапию или заболевал в процессе приема противовирусных препаратов, пациентам, начавшим принимать осельтамивир в течение 48 часов после появления первых симптомов, реже назначались антибиотики (38% против 20%, Р < 0,05).
Рекомендации
8. Для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем и подозрением на грипп мы предлагаем начинать противовирусное лечение (согласно рекомендациям Центров по контролю и профилактике заболеваний США) в течение 48 часов после появления первых симптомов. Противовирусное лечение может способствовать сокращению применения антибиотиков, уменьшению случаев госпитализации и улучшению результатов лечения (неофициальное заявление, основанное на консенсусе).
Области будущих исследований
Для взрослых пациентов с острым кашлем и подозрением на пневмонию должна быть проведена оценка клинических симптомов и признаков, выполнено рентгенографическое исследование грудной клетки для улучшения диагностической точности.
Хотя измерение уровней CРБ оказывает положительное влияние как на диагностику, так и на исключение пневмонии, не было выявлено никакого дополнительного эффекта от измерения уровня прокальцитонина в данной ситуации. Микробиологическое диагностическое исследование следует учитывать только тогда, когда результаты могут повлечь за собой изменение терапии. Для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем при подозрении на пневмонию мы предлагаем использовать эмпирический подбор антимикробной терапии на основании эпидемиологических и клинических особенностей в условиях, при которых невозможно выполнить рентгенологическое исследование грудной клетки. В тех случаях, когда нет клинически или рентгенологически подтвержденного диагноза «Пневмония», мы не рекомендуем рутинное использование антибиотиков. Недостаточно доказательств для составления рекомендаций «за» или «против» использования конкретных неантибиотических, симптоматических методов лечения. Наконец, мы считаем, что у взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем и подозрением на грипп инициирование антивирусного лечения в течение 48 часов после появление первых симптомов может способствовать уменьшению использования антибиотиков, частоты госпитализации и улучшению результатов лечения.
Список литературы и ссылки
Экспертная группа по оценке кашля у взрослых CHEST
Ключевые слова: кашель, доказательная медицина, клинические рекомендации, грипп, пневмония.
Сокращения
ВП - внебольничная пневмония
СРБ - С-реактивный белок
DART - инструмент обзора документации и оценки
GRADE - оценка уровня доказательности и градации рекомендаций
PICO - пациент, вмешательство, сравнение, результат
QUADAS - оценка качества исследований по диагностической точности
РКИ - рандомизированное контролируемое исследование
ROC-кривая - рабочая характеристическая кривая
Исходные данные
В связи с тем, что за первичной помощью в поликлинику обычно обращаются пациенты с инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, появилась необходимость в разработке клинических рекомендаций, которые помогут врачам в обследовании и лечении пациентов с острым кашлем, обусловленным подозрением на пневмонию или грипп.
Методы
Систематический поиск проводился с учетом нескольких составляющих - пациент, вмешательство, сравнение, исход, - связанных с острым кашлем, обусловленным подозрением на пневмонию или грипп.
Результаты
Не было проведено достаточного объема рандомизированных контролируемых испытаний с участием амбулаторных пациентов с острым кашлем, обусловленным подозрением на пневмонию или грипп, которые не были госпитализированы. Как клинические, так и исследовательские рекомендации были созданы на основе имеющихся данных и рекомендаций экспертной группы по оценке кашля у взрослых CHEST.
Выводы
Для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем, обусловленным подозрением на пневмонию, мы предлагаем учитывать следующие клинические симптомы и признаки, указывающие на пневмонию: кашель; одышка; боль в области грудной клетки; потливость, лихорадка или озноб; температура ≥ 38 °C; тахипноэ; и вновь появившиеся и локализованные перкуссионные и аускультативные признаки. Пациентам с подозрением на пневмонию необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки, чтобы повысить диагностическую точность. Хотя измерение уровня С-реактивного белка используется как для диагностики, так и для исключения пневмонии, в данном случае определение уровня прокальцитонина не дало никакого дополнительного эффекта. Для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем и подозрением на пневмонию мы не видим необходимости в проведении рутинного микробиологического тестирования. Для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем при подозрении на пневмонию в тех случаях, когда невозможно выполнить рентгенографическое исследование, мы предлагаем назначать антибиотики эмпирически в соответствии с местными и национальными рекомендациями. В тех случаях, когда нет клинических или рентгенологических признаков пневмонии, мы не рекомендуем рутинное использование антибиотиков. В то же время, пока нет достаточных доказательств для составления рекомендаций по применению конкретных симптоматических методов лечения. Наконец, для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем и подозрением на грипп мы полагаем, что начало противовирусного лечения (согласно рекомендациям Центров по контролю и профилактике заболеваний США) в течение 48 часов после появления первых симптомов может способствовать сокращению применения антибиотиков, уменьшению случаев госпитализации и улучшению результатов лечения.
Резюме рекомендаций
1. Мы предлагаем считать следующие клинические симптомы и признаки, выявляемые у взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем, указывающими на наличие пневмонии (кашель; одышка; боль в области грудной клетки; потливость, лихорадка или озноб; температура ≥38°C; тахипноэ; и вновь появившиеся и локализованные перкуссионные и аускультативные признаки) (неофициальное заявление, основанное на консенсусе).
Примечания: уровень доказательности низкий, но отсутствие насморка и наличие одышки, крепитации и/или ослабленного дыхания при аускультации, тахикардии и лихорадке (38°C или выше) свидетельствует о наличии пневмонии.
2. Для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем, обусловленным подозрением на пневмонию, мы рекомендуем определение уровня C-реактивного белка (CРБ), поскольку повышение значений СРБ в совокупности с такими симптомами, как лихорадка (38°C или выше), боль в области грудной клетки, одышка и тахипноэ и выявление некоторых признаков при физикальном осмотре грудной клетки (тахипноэ и вновь появившиеся и локализованные перкуссионные и аускультативные признаки) помогает как подтвердить диагноз пневмонии, так и исключить его (уровень доказательности 2С).
Примечания: уровень доказательности низкий, но уровень СРБ > 30 мг/л в дополнение к симптомам и признакам повышает вероятность того, что кашель может быть обусловлен пневмонией. Острый кашель (т.е. кашель продолжительностью менее 3 недель) менее вероятно бывает вызван пневмонией при уровне СРБ < 10 мг/л или при значениях между 10-50 мг/л при отсутствии одышки и постоянной лихорадки.
3. Для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем, обусловленным подозрением на пневмонию, мы предлагаем не проводить регулярную оценку уровня прокальцитонина (неофициальное заявление, основанное на консенсусе).
4. Для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем и нарушениями основных показателей состояния организма, вторичными по отношению к предполагаемой пневмонии, мы предлагаем назначать рентгенографическое исследование грудной клетки для улучшения диагностической точности (уровень доказательности 2С).
5. Мы полагаем, что для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем и подозрением на пневмонию нет необходимости в рутинном проведении микробиологического исследования (неофициальное заявление, основанное на консенсусе).
Примечания: результаты микробиологического исследования следует учитывать в тех случаях, когда они могут привести к изменению терапии.
6. Для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем при подозрении на пневмонию в тех случаях, когда невозможно выполнить рентгенографическое исследование, мы предлагаем назначать антибиотики эмпирически в соответствии с местными и национальными рекомендациями (неофициальное заявление, основанное на консенсусе).
7. Для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем и отсутствием клинических или рентгенологических признаков пневмонии (например, когда основные показатели состояния организма и результаты исследования легких в пределах нормы) мы не рекомендуем рутинное использование антибиотиков (неофициальное заявление, основанное на консенсусе).
8. Для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем и подозрением на грипп мы предлагаем начинать противовирусное лечение (согласно рекомендациям Центров по контролю и профилактике заболеваний США) в течение 48 часов после появления первых симптомов. Противовирусное лечение может способствовать сокращению применения антибиотиков, уменьшению случаев госпитализации и улучшению результатов лечения (неофициальное заявление, основанное на консенсусе).
Кашель является частой причиной обращения пациентов за первичной или амбулаторной медицинской помощью, а кашель, обусловленный подозрением на пневмонию или грипп, определяет подгруппу пациентов, полагающих, что им помогут специфические для данных заболеваний методы обследования и лечения. В рекомендациях рассматривается доказательная база их изучения и применения.
Пневмония и грипп стоят на восьмом месте среди ведущих причин общей смертности среди населения и являются первой причиной смертности, связанной с инфекционными заболеваниями в Соединенных Штатах. Общая заболеваемость внебольничной пневмонией (ВП) колеблется от 5 до 11 на 1000 человек в год, причем большее количество случаев приходится на зимний сезон. В 2006 году в США было зарегистрировано около 4,2 млн амбулаторных обращений с ВП, и, по оценкам, ВП в Соединенных Штатах создает ежегодное экономическое бремя, превышающее 17 млрд долларов.
Эти клинические рекомендации относятся к пациентам, обращающимся за амбулаторной помощью, имеющим острый кашель (т.е. продолжительностью менее 3 недель), который сопровождается другими симптомами, по которым врач может заподозрить пневмонию или грипп, появившиеся вне стационара. Настоящие клинические рекомендации конкретно касаются пациентов с предполагаемым диагнозом пневмонии и гриппа и не включают пациентов с острым бронхитом и другими инфекциями верхних дыхательных путей. Кроме того, эти рекомендации исключают пациентов с ослабленным иммунитетом.
Руководящий комитет разработал ряд вопросов, вытекающих из формата оценки уровня доказательности и градации рекомендаций (GRADE), который использует формат вопроса о пациенте, вмешательстве, сравнении, результатах (PICO). Были сформулированы восемь вопросов PICO, в четырех из которых были указаны диагностические критерии пневмонии, и в четырех других - рекомендации по терапевтическим концепциям, включающим рекомендации по лечению антибактериальными препаратами и неантибактериальными (например, бронходилататорами короткого действия, муколитиками, средствами от кашля), а также по применению противовирусной терапии. Пациентов с кашлем, обусловленным подозреваемой или подтвержденной пневмонией или гриппом, нуждающихся в госпитализации, следует лечить согласно клиническим рекомендациям, составленным другими организациями, в данных конкретных клинических условиях.
Материалы и методы
Методология Комитета по надзору за клиническими рекомендациями CHEST использовалась для выбора Председателя Экспертной группы по оценке кашля и международной группы экспертов для выполнения систематического обзора, обобщения доказательств и разработки рекомендаций и предложений.
Разработка ключевых вопросов
Подразделение Экспертной группы по оценке кашля CHEST по пневмонии разработало восемь ключевых клинических вопросов и таблицу элементов PICO. Ключевыми вопросами были следующие:
- Следует ли применять рентгенологическое исследование грудной клетки дополнительно к клинической оценке у пациентов с острым кашлем для улучшения результатов лечения?
- Следует ли учитывать уровни C-реактивного белка (CРБ) или прокальцитонина, помимо симптомов, при диагностике пневмонии у взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем?
- Следует ли для подтверждения диагноза пневмонии у взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем применять диагностический алгоритм, правило клинической оценки или диагностическую шкалу в дополнение к клиническому заключению?
- Следует ли выполнять микробиологическое исследование в дополнение к клиническому заключению для подтверждения пневмонии у взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем?
- Следует ли применять антибактериальную терапию для лечения взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем и подозрением на пневмонию?
- Следует ли использовать симптоматическую терапию для лечения взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем и подозрением на пневмонию?
- Следует ли использовать защищенные (макролиды или фторхинолоны) или незащищенные антибиотики для лечения взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем и подозрением на пневмонию?
- Следует ли применять противовирусную терапию для лечения взрослых с острым кашлем и подозрением на грипп? Приведет ли это к снижению количества назначений антибиотиков, обращений к врачу общей практики или за первичной медико-санитарной помощью, вызовов скорой медицинской помощи, госпитализации или смертности?
Таблица 1. Вопросы PICO
Весь систематизированный поиск по каждому вопросу PICO был выполнен в следующих базах данных: PubMed, Scopus, Кохрановский центральный регистр контролируемых испытаний и Кохрановская база данных систематических обзоров. Поиски по всем вопросам PICO начали проводиться с июня 2014 года, и мы проводили поиск в каждой из баз данных с момента ее создания до июня 2014 года. Поиск по вопросу PICO 8, который был несколько изменен, был обновлен с июня 2014 года по июль 2016 года. Поиск по вопросам PICO 3, 4, 5 и 6 были возобновлены в августе 2016 года (с июня 2014 года по август 2016 года), а вопрос PICO 2 был обновлен в марте 2017 года (с июня 2014 года по март 2017 года).
По каждому вопросу PICO двумя независимыми рецензентами оценивались названия и тезисы результатов поиска для определения потенциально значимых статей, соответствующих критериям включения для исследования (систематический обзор с метаанализом или без него, рандомизированное контролируемое исследование [РКИ], проспективные и ретроспективные когортные исследования и тематические исследования с 10 или более случаями), а также отбирались популяции взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем и подозрением на пневмонию. Затем были получены идентифицированные исследования, и те же два рецензента самостоятельно оценивали полный текст по всем критериям включения.
Все включенные исследования затем подлежали оценке качества методологом. Систематические обзоры были оценены с использованием Инструмента обзора документации и оценки (DART). РКИ были оценены с использованием Кохрановского риска для инструмента предвзятости. Диагностические исследования оценивались с использованием модифицированной формы оценки качества исследований по диагностической точности (QUADAS) для диагностических исследований; исследования с высоким риском предвзятости или низкого качества были исключены.
Оценка доказательности и разработка предложений
По мере возможности, были созданы профили доказательности GRADE для оценки общего качества совокупности данных, подтверждающих результаты для каждого вмешательства на основе пяти показателей: риск предвзятости, несогласованности, косвенности и неточности публикации. Уровень доказательности для каждого результата оценивается как высокий, умеренный или низкий, как модификация стандартов GRADE.
Группа разработала рекомендации по каждому ключевому клиническому вопросу, который имел достаточный уровень доказательности. Рекомендации оценивались по системе классификации CHEST, состоящей из двух частей: силы рекомендации (сильная или слабая) и оценки общего качества совокупности доказательств.
В случаях, когда имелись слабые доказательства, но руководство по-прежнему было обосновано, было разработано слабое предложение (оценено как 2С). Когда не было достаточных доказательств, предложения могли быть разработаны, но их обозначили как «Неофициальное заявление, основанное на консенсусе». Все подготовленные предложения были представлены рабочей группе в полном составе в анонимном опросе для голосования, чтобы достичь консенсуса с помощью модифицированной технологии Delphi. Полносоставная рабочая группа является многопрофильной, включает в себя, в том числе, представителей академического уровня и уровня частной первичной медико-санитарной помощи, а также представителя потребительского звена. Участникам было предложено указать их уровень согласия по каждому утверждению с использованием 5-балльной шкалы Ликерта. Они также имели возможность предоставить открытые отзывы по каждому заявлению с предлагаемыми поправками или комментариями общего характера. Для принятия предложения требовалось участие в голосовании не менее 75% членов Экспертной группы по оценке кашля и не менее 80% согласий с каждым утверждением. Все предложения, представленные в данной статье, соответствовали этим строгим критериям, и ни один эксперт группы по оценке кашля не был исключен из голосования.
Результаты
Результаты поиска по каждому вопросу PICO представлены в начале каждого сводного отчета.
Вопрос PICO 1
Следует ли применять рентгенологическое исследование грудной клетки дополнительно к клинической оценке у пациентов с острым кашлем для улучшения результатов лечения?
Результаты поиска
В результате поиска было представлено 43 публикации. В обзоре аннотаций и названий было выявлено 19 исследований с возможностью полнотекстового обзора. Ни одно из исследований не соответствовало всем критериям.
Резюме доказательств и обсуждение
В обзоре литературы не было представлено никаких статей, непосредственно рассматривающих данный вопрос. Следует отметить, что вопрос не фокусируется на диагностической точности сочетания клинического заключения и рентгенографического исследования грудной клетки по сравнению только с клиническим заключением. Вместо этого возникает вопрос: позволяет ли дополнительное рентгенографическое исследование грудной клетки в рутинной терапии пациентов с острым кашлем улучшить их клинический исход? Гипотеза заключается в том, что добавление рентгенографического исследования грудной клетки приведет к более эффективному выбору антимикробной терапии и решению вопроса о госпитализации, что, в свою очередь, приведет к улучшению результатов лечения пациентов.
Одна статья частично рассматривала этот вопрос PICO. В этом РКИ все пациенты с острым кашлем подвергались рентгенологическому исследованию грудной клетки, но лечащие врачи получали их результаты рандомизированно. Если лечащий врач считал, что ему необходим результат рентгенографического исследования грудной клетки, он был предоставлен, и пациент был исключен из случайной выборки. Если врач хотел назначить рентгенографическое исследование грудной клетки, но не считал это необходимым для лечения, пациент был выбран случайным образом. Кроме того, все рентгенограммы грудной клетки были рассмотрены специальным врачом-исследователем, который мог в режиме реального времени вмешаться в процесс, если бы были обнаружены значимые результаты. Врачи записывали план лечения; затем, когда в случайном порядке они получали результаты рентгенологического исследования грудной клетки, они имели возможность пересмотреть свой план лечения с учетом полученных результатов. Имелись ограниченные объемы данных о результатах лечения пациентов. Итоговое количество рентгенограмм грудной клетки в этой популяции было очень маленьким, особенно среди тех пациентов, для кого врач не считал необходимым назначать рентгенологическое исследование. Более того, результаты случайно назначенных рентгенологических исследований грудной клетки не приводили к улучшению результатов лечения пациентов (уменьшению продолжительности заболевания, продолжительности кашля и продолжительности выделения мокроты) или к значительному изменению стратегии лечения. Однако среди пациентов, которым рентгенографическое исследование грудной клетки обычно не было бы назначено, примерно у 2% был обнаружен инфильтрат в легких; для этих пациентов полученные врачом результаты рентгенографии грудной клетки привели к более частому использованию антибиотиков и улучшению клинических исходов. Таким образом, число назначенных исследований, необходимое для улучшения качества лечения таких пациентов, должно быть очень велико. Авторы пришли к выводу, что безопаснее не назначать рентгенографическое исследование грудной клетки всем пациентам с острым кашлем и рекомендовали ограничить назначение данного исследования, кроме тех ситуаций, когда анамнез и результаты физикального обследования пациента указывают на необходимость назначения антибактериальной терапии, и рентгенограмма может привести к изменению этого решения. Таким образом, в небольшой выборке пациентов рентгенологическое исследование грудной клетки добавляет диагностическую ценность в дополнение к клиническому заключению при лечении взрослых с острым кашлем.
В процессе поиска в Кохрановской базе данных систематических обзоров также был найден обзор результатов рентгенологического исследования грудной клетки пациентов с острыми инфекциями нижних дыхательных путей. Этот обзор включал два РКИ с выполнением рентгенографического исследования грудной клетки и без него при острых инфекциях нижних дыхательных путей у детей и взрослых, одно из которых было описано в статье, цитированной выше. В совокупности два РКИ включали 2024 пациента (1509 взрослых, 522 детей). Популяции были гетерогенными, включая пациентов с тяжелыми заболеваниями легких. Вывод заключается в том, что проведение рентгенологического исследования грудной клетки не улучшало клинические исходы (продолжительность болезни) у пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей. Следует отметить, что эта группа намного шире, чем группа пациентов с острым кашлем.
Недостаточно доказательств того, что назначение или неназначение взрослым пациентам с острым кашлем рентгенографического исследования грудной клетки в дополнение к клиническому заключению будет оказывать существенное влияние на выбор терапии. Небольшое количество исследований показывает, что общая доля пациентов с острым кашлем, у которых имеются значительные изменения на рентгенограммах, очень мала; следовательно, польза, если таковая имеется, рентгенографии грудной клетки для оценки всех взрослых с острым кашлем, вероятно, тоже очень мала.
Клинические алгоритмы для идентификации подгруппы пациентов с более высоким риском развития пневмонии требуются для того, чтобы определить необходимость назначения рентгенологического исследования грудной клетки у этой популяции. См. Вопрос PICO 3.
Вопрос PICO 2
У взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем, обусловленным подозрением на пневмонию, следует ли использовать измерение уровня CРБ или прокальцитонина в дополнение к определению клинических симптомов для постановки диагноза пневмонии?
Результаты поиска
Первоначальный поиск включал 41 публикацию. В обзоре аннотаций и названий было выявлено девять исследований с возможностью полнотекстового обзора. Четыре исследования соответствовали всем критериям. Два основных исследования оценивались с использованием модифицированной формы оценки качества исследований по диагностической точности (QUADAS) в качестве стандартов для обеспечения качественного соответствия. Два систематических обзора были оценены с использованием Инструмента обзора документации и оценки (DART) как стандарта хорошего качества, но поскольку они включали одни и те же исследования, только один мог использоваться в качестве доказательства без возникновения двойного счета. Данные были включены в таблицу доказательств для трех включенных исследований.
Новый системный обзор, потенциально имеющий отношение к данному вопросу, был обнаружен в ходе обсуждения другой статьи, связанной с клиническими рекомендациями по кашлю. В результате обновленный поиск был проведен в марте 2017 года, в ходе которого было получено 236 публикаций. Обзор аннотаций и названий выявил 10 исследований с возможностью полнотекстового обзора, а два исследования соответствовали всем критериям и были оценены с использованием инструментов DART и QUADAS в качестве стандартов соответствия для хорошего качества.
Одним из идентифицированных исследований был систематический обзор, который был новее, чем обзор Engel и соавт., и включал многие из тех же исследований. Таблица доказательств была пересмотрена с учетом исследований, выявленных в результате первоначальных и обновленных поисков.
Резюме доказательств и обсуждение
Это резюме включало три диагностических исследования и три систематических обзора, но без интервенционных исследований. Диагноз «Пневмония» был подтвержден с использованием рентгенологического исследования грудной клетки.
Результаты поиска
В исследовании Steurer и соавт. было включено 598 пациентов для изучения лечения пневмонии и сокращения ненужных назначений антибиотиков в амбулаторном звене пациентам старше 18 лет с вновь появившимся или усугубленным кашлем и лихорадкой без серьезных сопутствующих заболеваний. Пациенты с уровнем CРБ < 10 мг/л или между 11 и 50 мг/л не жаловались на одышку и постоянную лихорадку, связанную с кашлем; ни у кого из пациентов не было пневмонии.
В исследовании Van Vugt и соавт. было включено 2820 пациентов. Оптимальное сочетание показателей клинического прогноза для диагностики пневмонии включало отсутствие насморка и наличие одышки, крепитации и ослабленного дыхания при аускультации; тахикардия (> 100 ударов в минуту); и повышенная температура (≥ 37,8°C), с рабочей характеристической кривой (ROC) 0,70 (0,65-0,75).
Добавление уровней CРБ при оптимальном выключении > 30 мг/л увеличило площадь ROC-кривой до 0,77 (0,73-0,81) и улучшило диагностическую классификацию (чистая реклассификация: улучшение на 28%). Среди 1556 пациентов, классифицированных по симптомам и уровню CРБ ≤ 30 мг/л как при низком риске (< 2,5%) пневмонии, распространенность пневмонии составляла 2%. Среди 132 пациентов, классифицированных по высокому риску (> 20%), распространенность пневмонии составляла 31%. Отношение вероятных рисков пневмонии - низкого, среднего и высокого - составляло 0,4, 1,2 и 8,6 соответственно. Упрощенная диагностическая оценка на основе симптомов и уровня CРБ > 30 мг/л привела к тому, что уровни пневмонии составили 0,7%, 3,8% и 18,2% в группах с низким, средним и высоким уровнем соответственно. Напротив, измерение концентраций прокальцитонина не добавило никакой дополнительной диагностической информации по симптомам и признакам. Концентрация прокальцитонина составляла ≤ 0,25, 0,25-0,50 и 0,50 мкг/л у 94%, 3% и 3% пациентов соответственно. Пропорции пневмонии в этих группах составили 5%, 7% и 18% соответственно. Добавление постоянного уровня прокальцитонина к симптомам и признакам на модели незначительно увеличило площадь под кривой до 0,72 (0,68-0,77, P > 0,05). По этой причине измерение прокальцитонина не принесло никакой дополнительной диагностической информации.
В исследовании Teepe и соавт. было включено 3104 взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем (продолжительностью менее 28 дней). Целью исследования было предотвратить бактериальную инфекцию. Исследование было частью проекта Геномика в борьбе с антибиотикорезистентностью у пациентов с внебольничной пневмонией и инфекциями нижних дыхательных путей в Европе, финансируемого Шестой рамочной программой Европейского союза. Всем пациентам были проведены клиническое обследование, рентгенография грудной клетки в течение 7 дней после поступления, анализ мокроты и носоглоточных мазков, собранных в день поступления, и анализ крови на уровень СРБ и прокальцитонина в течение 24 часов после поступления. Наличие бактериальной инфекции определяли с помощью анализа культуры бактерий, полимеразной цепной реакции и серологического исследования, а положительные результаты определялись наличием Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis или Legionella pneumophila. В общей сложности 539 пациентов (17%) имели бактериальную инфекцию нижних дыхательных путей, а 38 (1%) имели бактериальную пневмонию. Единственным показателем инфекции нижних дыхательных путей была обесцвеченная мокрота (площадь под кривой ROC, 0,56, 95% ДИ, 0,54-0,59). Добавление значений уровня СРБ > 30 мг/л увеличило площадь под кривой ROC до 0,62 (95% ДИ, 0,59-0,65). Для бактериальной пневмонии коморбидность, повышенная температура (≥ 38°C) и крепитация при аускультации имели диагностическое значение (площадь под кривой ROC, 0,68, 95% ДИ, 0,58-0,77). Когда уровень CРБ > 30 мг/л был добавлен, площадь под кривой ROC увеличилась до 0,79 (95% ДИ, 0,71-0,87). Положительное прогностическое значение составляло 25% (95% ДИ, 0,6%-80,6%), а отрицательное прогностическое значение составляло 99,7% (95% ДИ, 99,3%-99,9%). Уровни прокальцитонина не добавляли диагностического значения (площадь под кривой ROC, 0,68, 95% ДИ, 0,58-0,77).
Систематический обзор Falk and Fahey включал 2194 участника и оценивал диагностическую значимость уровней CРБ при амбулаторном исследовании пациентов, поступающих с симптомами, свидетельствующими о пневмонии. Уровни СРБ могут иметь значение для исключения диагноза ВП в ситуациях, когда вероятность ВП составляет > 10% при уровне СРБ < 20 мг/л, как правило, при случайном выявлении у пациентов, обращающихся за неотложной медицинской помощью. В амбулаторном звене медицинской помощи, поскольку вероятность диагностирования ВП низкая, дополнительные диагностические тестирования с определением уровня CРБ вряд ли изменят вероятность диагностирования ВП в достаточной степени, чтобы изменить последующую тактику лечения, назначение антибактериальной терапии или принятие решения о госпитализации.
В систематическом обзоре Engel и соавт., включающем 912 участников, оценивалась диагностическая ценность уровней СРБ в сочетании с клинической оценкой у пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей при амбулаторном обращении. В двух исследованиях было показано ограниченное значение уровня СРБ для диагностики пневмонии, хотя диагностическая ценность повышалась, когда измерение СРБ сочеталось с клинической оценкой.
Систематический обзор Minnaard и соавт. с участием 5308 пациентов количественно оценил дополнительную значимость измерения СРБ при диагностической оценке ВП в амбулаторном звене. Объединенная оценка улучшения в области под кривой для расширенной модели диагностического прогноза, которая включает уровень СРБ для сравнения амбулаторных пациентов с пневмонией и без, составила 0,075 (0,044-0,107). При использовании модели с порогом низкого риска (2,5%) объединенная чувствительность составляла 0,97 (95% ДИ, 0,95-0,98) как в базовой, так и в расширенной моделях, а специфичность составляла 0,28 (0,27-0,29) для базовой и 0,36 (0,34-0,37) для расширенной модели. При пороге высокого риска (20%) совокупная чувствительность составляла 0,63 (0,59-0,66) для базовой и 0,70 (0,66-0,73) для расширенной модели. Специфические значения составляли 0,87 (0,86-0,88) для базовой и 0,90 (0,89-0,91) для расширенной модели. Доля ложноотрицательных результатов снизилась с четырех из 248 (2%) до четырех из 317 (1%) с учетом добавления значений CРБ. Ложноположительные результаты снизились с 113 из 195 (58%) до 87 из 178 (49%) с учетом добавления значений CРБ. Ограничениями были потенциальный риск предвзятости в выборе пациентов, выявленный в большинстве (пять из восьми) исследований. В двух из этих исследований назначение рентгенологического исследования грудной клетки оставалось на усмотрение врача. Авторы систематического обзора не могли включить все данные из соответствующих первичных исследований, поскольку авторы трех исследований не смогли предоставить данные о пациентах. Распространенность пневмонии в первичных исследованиях варьировала в широких пределах и, как правило, была выше, чем в большинстве амбулаторных групп (в двух исследованиях сообщалось 5%, в трех - 12% или 13%, в двух - 20% и в одном - 43%). Авторы систематического обзора пришли к выводу, что добавление измерения уровня СРБ к плану диагностики предполагаемой пневмонии в амбулаторных условиях помогает сравнивать и классифицировать пациентов по группам риска. Тем не менее, он по-прежнему оставил значительную группу пациентов, классифицированных в группу промежуточного риска, в которых принятие клинического решения остается сложным.
Помимо нашего обзора доказательств, мы также изучили руководство Национального Института Здоровья и Качества Медицинской Помощи по лечению пневмонии у взрослых. В руководстве рекомендуется, чтобы для людей с симптомами инфекции нижних дыхательных путей при обращении за первичной медицинской помощью индивидуально рассматривался вопрос о назначении теста на определение уровня СРБ, если после клинической оценки диагноз пневмонии не был поставлен, и неясно, есть ли необходимость в назначении антибактериальной терапии. Рекомендуется не назначать пациентам антибактериальную терапию, если уровень СРБ составляет менее 20 мг/л.
Рекомендации
1. Мы предлагаем считать следующие клинические симптомы и признаки, выявляемые у взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем, указывающими на наличие пневмонии (кашель; одышка; боль в области грудной клетки; потливость, лихорадка или озноб; температура ≥38°C; тахипноэ; и вновь появившиеся и локализованные перкуссионные и аускультативные признаки) (неофициальное заявление, основанное на консенсусе).
Примечания: уровень доказательности низкий, но отсутствие насморка и наличие одышки, крепитации и/или ослабленного дыхания при аускультации, тахикардии и лихорадке (38°C или выше) свидетельствует о наличии пневмонии.
2. Для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем, обусловленным подозрением на пневмонию, мы рекомендуем определение уровня C-реактивного белка (CРБ), поскольку повышение значений СРБ в совокупности с такими симптомами, как лихорадка (38°C или выше), боль в области грудной клетки, одышка и тахипноэ и выявление некоторых признаков при физикальном осмотре грудной клетки (тахипноэ и вновь появившиеся и локализованные перкуссионные и аускультативные признаки) помогает как подтвердить диагноз пневмонии, так и исключить его (уровень доказательности 2С).
Примечания: уровень доказательности низкий, но уровень СРБ > 30 мг/л в дополнение к симптомам и признакам повышает вероятность того, что кашель может быть обусловлен пневмонией. Острый кашель (т.е. кашель продолжительностью менее 3 недель) менее вероятно бывает вызван пневмонией при уровне СРБ < 10 мг/л или при значениях между 10-50 мг/л при отсутствии одышки и постоянной лихорадки.
3. Для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем, обусловленным подозрением на пневмонию, мы предлагаем не проводить регулярную оценку уровня прокальцитонина (неофициальное заявление, основанное на консенсусе).
Вопрос PICO 3
Следует ли для подтверждения диагноза пневмонии у взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем применять диагностический алгоритм, правило клинической оценки или диагностическую шкалу в дополнение к клиническому заключению?
Результаты поиска
Поиск включал 27 публикаций. В обзоре аннотаций и названий было выявлено три статьи с возможностью полнотекстового обзора. Еще четыре исследования были идентифицированы из поиска вопроса PICO 1 как потенциально приемлемые. Поскольку обзор Metlay и соавт. является систематическим, включающим некоторые из первичных исследований, было решено исключить его и изучить все полученные первичные исследования. Это оставило шесть первичных исследований, соответствующих всем критериям включения. После проверки качества с использованием модифицированного инструмента QUADAS только два из них были признаны как действительно хорошие по качеству. Данные исследования были исключены прежде всего потому, что они не отражали непредвзятую выборку пациентов для оценки (например, были включены только пациенты, которым уже было выполнено рентгенологическое исследование грудной клетки). На основании двух исследований была построена таблица доказательств.
Резюме доказательств и обсуждение
Исследование Diehr и соавт. было проспективным перекрестным исследованием с 1984 года, в котором оценивалась прогностическая ценность симптомов и признаков у пациентов с острым кашлем; было включено 1819 пациентов с детальным сбором анамнеза, проведением физикального обследования и рентгенологического исследования грудной клетки. Образец был разделен на набор дериваций и набор валидаций. В конечном итоге было разработано правило диагностики с определением семи симптомов: ринорея (-2 балла), боль в горле (-1 балл), ночная потливость (+1 балл), миалгия (+1 балл), мокрота в течение всего дня (+1 балл), частота дыхания > 25 вдохов в минуту (+2 балла) и температура > 37,8°С (+2 балла). Диапазон баллов был от -3 до +6. Согласно рекомендации авторов, если для определения пневмонии с чувствительностью 59% и специфичностью 88% была использована точка отсчета 0 баллов, то большинству пациентов с пневмонией должна быть назначена антибиотикотерапия и, по сравнению с учетом только клинического заключения врача, антибиотики будет получать почти половина пациентов. Тем не менее, 41% пациентов с пневмонией не были учтены в данном случае.
Исследование Emerman и соавт. было проспективным перекрестным исследованием, которое оценивало правило принятия решений, разработанное Diehr и соавт., а также три других правила принятия решений, отмеченные ранее.
В исследование было включено 290 пациентов, у 7% из которых была диагностирована пневмония на основании результатов рентгенологического исследования грудной клетки. В целом, хотя клиническое заключение врача обладало наивысшей чувствительностью к диагностике пневмонии, специфичность различных правил превышала специфичность клинических суждений, что потенциально может привести к значительному сокращению назначения рентгенологических исследований грудной клетки и антибиотикотерапии.
В трех других статьях были предложены диагностические правила для прогнозирования пневмонии у пациентов с острым кашлем. Тем не менее, во всех трех исследованиях оценивались пациенты, которым врачи уже решили назначить рентгенологическое исследование грудной клетки, введя некоторые поправки в оценку чувствительности и специфичности.
В систематическом обзоре Metlay и соавт. пришли к выводу, что только лишь клиническое заключение врача часто приводило к переоценке вероятности пневмонии. Хотя отдельные симптомы и признаки сами по себе не могут подтверждать или исключать пневмонию, комбинации симптомов и признаков могут повысить общую диагностическую точность. Например, отсутствие каких-либо изменений основных показателей состояния организма имеет высокую отрицательную прогностическую ценность для исключения пневмонии. Однако даже при этом положительная прогностическая ценность редко составляет > 50%, что отражает общее небольшое количество пациентов с пневмонией среди всех пациентов с острым кашлем.
Эти исследования оценили диагностическую точность клинических алгоритмов по сравнению с рентгенографией грудной клетки в качестве золотого стандарта диагностики пневмонии. Однако в других исследованиях установлено, что рентгенография грудной клетки является несовершенным золотым стандартом, поскольку в значительной части случаев признаки пневмонии, которая была изначально диагностирована на основе изображений с высоким разрешением, не обнаруживаются на стандартных рентгенограммах грудной клетки.
Рекомендации
4. Для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем и нарушениями основных показателей состояния организма, вторичными по отношению к предполагаемой пневмонии, мы предлагаем назначать рентгенографическое исследование грудной клетки для улучшения диагностической точности (уровень доказательности 2С).
Вопрос PICO 4
Следует ли выполнять микробиологическое исследование в дополнение к клиническому заключению для подтверждения пневмонии у взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем?
Результаты поиска
Поиск включал 199 публикаций. В обзоре аннотаций и названий было выявлено семь статей с возможностью полнотекстового обзора. Ни одна из публикаций не соответствовала всем критериям включения.
Резюме доказательств и обсуждение
Желательной целью является определение возбудителя ВП для назначения таргетной терапии. Несмотря на то, что часто рассматриваемая как простая процедура, правильный сбор мокроты должен учитывать адекватность образца, чтобы избежать контаминации микробами полости рта, время транспортировки в лабораторию, правильность окрашивания препарата по Грамму и время инкубации. Значения результатов исследования культуры микроорганизмов, выращенных из мокроты, также зависят от вероятности наличия у пациента бактериальной пневмонии и от того, получал ли пациент ранее антибактериальную терапию. По-видимому, патоген был идентифицирован, влияние на антимикробную терапию было ограничено. Следовательно, целесообразность проведения рутинного бактериального исследования мокроты у пациентов с подозрением на ВП была поставлена под сомнение с точки зрения экономической эффективности. Критерии того, когда бактериальная культура в мокроте будет определяться в случаях ВП, были опубликованы в других изданиях. Что касается вопроса о том, следует ли использовать микробиологическое тестирование в дополнение к клиническому суждению для подтверждения диагноза пневмонии у амбулаторных пациентов с острым кашлем, поиск литературы не выявил статьи, рассматривающие этот вопрос как таковой. Исследования на тему микробиологических исследований при ВП включали кашель как один из симптомов ВП, но ни одно из этих исследований не сообщало о результатах, основанных исключительно на наличии кашля с подозрением на пневмонию.
Рекомендации
5. Мы полагаем, что для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем и подозрением на пневмонию нет необходимости в рутинном проведении микробиологического исследования (неофициальное заявление, основанное на консенсусе).
Примечания: результаты микробиологического исследования следует учитывать в тех случаях, когда они могут привести к изменению терапии.
Вопрос PICO 5
Следует ли применять антибактериальную терапию для лечения взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем и подозрением на пневмонию?
Результаты поиска
Поиск включал 166 публикаций. В обзоре аннотаций и названий было выявлено шесть статей с возможностью полнотекстового обзора. Ни одна из публикаций не соответствовала всем критериям включения.
Резюме доказательств и обсуждение
Этот вопрос затрагивает лечение пациентов с острым кашлем с эпидемиологическими и клиническими данными, свидетельствующими о диагнозе «Пневмония», но не подтвержденной наличием рентгенограммы грудной клетки. Мы определили небольшое количество доказательства, конкретно касающиеся этого вопроса. Признавая, что чувствительность и специфичность как отдельных клинических симптомов, так и признаков и правил формирования клинического суждения, основанных на группировании признаков и симптомов для диагностики пневмонии, являются несовершенными и учитывают необходимость контроля антибиотикотерапии, мы экстраполируем нашу рекомендацию из исследований, подтверждающих целесообразность использования антибиотиков для лечения пациентов с подтвержденной пневмонией.
Рекомендации
6. Для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем при подозрении на пневмонию в тех случаях, когда невозможно выполнить рентгенографическое исследование, мы предлагаем назначать антибиотики эмпирически в соответствии с местными и национальными рекомендациями (Неофициальное заявление, основанное на консенсусе).
7. Для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем и отсутствием клинических или рентгенологических признаков пневмонии (например, когда основные показатели состояния организма и результаты исследования легких в пределах нормы), мы не рекомендуем рутинное использование антибиотиков (Неофициальное заявление, основанное на консенсусе).
В большинстве случаев отмечается отсутствие консолидации на рентгенограммах грудной клетки.
Вопрос PICO 6
Следует ли использовать только симптоматическую терапию для лечения взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем и подозрением на пневмонию?
Результаты поиска
В результате поиска были найдены 52 публикации. В обзоре аннотаций и названий было выявлено одно руководство в соответствии со всеми критериями включения. Обзор руководства по принципу качества определил, что рекомендация по неантибиотической фармакологической терапии не была разработана на основе анализа доказательств, поэтому руководство было исключено из дальнейшего рассмотрения. В конце 2016 года обновленный поиск в PubMed с использованием клинических запросов выявил Кохрановский обзор поддерживающей терапии, который соответствовал критериям приемлемости и был оценен с помощью DART. Он соответствовал стандартам качества как «хороший», а данные были занесены в таблицу доказательств.
Резюме доказательств и обсуждение
Проведенные вмешательства включали противокашлевые препараты, муколитики, системные кортикостероиды, ингаляционные кортикостероиды, антихолинергические средства, нестероидные противовоспалительные препараты и витамины С и D. Контрольная группа получала антибиотики или плацебо. Первичным результатом оценки была доля участников, которые не были излечены или их состояние существенно не улучшились при дальнейшем наблюдении. Вторичные результаты включали следующее: доля пациентов с неблагоприятными побочными явлениями (например, тошнота, сонливость и т. д.), доля пациентов с осложнениями (например, при изменении дозировки лекарственных препаратов, продолжительности их применения и т. д.), доля пациентов, которым потребовалась первичная медико-санитарная или неотложная медицинская помощь, и доля пациентов, нуждавшихся в госпитализации.
В систематическом обзоре было только одно РКИ, которое сравнивало применение муколитика бромгексина вместе с антибиотиком амоксициллином и применение только амоксициллина 4 раза в день в течение 5-7 дней. Основное исследование, охватывающее 22 клинических центра на всей территории Филиппин, включало 392 взрослых пациента, но только 101 в подгруппе пациентов с острой пневмонией. В конечном счете, для пациентов с кашлем, не излеченных или без улучшения состояния, комбинированное лечение не улучшило эти результаты (ОР, 1,21; 0,48-3,04).
Обсуждения
Недостаточно доказательств для подтверждения или опровержения того, следует ли рутинно использовать неантибиотическую, симптоматическую терапию для лечения амбулаторных пациентов с острым кашлем и подозрением на пневмонию. Невозможно разработать никакие рекомендации. Для изучения этого вопроса необходимы РКИ.
Вопрос PICO 7
Следует ли использовать защищенные (макролиды или фторхинолоны) или незащищенные антибиотики для лечения взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем и подозрением на пневмонию?
Результаты поиска
В результате поиска было найдено 62 публикации. Ни в одной из них конкретно не рассматривается роль выбора антибиотиков для лечения кашля у амбулаторных пациентов с пневмонией. Для полнотекстового обзора были отобраны семь исследований и один систематический обзор, посвященный более широкому рассмотрению вопроса об отборе антибиотиков при лечении пациентов с пневмонией. В ходе полнотекстового обзора исследований было установлено, что несколько исследований включают стационарных пациентов, а не амбулаторных, и один из них не является систематическим обзором. Все они были исключены из дальнейшего анализа.
Резюме доказательств и обсуждение
Наши литературные обзоры не раскрывали никаких статей, конкретно касающихся роли выбора антибиотиков для лечения кашля у амбулаторных пациентов с пневмонией. В таких базах данных, как Кохрановский центральный регистр контролируемых испытаний, MEDLINE, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Web of Science, а также в базе данных литературы по медико-санитарным дисциплинам стран Латинской Америки и Карибского бассейна был проведен поиск РКИ, опубликованных в рецензируемых журналах, с исследованием применения как антибиотиков в сравнении с плацебо, так и сравнение разных групп антибиотиков для лечения ВП у пациентов старше 12 лет в амбулаторных условиях. Не было обнаружено исследований сравнения применения антибиотиков и плацебо.
Систематический обзор был обнаружен и с использованием методологии DART оценен как хороший. В обзоре Pakhale и соавт. сравнивалась эффективность и безопасность применения различных антибактериальных препаратов у пациентов с ВП старше 12 лет, которые лечились в амбулаторных условиях в отношении клинических, радиологических и бактериологических результатов. Обзор включал 11 РКИ хорошего качества с участием 3352 пациентов старше 12 лет с диагнозом ВП на основе клинических критериев и результатов рентгенографического исследования грудной клетки. Первичные результаты включали клиническое выздоровление, улучшение симптомов и продолжительность определения клинических симптомов и признаков. Вторичные результаты включали радиологический ответ, бактериологический ответ, неблагоприятные побочные явления, госпитализацию и смертность. В целом, не было существенной разницы в эффективности различных антибиотиков для достижения первичных и вторичных результатов. Большинство исследований оценивали защищенные антибиотики. Нежелательные побочные явления, большинство из которых касались желудочно-кишечного тракта, были зарегистрированы в 7 из 11 исследований.
Вопрос PICO 8
Приведет ли назначение противовирусной терапии взрослым пациентам с острым кашлем и подозрением на грипп к снижению количества назначений антибиотиков, обращений к врачу общей практики или за первичной медико-санитарной помощью, вызовов скорой медицинской помощи, госпитализации или смертности?
Результаты поиска
Поиск получил 276 публикаций. В обзоре аннотаций и названий было выявлено 23 статьи для полнотекстового обзора. Одиннадцать статей были потом оценены дополнительно. Хотя кашель был отмечен как один из симптомов гриппа, не было найдено публикаций, посвященных использованию противовирусных препаратов у амбулаторных пациентов с острым кашлем и подозрением на грипп во время сезона гриппа.
Резюме доказательств и обсуждение
Процесс идентифицировал два систематических обзора и метаанализа, в которых изучалась эффективность пероральных и/или ингаляционных противовирусных препаратов на основании результатов лечения пациентов с гриппом или гриппоподобными состояниями. Один систематический обзор был ограничен РКИ, а другой – только наблюдательными исследованиями. Среди оцениваемых противовирусных препаратов были осельтамивир, ланинамивир, занамивир и амантадин. Только несколько исследований были скорректированы для подстановки переменных, таких как возраст и сопутствующие заболевания, при появлении данных о смертности или госпитализации. Ни один из метаанализов не включал сведения об обращении пациентов за первичной медико-санитарной помощью или вызовах скорой медицинской помощи. Jefferson и соавт. проанализировали 23 исследования оселтамивира и 28 исследований занамивира, которые проводились во время сезона гриппа. Тридцать три исследования являлись многоцентровыми, проведенными в обоих полушариях. Четыре исследования были проведены в домах престарелых. Для лечения оселтамивиром не было существенной разницы по срокам госпитализации относительно разных лечебных групп (отношение рисков, 0,92, 95% ДИ, 0,57-1,50). Данные о госпитализации в исследованиях занамивира не предоставлены. В исследованиях осельтамивира не было обнаружено летальных исходов, связанных с гриппом, что отражает относительно мягкий характер гриппа в популяциях исследования. В исследованиях занамивира было выявлено восемь летальных исходов, из которых только два были связаны с гриппом, и оба они произошли в результате вмешательства.
Систематический обзор и метаанализ наблюдательных исследований, сделанный Hsu и соавт., состоял из 74 статей, большинство из которых были посвящены сравнению применения пероральной формы остельтамивира с плацебо или вообще без применения какой-либо противовирусной терапии для лечения лабораторно подтвержденного гриппа или неподтвержденного гриппоподобного заболевания.
Анализ показал, что применение осельтамивира может уменьшить количество случаев госпитализации амбулаторных пациентов и снизить смертность у пациентов с высоким риском. Лечение было наиболее эффективным, когда применение осельтамивира перорально было начато в течение 48 часов после появления первых симптомов (ОР, 0,33; 95% ДИ, 0,12-0,86 для смертности и ОР, 0,52; 95% ДИ, 0,33-0,81 для госпитализации). При сравнении применения ингаляционной формы занамивира и отсутствия какого-либо лечения пациенты с лабораторно подтвержденным гриппом или гриппоподобными заболеваниями были госпитализированы реже, чем пациенты, которые не получали противовирусную терапию. Исследования, в которых сравнивались пероральная и ингаляционная формы осельтамивира, не обнаружили существенных различий в частоте госпитализации между этими двумя группами.
В целом, качество доказательств считалось очень низким и низким в отношении смертности и частоты госпитализации. Только в одном исследовании сообщалось о снижении смертности у пациентов, получавших амантадин перорально; однако качество этого набора доказательств очень низкое из-за серьезного риска предвзятости. Из-за хорошо известного центрального действия адамантаны (амантадин и римантадин) считаются более опасными, чем осельтамивир и занамивир.
Связь между противовирусной терапией и назначением антибиотиков рассматривалась в сериях случаев, в которых участвовали пожилые люди с учетом длительного пребывания в учреждениях по уходу. По сравнению с теми, кто не получал никакую терапию или заболевал в процессе приема противовирусных препаратов, пациентам, начавшим принимать осельтамивир в течение 48 часов после появления первых симптомов, реже назначались антибиотики (38% против 20%, Р < 0,05).
Рекомендации
8. Для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем и подозрением на грипп мы предлагаем начинать противовирусное лечение (согласно рекомендациям Центров по контролю и профилактике заболеваний США) в течение 48 часов после появления первых симптомов. Противовирусное лечение может способствовать сокращению применения антибиотиков, уменьшению случаев госпитализации и улучшению результатов лечения (неофициальное заявление, основанное на консенсусе).
Области будущих исследований
- Реализация выдвинутых предложений должна быть проверена на практике для оценки их осуществимости и экономической эффективности.
- Существует необходимость усовершенствования диагностических алгоритмов для подтверждения или опровержения предположения, что острый кашель обусловлен пневмонией или гриппом.
- Для усиления контроля использования противомикробных препаратов необходимы РКИ для сравнения таргетного лечения пациентов с острым кашлем и пневмонией и применения стандартной терапии, чтобы определить, приведет ли персонализация антибактериальной терапии к клиническому выздоровлению пациентов, уменьшится ли при этом спектр применяемой антибиотикотерапии.
- РКИ необходимы для оценки неантибиотических, симптоматических методов лечения острого кашля, обусловленного пневмонией.
Для взрослых пациентов с острым кашлем и подозрением на пневмонию должна быть проведена оценка клинических симптомов и признаков, выполнено рентгенографическое исследование грудной клетки для улучшения диагностической точности.
Хотя измерение уровней CРБ оказывает положительное влияние как на диагностику, так и на исключение пневмонии, не было выявлено никакого дополнительного эффекта от измерения уровня прокальцитонина в данной ситуации. Микробиологическое диагностическое исследование следует учитывать только тогда, когда результаты могут повлечь за собой изменение терапии. Для взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем при подозрении на пневмонию мы предлагаем использовать эмпирический подбор антимикробной терапии на основании эпидемиологических и клинических особенностей в условиях, при которых невозможно выполнить рентгенологическое исследование грудной клетки. В тех случаях, когда нет клинически или рентгенологически подтвержденного диагноза «Пневмония», мы не рекомендуем рутинное использование антибиотиков. Недостаточно доказательств для составления рекомендаций «за» или «против» использования конкретных неантибиотических, симптоматических методов лечения. Наконец, мы считаем, что у взрослых амбулаторных пациентов с острым кашлем и подозрением на грипп инициирование антивирусного лечения в течение 48 часов после появление первых симптомов может способствовать уменьшению использования антибиотиков, частоты госпитализации и улучшению результатов лечения.
Список литературы и ссылки
- Centers for Disease Control and Prevention National Center for Health Statistics. FastStats: pneumonia www.cdc.gov.
- W.S. Lim, S.V. Baudouin, R.C. George, et al. Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009.
- The Guideline Development Group NCCaNpt. Diagnosis and management of community and hospital acquired pneumonia in adults. NICE clinical guideline 191 2014.
- T.M. File Jr., T.J. Marrie. Burden of community-acquired pneumonia in North American adults. Postgrad Med, 122 (2010), pp. 130-141.
- L.A. Mandell, R.G. Wunderink, A. Anzueto, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis, 44 (suppl 2) (2007), pp. S27-S72.
- S.Z. Lewis, R. Diekemper, J. Ornelas, et al. Methodologies for the development of CHEST guidelines and expert panel reports. Chest, 146 (2014), pp. 182-192.
- R.L. Diekemper, B.K. Ireland, L.R. Merz. Development of the Documentation and Appraisal Review Tool for systematic reviews. World J Metaanal, 3 (3) (2015), pp. 142-150.
- J.P. Higgins, D.G. Altman, P.C. Gotzsche, et al. The Cochrane Collaboration's tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ, 343 (2011), p. d5928.
- R.L. Diekemper, S. Patel, S.A. Mette, et al. Making the GRADE: CHEST updates its methodology. Chest, 153 (2018), pp. 756-759.
- J.B. Bushyhead, R.W. Wood, R.K. Tompkins, et al. The effect of chest radiographs on the management and clinical course of patients with acute cough. Med Care, 21 (1983), pp. 661-673.
- A.Y. Cao, J.P. Choy, L. Mohanakrishnan, R.F. Bain, M. van Driel. Chest x-rays in acute chest infections. www.cochrane.org.
- S.F. van Vugt, B.D. Broekhuizen, C. Lammens, et al. Use of serum C reactive protein and procalcitonin concentrations in addition to symptoms and signs to predict pneumonia in patients presenting to primary care with acute cough: diagnostic study. BMJ, 346 (2013), p. f2450.
- J. Steurer, U. Held, A. Spaar, et al. A decision aid to rule out pneumonia and reduce unnecessary prescriptions of antibiotics in primary care patients with cough and fever. BMC Med, 9 (2011), p. 56.
- M.F. Engel, F.P. Paling, A.I. Hoepelman, et al. Evaluating the evidence for the implementation of C-reactive protein measurement in adult patients with suspected lower respiratory tract infection in primary care: a systematic review. Fam Pract, 29 (2012), pp. 383-393.
- G. Falk, T. Fahey. C-reactive protein and community-acquired pneumonia in ambulatory care: systematic review of diagnostic accuracy studies. Fam Pract, 26 (2009), pp. 10-21.
- M.C. Minnaard, J.A.H. de Groot, R.M. Hopstaken, et al. The added value of C-reactive protein measurement in diagnosing pneumonia in primary care: a meta-analysis of individual patient data. CMAJ, 189 (2) (2017), pp. E56-E63.
- J. Teepe, B.D.L. Broekhuizen, K. Loens, et al., GRACE Consortium. Predicting the presence of bacterial pathogens in the airways of primary care patients with acute cough. CMAJ, 189 (2) (2017), pp. E50-E55.
- N. Okimoto, K. Yamato, T. Kurihara, et al. Clinical predictors for the detection of community-acquired pneumonia in adults as a guide to ordering chest radiographs [in Japanese]. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi, 42 (11) (2004), pp. 941-944.
- F. Saldías, J.I. Méndez, D. Ramírez, O. Díaz. Predictive value of history and physical examination for the diagnosis of community-acquired pneumonia in adults: a literature review [in Spanish]. Rev Med Chil, 135 (4) (2007), pp. 517-528.
- J.P. Metlay, W.N. Kapoor, M.J. Fine. Does this patient has community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA, 278 (1997), pp. 1440-1445.
- P. Diehr, R.W. Wood, J. Bushyhead, et al. Prediction of pneumonia in outpatients with acute cough: a statistical approach. J Chronic Dis, 37 (1984), pp. 215-225.
- C.L. Emerman, N. Dawson, T. Speroff, et al. Comparison of physician judgment and decision aids for ordering chest radiographs for pneumonia in outpatients. Ann Emerg Med, 20 (1991), pp. 1215-1219.
- P.S. Heckerling, T.G. Tape, R.S. Wigton. Relation of physicians' predicted probabilities of pneumonia to their utilities for ordering chest x-rays to detect pneumonia. Med Decis Making, 12 (1992), pp. 32-38.
- B.M. Singal, J.R. Hedges, K.L. Radack. Decision rules and clinical prediction of pneumonia: evaluation of low-yield criteria. Ann Emerg Med, 18 (1989), pp. 13-20.
- P. Gennis, J. Gallagher, C. Falvo, et al. Clinical criteria for the detection of pneumonia in adults: guidelines for ordering chest roentgenograms in the emergency department. J Emerg Med, 7 (1989), pp. 263-268.
- D.M. Li, S.H. Tang, Q. Liao, W. Chen, H.C. Zhang. Literature study on prevention and treatment of community acquired pneumonia by traditional Chinese medicine [in Chinese]. Zhongguo Zhong Yao Za Zhi, 42 (8) (2017), pp. 1418-1422.
- C.C. Chang, A.C. Cheng, A.B. Chang. Over-the-counter (OTC) medications to reduce cough as an adjunct to antibiotics for acute pneumonia in children and adults. Cochrane Database Syst Rev, 3 (2014), p. CD006088.
- C.C. Roa Jr., R.B. Dantes. Clinical effectiveness of a combination of bromhexine and amoxicillin in lower respiratory tract infection: a randomized controlled trial. Arzneimittelforschung, 45 (3) (1995), pp. 267-272.
- S. Pakhale, S. Mulpuru, T.J. Verheij, M.M. Kochen, G.G. Rohde, L.M. Bjerre. Antibiotics for community-acquired pneumonia in adult outpatients. Cochrane Database Syst Rev (10) (2014), p. CD002109.
- T. Jefferson, M.A. Jones, P. Doshi, et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and children. Cochrane Database Syst Rev (4) (2014), p. CD008965.
- J. Hsu, N. Santesso, R. Mustafa, et al. Antivirals for treatment of influenza: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Ann Intern Med, 156 (2012), pp. 512-524.
- S.K. Bowles, W. Lee, A.E. Simor, et al. Use of oseltamivir during influenza outbreaks in Ontario nursing homes, 1999-2000. J Am Geriatr Soc, 50 (2002), pp. 608-616.
