Моделирование воздействия мероприятий в области питания на здоровье и экономику: систематический обзор

European Journal of Clinical Nutrition (2023) 77:413–426.

doi.org

Modelling health and economic impact of nutrition interventions: a systematic review

Mariska Dötsch-Klerk, Maaike J. Bruins, Patrick Detzel3, Janne Martikainen, Reyhan Nergiz-Unal, Annet J. C. Roodenburg, Ayla Gulden Pekcan

Знакомство

Неполноценное питание, включающее дефицит питательных микроэлементов, недоедание, избыточный вес и ожирение, а также неинфекционные заболевания (НИЗ) являются проблемами общественного здравоохранения и экономики. НИЗ, такие как сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), рак, респираторные заболевания и диабет, являются ведущими причинами смертности и заболеваемости во всем мире и вносят основной вклад в расходы на здравоохранение во всем мире. Многие из этих заболеваний являются результатом нездорового питания и могут быть предотвращены. Мировое сообщество продолжает сталкиваться с многочисленными проблемами неполноценного питания, несмотря на различные шаги, предпринимаемые соответствующими заинтересованными сторонами во всем мире в течение последних нескольких десятилетий для улучшения питания и снижения связанного с ним бремени для здоровья. Глобальные исследования в области рациона питания показывают, что многие группы населения по-прежнему потребляют большое количество дискреционных продуктов с высоким содержанием сахара, насыщенных жиров, соли и недостаточное количество фруктов, овощей, бобовых и цельнозерновых продуктов. Недостаточный или нездоровый рацион питания оказывает существенное воздействие на здоровье и экономическое бремя. Другие группы населения сталкиваются с серьезным бременем недоедания, которое вызывает задержку роста в детском возрасте, анемию у женщин репродуктивного возраста, дефицит питательных микроэлементов и/или ожирение во всех возрастных группах. Исследования показали, что дефицит микроэлементов, таких как витамин D, фолиевая кислота и железо, широко распространен во всем мире и наносит тяжелый ущерб экономике.

Мероприятия в области питания и глобальные стратегии, основанные на использовании пищевых продуктов, направлены на изменение потребления питательных веществ либо путем изменения состава пищевых продуктов, либо путем изменения поведения потребителей, а также путем оказания поддержки в выборе более здоровых продуктов питания. В последние годы многие страны сократили потребление соли в масштабах всего населения благодаря регулированию ее содержания в обработанных пищевых продуктах, маркировке обработанных и готовых пищевых продуктов, просвещению общественности и более активному участию пищевой промышленности. Эти мероприятия по сокращению потребления соли регулярно оцениваются с помощью исследований, моделирующих ее потребление, а программы по сокращению потребления соли в масштабах всего населения считаются экономически эффективной стратегией. Регулярное употребление сахаросодержащих напитков связано с избыточным весом и рядом сопутствующих заболеваний, включая сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и кариес зубов. Налогообложение производителей напитков на основе сахара часто предлагается в качестве нормативного подхода к решению проблемы увеличения массы тела населения, кроме того, проводятся исследования по моделированию для оценки их потенциального воздействия на здоровье и экономику. Широкое обогащение пищевых продуктов является новой областью, представляющей интерес для улучшения потребления питательных веществ, особенно среди более уязвимых групп населения. В то время как программы общественного здравоохранения по питательным микроэлементам сосредоточены на широком наборе микронутриентов и лишь включают витамины A, D, фолиевую кислоту, цинк, железо и йод, модельные исследования в этой области в основном сосредоточены на витамине D, фолиевой кислоте и железе.

Для поддержки разработок политики часто используются подходы к моделированию с целью оценки потенциального долгосрочного воздействия мероприятий в области питания на здоровье и экономические результаты. Медико-экономическое моделирование в области общественного здравоохранения, питания все еще находится в зачаточном состоянии. Не существует ни рекомендуемой модели передовой практики, ни четкого руководства по оценке этих моделей. Цель данного обзора состояла в том, чтобы получить представление о различных подходах к моделированию, которые в настоящее время используются для оценки воздействия мероприятий в области питания на здоровье и/или экономику. В качестве примера были выбраны моделирующие исследования, направленные на снижение потребления населением соли и сахаров или увеличение потребления микронутриентов. Поэтому в данной работе мы проводим систематический анализ и оценку исследований по моделированию, используя заранее определенные экспертами критерии качества и применимости. Эти выводы могут служить рекомендацией для моделей передовой практики в области экономики питания.

Протокол этого систематического обзора зарегистрирован в Международном проспективном реестре систематических обзоров (PROSPERO: CRD42016050873). Окончательный поиск проводился по электронным базам данных PubMed и Scopus в августе 2020 года. Были разработаны поисковые строки для соли/натрия (RNU), сахаров (MDK), витамина D, фолиевой кислоты и железа (MB). По каждому подпункту два рецензента независимо друг от друга проверяли аннотации всех статей, первоначально идентифицированных с использованием критериев приемлемости. Если рецензенты не соглашались, то обращались к оригинальной публикации, и консенсус достигался путем обсуждения. После завершения отбора тезисов авторы проверяли полные тексты статей на предмет включения и оценки (соль: JM, AGP, RNU; сахара: MD, PD; витамин D, фолиевая кислота и железо: AJCR, MJB).

Поиск был ограничен статьями, опубликованными на английском языке с 2006 года по август 2020 года. Кроме того, были применены дополнительные критерии фильтрации для ограничения числа нерелевантных исследований.

Результаты показали, что для оценки воздействия изменений в потреблении питательных веществ для здоровья и экономики используется широкий спектр моделей, что затрудняет их сравнение и получение четких выводов о передовой практике.

Включенные модели, которые оценивали влияние обогащения питательными микроэлементами или добавок, представляли собой либо простое дерево решений, либо сравнительные модели риска, разработанные авторами и рассматривающие отдельные события для здоровья без будущих изменений состояния. Модели сильно различались с точки зрения применяемых подходов и методологий.

Рассмотренные модели, оценивающие соль или сахар и хронические заболевания, как правило, являются более сложными, поскольку они включают промежуточные факторы риска и множественные заболевания и состояния. Что касается моделей, оценивающих соль, то несмотря на то, что они очень полезны для определения выгодных стратегий для принятия политических решений, они имеют некоторые ограничения. Например, с точки зрения использования упрощенных допущений для снижения сложности, сложностей в оценке затрат и выгод. В некоторых из них отсутствовали данные по конкретным странам или наблюдалось неравенство в доходах при выборке.

Модели сахара были еще более сложными, поскольку в основном включали те, которые моделировали влияние налогов, которое включает в себя предположения о влиянии ценовой гибкости в отношении поведения потребителей. Кроме того, большинство моделей требуют специальных знаний для использования, а более устоявшиеся модели часто не являются общедоступными. Качество исследований, по-видимому, очень сильно зависит как от модели, так и от используемых данных. Например, в некоторых исследованиях, использующих комплексный «эконометрический анализ больших данных» для оценки ценовой эластичности, использовался очень упрощенный анализ изменений калорийности/веса. А исследования, использующие более стандартные экономические модели здоровья, были основаны на очень простых входных параметрах, когда речь шла о ценовой гибкости.

Ограниченная доступность данных в странах с низким уровнем дохода, таких как эпидемиологические данные и данные о затратах, может объяснить относительно низкий объем данных, поступающих в исследования по моделированию питательных микроэлементов. Более того, модели, моделирующие вмешательства с фолиевой кислотой и железом, были менее сложными, чем модели, оценивающие потребление соли и сахара, поскольку: 1) взаимосвязь между потреблением и последствиями для здоровья менее установлена для железа и фолиевой кислоты, чем для витамина D, соли и сахара, и 2) снижение потребления соли и сахара для снижения неинфекционных заболеваний привлекло больше внимания общественного здравоохранения, чем сокращение дефицита питательных микроэлементов.

В нескольких предыдущих работах также рассматривались исследования по моделированию здоровья. В 2006 г. Unal et al. провели систематический обзор для оценки сильных и слабых сторон существующих моделей политики здравоохранения в отношении ишемической болезни сердца. Например, авторы пришли к выводу, что эти модели стали более сложными и всеобъемлющими в результате совершенствования компьютерных технологий и их более широкого использования. Кроме того, с течением времени улучшилось качество моделей, так что все больше статей, опубликованных за последние несколько лет, как правило, явно сообщают о допущениях, ограничениях и анализе чувствительности. Кроме того, Lhachimi et al. рассмотрели различные модели для оценки воздействия на здоровье, чтобы выяснить, можно ли использовать уже существующие модели в качестве стандартного инструмента для оценки воздействия на здоровье. Был сделан вывод о том, что ни один из существующих инструментов не может служить стандартом, и что любой инструмент, предназначенный для заполнения этого пробела, должен уделять равное внимание соответствующей методологии и достижимым требованиям к данным, а также быть удобным для конечного пользователя. Исследование Grieger et al. включало 45 симуляционных исследований, в которых моделировались диетические стратегии, направленные на коррекцию потребления питательных веществ, массы тела и связанных с ними хронических заболеваний. В отличие от нашего обзора, где мы классифицировали исследования по питательным веществам, они классифицировали исследования как моделирующие умеренность, замену, переформулировку или продвижение диетических стратегий. В соответствии с нашими результатами авторы пришли к выводу, что качество исследования было от умеренного до высокого. Исследование Hendriksen et al. было первым, где систематически сравнивались различные косвенные и комплексные подходы к моделированию здоровья для снижения потребления соли на основе четырех наборов ключевых характеристик модели и лежащих в их основе допущений и исходных данных. Авторы пришли к выводу, что различия в структуре модели и исходных данных могут повлиять на оценку воздействия на здоровье, и что четко определенные допущения и прозрачная отчетность имеют решающее значение для того, чтобы иметь возможность интерпретировать результаты оценки воздействия на здоровье.

В соответствии с нашим текущим обзором, все оцениваемые обзоры ясно показали, что большое разнообразие подходов к моделированию затрудняет сравнение его результатов, поскольку структурные и методологические различия могут оказать существенное влияние на эти результаты. В дополнение к этим обзорам участники нашего семинара с заинтересованными сторонами также согласились с тем, что результаты имитационного моделирования сильно зависят от качества исходных данных и допущений, используемых в качестве параметров модели. Таким образом, для улучшения оценки качества и сравнения все более сложных модельных исследований необходимо срочно применять международные стандарты отчетности по экономической оценке здравоохранения, такие как CHEERS.

Этот обзор показывает, что существует большое разнообразие моделей, используемых для оценки воздействия изменений в потреблении питательных веществ для здоровья и экономики – это затрудняет сравнение моделей и получение четких выводов о передовой практике. Модели могут дать полезную информацию для принятия решений и уже широко используются при разработке политики и распределении ресурсов. Усовершенствованные технологии потенциально все чаще позволяют практикам и политикам использовать эти модели, не обязательно понимая присущие им допущения или ограничения данных. Существует острая потребность в разработке более конкретных рекомендаций по питанию. Этому может способствовать создание международной исследовательской сети, целью которой станет разработка стандартов моделирования, стандартных моделей с открытым исходным кодом и сравнение экономических моделей питания и здоровья как с точки зрения их структуры, так и с точки зрения эффективности.