Эндометриоз прямой кишки в сочетании с геморроем, приведший к трудностям диагностики: редкий клинический случай

Авторское право © 2018, Xiuying Shi, Chuifeng Fan ( doi.org)

Перевод на русский язык научной статьи осуществлен в соответствии с условиями открытой лицензии Creative Commons Attributions (CC BY) ( Creative Commons — Attribution 4.0 International — CC BY 4.0)

Сюин Ши, Чуйфэн Фан

BMC Women's Health201818:120

Аннотация

Введение

Геморрой – достаточно распространенное заболевание ануса и прямой кишки. Сочетание данного заболевания с эндометриозом – явление нетипичное. Ректальный эндометриоз кишки может маскироваться под различные состояния, например рак или воспалительные заболевания, так что установить верный диагноз нелегко, особенно при его сочетании с другими заболеваниями.

Описание случая

В данной работе представлен редкий случай пациентки с геморроем в сочетании с эндометриозом прямой кишки. Диагноз «эндометриоз» установлен после пальцевого ректального обследования, КТ и подтвержден гистологическим исследованием. Участок размерами приблизительно 0,8 на 0,6 см располагался в мышечном и подслизистом слое прямой кишки на 8 см проксимальнее анального отверстия.

Выводы

Геморрой является частым заболеванием прямой кишки и заднепроходного отверстия. В случае если он осложнен более редким заболеванием, последнее при диагностике легко пропустить, особенно если оба заболевания имеют схожие проявления и симптомы. Внимательное объективный осмотр, в данном случае – пальцевое ректальное обследование, обладает первостепенным значением для установления верного диагноза.

Ключевые слова

• Эндометриоз
• Прямая кишка
• Геморрой

Введение

Эндометриозом, как правило, страдают женщины фертильного возраста [1]. При кишечной локализации данное заболевание в большинстве случаев поражает прямую и сигмовидную кишку [2]. Хотя эндометриоз и не относится к крайне редким заболеваниям, его диагностика иногда вызывает затруднения из-за его способности маскироваться под другие болезни, например рак или воспалительные заболевания [2, 3].Симптомы и результаты инструментальных исследований схожи с проявлениями других заболеваний. При отсутствии достаточного опыта эндометриоз можно даже ошибочно принять за аденокарциному при микроскопическом исследовании, особенно на быстрозамороженном срезе. С другой стороны, в редких случаях другие заболевания могут быть неверно диагностированы как эндометриоз. Weng описывает редкий случай пенетрации внутриматочной спирали в прямую кишку, мимикрировавшей под ректальный эндометриоз [4]. Геморрой – достаточно частое заболевание ануса и прямой кишки [5, 6]. У женщин основной причиной развития геморроя является беременность [5]. В нашем случае пациентка с геморроем в анамнезе в течение трех лет поступила в клинику для дальнейшей диагностики и лечения. В ходе пальцевого ректального осмотра помимо геморроя обнаружено подслизистое образование прямой кишки, идентифицируемое по данным гистологического исследования как эндометриоз. Без тщательного объективного осмотра эндометриоз мог бы протекать под диагнозом «геморрой». Данная работа сфокусирована на трудностях диагностики редкого заболевания, протекавшего на фоне распространенной патологии.

Описание случая

Анамнез

Женщина 37 лет поступила в клинику в связи с выпадением геморроидальных узлов и появлением примеси крови в стуле. Указанные симптомы беспокоили на протяжении трех лет до поступления в клинику. Боль в животе, диарею, потерю веса отрицала. При пальцевом ректальном обследовании выявлен ректальный пролапс. На основе результата осмотра и данных анамнеза выставлен диагноз геморрой. На 8 см проксимальнее анального отверстия в подслизистом слое пальпаторно определялось образование размерами приблизительно 1,5 на 1,5 см.

Материалы и методы

Образцы ткани, окрашенные гематоксилин-эозином (ГЭ), исследованы методом иммуногистохимии, как описывалось ранее [7]. Первичными антителами были актин (sm) (1:100, DAKO), CD10 (1:100, DAKO), CK (1:200, DAKO), Ki67 (1:100, DAKO) и ER (1:200, DAKO). Первичные антитела прошли отрицательный контроль. Исследование одобрено Комитетом по этике Медицинского университета Китая и выполнено в соответствии с этическими рекомендациями Хельсинкской декларации.

Результаты

Особенности по результатам инструментального обследования

По данным компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости в стенке прямой кишки выявлено новообразование (рисунок 1) – узел диаметром приблизительно 9 мм с нечеткой визуализацией, расположенный на нижней части левой стенке прямой кишки. Стенки других сегментов кишечного тракта остались без особенностей. Лимфатические узлы забрюшинного пространства не увеличены. При макроскопическом исследовании резецированный участок прямой кишки был длиной примерно 3 см и толщиной 0,9 см. Образование с неровными краями и размером приблизительно 0,8 на 0,6 см располагалось в мышечном и подслизистом слое. Поверхность среза бело-серого цвета с участками точечных геморрагий.

Рисунок 1. Прямая кишка. Нечетко визуализируемый мелкий узел размером приблизительно 9 мм (указан стрелкой) определяется в нижней части левой стенки прямой кишки. Стенки других сегментов кишечного тракта без видимых участков утолщения. Убедительных данных, указывающих на стеноз или растяжение, не получено. Увеличение лимфатических узлов забрюшинного пространства не выявлено

Микроскопическое исследование

Данные гистологического исследования представлены на рисунке 2. В мышечном (А) и подслизистом (В) слое прямой кишки обнаружена ткань эндометрия. Эктопическая ткань состояла из эндометриальных желез, окруженных интерстицием (C, D). Клетки призматического эпителия без видимых признаков атипии располагались в один слой (D). В слизистом (E) и подслизистом слое (F) прямой кишки также видны мелкие расширенные сосуды.

Рисунок 2. Гистологическое исследование. Эктопическая ткань эндометрия (черные указатели) располагалась в основном в мышечном (а) и подмышечном (b) слое прямой кишки. Широко представлены (c, d) железы эндометрия (черный указатель) и окружающая строма (белый указатель). Клетки призматического эпителия без признаков атипии (D). В мышечном (е) и подслизистом (f) слое прямой кишки определяются мелкие расширенные сосуды (черная стрелка). Масштаб: A, B: 40 мкм; C, E, F: 20 мкм; D: 10 мкм

Иммунофенотип

Результаты иммунного окрашивания представлены на рисунке 3. Экспрессия актина (sm) наблюдалась в гладкомышечных клетках мышечного слоя прямой кишки. Реакция на актин (sm) клеток подслизистого слоя прямой кишки и эндометриального интерстиция отрицательна. Это подтверждает факт, что эктопическая ткань эндометрия располагается в мышечном и подслизистом слое прямой кишки. Положительное окрашивание CD10 подтвердило наличие стромы эндометрия. Окрашивание CK и ER наблюдалось в эпителиальных клетках эндометрия. Для вычисления индекса Ki67 методом «горячих точек» отобраны и исследованы 500 клеток. Индекс Ki67 ткани эндометрия составил 5%.

Рисунок 3. Иммунное окрашивание. Экспрессия актина (sm) положительна в гладкомышечных клетках (черная стрелка) мышечного слоя прямой кишки и отрицательна (серый указатель) в клетках подслизистого слоя и стромы эндометрия (белый указатель). Окрашивание CD10 положительно в строме эндометрия (черный указатель). CK и ER положительны в эпителиальных клетках (черный указатель). Индекс Ki67 эктопической ткани эндометрия составил приблизительно 5 % (белый указатель). Отрицательные тесты свидетельствуют о репрезентативном отрицательном контроле CK, полученном при исключении первичного антитела. Масштаб: актин (sm) (слева), CK, CD10, ER, отрицательный контроль: 20 мкм; актин (sm) (справа), Ki67: 40 мкм

Обсуждение

При эндометриозе кишечника чаще всего поражается прямая и сигмовидная кишка [1]. Возрастной пик заболеваемости приходится в периоде от 30 лет до наступления менопаузы [1]. Эндометриоз толстой кишки обычно протекает в рамках эндометриоза малого таза и является вторичным к поражению прямокишечно-влагалищной перегородки [1]. Эктопическая ткань эндометрия прямой кишки встречается, как правило, в мышечном слое, реже локализуется в подслизистом. Слизистая прямой кишки обычно не поражается [1]. В данном случае эктопическая ткань эндометрия располагалась как в мышечном, так и подслизистом слое. Falleni описывает редкий случай трансмурального эндометриоза прямой кишки на фоне первичной аденокарциномы [8]. На микроскопических быстрозамороженных срезах эндометриоз прямой кишки может быть ошибочно принят за онкопатологию из-за желез в мышечном слое, которые могут быть расценены как признак инвазии раковых клеток. Аденокарцинома способна развиваться из эндометриоза, в том числе ректального [9]. Наиболее распространенный тип – эндометриодная аденокарцинома. Yu описывает редкий случай светлоклеточной аденокарциномы, развивавшейся из эктопической ткани эндометрия в прямой кишке [9]. В данном случае по результатам микроскопического гистологического исследования у клеток эпителия желез атопической ткани эндометория не обнаружено признаков атипии и малигнизации.

Наличие крови в стуле – частый симптом геморроя, но может также наблюдаться и при ректальном эндометриозе [1, 10, 11]. У данной пациентки этот симптом наблюдался в течение трех лет. У пациентки имелось выпадение геморроидальных узлов, что легко подтверждалось при пальцевом ректальном обследовании. Однако ректальный эндометриоз можно было легко пропустить, так пораженный участок лежал под слизистой и располагался достаточно далеко от ануса. В данном случае узел оказался достаточно небольшим, поэтому определить его было сложно. Так как появление крови в стуле полностью соответствовало диагнозу «геморрой» врач при осмотре мог легко обойти вниманием другие части прямой кишки. Таким образом, наличие геморроя у данной пациентки могло привести к несвоевременной диагностике эндометриоза. Сужение просвета и боль в прямой кишке – частые проявления ректального эндометриоза [1]. Эндометриоз прямой кишки может быть ошибочно диагностирован как рак из-за обструкции кишки, выявляемой при колоноскопии и рентгенологическом исследовании [3, 12]. Следует отметить, что эндометриоз обычно развивается в относительно более молодом возрасте по сравнению с раком кишки. Упомянутые симптомы у пациентки отсутствовали, вероятно, по причине небольшого размера узла. Поскольку специфические симптомы эндометриоза в нашем случае не наблюдались, патологию легко можно было пропустить, особенно при наличии геморроя.

В заключение приведены условия, при которых возможны трудности диагностики эндометриоза прямой кишки: (1) эндометриоз в сочетании с геморроем. У пациентки в анамнезе имелся геморрой на протяжении трех лет, и клиническая картина полностью соответствовала этому заболеванию; (2) участок эндометриоза имел небольшие размеры и плохо доступен для пальпации (3), при микроскопическом исследовании в участке эндометриоза обнаруживались мелкие дилатированные сосуды, которые можно было принять как проявление геморроя, если бы не был взят обширный участок ткани. Ярко проявляющаяся симптоматика может сбить с правильного пути диагностики.

Вывод

Эндометриоз прямой кишки достаточно редко сочетается с геморроем. Если эти заболевания представлены одновременно, существует риск пропустить более редкое заболевание, поскольку чаще встречающаяся патология (в отличие от редкой) проявляет типичную симптоматику. Другим аспектом трудности диагностики является определенная схожесть гистологической картины.

Список использованной литературы

1. Schofield JD, Bacon HE. Endometriosis of the rectum and sigmoid: review of the literature and case report. Ann Surg. 1938;107(6):1022–8. ViewArticlePubMedPubMedCentralGoogle Scholar
2. Kim JS, Hur H, Min BS, Kim H, Sohn SK, Cho CH, Kim NK. Intestinal endometriosis mimicking carcinoma of rectum and sigmoid colon: a report of five cases. Yonsei Med J. 2009;50(5):732–5. ViewArticlePubMedPubMedCentralGoogle Scholar
3. Sassi S, Bouassida M, Touinsi H, Mongi Mighri M, Baccari S, Chebbi F, Bouzeidi K, Sassi S. Exceptional cause of bowel obstruction: rectal endometriosis mimicking carcinoma of rectum--a case report. Pan Afr Med J. 2011;10:33. PubMedPubMedCentralGoogle Scholar
4. Weng SF, Chen HS, Chen YH, Lee JN, Tsai EM. Rectum penetration that was caused by the displacement of an intrauterine device and mimicked rectal endometriosis. Taiwan J Obstet Gynecol. 2011;50(3):375–6. ViewArticlePubMedGoogle Scholar
5. Chen JS, You JF. Current status of surgical treatment for hemorrhoids--systematic review and meta-analysis. Chang Gung Med J. 2010;33(5):488–500. PubMedGoogle Scholar
6. Lohsiriwat V. Treatment of hemorrhoids: a coloproctologist's view. World J Gastroenterol. 2015;21(31):9245–52. ViewArticlePubMedPubMedCentralGoogle Scholar
7. Fan C, Yu J, Yang L, Lin X, Wang E. Clear cell sarcoma of soft tissue in right parapharyngeal region: report of a rare case. Int J Clin Exp Pathol. 2015;8(9):10935–40. PubMedPubMedCentralGoogle Scholar
8. Falleni M, Bauer D, Opocher E, Moneghini L. Bulfamante GP. A rare case of transmural endometriosis in primary adenocarcinoma of the rectum. Pathologica. 2014;106(1):14–5. PubMedGoogle Scholar
9. Okazawa Y, Takahashi R, Mizukoshi K, Takehara K, Ishiyama S, Sugimoto K, Takahashi M, Kojima Y, Goto M, Okuzawa A, Tomiki Y, Yao T, Sakamoto K. A case of clear cell adenocarcinoma arising from endometriosis of the rectum treated by laparoscopic surgery. Int J Surg Case Rep. 2014;5(12):979–83. ViewArticlePubMedPubMedCentralGoogle Scholar
10. Cerato MM, Cerato NL, Passos P, Treigue A, Damin DC. Surgical treatment of hemorrhoids: a critical appraisal of the current options. Arq Bras Cir Dig. 2014;27(1):66–70. ViewArticlePubMedPubMedCentralGoogle Scholar
11. Lohsiriwat V. Hemorrhoids: from basic pathophysiology to clinical management. World J Gastroenterol. 2012;18(17):2009–17. ViewArticlePubMedPubMedCentralGoogle Scholar
12. Ballon HC, Strean GJ, Simon MA. Obstruction ulcerated endometriosis of the rectum diagnosed by proctoscopic biopsy. Can Med Assoc J. 1956;74(10):817–20. PubMedPubMedCentralGoogle Scholar