European Journal of Clinical Nutrition (2021) 75:1389–1397
doi.org
Low adherence to CKD-specific dietary recommendations associates with impaired kidney function, dyslipidemia, and inflammation
Nadine Kaesler, Seema Baid-Agrawal, Sabine Grams, Jennifer Nadal, Matthias Schmid, Markus P. Schneider, Kai-Uwe Eckardt, Jürgen Floege, Manuela M. Bergmann, Georg Schlieper, Turgay Saritas
Низкая приверженность диетическим рекомендациям, специфичным для ХБП, связана с нарушением функции почек, дислипидемией и воспалением
Знакомство
Хроническая болезнь почек (ХБП) – это глобальная проблема здравоохранения, характеризующаяся высоким бременем сопутствующих заболеваний и смертностью. Плохое питание может напрямую увеличивать частоту и прогрессирование ХБП, например, через ожирение или косвенно через его влияние на факторы риска ХБП, такие как диабет или гипертензия. Диетические вмешательства очень важны для снижения риска осложнений ХБП, таких как натриевая и объемная перегрузка, гиперкалиемия, гиперфосфатемия или недостаточное питание, которые влияют на сердечно-сосудистую систему, костную ткань и другие органы. Таким образом, обучение правильному питанию признано важным инструментом в лечении пациентов с ХБП, но недостаточно используется в качестве профилактического подхода для замедления прогрессирования ХБП.
Современные рекомендации по управлению питанием при ХБП обычно сосредоточены на нескольких отдельных компонентах рациона, таких как белок и натрий. Данные о соблюдении диетических рекомендаций у пациентов с ХБП скудны, и нет ясности, связано ли соблюдение диетических рекомендаций по ХБП с улучшением функции почек или другими биомаркерами. Поэтому мы оценивали потребление пищи и питательных веществ с помощью опросника частоты приема пищи (FFQ) у пациентов с ХБП, не получавших диализ, в многоцентровом обсервационном когортном исследовании по хронической болезни почек в Германии (GCKD). Мы разработали систему оценки диеты для пациентов с ХБП, основанную на потреблении натрия, калия, клетчатки, белка, сахара и холестерина, для оценки соблюдения диетических рекомендаций для пациентов с ХБП, разработанных Национальным фондом почек (NKF-KDOQI) и Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Цели настоящего исследования заключались в том, чтобы (а) оценить приверженность диетическим рекомендациям, специфичным для ХБП, (б) определить предикторы плохого соблюдения диеты, как определено системой оценки диеты для ХБП, и (в) связать биомаркеры, значимые для здоровья, со степенью приверженности диетическим рекомендациям, специфичным для ХБП.
Методика
В этом перекрестном анализе среднее потребление пищи было оценено у 3193 участников с умеренно тяжелой ХБП, включенных в обсервационное многоцентровое немецкое исследование ХБП с использованием опросника частоты приема пищи. Была разработана шкала диеты для ХБП для оценки соблюдения диетических рекомендаций для ХБП, основанных на потреблении натрия, калия, клетчатки, белка, сахара и холестерина. Была определена связь приверженности диете с характеристиками, переменными образа жизни и уровнями биомаркеров.
Обсуждение
Наши данные свидетельствуют о том, что соблюдение диетических рекомендаций для пациентов с ХБП в основном обусловлено полом, возрастом, образом жизни или социально-экономическими факторами, а не распространенностью сопутствующих заболеваний, таких как гипертония, диабет, гиперлипидемия и подагра. Наши результаты также показывают, что более низкая приверженность диетическим рекомендациям, специфичным для ХБП, связана с более низкой функцией почек, «плохим» липидным профилем, более сильным воспалением и более высокими значениями мочевой кислоты – всеми факторами, которые, как известно, связаны с более высоким риском сердечно-сосудистых событий.
Несколько исследований в популяциях без ХБП связывают нездоровое питание с отсутствием физической активности, курением, более молодым возрастом и более низким социально-экономическим статусом. Принятие здорового образа жизни и пищевых привычек может быть очень сложным. Исследование проспективной городской и сельской эпидемиологии (PURE) показало, что лишь небольшая часть людей придерживалась здоровой диеты даже после перенесенной ишемической болезни сердца или инсульта. Как и в исследовании PURE, мы не смогли найти какой-либо связи между распространенностью сопутствующих заболеваний и соблюдением диетических рекомендаций, что подчеркивает большой разрыв между фактическим и рекомендуемым рационом питания у пациентов с ХБП с сопутствующими заболеваниями. Наш вывод о том, что нечастое употребление алкоголя или его отсутствие было связано с низким показателем диеты ХБП, следует интерпретировать с осторожностью. Возможное объяснение может заключаться в том, что частота употребления алкоголя может снижаться на фоне ухудшения здоровья, так как в категорию нечастого употребления алкоголя также может входить «больной, бросивший курить». Кроме того, нечастое употребление алкоголя может быть связано с его чрезмерным разовым употреблением, в то время как регулярное употребление алкоголя часто связано с более низким его потреблением за один раз.
Более высокое потребление калия и клетчатки с пищей было связано с улучшением функции почек на основе eGFR. Рекомендации для пациентов с ХБП и дислипидемией рекомендуют прием пищевых волокон в объеме 20–30 г в сутки. Кроме того, руководство KDOQI предполагает потребление калия в диапазоне от 2 до 4 г/сут для ХБП 3-й и 4-й стадии. Появляется все больше доказательств благотворного влияния пищевых волокон и калия на функцию почек путем снижения секреции провоспалительных и проатерогенных цитокинов. Это согласуется с нашим наблюдением обратной корреляции между потреблением клетчатки и значениями СРБ. Несколько исследований показали, что соблюдение здоровой диеты (например, средиземноморской), богатой клетчаткой и калием, связано со снижением риска заболеваемости ХБП, ее прогрессирования и почечной недостаточности. Фрукты и овощи, которые являются важными источниками клетчатки и калия, часто ограничиваются при ХБП из-за опасений гиперкалиемии, хотя гиперкалиемия редко наблюдается на ранних стадиях ХБП. Таким образом, будущие рекомендации по питанию пациентов с ХБП должны более четко поощрять пациентов с легкой и умеренной формой ХБП (т.е. стадия 1–3) к увеличению потребления клетчатки и калия с пищей.
Несмотря на то, что в рекомендациях по ХБП основное внимание уделяется ограничению потребления натрия и белка с пищей, ни один из биомаркеров, влияющих на здоровье, не был связан с потреблением белка или натрия, за исключением холестерина-ЛПНП, который снижался при более высоком потреблении натрия. Обратная связь между ЛПНП и натрием кажется удивительной, но Кокрейновский мета-анализ показал аналогичную обратную связь, при которой большее снижение натрия в рационе питания приводило к повышению уровня холестерина и триглицеридов в плазме крови. Диетическое ограничение натрия помогает контролировать объем жидкости в организме и гипертензию, но остается спорным, может ли ограничение натрия замедлить прогрессирование ХБП, поскольку контролируемые исследования отсутствуют. Данные исследований на животных свидетельствуют о том, что диета с высоким содержанием белка вызывает клубочковую гиперфильтрацию, которая, как известно, вызывает повреждение почек. У людей высокое потребление белка было связано с риском заболеваемости и прогрессирования ХБП. Тем не менее, непосредственное влияние потребления белка на почки человека менее ясно, так как количество других потенциально полезных компонентов пищи (например, клетчатки) может быть низким в диетах с высоким содержанием белка.
Для пациентов с ХБП рекомендуемая доза холестерина составляет 200–300 мг или менее в сутки. Мы обнаружили, что более высокое потребление холестерина коррелирует с более высоким уровнем СРБ и ЛПНП, но более низким уровнем холестерина ЛПВП, что согласуется с предыдущими отчетами. Не существует рандомизированных исследований, где оценивалась бы эффективность диеты с низким содержанием жиров и холестерина у пациентов с ХБП. Тем не менее, данные нескольких исследований, в том числе изучающих модели питания при ХБП, свидетельствуют о том, что так называемая средиземноморская диета с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина улучшает здоровье.
Было показано, что не только высокое потребление насыщенных жиров, но и повышенное потребление сахара и сахаросодержащих напитков связано с дислипидемией. Более высокое потребление сахара было связано с более низким уровнем холестерина-ЛПВП и более высоким уровнем триглицеридов. KDOQI рекомендует ограничить потребление сахара до менее чем 10% от потребляемой энергии. Было продемонстрировано, что высокое потребление сахара связано с заболеваемостью ХБП среди населения в целом. Тем не менее, не было обнаружено никакой связи между потреблением сахара и снижением рСКФ у участников с уже существующей ХБП в исследовании многоэтнического исследования атеросклероза [41]. Аналогичным образом, мы также не наблюдали связи между потреблением сахара и скоростью клубочковой фильтрации.
Наше исследование имеет несколько сильных сторон. Большой размер выборки, основанный на сравнительно высокой частоте ответа на FFQ в одной из крупнейших когорт ХБП в мире, является сильной стороной этого исследования. Кроме того, стандартизированные анкеты, проведенных обученными медсестрами-исследователями, для оценки характеристик участников, включая факторы риска и сопутствующие заболевания, были заполнены во время личных визитов. Все лабораторные параметры измерялись в централизованных лабораториях для снижения погрешности измерений из-за наличия нескольких центров.
Существуют также некоторые ограничения исследования. Потребление пищи может отличаться у 30% участников исследования, которые не ответили на вопросник, хотя участники, включенные в наш анализ, имели схожие демографические и клинические характеристики по сравнению с общей популяцией исследования GCKD. Немецкая популяция ХБП ограничивает возможность обобщения на больные когорты в других условиях, а также в других географических регионах. Самостоятельная FFQ является широко применяемым инструментом в крупных исследованиях из-за простоты применения и высокой комплаентности участников. Однако поскольку этот FFQ не был разработан специально для населения с ХБП, некоторые группы продуктов могли быть завышены или занижены из-за диетических ограничений, связанных с ХБП.
Наше исследование предполагает, что будущие исследования будут в большей степени сосредоточены на поведенческих вмешательствах, ориентированных на пациента, чтобы способствовать внедрению полезных диетических моделей в повседневную жизнь. Кроме того, необходимы крупномасштабные клинические испытания, изучающие влияние диетических моделей питания, соответствующих диетическим рекомендациям для пациентов с ХБП, на клинические исходы. Насколько нам известно, мы впервые оценили приверженность диетическим рекомендациям, специфичным для ХБП, и связь с характеристиками пациента и биомаркерами системно в большой когорте пациентов с ХБП. Наши данные подчеркивают необходимость более эффективного продвижения индивидуализированного и проактивного диетического вмешательства, особенно у мужчин с распространенными неблагоприятными факторами образа жизни, такими как высокий ИМТ или курение, поскольку именно эти факторы ответственны за плохое соблюдение диетических рекомендаций для ХБП. Наши данные подтверждают диетические рекомендации для пациентов с ХБП, чтобы обеспечить их лучшее лечение, поскольку соблюдение этих рекомендаций было связано с улучшением функции почек, липидного профиля, уменьшением воспаления и снижением уровня мочевой кислоты. Вместо того чтобы сосредотачиваться в основном на ограничении диетического натрия и белка, мы считаем, что рекомендации по ХБП должны более подробно комментировать роль потребления пищевых волокон, калия, холестерина и сахара, поскольку ассоциации в основном обусловлены достаточным потреблением этих компонентов.
