Mohamed A. Silent Septic Arthritis: A Case Report. Cureus. 2021 Feb 26;13(2):e13579. doi: 10.7759/cureus.13579. PMID: 33815987; PMCID: PMC8009448.
Вступление
Септический артрит (инфекционный бактериальный артрит) – это инфицирование сустава, которое проявляется в виде его отека и болезненности, а также имеет признаки сепсиса: выраженный лейкоцитоз и лихорадку.
Как правило, больные предъявляют жалобы на очень плохое самочувствие; однако пациенты с некомпенсированным сахарным диабетом (СД) и пожилые пациенты не всегда имеют типичную клиническую картину. В статье описана история болезни пациента с некомпенсированным СД в анамнезе и указанием на недавние падения. При поступлении пациент почти не предъявлял жалоб, не лихорадил, основные витальные показатели были в пределах нормы. Впоследствии у него развился септический шок с стрептококковой бактериемией и после тщательного клинического обследования ему был поставлен диагноз «септический артрит».
История болезни
Мужчина 51 года с терминальной стадией почечной недостаточности и декомпенсированным сахарным диабетом в анамнезе поступил в клинику с черепно-мозговой травмой в результате кратковременной потери сознания.
При первичном обследовании основные неврологические и кардиологические исследования без существенных изменений, при физикальном осмотре обращало на себя внимание слегка опухшее и болезненное левое колено, что изначально было отнесено к травме, полученной во время падения.
В дальнейшем у пациента развился септический шок, потребовавший вазопрессорной поддержки норэпинефрином. Результаты бактериологического посева крови оказались положительными, в образцах фиксировался рост Streptococcus dysgalactiae, была начата антибактериальная терапия цефтриаксоном. Однако инфекционный источник оставался неясным. Отек левого колена увеличился в динамике по сравнению с исходным состоянием, и была проведена диагностическая пункция, аспирирована гнойная жидкость, содержащая 250 000 лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов.
Пациенту было выполнено хирургическое дренирование левого коленного сустава и эвакуировано 100 мл гнойной жидкости; однако клиническая картина сепсиса, требующая поддержки вазопрессорами, сохранялась.
Была выполнена компьютерная томография (КТ) левого колена, которая показала распространение воспалительного процесса в подколенную ямку, что вызвало компрессию подколенной артерии и вены (рисунок 1 А, В).
Пациенту была проведена повторная дренирующая операция, эвакуировано 500 мл гнойной жидкости из подколенной ямки. Образцы культуры, взятые из коленного сустава, подтвердили наличие стрептококка, что согласовывалось с результатами бактериологического анализа крови. Учитывая степень инфекционного процесса с выраженной бактериемией, в схему антибактериальной терапии добавлен гентамицин – лечение проводилось под руководством консультантов по инфекционным заболеваниям. В послеоперационном периоде состояние пациента с положительной динамикой, вазопрессоры были отменены. Выполнена трансторакальная эхокардиограмма и исключен инфекционный эндокардит. Продолжительность лечения составила четыре недели. В течение этого времени пациент получал цефтриаксон вместе с гентамицином, проводились сеансы гемодиализа. В дальнейшем пациент наблюдался в амбулаторной клинике, состояние пациента с положительной динамикой.
Обсуждение
Септический артрит обычно локализуется в одном суставе, который увеличивается в объеме, кожа над суставом гиперемирована. Пациенты жалуются на болезненность в области сустава и ограничение подвижности в нем. Сообщается, что поражение коленного сустава регистрируется более чем у 50% пациентов, также отмечается лихорадка и другие проявления сепсиса. Однако пожилые люди и пациенты с декомпенсацией СД могут не предъявлять типичных жалоб – процесс может протекать афебрильно и бессимптомно. Возбудителем чаще всего является золотистый стафилококк (
S. aureus), инфекционный процесс, как правило, мономикробный. Стрептококки также могут быть причиной септического артрита, хотя и не так часто. Диагноз устанавливается на основании клинической картины и исследования жидкости, полученной при пункции сустава – обычно получают гнойную жидкость с содержанием от 50 000 до 150 000 клеток/мкл преимущественно нейтрофилов.
Тактика ведения пациентов первоначально включает дренирование сустава и эмпирическую антибактериальную терапию, которая впоследствии может быть изменена в соответствии с лабораторными данными. Оптимальная продолжительность лечения антибиотиками остается неясной.
Рекомендации по лечению описаны в основном для
S. aureus. У описанного пациента врачи следовали следующим рекомендациям «На фоне бактериемии, но без признаков инфекционного эндокардита обычно назначают парентеральную терапию в течение четырех недель; однако, если нет признаков бактериемии или эндокардита, достаточно двух недель парентеральной терапии, а затем двух недель пероральной терапии. Однако решение принимается на основании картины чувствительности организма и клинической оценки».
Заключение
Падения могут возникать при бессимптомном сепсисе, и при подозрении на септический артрит следует выполнять диагностические постукивания по колену, поскольку дифференциальная диагностика при декомпенсации СД затруднена.
