Измерение скорости клубочковой фильтрации у пациентов после хирургического лечения ожирения

Авторское право © 2018, Ling L. Chuah, Alexander D. Miras, Laura M. Perry, Andrew H. Frankel, David J. Towey, Zahraa Al-Mayahi связаться с автором, William Svensson, Carel W. le Roux
doi.org

Перевод на русский язык научной статьи осуществлен в соответствии с условиями открытой лицензии Creative Commons Attributions (CC BY) (Creative Commons — Attribution 4.0 International — CC BY 4.0

Линг Л. Чуа, Александр Д. Мирас, Лора М. Перри, Эндрю Х. Френкель, Дэвид Товей, Захраа аль-Маяхи, Уильям Свенссон, Кэрел В Рукс
BMC Nephrology2018

Аннотация

Введение

Большинство исследований по хирургическому лечению ожирения определяют функцию почек на основе расчетной СКФ (скорости клубочковой фильтрации). Однако в виду уменьшения мышечной массы, а следовательно, количества креатинина, на уровень которого влияет потеря веса, такой подход может создать ложное впечатление о нормализации функции почек. Для правильного определения баланса между риском хирургического вмешательства и потенциальной пользой для функции почек мы должны рассчитывать функцию почек, используя обоснованный и надежный метод. Целью данного пилотного исследования является определение функции почек у пациентов с ХБП (хронической болезнью почек), подвергающихся хирургическому лечению ожирения, с использованием общепринятого стандартного метода оценки СКФ по клиренсу ⁵¹Cr-EDTA (⁵¹Cr-EDTA СКФ), который не зависит от объема мышечной массы.

Методы

В исследовании принимали участие девять пациентов с ХБП, последовательно проходивших хирургическое лечение ожирения. Функция почек оценивалась с использованием оценки GFR по клиренсу ⁵¹Cr-EDTA, цистатина С и креатинина плазмы, а также расчета СКФ по формулам MDRD CKD Epi, Кокрофта–Голта и CKD Epi цистатин перед операцией и 12 месяцев после нее.

Результаты

Функция почек при измерении СКФ методом ⁵¹Cr-EDTA значимо не изменилась после оперативного вмешательства. Аналогичный результат получен при использовании методов оценки клиренса цистатина С, CRD Epi цистатина, CKD Epi цистатин креатинина и скорректированного клиренса креатинина по уравнению Кокрофта-Галта. Напротив, при использовании формул MDRD или CKD Epi наблюдалось умеренное или значительное улучшение функции почек.

Выводы

В пилотном исследовании с использованием общепринятого стандартного метода ⁵¹Cr-EDTA СКФ мы отметили стабилизацию функции почек после хирургического лечения ожирения. Пока не появились более точные данные, остается крайне важным соблюдать принцип, чтобы польза от операции превышала ее риск, особенно если нормализация почечной функции наблюдается не так часто, как это предполагалось ранее.

Введение

По причине достаточной эффективности хирургического лечения ожирения все большее количество подобных операций проводятся у тучных пациентов с хронической болезнью почек [1]. Прошлые исследования и метаанализы показали, что после операции снижается альбуминурия и протеинурия, т.е. достигается снижение негативного влияния на почки. При этом прямой эффект оперативного вмешательства на почечную функцию по-прежнему до конца не изучен [2, 3]. В большинстве известных литературных публикаций функция почек оценивается с помощью определения СКФ с использованием формул MDRD/ СКD Epi [Модификация диеты при болезни почек (MDRD)/Сотрудничество в области эпидемиологии хронических заболеваний почек (СКD Epi)] [2, 4]. Однако по причине потери мышечной массы, а следовательно, и количества креатинина на фоне похудения после хирургического вмешательства, такой подход нельзя назвать предпочтительным, поскольку результаты определения рСКФ по формуле MDRD-СКD Epi (скорректированной с учетом ППТ 1,73 см2) могут дать ложное представление об улучшении почечной функции [5].

Из-за связи между ожирением и ХБП все большему количеству пациентов рекомендуется хирургическое вмешательство. Для того чтобы специалисты и пациенты смогли оценить потенциальные риски вмешательства и пользу от лечения в отношении функции почек, мы должны выработать обоснованный и надежный метод определения почечной функции до и после операции.

В данном пилотном исследовании мы оценили функцию почек у пациентов с ХБП через 12 месяцев после операции общепринятым стандартным методом – методом оценки СКФ по клиренсу этилендиаминтетрауксусной кислоты, конъюгированной с хромом-51 (⁵¹Cr-EDTA СКФ), который не зависит от мышечной массы. Затем мы сравнили результаты, полученные с помощью данной методики с результатами, полученными с помощью более часто используемых методов.

Методы

Для исследования отобраны девять пациентов с индексом массы тела (ИМТ) ≥35 кг/м2 и рСКФ (по формуле MDRD) <60 мл/мин, последовательно обратившихся в наш центр лечения ожирения независимо от причины ХБП. Согласно рекомендациям Национального института здоровья и клинического совершенствования Великобритании, у всех имелись показания к бариатрическому хирургическому лечению [6]. Функция почек оценивалась перед проведением бариатрической операции и через 12 месяцев после нее с использованием оценки СКФ по клиренсу ⁵¹Cr-EDTA, цистатину С и креатинину плазмы, а также формул для расчета СКФ, таких как MDRD CKD Epi, Кокрофта–Голта и CKD Epi цистатин. Площадь поверхности тела вычислялась по формуле Дюбуа [7].

Методика ⁵¹Cr-EDTA СКФ подразумевала болюсное введение 1,46–2,66 мБк ⁵¹Cr-EDTA, с последующим взятием от 6 до 8 образцов венозной крови приблизительно через 15, 30, 60, 90, 120, 180, 240 и 300 минут для оценки клиренса вещества. ⁵¹Cr-EDTA СКФ вычислялась методом подбора двухфазной кривой, описанному в рекомендациях Британского общества ядерной медицины. [8]. Подготовленные стандартные образцы и образцы крови пациентов анализировали в течение соответственно 15 и 60 мин на оборудовании Wallac 1470 Wizard Gamma Counter (Perkin Elmer Inc., Уолтем, Массачусетс, CША). Выполнен перерасчет СКФ с учетом ППТ для придания однородности при сравнении с ранее полученной рСКФ.

Описательный анализ представлен в виде медианы (межквартильный интервал), заданной для объема выборки в 9 субъектов. В пределах группы сравнения проведены с использованием теста согласованных пар Уилкоксона для заданного объема выборки. Для оценки корреляций применялась методология Пирсона (программное обеспечение Graphpad PRISM версия 5.01). При p < 0,05 результат считался статистически значимым. Наше исследование является пилотным без формального априорного анализа статистической мощности.

Результаты

Характеристики субъектов исследования представлены в таблице 1. У пациентов наблюдались: диабетическая нефропатия (n=1), нефропатия, связанная с приемом НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов) (n=1), гипертензивная нефропатия (n=1) и ХБП неизвестной этиологии (n=3). Двум пациентам перед операцией по поводу ожирения была выполнена трансплантация почки по поводу диабетического поражения и фокального сегментарного гломерулосклероза соответственно. Семи пациентам выполнен обходной желудочный анастомоз по Ру (ОЖАР), одному – регулируемое бандажирование желудка и одному – продольная вертикальная резекция желудка.

Таблица 1. Результаты обследования до и после операции

После операции ИМТ и уровень креатинина существенно снизились. В периоперационном периоде у пациентов не отмечено серьезных осложнений заболевания, а также проявлений мочекаменной болезни. Не зафиксировано необходимости изменения потребления гипотензивных препаратов [2,0 (1,3–2,0) против 2,0 (0,5–2,0), p = 1,0].

Функция почек при измерении СКФ методом ⁵¹Cr-EDTA значимо не изменилась после операции (рис. 1). Аналогичные данные получены по результатам использования методов определения СКФ по уровню цистатина С и формул CKD Epi цистатин, CKD Epi цистатин креатинин и по определению клиренса формулой Кокрофта–Галта (Таблица 1). Напротив, при использовании формул MDRD и CKD Epi наблюдалась умеренная или незначительной степени нормализация почечной функции. При использовании нескорректированного значения клиренса креатинина по Кокрофту–Галту отмечалось снижение функции органа, так как измерение включает в себя показатель веса.

Рисунок 1. Результаты измерения ⁵¹Cr-EDTA GFR до и после оперативного вмешательства по поводу ожирения

Обсуждение

По результатам данного пилотного исследования функция почек, измеренная по общепринятому стандартному методу определения СКФ по клиренсу ⁵¹Cr-EDTA, остается стабильной в течение 12 месяцев после бариатрической операции. Это не совпадает с результатами оценки по формуле MDRD и CKD Epi, при которых наблюдается умеренное или значительное улучшение функции. Известно, что при использовании данных методов значение измеренной СКФ ниже истинного значения, так как они основаны на уровне креатинина плазмы, который зависит от общей мышечной массы. После операции потеря веса и креатинина плазмы крови приводят к повышению расчетной СКФ, определенной по формулам MDRD и CKD Epi, делая его ближе к измеренной СКФ.

Мы представили показатели как измеренной СКФ, так и измеренной СКФ с поправкой на ППТ. По данным Whilst, корректировка значения СКФ с учетом ППТ у пациентов с ожирением способна недооценить реальное значение СКФ [9] по причине значительного снижения веса после оперативного вмешательства; мы привели данные о скорректированной с учетом ППТ измеренной СКФ, чтобы облегчить сравнение с расчетной СКФ, скорректированной по ППТ.

Текущие литературные данные о влиянии хирургического лечения ожирения на функцию почек выглядят достаточно многообещающими [4]. Оперативное лечение способствует уменьшению гломерулярной гиперфильтрации, альбуминурии и протеинурии у пациентов с ожирением как при наличии, так и при отсутствии сахарного диабета 2 типа [2]. В исследованиях в когортах попарно отобранных пациентов хирургическое лечение ожирения на 58% снижало риск снижения рСКФ ≥30 и на 57% – снижения креатинина плазмы, а также развития терминальной стадии хронической болезни почек у больных с ХБП или без нее [10]. Однако эти результаты следует рассматривать с учетом того, что скорость клубочковой фильтрации являлась расчетной, а не непосредственно измеренной. В исследованной нами маленькой выборке пациентов получены данные о стабилизации функции почек; что уже само по себе является положительным результатом.

Полученные нами ободряющие результаты аналогичны результатам другого исследования с участием 12 пациентов с ХБП, которым выполнялась ОЖАР, вертикальная резекция и бандажирование желудка. СКФ измеряли с использованием йоталамата без учета ППТ; у пациентов наблюдалась стабилизация функции почек [11]. Интересно, что в этом же исследовании значение измеренной СКФ возрастает при коррекции на ППТ. Аналогичные результаты получены при вычислении СКФ у пациентов с сохранной функцией почек, которым выполняется хирургическое лечение ожирения [4].
В нашем исследовании нормализация функции почек подтверждена методиками с прямым измерением уровня цистатина С, такие как CKD Epi цистатин креатинин. Уровень цистатина С не зависит массы тела или мышц, и в виду того, что метод оценки СКФ c помощью EDTA может являться трудоемким и затратным, метод оценки уровня цистатина С в перспективе способен служить достойной альтернативой.
Наше исследование было ограничено малым объемом выборки, гетерогенностью этиологии исходной патологии почек и видом операции. Влияние хирургического лечения ожирения на измеренную СКФ еще предстоит оценить в проспективных исследованиях с более низкой гетерогенностью по этиологии болезни почек и виду операции, а также с более продолжительным периодом наблюдения пациентов, так как изменения в СКФ могут наступать в течение нескольких лет.

Выводы

По итогам исследования мы выявили стабилизацию функции почек, определенной методом оценки СКФ по клиренсу ⁵¹Cr-EDTA или уровню цитостатина С у пациентов с ХБП спустя 12 месяцев после хирургического лечения ожирения. Пока не появились более точные данные, остается крайне важным соблюдать принцип, чтобы польза от операции превышала ее риск, особенно если нормализация почечной функции наблюдается не так часто, как это предполагалось ранее.

Литература

1. Friedman AN, Wolfe BI. Bariatric Surgery an effective treatment for type II diabetic kidney disease? Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(3):528–35. View ArticleGoogle Scholar
2. Li K, Zou J, Ye Z, et al. Effects of Bariatric Surgery on renal Function in obese patients: a systematic review and Meta analysis. PLoS One. 2016;11(10):e0163907. View ArticleGoogle Scholar
3. Miras AD, Chuah LL, Khalil N, et al. Type 2 diabetes mellitus and microvascular complications 1 year after roux-en-Y gastric bypass: a case–control study. Diabetologia. 2015;58(7):1443–7. View ArticleGoogle Scholar
4. Chang AR, Grams ME, Navaneethan SD. Bariatric Surgery and Kidney-Related Outcomes. Kidney Int Rep. 2017;2(2):261–70. doi.org Epub 2017 Jan 1026. View ArticlePubMedPubMed CentralGoogle Scholar
5. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of diet in renal disease study group. Ann Intern Med. 1999;130(6):461–70. View ArticleGoogle Scholar
6. Excellence NIfhaC. Obesity: identification, assessment and management. 2014. www.nice.org.uk.
7. Du Bois D, Du Bois EF. A formula to estimate the approximate surface area if height and weight be known. 1916. Nutrition 1989;5(5):303–311; discussion 312-303. Google Scholar
8. Fleming JS, Zivanovic MA, Blake GM, Burniston M, Cosgriff PS. Guidelines for the measurement of glomerular filtration rate using plasma sampling. Nucl Med Commun. 2004;25(8):759–69. View ArticleGoogle Scholar
9. Delanaye P, Cohen EP. Formula-based estimates of the GFR: equations variable and uncertain. Nephron Clin Pract 2008;110(1):c48–c53; discussion c54. doi: doi.org. Epub 000152008 Aug 000151418.
10. Chang AR, Chen Y, Still C, et al. Bariatric surgery is associated with improvement in kidney outcomes. Kidney Int. 2016;90(1):164–71. View ArticleGoogle Scholar
11. Navaneethan SD, Malin SK, Arrigain S, Kashyap SR, Kirwan John P, Schauer PR. Bariatric Surgery, Kidney Function, Insulin Resistance, and Adipokines in patients with decreased GFR: a cohort study. Am J Kidney Dis. 2015;65(2):345–7. View ArticleGoogle Scholar