Структура почек при диабете 2-го типа: факты и заблуждения

Journal of Nephrology (2020) 33:901–907

Renal structure in type 2 diabetes: facts and misconceptions

Angelo Di Vincenzo, Silvia Bettini, Lucia Russo, Sara Mazzocut, Michael Mauer, Paola Fioretto

Структура почек при диабете 2-го типа: факты и заблуждения

Аннотация

Клинические проявления диабетической нефропатии сходны при сахарном диабете 1-го и 2-го типов, в то время как патологические изменения почек могут различаться. Действительно, диабетическая нефропатия является преобладающим поражением почек при диабете 1-го типа, хотя на поздних стадиях заболевания почек присутствуют также поражения канальцев, интерстиция и артериол. Напротив, при диабете 2-го типа поражения почек неоднородны, и значительное число пациентов с диабетом 2-го типа с диабетической болезнью почек (ДБП) имеют умеренную или отсутствующую нефропатию с тубулоинтерстициальными и/или артериолярными аномалиями. Кроме того, сообщалось о высокой распространенности недиабетических заболеваний почек, изолированных или наложенных на классические поражения диабетической нефропатии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД2), что часто отражает предвзятость отбора пациентов с необычными клиническими проявлениями для биопсии почки. Этот обзор посвящен структурным изменениям почек при сахарном диабете 2-го типа, подчеркивая вклад исследований биопсии почки в понимание патогенеза ДБП и структурных поражений, ответственных за различные клинические фенотипы. Кроме того, биопсия почки может предоставить релевантную информацию с точки зрения почечного прогноза и помочь пониманию различных реакций на различные методы лечения, особенно ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2), что позволит проводить персонализированную терапию.

Вступление

Диабетическая болезнь почек (ДБП) поражает примерно 40% пациентов с диабетом и является наиболее распространенной причиной терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН) во всем мире, на долю которой приходится почти половина пациентов, получающих заместительную почечную терапию в США. В ежегодном отчете Европейской почечной ассоциации (ERA) — Европейской ассоциации диализа и трансплантации (EDTA) за 2016 год, 25% пациентов, начавших заместительную почечную терапию (ЗПТ), страдали диабетом. Развитие хронической болезни почек (ХБП) как при сахарном диабете 1-го, так и 2-го типа является основным предиктором смертности и связано с худшим прогнозом у больных сахарным диабетом по сравнению с лицами, не страдающими диабетом. ДБП тесно связана с повышенным сердечно-сосудистым риском – действительно, подавляющее большинство пациентов с ДБП умирают от сердечно-сосудистых осложнений до достижения ТПН. Клинические проявления ДБП являются общими для других хронических заболеваний почек: протеинурии, снижения СКФ и артериальной гипертензии, в то время как поражения, лежащие в основе почечной дисфункции, типичны для данного заболевания. Это особенно верно для диабета 1-го типа, где утолщение клубочковой базальной мембраны (GBM), расширение мезангиального матрикса, образование мезангиальных узелков и афферентного и эфферентного клубочкового артериолярного гиалиноза являются патогномоничными для диабетической нефропатии (ДН). Однако не у всех пациентов с ДБП будут манифестировать «классические» поражения ДН, особенно это касается пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. При СД2 в дополнение к типичным поражениям клубочков, тяжесть тубулоинтерстициальных и сосудистых поражений и глобального гломерулосклероза может быть непропорциональна классическим поражениям клубочков при ДН, возможно, отражая дополнительные факторы, такие как ожирение, резистентность к инсулину, старение, гипертония, гиперлипидемия и атеросклероз.

Основываясь на гистологических данных, исследователи описали три различные категории структурных изменений у пациентов с диабетом 2-го типа, перенесших исследовательскую биопсию почек:

• I: нормальная или почти нормальная структура почек. В эту категорию можно включить 35% пациентов с микроальбуминурией и 10% пациентов с протеинурией.
• II: типичная диабетическая нефропатология, характеризующаяся преимущественно диабетической гломерулопатией. Этот паттерн присутствует у 30% пациентов с микроальбуминурией и у 50% пациентов с протеинурией.
• III: атипичная картина поражения почек. Этот паттерн характеризуется относительно легким поражением клубочков и непропорционально тяжелыми тубулоинтерстициальными и/или сосудистыми поражениями (артериолярный гиалиноз и атеросклеротические поражения и глобальный гломерулосклероз).

Пациенты II категории (типичные гломерулярные поражения) обычно имеют длительный анамнез сахарного диабета, худший метаболический контроль и все они имеют диабетическую ретинопатию, 50% пролиферативную и 50% фоновую. Напротив, только половина пациентов как в категории I, так и в категории III имеют фоновую ретинопатию. Таким образом, сходные патофизиологические механизмы, ответственные как за поражение сетчатки, так и за поражение клубочков, могут объяснить развитие почечных поражений, характерных для категории II.

Развитие ДН обычно наблюдается у пациентов с длительно сохраняющимся сахарным диабетом и часто сопровождается другими микрососудистыми осложнениями, особенно диабетической ретинопатией. Диагноз обычно ставится на основании ассоциации клинических проявлений и лабораторных данных, соответствующих повреждению почек. Однако в последнее десятилетие стало очевидным, что существуют различные варианты клинической картины диабетической болезни почек, особенно дисфункции почек, проявляющейся в виде низкой СКФ при нормальной или минимально повышенной скорости экскреции альбумина с мочой (СЭА), а лежащая в основе почечная патология и естественная история этой клинической картины еще не полностью изучены. Таким образом, более глубокое понимание гистопатологических механизмов повреждения почек при диабете может быть полезным для стратификации риска прогрессирования и, как мы надеемся, в конечном итоге для определения терапевтических стратегий. Например, определение гистологических поражений, лежащих в основе нарушений функциональных параметров, может быть особенно важным для понимания реакции на новые препараты, такие как ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2), которые обладают мощным эффектом замедления прогрессирования ТПН при диабете 2-го типа.

doi.org

Перевод на русский язык научной статьи осуществлен в соответствии с условиями открытой лицензии Creative Commons Attributions (CC BY) (Creative Commons — Attribution 4.0 International — CC BY 4.0)