Заболеваемость и смертность в популяции пациентов, страдающих сердечной недостаточностью и хронической обструктивной болезнью легких: обсервационное исследование

Авторское право © 2019, Eugenio Roberto Cosentino, Matteo Landolfo, Crescenzio Bentivenga, Luca Spinardi, Daniela Degli Esposti, Arrigo Francesco Cicero, Rinaldo Miceli, Virna Bui, Emanuela Berardi, Claudio Borghi ( doi.org)

Перевод на русский язык научной статьи осуществлен в соответствии с условиями открытой лицензии Creative Commons Attributions (CC BY) ( Creative Commons — Attribution 4.0 International — CC BY 4.0)

Эудженио Роберто Косентино, Маттео Ландольфо, Крешенцио Бентивенга, Лука Спинарди, Даниэла Дельи Эспости, Арриго Франческо Цицерон, Ринальдо Мичели, Вирна Буй, Эмануэла Берарди, Клаудио Борги

BMC Cardiovascular Disorders201919:20

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и сердечная недостаточность (СН) часто сопутствуют друг другу. Кроме того, у пожилых пациентов, страдающих СН, частота заболевания ХОБЛ повышена, что еще больше осложняет их клиническое состояние. Доказано, что применение препарата индакатерол/гликопирроний является эффективным при лечении ХОБЛ, но имеет несколько побочных эффектов в области кардиологии. Мы оценили безопасность и эффективность данного способа лечения у пациентов с СН в анамнезе.

Методы

Мы отобрали 56 пациентов с СН (классы II и III по шкале Нью-Йоркской Ассоциации Кардиологов [New York Heart Association, NYHA]) и стабильной ХОБЛ в анамнезе. Мы исследовали образцы крови, результаты клинического обследования, эхокардиограмм и базальной спирометрии на момент включения в исследование и через шесть месяцев лечения индакатеролом/гликопирронием. Кроме того, оценивалось количество повторных госпитализаций в период лечения.

Результаты

Лечение хорошо переносилось пациентами. Уровни мозгового натрийуретического пептида (МНП) были значительно снижены по сравнению с исходным уровнем (p < 0,001) после шести месяцев лечения, и более высокой доли пациентов клиническое состояние улучшилось по сравнению с исходным уровнем (p < 0,001). Отмечены незначительные изменения гемодинамических и метаболических показателей. Достоверные улучшения эхокардиографических показателей были отмечены у пациентов с СН с низкой фракцией выброса (СНнФВ). Все респираторные показатели (объем форсированного выдоха за одну секунду [ОФВ1], отношение ОФВ1/форсированная жизненная емкость легких [ФЖЕЛ] и оценка на основании CAT-теста [оценочный тест по ХОБЛ, COPD Assessment Test, CAT]) достоверно улучшились (p < 0,001). Госпитализации в связи с обострением СН или ХОБЛ не проводилось. Один пациент умер от дыхательной недостаточности.

Вывод

Комбинация индакатерол/гликопирроний хорошо переносится пациентами и является эффективной для лечения ХОБЛ в данной когорте пациентов с СН в анамнезе. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения возможности данного препарата непосредственно участвовать в улучшении общей функции сердечно-сосудистой системы.

Ключевые слова

• Хроническая обструктивная болезнь легких
• Пожилой возраст
• Сердечная недостаточность
• Индакатерол/гликопирроний

Аннотация

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – предотвратимое и поддающееся лечению заболевание, характеризующееся стойкими респираторными симптомами и ограничением воздушного потока. Это заболевание является одной из основных причин клинических осложнений и смертности во всем мире [1, 2, 3, 4]. ХОБЛ и сердечная недостаточность (СН) характеризуются высоким уровнем распространенности и смертности среди населения [1, 2]. Довольно часто ХОБЛ и СН могут одновременно присутствовать у одного и того же пациента, при этом СН является одним из наиболее частых сопутствующих заболеваний у пациентов с ХОБЛ, тем самым создавая серьезные затруднения в отношении правильной диагностики и лечения обоих состояний.

Связь между ХОБЛ и сердечно-сосудистыми явлениями до сих пор неясна: считается, что системное воспаление, типичное для ХОБЛ, играет определенную роль в ускорении развития атеросклероза и вызывает ишемическую болезнь сердца и, как следствие, СН. СН диагностируется при условии подтверждения клинических признаков и симптомов, проявляющихся у пациентов, с помощью инструментальной диагностики. Наличие легочных заболеваний может повлиять на проявление клинических симптомов и признаков в соответствии с Фремингемскими критериями. Например, одышка при нагрузке, кашель и приступы одышки являются типичными как для СН, так и для ХОБЛ.

Натрийуретические пептиды (НП) являются известными прогностическими биомаркерами для пациентов с СН. В частности, Pavasini et al. недавно было показано, что значения NT-proBNP (N-terminal pro brain natriuretic peptidе/N-терминальный участок мозгового натрийуретического пептида) связаны с повышенным риском смертности от всех причин у пациентов с ХОБЛ как с обострением, так и без него, и в настоящее время рассматриваются как надежный прогностический биомаркер неблагоприятного прогноза у пациентов с ХОБЛ [3].

Актуальные данные по распространенности ХОБЛ получить трудно: оценки варьируются в зависимости от субпопуляции, участвующей в исследовании, критериев, применяемых для диагностики, проведенных обследований и измерений, а также программ эпиднадзора [2]. Например, географические различия коррелируют с возрастом и влиянием факторов риска, таких как курение сигарет [2, 4].

К настоящему времени ни одно клиническое исследование не проводило систематическую оценку респираторных симптомов пациентов с СН. Однако в исследовании Cardiovascular Health Study распространенность ХОБЛ среди пациентов с СН была выше, чем в общей популяции (20 против 13%; p = 0,001) [5], и эти данные были подтверждены недавними результатами исследования Европейской ассоциации кардиологов Регистр пациентов с сердечной недостаточностью (European Society of Cardiology Heart Failure Long-Term Registry) [6]. Кроме того, в Северной Америке эта распространенность колеблется от 11 до 52%, в то время как в Европе – от 9 до 41% [7]. Следует отметить, что распространенность ХОБЛ у пациентов с СН возрастала до 75 лет, а затем уменьшалась за счет снижения выживаемости пациентов пожилого возраста [8, 9, 10, 11]. Важно отметить, что распространенность ХОБЛ выше у пациентов с СН с сохраненной фракция выброса (СНсФВ) [13] и составляет примерно 20% у пожилых пациентов без эхокардиографических признаков дисфункции правого желудочка или хронического легочного сердца (cor pulmonale) [12, 13].

Курение сигарет - один из важнейших факторов риска возникновения ХОБЛ, который повышает вероятность развития СН на 50%, что составляет увеличение в 4,5 раза у пациентов с ХОБЛ по сравнению с контролем (пациентами без ХОБЛ) [14]. По этой причине пациентов с подозрением на ХОБЛ следует тщательно обследовать до подтверждения или исключения желудочковой дисфункции. Например, в недавнем систематическом обзоре снижение фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) у пациентов с ХОБЛ было отмечено у 10–46% больных в зависимости от способа оценки [15]. Показатели смертности также выше у пациентов с сопутствующими СН и ХОБЛ [16].

Все эти данные должны предупредить клиницистов о необходимости проведения тщательного обследования пациентов с одышкой для оценки их желудочковой функции и надлежащим образом приступить к наилучшему лечению в зависимости от результатов консультаций пульмонолога и кардиолога.

В 2017 году в докладе GOLD было рекомендовано проведение монотерапии бета-антагонистами длительного действия (БАДД) или мускариновыми антагонистами длительного действия (МАДД) для пациентов с симптоматической ХОБЛ и не имеющих обострений [2]. Если пациент продолжает испытывать одышку или если одышка тяжелая, рекомендации GOLD состоят в применении сочетания БАДД и МАДД независимо от риска возникновения у него обострения. Однако существует серьезная необходимость в улучшении лечения ХОБЛ у пациентов с сопутствующей СН [17]. Новые препараты, такие как комбинация индакатерол-гликопирроний (ИНД/ГЛИ), показали значительные результаты у пациентов с ХОБЛ с хорошим профилем безопасности и переносимости в случаях сопутствующих ХОБЛ и СН [18]. ИНД/ГЛИ является комбинированным препаратом с фиксированной дозировкой (КФД) индакатерола, ингаляционного β2-агониста длительно действующий (БАДД), и гликопиррония, ингаляционного мускаринового антагониста длительного действия (МАДД), разработанным в качестве поддерживающей бронхолитической терапии для пациентов с ХОБЛ. Он обеспечивает двойную бронходилатацию, и его применение может быть эффективным как в монотерапии, так и в комбинации с БАДД/ИКС (ингаляционными кортикостероидами) для улучшения функции легких у пациентов с ХОБЛ, в частности у пациентов без обострения. Гликопирроний является очень мощным, конкурентным антагонистом мускариновых рецепторов, который связывается с мускариновыми рецепторами гладкой мускулатуры бронхов и подавляет ацетилхолин-опосредованный бронхоспазм, имея высокое родство к М1–3 типам мускариновых рецепторов. При этом его селективность в отношении М1 и M3 подтипов рецепторов в 4–5 раз выше селективности в отношении M2 подтипа. Также он демонстрирует более быструю диссоциацию с рецепторами M2 подтипа, чем с М1 и M3подтипами по сравнению с тиотропия бромидом [19]. С другой стороны, индакатерол представляет собой β-2-агонист сверхдлительного действия. Продолжительность его действия составляет приблизительно 24 часа, что позволяет применять его один раз в день. Он стимулирует бета2-адренорецепторы в гладких мышцах дыхательных путей, вызывая расслабление мышц и способствуя увеличению диаметра дыхательных путей. Его длительное действие обусловлено высоким сродством к липидным рафтам в мембранах клеток дыхательных путей, что обеспечивает медленную диссоциацию с рецепторами. Для него характерно очень быстрое начало действия, проявляющееся в течение пяти минут после ингаляции. Фармакологические эффекты препаратов-агонистов бета2-адренорецепторов, в том числе индакатерола, по крайней мере частично связано со стимуляцией внутриклеточной аденилатциклазы, фермента, который катализирует превращение аденозинтрифосфата (АТФ) в циклический-3', 5'-аденозинмонофосфат (цАМФ, циклический монофосфат). Повышение уровня цАМФ вызывает расслабление гладкой мускулатуры бронхов [20].

Учитывая рекомендации GOLD, комбинацию индакатерол/гликопирроний все чаще применяют в клинической практике, а также у пациентов с сопутствующими ХОБЛ и СН. Таким образом, целью нашего анализа было изучение ее эффективности и переносимости/безопасности в популяции амбулаторных пациентов со стабильной ХОБЛ и сопутствующей СН.

Методы

Среди всех пациентов, относящихся к нашей клинике (n = 500), мы определили когорту пациентов с New York Heart Association, сопутствующей ХОБЛ и стабильной СН класса II–III по шкале Нью-Йоркской Ассоциации Кардиологов (NYHA), удовлетворяющих критериям для получения ИНД/ГЛИ. Среди них 220 были исключены из окончательного анализа в соответствии с критериями NYHA, 94 пациента были исключены в соответствии с критерием относительно ОФВ1, и 30 пациентов отказались дать свое согласие на участие в исследовании (рисунок 1). Таким образом, в итоговом анализе были получены данные по 56 индивидуумам (из базы данных нашей амбулаторной службы, занимающейся диагностикой и лечением сердечной недостаточности, в отделении кардиоторакальной и сосудистой хирургии Болонского университета) со стабильными ХОБЛ и СН, которые получали лечение комбинацией ИНД/ГЛИ в дозе 110/50 мкг один раз в день в течение не менее шести месяцев. Данные анализировали ретроспективно, с последующим наблюдением пациентов в соответствии с клинической практикой.

Рисунок 1. Дизайн исследования и включение пациентов в исследование

Первичными конечными точками исследования являлись изменения в гематологических, эхокардиографических, респираторных показателях, а также клиническое улучшение. Забор образцов крови проводили после 12-часового голодания, а дозы всех реагентов для проведения иммунохимического анализа стандартизировали в центральной лаборатории Университетской больницы им. Св. Орсола-Мальпиги (S. Orsola-Malpighi University Hospital). Системное артериальное давление измеряли с помощью стандартного сфигмоманометра с соответствующими размерами манжеты у пациентов, отдыхавших в течение не менее 10 минут до измерения. Были получены три последовательных измерения артериального давления с интервалом 5 минут, затем они были усреднены для получения среднего значения. Измерения левого желудочка методом эхокардиографии и допплерографии проводили по установленным методикам [21], в положении лежа на левом боку, в конце выдоха. В начале исследования были также проведены спирометрия и CAT-тест. Это новый опросник для пациентов с ХОБЛ, который предлагает простой метод оценки влияния ХОБЛ на здоровье пациента, позволяя сформировать числовой показатель. Валидационные исследования показали, что по эффективности он аналогичен опроснику госпиталя Святого Георгия для больных с респираторными заболеваниями (St. George’s Respiratory Questionnaire, SGRQ) [22, 23]. CAT-тест представляет собой стандартный валидированный тест, содержащий восемь пунктов для оценки воздействия ХОБЛ на состояние здоровья [23]. Однако определение ОФВ1 остается необходимым для установления диагноза и для подтверждения выраженности обструкции дыхательных путей у пациентов с симптоматической ХОБЛ [24]. Количество баллов при выполнении CAT-теста находится в диапазоне от 0 до 40. Показатель CAT-теста классифицирует пациентов на основе влияния их заболевания на их состояние здоровья на четыре группы по уровню риска обострений: с низким, средним, высоким и очень высоким уровнями риска. Все измерения производили в начальной точке исследования и через шесть месяцев лечения комбинацией ИНД/ГЛИ.

От всех участников было получено информированное согласие в письменной форме. Исследование подверглось оценке Комитета по этике больницы Св. Орсола-Мальпиги.

Статистический анализ

Статистический анализ проводили с использованием программного обеспечения SPSS 19.0, полагая уровень двустороннего критерия значимости равным 0,05. Был проведен полный описательный анализ категориальных и непрерывных переменных. Характеристики пациентов до и после лечения сравнивались с помощью критерия хи-квадрат, с последующим проведением точного теста Фишера (категориальные данные), t-критерия Стьюдента для парных образцов (непрерывные нормально распределенные данные) или U-критерия Манна-Уитни (непрерывные ненормально распределенные переменные). Был проведен как одномерный, так и многомерный анализ. Среди включенных в анализ переменных мы охарактеризовали возраст, системное кровяное давление, частоту сердечных сокращений, концентрацию калия и натрия в сыворотке крови, содержание креатинина в сыворотке крови, уровень МНП, класс по шкале NYHA, ФВЛЖ и другие эхокардиографические признаки систолической дисфункции.

Результаты

Как показано на рисунке 1, в анализ были включены 56 пациентов (61% мужчин, средний возраст: 76 ± 9 лет, возрастной диапазон: 49–91 год). На этапе включения в исследование 41% пациентов были определены в класс II по шкале NYHA и 59% в класс III по шкале NYHA. 16 пациентов имели фракцию выброса (ФВ) ≤40% (СНнФВ), 40 пациентов имели ФВ ≥50% (СНсФВ). СН ишемической этиологии была выявлена у 27% популяции, смешанной гипертензивной/ишемической — у 7% пациентов, связанная с патологиями клапанного аппарата — в 7% случаев и гипертензивной — у оставшихся 59%. Основными сопутствующими заболеваниями в данной популяции были сахарный диабет 2 типа (у 29% больных), дислипидемия (у 61%), острый инсульт (у 9%), хроническая болезнь почек (у 57%) и фибрилляция предсердий (у 48% больных). За предшествующие 12 месяцев для выборки обследованных пациентов количество госпитализаций по поводу СН составило 84, при этом общее количество дней пребывания в стационаре составило 485.

Клиническое обследование

Среднее систолическое артериальное давление составляло 128 ± 15 мм рт. ст., а среднее диастолическое артериальное давление 75 ± 10 мм рт. Среднее значение ЧСС в покое составило 75 ± 14 уд./мин. Средние значения всех рассмотренных гемодинамических и метаболических (гематологических) показателей приведены в таблице 1, где их сравнивают с аналогичными значениями, полученными через шесть месяцев лечения. Активные кардиологические и респираторные методы лечения в начальной точке исследования и на этапе последующего наблюдения перечислены в таблице 2. В таблице 3 приведены средние значения наиболее релевантных эхокардиографических показателей в обеих подгруппах пациентов с СНнФВ и СНсФВ , а также их последующие изменения во времени. Данные по объему форсированного выдоха в одну секунду (ОФВ1) и индексу Тиффно приведены в таблице 4 для начального этапа исследования и через шесть месяцев. Исходные значения среднего балла по шкале CAT-теста составили 19 ± 4 балла.

Таблица 1. Гемодинамические и метаболические показатели на исходном уровне и через шесть месяцев лечения

Таблица 2. Кардиологическая и респираторная терапия на начальном этапе исследования и после шести месяцев лечения (все р незначимые)

Таблица 3. Средние значения наиболее актуальных эхокардиографических показателей у пациентов с СНнФВ и у пациентов с СНсФВ

Таблица 4. Средние значения параметров дыхания в начальной точке исследования и через шесть месяцев лечения

Как и эхокардиографические показатели (таблица 3), достигшие значимого улучшения на фоне лечения, уровни МНП достоверно снижались у всех пациентов после шестимесячного лечения комбинацией ИНД/ГЛИ по сравнению с исходным уровнем (p = 0,001), и у значительной доли пациентов улучшился клинический статус, что отражалось на классификации по шкале NYHA по сравнению с исходным значением (p < 0,001).

Было отмечено несколько незначительных изменений в других исследованных параметрах, хотя очевидной статистической значимости для значений артериального давления, частоты сердечных сокращений и параметров гематомы не было. Были показаны следующие изменения респираторных показателей: среднее значение ОФВ1 выросло с 60 до 66% (р < 0,001), среднее значение ИТ возросло с 60 до 77% (p < 0,001) и средний балл по шкале CAT-теста снизился с 19 до 13 баллов (p< 0,001). При детальном рассмотрении многомерный анализ показал, что у пациентов III класса по шкале NYHA наблюдались наибольшие улучшения респираторных показателей: в этой подгруппе среднее значение ИТ увеличилось с 59 до 77 (p < 0,001), а ОФВ1 – до 69% (p < 0,002).

В течение шестимесячного периода не было проведено ни одной госпитализации в связи с острой СН или обострением ХОБЛ. Ни один из пациентов не сообщал о побочных явлениях при приеме нового препарата, и не возникало необходимости прерывать терапию. Один пациент умер во время шестимесячного периода последующего наблюдения в связи с дыхательной недостаточностью.

Обсуждение

Несмотря на то, что данные этого ретроспективного анализа были получены при исследовании ограниченного количества случаев, они позволяют предположить, что бронходилатационная терапия с применением комбинации ИНД/ГЛИ может быть потенциально целесообразна для улучшения дыхательной функции у пациентов со стабильными ХОБЛ и СН. Расчеты размера выборки, вероятно, повысили достоверность этих результатов, которые, тем не менее являются довольно значительными, однако никаких предположений о них не может быть сделано с учетом ретроспективного характера нашего исследования. Например, мы отметили, что уровень госпитализации был сильно снижен в течение шести месяцев лечения комбинацией ИНД/ГЛИ, и мы можем предположить, что этот эффект связан с физиологическими причинами. В действительности, препарат, улучшающий дыхательную функцию может оказывать соответствующее благоприятное воздействие также и на сердечно-сосудистую систему, улучшая общее клиническое состояние пациентов. Следует отметить, что после шести месяцев лечения комбинацией ИНД/ГЛИ мы обнаружили, что уровни МНП были значительно снижены по сравнению с исходными значениями, а доля пациентов II класса по шкале NYHA значительно увеличилась, что свидетельствует об улучшении клинического статуса пациентов. Может быть интересным проведение дальнейших исследований на основе механизма этого потенциального эффекта.

Статистически значимое увеличение ФВ и снижение конечно-диастолического размера (КДР) было отмечено у пациентов с СНнФВ после шестимесячного лечения комбинацией ИНД/ГЛИ. Никаких статистически значимых различий в значениях ФВЛЖ, напротив, отмечено не было, что неудивительно, так как среднее значение ФВЛЖ для этих пациентов находилось в пределах нормального диапазона значений, поэтому улучшения ФВ у большинства этих пациентов не ожидалось. В то же время в данной популяции отмечена благоприятная тенденция к улучшению КДР и конечно-систолического размера (КСР), что также может быть связано с недостаточной статистической мощностью вследствие небольшого размера выборки. Необходимо проведение дальнейших исследований в данной популяции для подтверждения (или нет) этих предварительных, но очень привлекательных результатов.

Кроме того, в литературе имеются данные об использовании ИКС и БАДД/МАДД у пациентов с инфарктом миокарда и сопутствующей ХОБЛ. Эти пациенты подвергаются повышенному риску неблагоприятных клинических исходов, включая смерть, по сравнению с пациентами без ХОБЛ. Contoli et al. показали, что у пациентов с ХОБЛ лечение ИКС/БАДД может снизить выраженность клинических проявлений в течение острой фазы инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST по сравнению с другими ингаляционными методами лечения [25]. Эти результаты также возможно применять во время обострений СН. В действительности, важно, что не было отмечено никаких тяжелых гемодинамических последствий, связанных с проведением двойной бронходилатационной терапии, у пациентов с фибрилляцией предсердий. Возможно, это связано с тем, что они проходили лечение селективными блокаторами бета1-рецепторов, а также благодаря обнадеживающей безопасности применения комбинации БАДД и МАДД.

Barr et al. показали, что эмфизема и более тяжелая обструкция дыхательных линейно связаны с нарушением функции сердца без влияния на ВФ [26]. Watz et al. показали, что повышение степени тяжести ХОБЛ, согласно классификации GOLD, связано с уменьшением размеров сердца [27]. Stone в своем исследовании показал, что фармакологическое лечение ХОБЛ благотворно влияет на функцию сердца, но не изменяет ВФ ни одного из желудочков [28]. С нашими исследованиями больше связаны результаты недавно проведенного претензионного исследования CLAIM [29]. В частности, в исследовании оценивали влияние комбинации ИНД/ГЛИ на сердечную функцию пациентов с гиперинфляцией при ХОБЛ без значительных ССЗ. Через 14 дней у пациентов, получавших в качестве лечения комбинацию БАДД/МАДД, наблюдалось значительное увеличение КДР ЛЖ и РВ, значимое увеличение систолического объема обоих желудочков; уменьшение остаточного объема коррелировало с улучшением КДР, демонстрируя непосредственное влияние респираторной терапии на сердечные показатели. Мы считаем, что полученные нами данные дополняют и подтверждают уже имеющиеся, поскольку мы обследовали только пациентов с сопутствующей СН. Мы уже знаем, что обострение респираторных симптомов у пациентов с ХОБЛ может не являться обострением ХОБЛ, но обострением сопутствующих респираторных или не связанных с дыхательной системой заболеваний (например, сердечно-сосудистых) [30]. Поэтому потенциальная возможность улучшения не связанных дыхательной системой причин усиления симптомов с применением двойной бронходилатационной терапии выглядит очень привлекательной. Обоснование двойной бронходилатации у пациентов с ХОБЛ с и без СН достаточно убедительно, почти максимальная бронходилатация и связанное с ней снижение гиперинфляции могут быть очень полезны при определении увеличения наполнения сердца венозной кровью, что вызывает повышение растяжимости и сердечного выброса. В то же время, ряд проблем, связанных с кардиологической безопасностью двойной бронходилатации, можно легко себе представить, но предоставленные в настоящем исследовании данные выступают в поддержку безопасности комбинации ИНД/ГЛИ, так как не было проведено ни одной госпитализации в связи с СН во всей выборке пациентов с СН и ХОБЛ. Если эти данные будут подтверждены, то станут очень убедительным обоснованием для широкого применения данной терапевтической стратегии, даже если внимательное наблюдение каждого случая назначения такого лечения представителям настолько уязвимой популяции будет, несомненно, обязательным. Переносимость двойной бронходилатации оказалась очень обнадеживающей, так как ни один пациент не прекратил двойное бронходилатационное лечение из-за возникновения побочных эффектов. Один пациент умер во время шестимесячного последующего наблюдения, по причине, не связанной ни с одним из назначенных медикаментов.

Мы считаем, что наш анализ имеет несколько сильных сторон: он был проведен на однородной популяции пациентов с СН и ХОБЛ, в одном центре, осуществлявшем ведение пациентов, как инструментальное, так и клиническое, а также оценку сердечно-сосудистых и респираторных показателей, что сводит к нулю вариабельность, связанную с участием различных врачей/операторов. Измерения эхокардиографических показателей были проведены одним и тем же квалифицированным врачом, хотя мы признаем, что точность исследования объемов сердца методом эхокардиографии невысока по сравнению с магнитно-резонансной томографией (МРТ) — золотым стандартом для таких измерений.

Ограничения настоящего анализа связаны с ретроспективным характером исследования, которому также не хватает правильного расчета объема выборки. Для подтверждения наших данных необходимо провести проспективное исследование в той же популяции.

Вывод

Данный анализ свидетельствует в пользу применения комбинации ИНД/ГЛИ у пациентов с сопутствующими СН и ХОБЛ, поскольку было выявлено статистически значимое клиническое улучшение респираторных и кардиологических показателей в сочетании с обнадеживающей переносимостью лечения.

На наш взгляд, проведение дальнейших исследования в этой области важно для достижения лучшего понимания патофизиологических механизмов взаимосвязи ХОБЛ и СН, а также улучшения пул методов лечения этой сложной нозологической единицы на постоянной основе, возможно, с целью снижения в конечном итоге заболеваемости и смертности.

Список использованной литературы

1. Lopez-Campos JL, Tan W, Soriano JB. Global burden of COPD. Respirology. 2016;21:14–23. View ArticleGoogle Scholar
2. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. Available from: goldcopd.org.
3. Pavasini R, Tavazzi G, Biscaglia S, Guerra F, Pecoraro A, Zaraket F, et al. Amino terminal pro brain natriuretic peptide predicts all-cause mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and meta-analysis. Chron Respir Dis. 2017;14(2):117–6. View ArticleGoogle Scholar
4. Chapman KR, Mannino DM, Soriano JB, Vermeire PA, Buist AS, Thun MJ, et al. Epidemiology and costs of chronic obstructive pulmonary disease. EurRespir J. 2006;27(1):188–207. View ArticleGoogle Scholar
5. Kitzman DW, Gardin JM, Gottdiener JS, Arnold A, Boineau R, Aurigemma G, et al. Cardiovascular health study research group. Importance of heart failure with preserved systolic function in patients > or = 65 years of age. CHS research group. Cardiovascular health study. Am J Cardiol. 2001;87(4):413–9. View ArticleGoogle Scholar
6. Canepa M, Straburzynska-Migaj E, Drozdz J, Fernandez-Vivancos C, Fernandez-Vivancos C, Pinilla JMG, Nyolczas N, et al. ESC-HFA heart failure long-term registry investigators. Characteristics, treatments and 1-year prognosis of hospitalized and ambulatory heart failure patients with chronic obstructive pulmonary disease in the European Society of Cardiology Heart Failure Long-Term Registry. Eur J Heart Fail. 2018;20(1):100–10. View ArticleGoogle Scholar
7. Hawkins NM, Petrie MC, Jhund PS, Chalmers GW, Dunn FG, McMurray JJ. Heart failure and chronic obstructive pulmonarydisease: diagnostic pitfalls and epidemiology. Eur J Heart Fail. 2009;11(2):130–9. View ArticleGoogle Scholar
8. Gustafsson F, Torp-Pedersen C, Seibaek M, Burchardt H. KøberL, DIAMOND study group. Effect of age on short and long-term mortality in patients admitted to hospital with congestive heart failure. Eur Heart J. 2004;25(19):1711–7. View ArticleGoogle Scholar
9. Gambassi G, Forman DE, Lapane KL, Mor V, Sgadari A, Lipsitz LA, et al. Management of heart failure among very old personsliving in long-term care: has the voice of trials spread? The 3SAGE study group. Am Heart J. 2000;139(1 Pt 1):85–93. View ArticleGoogle Scholar
10. Havranek EP, Masoudi FA, Westfall KA, Wolfe P, Ordin DL, Krumholz HM. Spectrum of heart failure in older patients: results from the National Heart Failure project. Am Heart J2002;143(3):412—7. Google Scholar
11. Macchia A, Monte S, Romero M, D’Ettorre A, Tognoni G. The prognostic influence of chronic obstructive pulmonary disease in patients hospitalised for chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2007;9(9):942–8. View ArticleGoogle Scholar
12. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, Austin PC, Fang J, Haouzi A, et al. Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study. N Engl J Med. 2006;355(3):260–9. View ArticleGoogle Scholar
13. Rutten FH, Cramer MJ, Grobbee DE, Sachs AP, Kirkels JH, Lammers JW, et al. Unrecognized heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. Eur Heart J 2005;26(18):1887—94. Google Scholar
14. McCullough PA, Hollander JE, Nowak RM, Storrow AB, Duc P, Omland T, et al. BNP Multinational Study Investigators. Uncovering heart failure in patients with a history of pulmonary disease: rationale for the early use of B-type natriuretic peptide in the emergency department. AcadEmerg Med. 2003;10(3):198–204. Google Scholar
15. Rutten FH, Cramer MJ, Lammers JW, Grobbee DE, Hoes AW. Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: an ignored combination? Eur J HeartFail. 2006;8(7):706–11. View ArticleGoogle Scholar
16. Testa G, Cacciatore F, Bianco A, Della-Morte D, Mazzella F, Galizia G, et al. Chronic obstructive pulmonary disease and long-term mortality in elderly subjects with chronic heart failure. AgingClinExp Res. 2017;29(6):1157–64. Google Scholar
17. Pirina P, Martinetti M, Spada C, Zinellu E, Pes R, Chessa E, COPD-HF Study Group, et al. PrevalenceandmanagementofCOPDandheart failurecomorbidityin thegeneral practitionersetting. Respir Med. 2017;131:1–5. View ArticleGoogle Scholar
18. Cosentino ER, Esposti DD, Miceli R, Bentivenga C, Landolfo M, Iamino IR, Magri G, Borghi C. Co-existing diseases: heart failure and COPD. Report of two cases treated with indacatrol/glycopirronium. Respiration 2018, paper accepted. Google Scholar
19. Sykes DA, Dowling MR, Leighton-Davies J, Kent TC, Fawcett L, Renard E, et al. The influence of receptor kinetics on the onset and duration of action and the therapeutic index of NVA237 and tiotropium. J Pharmacol Exp Ther. 2012;343(2):520–8. View ArticleGoogle Scholar
20. Naline E, Trifilieff A, Fairhurst RA, Advenier C, Molimard M. Effect of indacaterol, a novel long-acting beta2-agonist, on isolated human bronchi. Eur Respir J. 2007;29(3):575–81.View ArticleGoogle Scholar
21. Evangelista A, Flachskampf F, Lancellotti P, Badano L, Aguilar R, Monaghan M, et al. On behalf of the European Association of Echocardiography. European Association of Echocardiography recommendations for standardization of performance, digital storage and reporting of echocardiographic studies. Eur J Echocardiogr. 2008;9(4):438–48.View ArticleGoogle Scholar
22. Jones PW, Tabberer M, Chen WH. Creating scenarios of the impact of COPD and their relationship to COPD assessment test (CAT™) scores. BMC Pulm Med. 2011;11:42.View ArticleGoogle Scholar
23. Jones PW, Harding G, Berry P, Wiklund I, Chen WH, Kline Leidy N. Development and first validation of the COPD assessment test. Eur Respir J. 2009;34(3):648–54.View ArticleGoogle Scholar
24. Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350(10):1005–12.View ArticleGoogle Scholar
25. Contoli M, Campo G, Pavasini R, Marchi I, Pauletti A, Balla C, et al. Inhaled corticosteroid/long-acting bronchodilator treatment mitigates STEMI clinical presentation in COPD patients. Eur J Intern Med. 2018;47:82–6.View ArticleGoogle Scholar
26. Barr RG, Bluemke DA, Ahmed FS, Carr JJ, Enright PL, Hoffman EA, et al. Percent emphysema, airflow obstruction, and impaired left ventricular filling. N Engl J Med. 2010;362(3):217–27.View ArticleGoogle Scholar
27. Watz H, Waschki B, Meyer T, Kretschmar G, Kirsten A, Claussen M, Magnussen H. Decreasing cardiac chamber sizes and associated heart dysfunction in COPD: role of hyperinflation. Chest. 2010;138(1):32–8.View ArticleGoogle Scholar
28. Stone IS, Barnes NC, James W-Y, Midwinter D, Boubertakh R, Follows R, et al. Lung deflation and cardiovascular structure and function in chronic obstructive pulmonary disease. A randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193(7):717–26.View ArticleGoogle Scholar
29. Hohlfeld JM, Vogel-Claussen J, Biller H, Berliner D, Berschneider K, Tillmann HC, et al. Effect of lung deflation with indacaterol plus glycopyrronium on ventricular filling in patients with hyperinflation and COPD (CLAIM): a double-blind, randomised, crossover, placebo-controlled, single-Centre trial. Lancet RespirMed. 2018;6(5):368–78.View ArticleGoogle Scholar
30. Beghé B, Verduri A, Roca M, Fabbri LM. Exacerbation of respiratory symptoms in COPD patients may not be exacerbations of COPD. Eur Respir J. 2013;41(4):993–5.View ArticleGoogle Scholar