213
13 Октября 2021
Авторское право © 2018, Giacomo Lazzeri, Claudia Tosti, Andrea Pammolli, Gianmarco Troiano, Alessio Vieno, Natale Canale, Paola Dalmasso, Patrizia Lemma, Alberto Borraccino, Felice Petraglia, Stefano Luisi (
doi.org)
Перевод на русский язык научной статьи осуществлен в соответствии с условиями открытой лицензии Creative Commons Attributions (CC BY) ( Creative Commons — Attribution 4.0 International — CC BY 4.0)
Джакомо Лаззери, Клаудия Тости, Андреа Паммолли, Джанмарко Трояно, Алессио Вьено, Натале Канале, Паола Далмассо, Патриция Лемма, Альберто Борраччино, Феличе Петралья, С...
Перевод на русский язык научной статьи осуществлен в соответствии с условиями открытой лицензии Creative Commons Attributions (CC BY) ( Creative Commons — Attribution 4.0 International — CC BY 4.0)
Джакомо Лаззери, Клаудия Тости, Андреа Паммолли, Джанмарко Трояно, Алессио Вьено, Натале Канале, Паола Далмассо, Патриция Лемма, Альберто Борраччино, Феличе Петралья, С...
Авторское право © 2018, Giacomo Lazzeri, Claudia Tosti, Andrea Pammolli, Gianmarco Troiano, Alessio Vieno, Natale Canale, Paola Dalmasso, Patrizia Lemma, Alberto Borraccino, Felice Petraglia, Stefano Luisi (
doi.org)
Перевод на русский язык научной статьи осуществлен в соответствии с условиями открытой лицензии Creative Commons Attributions (CC BY) ( Creative Commons — Attribution 4.0 International — CC BY 4.0)
Джакомо Лаззери, Клаудия Тости, Андреа Паммолли, Джанмарко Трояно, Алессио Вьено, Натале Канале, Паола Далмассо, Патриция Лемма, Альберто Борраччино, Феличе Петралья, Стефано Луизи
BMC Women's Health201818:168
Аннотация
Введение
Для изучения корреляции между индексом массы тела (ИМТ) и возрастом наступления менархе использовалась уникальный стандартизированный на национальном уровне набор данных девочек-подростков (из 21 региона), участвовавших в итальянском исследовании «Здоровье детей школьного возраста» (HBSC, Health Behaviour in School-aged Children).
Методы
В ходе настоящего исследования проанализированы два независимых набора данных, репрезентативных на национальном уровне: первый — данные 15-летних девочек (n = 6907, охват — 21 регион, период исследования — 2013/2014 годы), второй — данные 11-летних девочек (n = 10 128, охват — 20 регионов, период — 2009/2010 годы). Инструментом исследования стала анкета для самоотчета. Средний возраст наступления менархе и 95%-й доверительный интервал (ДИ) оценивались с помощью анализа Каплана-Мейера. Для изучения взаимосвязи между ИМТ и возрастом наступления менархе (в месяцах) применялись иерархические модели. Заболеваемость ожирением на уровне региона измерялась как распространенность избыточного веса / ожирения (%) в каждом регионе.
Результаты
Средний возраст наступления менархе на уровне региона колебался от 12 лет трех месяцев до 13 лет четырех месяцев. Распространенность избыточного веса среди 15-летних девочек на региональном уровне была в пределах 4-19%. Возраст наступления менархе обратно пропорционален индивидуальному ИМТ (нестандартизированный коэффициент регрессии β = –0,70; 95% ДИ = 0,84 — –0,56). Показатели ИМТ на индивидуальном уровне и уровне класса школы составляли 50% от дисперсии возраста наступления менархе на региональном уровне.
Выводы
Результаты демонстрируют связь избыточного веса у девочек в детстве с ранним половым созреванием. При планировании будущих исследований следует принять во внимание представленный отчет для уточнения того, является ли избыточный вес причиной или следствием раннего менархе.
Ключевые слова
За последние 30 лет неуклонный рост распространенности избыточного веса наблюдался во всех возрастных группах - от детей до взрослых - во всем мире, включая страны с высоким, низким и средним уровнем дохода населения [1]. Учитывая большое влияние избыточного веса и ожирения на здоровье, во всех странах проводятся исследования, посвященные решению новых проблем, стоящих перед общественным здравоохранением. Одним из последствий избыточного веса являются резистентность к инсулину и сахарный диабет, в частности резистентность к лептину и инсулину - двум гормонам, играющим важную роль во время полового созревания и в течение его прогрессирования, а также влияющим на риск развития ожирения [2]. Нужно принимать во внимание и другие неинфекционные заболевания и изменение образа жизни в связи с избыточным весом - гипертонию, инсульт и ишемическую болезнь сердца, скелетно-мышечные и ортопедические нарушения, раннее начало половой жизни и употребление психоактивных веществ, нарушения психического здоровья (неудовлетворенность своим телом, нарушения пищевого поведения и депрессия) и некоторые формы рака [3, 4, 5]. Значение этих нарушений как для общественного здравоохранения в целом, так и для экономических основ его управления достаточно велико [6]. Ожирение следует лечить на ранних этапах жизни. Однако современные подходы к эффективному лечению и профилактике детского ожирения остаются далеко не удовлетворительными [7, 8], и заболеваемость продолжает расти по всему миру. Комиссия по борьбе с детским ожирением Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) пришла к выводу, что никакое отдельное вмешательство не может остановить развитие эпидемии ожирения, и рекомендовала уделить внимание профилактическим мерам в трех чувствительных периодах жизни: до зачатия и во время беременности, в младенчестве и раннем детстве и в подростковом возрасте [9].
В раннем подростковом возрасте ожирение оказывает большое воздействие на здоровье, что приводит к быстрому началу пубертатного периода и проявляется в более раннем возрасте наступления телархе [10] и менархе [11]. Множество теорий пытаются объяснить причину возникновения тенденции к более раннему половому созреванию — от действия токсинов, присутствующих в окружающей среде, до изменений социально-экономического статуса. Совершенно очевидно, что пищевой статус играет существенную роль в определении сроков и прогрессирования полового созревания. Однако еще предстоит выяснить, предшествует ли увеличение веса раннему половому созреванию, предрасполагает ли раннее половое созревание к ненормальному увеличению веса или оба процесса протекают параллельно.
В нескольких эпидемиологических отчетах за последние 30 лет указывалась связь между более ранним менархе у девочек и повышенным индексом массы тела (ИМТ) [12]. Увеличение жира в организме при рождении или в раннем детстве, а также быстрое увеличение ИМТ в младенческом возрасте предсказывают более раннее наступление половой зрелости [13, 14, 15]. Тем не менее, не хватает стандартизированных сопоставимых данных для оценки роли избыточного веса (или ИМТ) для сроков наступления менархе во всех регионах Италии.
Настоящее исследование является первой работой, направленной на изучение связи между ожирением и возрастом наступления менархе, в котором используются стандартизированные данные, полученные из всех итальянских регионов, без проблем интерпретации, возникающих из-за применения различных методологий и рассмотрения разных когорт.
Методы
Проведен перекрестный анализ результатов итальянского исследования «Здоровье детей школьного возраста» (HBSC, Health Behaviour in School-aged Children), выполненного в соответствии с международным протоколом HBSC. HBSC — это совместное межнациональное исследование ВОЗ, в ходе которого происходит сбор данных о тенденциях в сфере здравоохранения. Такие исследования проводятся каждые четыре года в репрезентативных для страны выборках подростков в возрасте 11–13–15 лет с использованием «класс школы» в качестве основной единицы выборки. Для получения выборки, репрезентативной на национальном уровне, использована систематическая кластерная выборка на основе вероятности, пропорциональной размеру популяции (PPS, probability proportional to population size). После разъяснения преподаватели классов, включенных в процесс формирования выборки, предоставили каждому ученику информационный лист, содержащий основные сведения об опросе, который, в свою очередь, следовало передать родителям или опекунам, и форму отказа, возвращавшуюся в случае отказа от участия в исследовании. Протокол итальянского исследования и анкета утверждены Комитетом по этике Туринского университета. Данные собирались анонимно, к ним приняты стандартные меры защиты конфиденциальности. Обученные преподаватели направляли ученикам стандартизированную анонимную анкету для самостоятельного заполнения. Подробное описание целей, теоретических основ и протокола международных и итальянских исследований можно найти в различных источниках [16, 17, 18]. В исследовании 2013/2014 годов доля ответивших на уровне школы/класса и ученика превысила 85% в большинстве регионов [19]. Репрезентативные на национальном уровне случайные выборки 15-летних девочек (n = 6907) использовались для получения международных сопоставимых данных о ИМТ и возрасте наступления менархе. В итальянском исследовании HBSC 2013/2014 годов участвовали девочки из 906 школ в 21 регионе. Размеры выборки варьировались от 150 (Валле-д'Аоста) до 774 (Венето) участниц. Кроме того, использовались агрегированные на уровне региона данные по ИМТ среди 11-летних учащихся (n = 10 128) из 1160 школ в 20 регионах, также участвовавших в итальянском исследовании HBSC 2009/2010 годов [18]. Размеры выборки варьировались от 281 (Валле-д'Аоста) до 763 (Пьемонт) респондентов.
Методы измерений
Менархеальный статус и информация о возрасте наступления менархе получены с помощью вопроса «Началась ли у вас менструация?» с предложенными ответами: «Нет, менструация еще не началась» или «Да, менструация началась в возрасте __ лет и _ месяцев». Девочки разделялись на две категории: до или после начала менструального цикла. Большинство девочек (в частности 2424 девочки (35,6%)) исключены из настоящего анализа из-за отсутствия точных сведений о возрасте наступления менархе.
Самостоятельно сообщаемая информация о росте и весе использована для расчета индекса массы тела (кг/м2). В соответствии с возрастными и половыми показателями ВОЗ [20] учащиеся классифицировались как имеющие избыточный вес или страдающие ожирением (далее — избыточный вес).
По результатам исследования 2013/2014 годов рассчитана совокупная региональная распространенность избыточного веса за 15 лет. Такой же показатель определен для 11-летних девочек в исследовании 2009/2010 годов для обеспечения независимой оценки уровня избыточного веса на региональном уровне. Кроме того, последняя группа основана на выборке девочек преимущественно с предменархеальным статусом (78,3% участников), взятой из той же когорты населения, которая была вновь отобрана в 2013/2014 годах по достижении 15 лет.
Социально-экономический статус
Социально-экономический статус (SES, socioeconomic status) оценивался по шкале семейного достатка (FAS, Family Affluence Scale) [21]. FAS — это проверенный показатель материального достатка, для вычисления которого присваивается сводный балл по четырем позициям: количество компьютеров, принадлежащих семье (нет, один, два или более); собственная спальня (да/нет); количество автомобилей в семье (нет, один, два или более); праздники с семьей в прошлом году (нет, один раз, два или более). Сумма ответов дает порядковую шкалу от 0 до 7. Этот показатель разбит на приблизительные уровни семейного достатка во всех регионах [22]. У 10% девочек (n = 428) с полными данными по возрасту наступления менархе и ИМТ отсутствовали сведения относительно FAS.
Статистический анализ
Возраст наступления менархе — непрерывная переменная, определяющаяся как среднее значение с 95%-м доверительным интервалом (ДИ) с помощью метода Каплана-Мейера. Для оценки взаимосвязи между ИМТ и возрастом наступления менархе использовалась модель линейной регрессии: возраст наступления менархе представлял собой зависимую переменную, корректировавшуюся с учетом возраста и FAS среди 15-летних участниц исследования 2013/2014 годов. Другая модель регрессии использовалась для расчета взаимосвязи между средним возрастом наступления менархе на уровне региона и распространенностью избыточного веса среди 15-летних (исследования 2013/2014 годов) и 11-летних (исследование 2009/2010 годов) респондентов. Взаимосвязь между ИМТ и возрастом наступления менархе на индивидуальном и региональном уровнях окончательно оценена с помощью иерархических моделей на четырех уровнях (индивидуальный, классный (школьный), по стратам выборки (север, центр, юг) и региональный).
Этот анализ ограничен 20 регионами, предоставившими данные.
Результаты
Средний возраст 15-летних участниц исследования 2013/2014 годов составил 15,9 года (SD = 0,31), 11-летних участниц исследования 2009/2010 годов — 11,4 года (SD = 0,31). Среди 15-летних девочек с полными данными о менархе 2,2% имели предменархеальный статус, средний балл по шкале FAS составил 4,6 (SD = 1,27).
В выборке 15-летних участниц исследования 2013/2014 годов наблюдались значительные различия в возрасте наступления менархе на индивидуальном и региональном уровнях. У 95% участниц возраст наступления менархе колебался от 10 лет 0 месяцев до 14 лет 7 месяцев. Ни одна участница исследования не была моложе 10 лет и 0 месяцев. Средний возраст наступления менархе по регионам варьировался от 12 лет и 3 месяцев в Лацио до 13 лет и 4 месяцев в Больцано. Изменение распространенности избыточного веса на региональном уровне: от 4% (Больцано и Пьемонт) до 19% (Кампания и Апулия) среди 15-летних участниц исследования 2013/2014 годов; от 10% (Больцано) до 35% (Кампания) среди 11-летних участниц исследования 2009/2010 годов (Таблица 1).
Таблица 1. Сводная таблица данных о среднем возрасте наступления менархе и процент избыточного веса / заболеваемости ожирением у девочек 15 и 11 лет в разных регионах. Исследование HBSC, 2013/2014 и 2009/2010 годов
Как показано в таблице 2, значительная отрицательная связь между индивидуальным ИМТ и возрастом наступления менархе наблюдалась в выборке 15-летних участниц (из 21 региона). Однократное увеличение ИМТ привело к появлению менструации на 1 месяц раньше (β = – 0,76; 95% ДИ; от –0,89 до – 0,63).
Таблица 2. Линейный регрессионный анализ возраста наступления менархе (месяцы) у 15-летних участниц исследования
Кроме того, по отдельным регионам у девочек с более высоким ИМТ раньше наступало менархе (β-коэффициенты варьировались от – 1,40 до – 0,30); однако в четырех регионах, а именно в Молизе (β = –0,52), Сардинии (β = –0,22), Умбрии (β = –0,12) и Валле-д'Аоста (β = – 0,79), эта связь не была статистически значимой.
Примечательная отрицательная связь наблюдалась между общей распространенностью избыточного веса и средним возрастом наступления менархе среди 15-летних участниц исследования 2013/2014 годов (Таблица 3), если рассматривать регионы по отдельности. На каждый процент увеличения распространенности избыточного веса на региональном уровне средний возраст наступления менархе снижался приблизительно на 10 дней (β = –0,33; 95% ДИ; от –0,50 до –0,15). Поскольку распространенность избыточного веса на региональном уровне колебалась от 4 до 19%, максимальная разница, наблюдаемая в возрасте наступления менархе, составляла 24 недели (приблизительно 6 месяцев). По повторном анализе на региональных данных об избыточном весе среди 11-летних участниц исследования 2009/2010 годов выявлена другая взаимосвязь (β = 0,006; 95% ДИ; от –0,19 до 0,21).
Таблица 3. Линейный регрессионный анализ среднего возраста наступления менархе на региональном уровне у 15-летних участниц исследования 2013/2014 годов
Для оценки связи между ИМТ и возрастом наступления менархе использовались модели многоуровневой регрессии. Никаких существенных различий в возрасте наступления менархе между регионами не выявлено; только значительно различался коэффициент текущего возраста (таблица 4, модель 1). В модели 2 в дополнение к существенному различию в коэффициенте текущего возраста, дисперсия возраста (наступления менархе) на региональном уровне увеличила ICC на 6,8%, поэтому для каждого показателя увеличения ИМТ возраст (наступления менархе) аппроксимировали, и он оказался ниже на 1 месяц, что является значимым результатом (таблица 4, модель 2). В модели 3 оценки с фиксированным эффектом не изменились, но составили еще 60% дисперсии возраста (наступления менархе) на региональном уровне (таблица 4, модель 3). В этой окончательной модели на каждую единицу увеличения ИМТ на индивидуальном уровне возраст наступления менархе снижался примерно на 1 месяц (β = – 0,70; 95% ДИ, от –0,84 до –0,56). Во всех трех моделях коэффициент школьного класса оказался значительным; таким образом, возраст наступления менархе варьировал в зависимости от ИМТ, но по-разному в каждой школе. Эта вариация существенно не отличалась между регионами и на уровне страт (север, центр и юг).
Таблица 4. Сводная таблица результатов многоуровневых моделей возраста наступления менархе (в месяцах) среди 15-летних девочек в 21 регионе
Обсуждение
Начиная с 1980-х годов несколько эпидемиологических исследований выявили связь между ранним половым созреванием (особенно у девочек) и повышенным ИМТ, остающимся показателем на эпидемиологическом уровне и в основном использующимся для (иногда косвенного) измерения распространенности избыточного веса и заболеваемости ожирением [23, 24, 25]. Благодаря данным, собранным с использованием стандартизированной методологии, настоящая работа представляет обновленные результаты, свидетельствующие о связи подросткового ожирения и возраста наступления менархе во всех регионах Италии.
Как уже подчеркивалось в работах Currie et al., в странах Европы и Северной Америки [26, 27] наблюдается различие в среднем возрасте наступления менархе, составляющее как минимум один год, что также прослеживается на уровне регионов Италии.
В последние годы темпы снижения возраста наступления менархе в промышленно развитых странах варьируются от страны к стране, и это может быть связано с ожирением [25]. В исследовании, проведенном в Соединенных Штатах, в котором изучались изменения в возрасте наступления менархе, выдвинуто предположение о существовании прямой зависимости между снижением возраста наступления менархе и избыточным весом [28]. Представленная работа также способствует улучшению понимания этой гипотезы.
В соответствии с результатами предыдущих итальянских исследований HBSC 2009/10 [19] и 2013/14 годов, отмечена пятикратная разница в распространенности избыточного веса среди 15-летних девочек в 21 итальянском регионе.
Более высокие показатели избыточного веса обнаружены в Центральной и Южной Италии, а более низкие — в северных регионах. Примечательно, что более низкий средний возраст наступления менархе обычно отмечался в южных регионах, где распространенность избыточного веса выше. Данные, собранные в 2014 году, показали снижение распространенности избыточного веса/ожирения во всех возрастных группах во всех регионах по сравнению с предыдущим исследованием 2010 года. На региональном уровне отмечен градиент между севером и югом, причем наибольшая распространенность избыточного веса наблюдалась в южных регионах. В частности, самый высокий процент обнаружен в регионе Кампанья, где 5,8% девочек страдали ожирением, а 21,4% имели избыточный вес. Самые низкие показатели заболеваемости ожирением (1,1%) выявлены в Больцано, Ломбардии и Тренто; также в Больцано — самый низкий процент (7,7%) молодых людей с избыточным весом. Данные итальянского исследования HBSC показали, что в трех четвертях регионов, участвующих в исследованиях 2009/10 и 2013/14 годов, отмечено небольшое снижение распространенности избыточного веса между циклами исследования. Тем не менее, риск избыточного веса оказался высоким и отличался в направлении с севера на юг. В Италии средний возраст наступления менархе в 2005/06 годах был ниже, чем на момент настоящего исследовании (12 лет 5 месяцев против 12 лет 9 месяцев). Такие показатели не соответствуют значениям, обнаруженным в исследованиях, проведенных в других промышленно развитых странах [26, 29, 30], что согласуется с тем фактом, что скорость снижения возраста наступления менархе варьируется между странами [ 25 ].
Заметные изменения в функции половых желез происходят у девочек в течение всего периода полового созревания. Несмотря на низкие концентрации эстрогена до полового созревания, механизм отрицательной обратной связи является чрезвычайно мощным и подавляет функции гипоталамуса и гипофиза. В течение этого периода механизм положительной обратной связи не работает. В период полового созревания эффект эстрогена, обеспечивающий отрицательную обратную связь, ослабляется, но в систему включаются другие вещества, такие как ингибины. К концу полового созревания механизм положительной обратной связи становится активным и работает нормально. Наконец, после полового созревания два механизма обратной связи являются основными детерминантами, обеспечивающими взаимодействие между яичниками и системой гипоталамус-гипофиз [31].
Долгосрочные исследования указывают на ИМТ как фактор риска раннего полового созревания девочек с избыточным весом, предвещающий появление различных маркеров [32]; это согласуется с обратно пропорциональной зависимостью между ИМТ и возрастом наступления менархе, выявленной в настоящем исследовании на индивидуальном уровне и уровне класса школы.
В своей работе Kaplowitz утверждает, что существует прямая связь между лептином, гонадотропином и сроками полового созревания [12]. Хотя в представленной статье мы соглашаемся с этой гипотезой, хотим отметить, что другие исследования указывают на раннее половое созревание как причину последующего ожирения [25]. Учитывая мнение некоторых авторов о возможном влиянии общих генов на связь между возрастом наступления менархе и избыточной массой тела [28], необходимо детальнее изучить вклад генетических факторов и факторов окружающей среды.
Настоящее исследование имеет несколько ограничений: (1) перекрестный характер исследования, (2) использование результатов опросов, которые изначально не предназначались для данного конкретного исследования, и (3) информации, заимствованной из самоотчетов. Кроме того, 2424 девочки (35,6%) исключены из анализа; среди них большинство — по причине низкой точности сообщенного возраста наступления менархе, указанного на уровне лет, а не месяцев.
Несмотря на эти ограничения, исследование предоставило новую информацию о сроках наступления менархе путем анализа данных, репрезентативных на национальном уровне. Участвовавшие в опросе девочки находились в возрасте, близком к моменту наступления менархе, что ограничивает ошибки памяти, увеличивая ценность полученных данных.
Девочки с предменархиальным статусом включены в иерархические модели путем корреляции их текущего возраста с возрастом наступления менархе. Такая относительно консервативная процедура, включающая несколько случаев (у 3% 15-летних девочек был предменархиальный статус), была выбрана во избежание усиления взаимосвязи между повышением ИМТ и снижением возраста при менархе. Данная процедура позволила максимально увеличить число девочек, вовлеченных в анализ.
Выводы
Текущий возраст, индивидуальный и классовый (школьный) уровень ИМТ связаны с вариациями возраста наступления менархе, тогда как ИМТ на уровне региона и страты не показали такой связи.
Результаты указывают на отрицательную связь между распространенностью избыточного веса и средним возрастом наступления менархе среди итальянских 15-летних девочек на региональном уровне.
Поэтому имеет смысл исследовать взаимосвязь избыточного веса с образом жизни, окружающей средой и генетикой для лучшего понимания взаимосвязи на уровне класса школы, выделенные в настоящем исследовании.
Список использованной литературы
Перевод на русский язык научной статьи осуществлен в соответствии с условиями открытой лицензии Creative Commons Attributions (CC BY) ( Creative Commons — Attribution 4.0 International — CC BY 4.0)
Джакомо Лаззери, Клаудия Тости, Андреа Паммолли, Джанмарко Трояно, Алессио Вьено, Натале Канале, Паола Далмассо, Патриция Лемма, Альберто Борраччино, Феличе Петралья, Стефано Луизи
BMC Women's Health201818:168
Аннотация
Введение
Для изучения корреляции между индексом массы тела (ИМТ) и возрастом наступления менархе использовалась уникальный стандартизированный на национальном уровне набор данных девочек-подростков (из 21 региона), участвовавших в итальянском исследовании «Здоровье детей школьного возраста» (HBSC, Health Behaviour in School-aged Children).
Методы
В ходе настоящего исследования проанализированы два независимых набора данных, репрезентативных на национальном уровне: первый — данные 15-летних девочек (n = 6907, охват — 21 регион, период исследования — 2013/2014 годы), второй — данные 11-летних девочек (n = 10 128, охват — 20 регионов, период — 2009/2010 годы). Инструментом исследования стала анкета для самоотчета. Средний возраст наступления менархе и 95%-й доверительный интервал (ДИ) оценивались с помощью анализа Каплана-Мейера. Для изучения взаимосвязи между ИМТ и возрастом наступления менархе (в месяцах) применялись иерархические модели. Заболеваемость ожирением на уровне региона измерялась как распространенность избыточного веса / ожирения (%) в каждом регионе.
Результаты
Средний возраст наступления менархе на уровне региона колебался от 12 лет трех месяцев до 13 лет четырех месяцев. Распространенность избыточного веса среди 15-летних девочек на региональном уровне была в пределах 4-19%. Возраст наступления менархе обратно пропорционален индивидуальному ИМТ (нестандартизированный коэффициент регрессии β = –0,70; 95% ДИ = 0,84 — –0,56). Показатели ИМТ на индивидуальном уровне и уровне класса школы составляли 50% от дисперсии возраста наступления менархе на региональном уровне.
Выводы
Результаты демонстрируют связь избыточного веса у девочек в детстве с ранним половым созреванием. При планировании будущих исследований следует принять во внимание представленный отчет для уточнения того, является ли избыточный вес причиной или следствием раннего менархе.
Ключевые слова
- Раннее половое созревание
- ИМТ
- Подросток
За последние 30 лет неуклонный рост распространенности избыточного веса наблюдался во всех возрастных группах - от детей до взрослых - во всем мире, включая страны с высоким, низким и средним уровнем дохода населения [1]. Учитывая большое влияние избыточного веса и ожирения на здоровье, во всех странах проводятся исследования, посвященные решению новых проблем, стоящих перед общественным здравоохранением. Одним из последствий избыточного веса являются резистентность к инсулину и сахарный диабет, в частности резистентность к лептину и инсулину - двум гормонам, играющим важную роль во время полового созревания и в течение его прогрессирования, а также влияющим на риск развития ожирения [2]. Нужно принимать во внимание и другие неинфекционные заболевания и изменение образа жизни в связи с избыточным весом - гипертонию, инсульт и ишемическую болезнь сердца, скелетно-мышечные и ортопедические нарушения, раннее начало половой жизни и употребление психоактивных веществ, нарушения психического здоровья (неудовлетворенность своим телом, нарушения пищевого поведения и депрессия) и некоторые формы рака [3, 4, 5]. Значение этих нарушений как для общественного здравоохранения в целом, так и для экономических основ его управления достаточно велико [6]. Ожирение следует лечить на ранних этапах жизни. Однако современные подходы к эффективному лечению и профилактике детского ожирения остаются далеко не удовлетворительными [7, 8], и заболеваемость продолжает расти по всему миру. Комиссия по борьбе с детским ожирением Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) пришла к выводу, что никакое отдельное вмешательство не может остановить развитие эпидемии ожирения, и рекомендовала уделить внимание профилактическим мерам в трех чувствительных периодах жизни: до зачатия и во время беременности, в младенчестве и раннем детстве и в подростковом возрасте [9].
В раннем подростковом возрасте ожирение оказывает большое воздействие на здоровье, что приводит к быстрому началу пубертатного периода и проявляется в более раннем возрасте наступления телархе [10] и менархе [11]. Множество теорий пытаются объяснить причину возникновения тенденции к более раннему половому созреванию — от действия токсинов, присутствующих в окружающей среде, до изменений социально-экономического статуса. Совершенно очевидно, что пищевой статус играет существенную роль в определении сроков и прогрессирования полового созревания. Однако еще предстоит выяснить, предшествует ли увеличение веса раннему половому созреванию, предрасполагает ли раннее половое созревание к ненормальному увеличению веса или оба процесса протекают параллельно.
В нескольких эпидемиологических отчетах за последние 30 лет указывалась связь между более ранним менархе у девочек и повышенным индексом массы тела (ИМТ) [12]. Увеличение жира в организме при рождении или в раннем детстве, а также быстрое увеличение ИМТ в младенческом возрасте предсказывают более раннее наступление половой зрелости [13, 14, 15]. Тем не менее, не хватает стандартизированных сопоставимых данных для оценки роли избыточного веса (или ИМТ) для сроков наступления менархе во всех регионах Италии.
Настоящее исследование является первой работой, направленной на изучение связи между ожирением и возрастом наступления менархе, в котором используются стандартизированные данные, полученные из всех итальянских регионов, без проблем интерпретации, возникающих из-за применения различных методологий и рассмотрения разных когорт.
Методы
Проведен перекрестный анализ результатов итальянского исследования «Здоровье детей школьного возраста» (HBSC, Health Behaviour in School-aged Children), выполненного в соответствии с международным протоколом HBSC. HBSC — это совместное межнациональное исследование ВОЗ, в ходе которого происходит сбор данных о тенденциях в сфере здравоохранения. Такие исследования проводятся каждые четыре года в репрезентативных для страны выборках подростков в возрасте 11–13–15 лет с использованием «класс школы» в качестве основной единицы выборки. Для получения выборки, репрезентативной на национальном уровне, использована систематическая кластерная выборка на основе вероятности, пропорциональной размеру популяции (PPS, probability proportional to population size). После разъяснения преподаватели классов, включенных в процесс формирования выборки, предоставили каждому ученику информационный лист, содержащий основные сведения об опросе, который, в свою очередь, следовало передать родителям или опекунам, и форму отказа, возвращавшуюся в случае отказа от участия в исследовании. Протокол итальянского исследования и анкета утверждены Комитетом по этике Туринского университета. Данные собирались анонимно, к ним приняты стандартные меры защиты конфиденциальности. Обученные преподаватели направляли ученикам стандартизированную анонимную анкету для самостоятельного заполнения. Подробное описание целей, теоретических основ и протокола международных и итальянских исследований можно найти в различных источниках [16, 17, 18]. В исследовании 2013/2014 годов доля ответивших на уровне школы/класса и ученика превысила 85% в большинстве регионов [19]. Репрезентативные на национальном уровне случайные выборки 15-летних девочек (n = 6907) использовались для получения международных сопоставимых данных о ИМТ и возрасте наступления менархе. В итальянском исследовании HBSC 2013/2014 годов участвовали девочки из 906 школ в 21 регионе. Размеры выборки варьировались от 150 (Валле-д'Аоста) до 774 (Венето) участниц. Кроме того, использовались агрегированные на уровне региона данные по ИМТ среди 11-летних учащихся (n = 10 128) из 1160 школ в 20 регионах, также участвовавших в итальянском исследовании HBSC 2009/2010 годов [18]. Размеры выборки варьировались от 281 (Валле-д'Аоста) до 763 (Пьемонт) респондентов.
Методы измерений
Менархеальный статус и информация о возрасте наступления менархе получены с помощью вопроса «Началась ли у вас менструация?» с предложенными ответами: «Нет, менструация еще не началась» или «Да, менструация началась в возрасте __ лет и _ месяцев». Девочки разделялись на две категории: до или после начала менструального цикла. Большинство девочек (в частности 2424 девочки (35,6%)) исключены из настоящего анализа из-за отсутствия точных сведений о возрасте наступления менархе.
Самостоятельно сообщаемая информация о росте и весе использована для расчета индекса массы тела (кг/м2). В соответствии с возрастными и половыми показателями ВОЗ [20] учащиеся классифицировались как имеющие избыточный вес или страдающие ожирением (далее — избыточный вес).
По результатам исследования 2013/2014 годов рассчитана совокупная региональная распространенность избыточного веса за 15 лет. Такой же показатель определен для 11-летних девочек в исследовании 2009/2010 годов для обеспечения независимой оценки уровня избыточного веса на региональном уровне. Кроме того, последняя группа основана на выборке девочек преимущественно с предменархеальным статусом (78,3% участников), взятой из той же когорты населения, которая была вновь отобрана в 2013/2014 годах по достижении 15 лет.
Социально-экономический статус
Социально-экономический статус (SES, socioeconomic status) оценивался по шкале семейного достатка (FAS, Family Affluence Scale) [21]. FAS — это проверенный показатель материального достатка, для вычисления которого присваивается сводный балл по четырем позициям: количество компьютеров, принадлежащих семье (нет, один, два или более); собственная спальня (да/нет); количество автомобилей в семье (нет, один, два или более); праздники с семьей в прошлом году (нет, один раз, два или более). Сумма ответов дает порядковую шкалу от 0 до 7. Этот показатель разбит на приблизительные уровни семейного достатка во всех регионах [22]. У 10% девочек (n = 428) с полными данными по возрасту наступления менархе и ИМТ отсутствовали сведения относительно FAS.
Статистический анализ
Возраст наступления менархе — непрерывная переменная, определяющаяся как среднее значение с 95%-м доверительным интервалом (ДИ) с помощью метода Каплана-Мейера. Для оценки взаимосвязи между ИМТ и возрастом наступления менархе использовалась модель линейной регрессии: возраст наступления менархе представлял собой зависимую переменную, корректировавшуюся с учетом возраста и FAS среди 15-летних участниц исследования 2013/2014 годов. Другая модель регрессии использовалась для расчета взаимосвязи между средним возрастом наступления менархе на уровне региона и распространенностью избыточного веса среди 15-летних (исследования 2013/2014 годов) и 11-летних (исследование 2009/2010 годов) респондентов. Взаимосвязь между ИМТ и возрастом наступления менархе на индивидуальном и региональном уровнях окончательно оценена с помощью иерархических моделей на четырех уровнях (индивидуальный, классный (школьный), по стратам выборки (север, центр, юг) и региональный).
Этот анализ ограничен 20 регионами, предоставившими данные.
- Модель 1 включала только возраст и достаток семьи.
- Модель 2 дополнена индивидуальным ИМТ.
- Модель 3 дополнительно содержала совокупную распространенность избыточного веса среди 11-летних участников исследования 2009/2010 годов.
Результаты
Средний возраст 15-летних участниц исследования 2013/2014 годов составил 15,9 года (SD = 0,31), 11-летних участниц исследования 2009/2010 годов — 11,4 года (SD = 0,31). Среди 15-летних девочек с полными данными о менархе 2,2% имели предменархеальный статус, средний балл по шкале FAS составил 4,6 (SD = 1,27).
В выборке 15-летних участниц исследования 2013/2014 годов наблюдались значительные различия в возрасте наступления менархе на индивидуальном и региональном уровнях. У 95% участниц возраст наступления менархе колебался от 10 лет 0 месяцев до 14 лет 7 месяцев. Ни одна участница исследования не была моложе 10 лет и 0 месяцев. Средний возраст наступления менархе по регионам варьировался от 12 лет и 3 месяцев в Лацио до 13 лет и 4 месяцев в Больцано. Изменение распространенности избыточного веса на региональном уровне: от 4% (Больцано и Пьемонт) до 19% (Кампания и Апулия) среди 15-летних участниц исследования 2013/2014 годов; от 10% (Больцано) до 35% (Кампания) среди 11-летних участниц исследования 2009/2010 годов (Таблица 1).
Таблица 1. Сводная таблица данных о среднем возрасте наступления менархе и процент избыточного веса / заболеваемости ожирением у девочек 15 и 11 лет в разных регионах. Исследование HBSC, 2013/2014 и 2009/2010 годов
Как показано в таблице 2, значительная отрицательная связь между индивидуальным ИМТ и возрастом наступления менархе наблюдалась в выборке 15-летних участниц (из 21 региона). Однократное увеличение ИМТ привело к появлению менструации на 1 месяц раньше (β = – 0,76; 95% ДИ; от –0,89 до – 0,63).
Таблица 2. Линейный регрессионный анализ возраста наступления менархе (месяцы) у 15-летних участниц исследования
Кроме того, по отдельным регионам у девочек с более высоким ИМТ раньше наступало менархе (β-коэффициенты варьировались от – 1,40 до – 0,30); однако в четырех регионах, а именно в Молизе (β = –0,52), Сардинии (β = –0,22), Умбрии (β = –0,12) и Валле-д'Аоста (β = – 0,79), эта связь не была статистически значимой.
Примечательная отрицательная связь наблюдалась между общей распространенностью избыточного веса и средним возрастом наступления менархе среди 15-летних участниц исследования 2013/2014 годов (Таблица 3), если рассматривать регионы по отдельности. На каждый процент увеличения распространенности избыточного веса на региональном уровне средний возраст наступления менархе снижался приблизительно на 10 дней (β = –0,33; 95% ДИ; от –0,50 до –0,15). Поскольку распространенность избыточного веса на региональном уровне колебалась от 4 до 19%, максимальная разница, наблюдаемая в возрасте наступления менархе, составляла 24 недели (приблизительно 6 месяцев). По повторном анализе на региональных данных об избыточном весе среди 11-летних участниц исследования 2009/2010 годов выявлена другая взаимосвязь (β = 0,006; 95% ДИ; от –0,19 до 0,21).
Таблица 3. Линейный регрессионный анализ среднего возраста наступления менархе на региональном уровне у 15-летних участниц исследования 2013/2014 годов
Для оценки связи между ИМТ и возрастом наступления менархе использовались модели многоуровневой регрессии. Никаких существенных различий в возрасте наступления менархе между регионами не выявлено; только значительно различался коэффициент текущего возраста (таблица 4, модель 1). В модели 2 в дополнение к существенному различию в коэффициенте текущего возраста, дисперсия возраста (наступления менархе) на региональном уровне увеличила ICC на 6,8%, поэтому для каждого показателя увеличения ИМТ возраст (наступления менархе) аппроксимировали, и он оказался ниже на 1 месяц, что является значимым результатом (таблица 4, модель 2). В модели 3 оценки с фиксированным эффектом не изменились, но составили еще 60% дисперсии возраста (наступления менархе) на региональном уровне (таблица 4, модель 3). В этой окончательной модели на каждую единицу увеличения ИМТ на индивидуальном уровне возраст наступления менархе снижался примерно на 1 месяц (β = – 0,70; 95% ДИ, от –0,84 до –0,56). Во всех трех моделях коэффициент школьного класса оказался значительным; таким образом, возраст наступления менархе варьировал в зависимости от ИМТ, но по-разному в каждой школе. Эта вариация существенно не отличалась между регионами и на уровне страт (север, центр и юг).
Таблица 4. Сводная таблица результатов многоуровневых моделей возраста наступления менархе (в месяцах) среди 15-летних девочек в 21 регионе
Обсуждение
Начиная с 1980-х годов несколько эпидемиологических исследований выявили связь между ранним половым созреванием (особенно у девочек) и повышенным ИМТ, остающимся показателем на эпидемиологическом уровне и в основном использующимся для (иногда косвенного) измерения распространенности избыточного веса и заболеваемости ожирением [23, 24, 25]. Благодаря данным, собранным с использованием стандартизированной методологии, настоящая работа представляет обновленные результаты, свидетельствующие о связи подросткового ожирения и возраста наступления менархе во всех регионах Италии.
Как уже подчеркивалось в работах Currie et al., в странах Европы и Северной Америки [26, 27] наблюдается различие в среднем возрасте наступления менархе, составляющее как минимум один год, что также прослеживается на уровне регионов Италии.
В последние годы темпы снижения возраста наступления менархе в промышленно развитых странах варьируются от страны к стране, и это может быть связано с ожирением [25]. В исследовании, проведенном в Соединенных Штатах, в котором изучались изменения в возрасте наступления менархе, выдвинуто предположение о существовании прямой зависимости между снижением возраста наступления менархе и избыточным весом [28]. Представленная работа также способствует улучшению понимания этой гипотезы.
В соответствии с результатами предыдущих итальянских исследований HBSC 2009/10 [19] и 2013/14 годов, отмечена пятикратная разница в распространенности избыточного веса среди 15-летних девочек в 21 итальянском регионе.
Более высокие показатели избыточного веса обнаружены в Центральной и Южной Италии, а более низкие — в северных регионах. Примечательно, что более низкий средний возраст наступления менархе обычно отмечался в южных регионах, где распространенность избыточного веса выше. Данные, собранные в 2014 году, показали снижение распространенности избыточного веса/ожирения во всех возрастных группах во всех регионах по сравнению с предыдущим исследованием 2010 года. На региональном уровне отмечен градиент между севером и югом, причем наибольшая распространенность избыточного веса наблюдалась в южных регионах. В частности, самый высокий процент обнаружен в регионе Кампанья, где 5,8% девочек страдали ожирением, а 21,4% имели избыточный вес. Самые низкие показатели заболеваемости ожирением (1,1%) выявлены в Больцано, Ломбардии и Тренто; также в Больцано — самый низкий процент (7,7%) молодых людей с избыточным весом. Данные итальянского исследования HBSC показали, что в трех четвертях регионов, участвующих в исследованиях 2009/10 и 2013/14 годов, отмечено небольшое снижение распространенности избыточного веса между циклами исследования. Тем не менее, риск избыточного веса оказался высоким и отличался в направлении с севера на юг. В Италии средний возраст наступления менархе в 2005/06 годах был ниже, чем на момент настоящего исследовании (12 лет 5 месяцев против 12 лет 9 месяцев). Такие показатели не соответствуют значениям, обнаруженным в исследованиях, проведенных в других промышленно развитых странах [26, 29, 30], что согласуется с тем фактом, что скорость снижения возраста наступления менархе варьируется между странами [ 25 ].
Заметные изменения в функции половых желез происходят у девочек в течение всего периода полового созревания. Несмотря на низкие концентрации эстрогена до полового созревания, механизм отрицательной обратной связи является чрезвычайно мощным и подавляет функции гипоталамуса и гипофиза. В течение этого периода механизм положительной обратной связи не работает. В период полового созревания эффект эстрогена, обеспечивающий отрицательную обратную связь, ослабляется, но в систему включаются другие вещества, такие как ингибины. К концу полового созревания механизм положительной обратной связи становится активным и работает нормально. Наконец, после полового созревания два механизма обратной связи являются основными детерминантами, обеспечивающими взаимодействие между яичниками и системой гипоталамус-гипофиз [31].
Долгосрочные исследования указывают на ИМТ как фактор риска раннего полового созревания девочек с избыточным весом, предвещающий появление различных маркеров [32]; это согласуется с обратно пропорциональной зависимостью между ИМТ и возрастом наступления менархе, выявленной в настоящем исследовании на индивидуальном уровне и уровне класса школы.
В своей работе Kaplowitz утверждает, что существует прямая связь между лептином, гонадотропином и сроками полового созревания [12]. Хотя в представленной статье мы соглашаемся с этой гипотезой, хотим отметить, что другие исследования указывают на раннее половое созревание как причину последующего ожирения [25]. Учитывая мнение некоторых авторов о возможном влиянии общих генов на связь между возрастом наступления менархе и избыточной массой тела [28], необходимо детальнее изучить вклад генетических факторов и факторов окружающей среды.
Настоящее исследование имеет несколько ограничений: (1) перекрестный характер исследования, (2) использование результатов опросов, которые изначально не предназначались для данного конкретного исследования, и (3) информации, заимствованной из самоотчетов. Кроме того, 2424 девочки (35,6%) исключены из анализа; среди них большинство — по причине низкой точности сообщенного возраста наступления менархе, указанного на уровне лет, а не месяцев.
Несмотря на эти ограничения, исследование предоставило новую информацию о сроках наступления менархе путем анализа данных, репрезентативных на национальном уровне. Участвовавшие в опросе девочки находились в возрасте, близком к моменту наступления менархе, что ограничивает ошибки памяти, увеличивая ценность полученных данных.
Девочки с предменархиальным статусом включены в иерархические модели путем корреляции их текущего возраста с возрастом наступления менархе. Такая относительно консервативная процедура, включающая несколько случаев (у 3% 15-летних девочек был предменархиальный статус), была выбрана во избежание усиления взаимосвязи между повышением ИМТ и снижением возраста при менархе. Данная процедура позволила максимально увеличить число девочек, вовлеченных в анализ.
Выводы
Текущий возраст, индивидуальный и классовый (школьный) уровень ИМТ связаны с вариациями возраста наступления менархе, тогда как ИМТ на уровне региона и страты не показали такой связи.
Результаты указывают на отрицательную связь между распространенностью избыточного веса и средним возрастом наступления менархе среди итальянских 15-летних девочек на региональном уровне.
Поэтому имеет смысл исследовать взаимосвязь избыточного веса с образом жизни, окружающей средой и генетикой для лучшего понимания взаимосвязи на уровне класса школы, выделенные в настоящем исследовании.
Список использованной литературы
- Ng M, Fleming T, Robinson M, et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the global burden of disease study 2013. Lancet. 2014;384:766–81. View ArticlePubMedPubMedCentralGoogle Scholar
- Jasik CB, Lustig RH. Adolescent obesity and puberty: the “perfect storm”. Ann N Y Acad Sci. 2008;1135:265–79. View ArticlePubMedPubMedCentralGoogle Scholar
- Kaltiala-Heino R, Kosunen E, RimpelÅ M. Pubertal timing, sexual behaviour and self-reported depression in middle adolescence. J Adolesc. 2003;26:531–45. View ArticlePubMedPubMedCentralGoogle Scholar
- Patton GC, McMorris BJ, Toumbourou JW, et al. Puberty and the onset of substance use and abuse. Pediatrics. 2004;114:e300–6. View ArticlePubMedPubMedCentralGoogle Scholar
- Striegel-Moore RH, McMahon RP, Biro FM, et al. Exploring the relationship between timing of menarche and eating disorder symptoms in black and white adolescent girls. Int J Eat Disord. 2001;30:421–33 .View ArticlePubMedGoogle Scholar
- Grover SA, Kaouache M, Rempel P, et al. Years of life lost and healthy life-years lost from diabetes and cardiovascular disease in overweight and obese people: a modelling study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3:114–22. View ArticlePubMedPubMedCentralGoogle Scholar
- Oude Luttikhuis H, Baur L, Jansen H, et al. Interventions for treating obesity in children. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD001872. Google Scholar
- Waters E, de Silva-Sanigorski A, Hall BJ, et al. Interventions for preventing obesity in children. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):CD001871. Google Scholar
- Commission-on-ending-childhood-obesity. Report of the commission on ending childhood obesity. Geneva: World Health Organisation; 2016. Google Scholar
- Herman-Giddens ME, et al. Secondary sexual characteristics and menses in young girls seen in office practice: a study from the pediatric research in office settings network. Pediatrics. 1997;99:505–12. View ArticlePubMedGoogle Scholar
- Kaplowitz P. Pubertal development in girls: secular trends. Curr Opin Obstet Gynecol. 2006;18:487–91. View ArticlePubMedPubMedCentralGoogle Scholar
- Kaplowitz PB. Link between body fat and the timing of puberty. Pediatrics. 2008;(121):Suppl208–17. Google Scholar
- Must A, Naumova EN, Phillips SM, et al. Childhood overweight and maturational timing in the development of adult overweight and fatness: the Newton girls study and its follow-up. Pediatrics. 2005;116:620–7. View ArticlePubMedPubMedCentralGoogle Scholar
- Ong KK, Emmett P, Northstone K, et al. Infancy weight gain predicts childhood body fat and age at menarche. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:1527–32. View ArticlePubMedPubMedCentralGoogle Scholar
- Tam CS, de Zegher F, Garnett SP, et al. Opposing influences of prenatal and postnatal growth on timing of menarche in girls. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:4369–73. View ArticlePubMedPubMedCentralGoogle Scholar
- Currie C, Grieber R, Inchley J, et al., editors. Health behaviour in school-aged children (HBSC) study protocol: background, methodology and mandatory items for the 2009/10 survey. Edinburgh: CAHRU; 2010. Google Scholar
- Roberts C, Freeman J, Samdal O, Schnohr CW, de Looze ME, et al. The health behaviour in school-aged children (HBSC) study: methodological developments and current tensions. Int J Public Health. 2009;54(2):140–50. View ArticlePubMedPubMedCentralGoogle Scholar
- Lazzeri G, Giacchi MV, Dalmasso P, Vieno A, Nardone P, et al. The methodology of the Italian HBSC 2010 study (health behaviour in school-aged children). Ann Ig. 2013;25(3):225–33. Google Scholar
- 4th Italian report from the international study HBSC - Edited by: Franco Cavallo, Patrizia Lemma, Paola Dalmasso, Alessio Vieno, Giacomo Lazzeri, Daniela Galeone
- World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO export committee. WHO technical report series no. Geneva: WHO; 1995. p. 854. Google Scholar
- Currie C, Molcho M, Boyce W, Holstein B, Torsheim T, Richter M. Researching health inequalities in adolescents: the development of the health behaviour in school-aged children (HBSC) family affluence scale. Soc Sci Med. 2008;66:1429–36. View ArticlePubMedGoogle Scholar
- Batista-Foguet JM, Fortiana J, Currie C, et al. Socioeconomic indexes in surveys for comparisons between countries. An applied comparison using the family affluence scale. Soc Indic Res. 2004;67:315–32. View ArticleGoogle Scholar
- Kaplowitz PB, Slora EJ, Wasserman RC, et al. Earlier onset of puberty in girls: relation to increased body mass index and race. Pediatrics. 2001;108:347–53. View ArticlePubMedGoogle Scholar
- Lee JM. Weight status in young girls and the onset of puberty. Pediatrics. 2007;119:624–30. View ArticleGoogle Scholar
- Walvoord EC. The timing of puberty: is it changing? Does it matter? J Adolesc Health. 2010;47:433–9. View ArticlePubMedGoogle Scholar
- Parent AS, Teilmann G, Juul A, et al. The timing of normal puberty and the age limits of sexual precocity: variations around the world, secular trends, and changes after migration. Endocr Rev. 2003;24:668–93. View ArticlePubMedGoogle Scholar
- Currie C, Molcho M, Boyce W, et al. Researching health inequalities in adolescents: the development of the health behaviour in school-aged children (HBSC) family affluence scale. Soc Sci Med. 2008;66:1429–36. View ArticlePubMedGoogle Scholar
- Anderson SE, Dallal GE, Must A. Relative weight and race influence average age at menarche: results from two nationally representative surveys of US girls studied 25 years apart. Pediatrics. 2003;111:844–50.View ArticlePubMedGoogle Scholar
- Ong KK, Ahmed ML, Dunger DB. Lessons from large population studies on timing and tempo of puberty (secular trends and relation to body size): the European trend. Mol Cell Endocrinol. 2006;254–5:8–12.View ArticleGoogle Scholar
- de SMPF MK-S, Mul D. Trends in pubertal development in Europe. Hum Reprod Update. 2001;7:287–91.View ArticleGoogle Scholar
- Messinis IE. From menarche to regular menstruation Endocrinological background. Ann N Y Acad Sci. 2006;1092:49–56.View ArticlePubMedPubMed CentralGoogle Scholar
- Ahmed ML, Ong KK, Dunger DB. Childhood obesity and the timing of puberty. Trends Endocrinol Metab. 2009;20:237–42.View ArticlePubMedPubMed CentralGoogle Scholar
