Редкий случай желудочно-кишечного мукормикоза

A Rare Case of Gastrointestinal Mucormycosis

Kaur J, Singh U, Pradhan U, Singh G, Agarwal PN.

Редкий случай желудочно-кишечного мукормикоза

Желудочно-кишечный мукормикоз (ЖКМ) — редкая опасная для жизни ангиоинвазивная инфекция. Классические факторы риска включают иммуносупрессию и нарушение обмена веществ. Обычно у пациентов с илеоцекальным мукормикозом присутствуют классические факторы риска. В статье представлен клинический случай инвазивного мукормикоза подвздошной кишки, возникшего как последствие брюшного тифа в условиях отсутствия типичных факторов риска для мукормикоза.

Введение

Желудочно-кишечный мукормикоз (ЖКМ) является редкой, обычно оппортунистической, опасной для жизни ангиоинвазивной инфекцией, на которую приходится от 4 до 7% всех случаев мукормикоза.

Традиционные факторы риска включают:

• сахарный диабет,
• терапию кортикостероидами,
• ослабленный иммунитет,
• иммуносупрессивную терапию у пациентов после трансплантаций,
• состояния перегрузки железом,
• недоедание.

Ассоциация мукормикоза с брюшнотифозной инфекцией встречается крайне редко. Представлен клинический случай инвазивного мукормикоза подвздошной кишки, возникшего как следствие брюшного тифа при отсутствии типичных факторов риска.

Клинический случай

Мужчина 29 лет, без сопутствующих заболеваний поступил с болью в животе, лихорадкой и пожелтением глаз. Вышеуказанная симптоматика отмечалась в течение 10 дней.

При поступлении у больного отмечались диспептические расстройства, генерализованная желтуха, вздутие живота. При осмотре: АД 70/40 мм рт. ст., пульс 100/мин. При ультразвуковом исследовании брюшной полости была выявлена гепатоспленомегалия, асцит. Посев крови выявил рост Salmonella typhimurium.

Проводимое лечение включало в себя противогрибковую терапию, ципрофлоксацин и амикацин.

Через две недели от начала лечения у пациента появилась мелена, без эффекта от консервативной терапии. В связи с этим была выполнена диагностическая лапаротомия с резекцией подвздошно-ободочной кишки и наложением анастомозом.

Послеоперационный посев крови не показал бактериологического роста.

При макроскопическом исследовании образца после гемиколэктомии выявлена некротическая полиповидная масса, выпячивающаяся в просвет истонченного терминального отдела подвздошной кишки с обширным отеком и изъязвлением слизистой оболочки.

При микроскопии выявлен трансмуральный некроз стенки подвздошной кишки с острым воспалительным экссудатом. Стенка кишечника, пейеровы бляшки и мезентериальные лимфатические узлы были некрозированы (рис. 1).

В стенке кишечника были обнаружены асептированные, неправильной формы гифы с широким основанием, морфологически наводящие на мысль Mucorales (рис. 2).

Также наблюдался тромбоз многих мелких и крупных сосудов с закупоркой просвета (рис. 1б).

Рисунок 1. а) некротическая ткань с грибковыми гифами, H&E x400 b) тромбированный кровеносный сосуд, H&E x200 c) пейерово пятно (звезда) и тромбированный сосуд (стрелка), PAS x100 d) некротический лимфатический узел, H&E x100

Рисунок 2. a) окраска GMS, показывающая гифы грибов, b) окраска PAS, показывающая прямоугольное ветвление (стрелка), c) гифы грибов в некротизированном лимфатическом узле, PAS d) гифы грибов, проникающие в стенку сосуда, PAS x400

Больной был выписан в удовлетворительном состоянии, назначен курс антибактериальной и противогрибковой терапии.

Обсуждение

Мукормикоз — смертельная инфекция, вызываемая грибами, принадлежащими к подтипу Mucoromycotina и порядку Mucorales. Желудочно-кишечный мукормикоз ЖКМ) составляет всего 7% всех случаев, но уровень смертности может достигать 85%. Наиболее частой локализацией мукормикоза ЖКТ является желудок, толстая кишка и подвздошная кишка.

Типичные факторы риска мукормикоза – сахарный диабет, дефекты фагоцитов хозяина, приводящие к иммунодефициту, использование кортикостероидов, иммуносупрессия после трансплантации органов или стволовых клеток, а также повышение уровня сывороточного железа. В литературе также сообщалось о ЖКМ у лиц без типичных факторов риска – мукормикоз желудочно-кишечного тракта, связанный с оказанием медицинской помощи, возникающий у иммунокомпетентных взрослых, которые поступают в отделение интенсивной терапии или после длительной госпитализации и серьезной операции.

В литературе очень редко сообщалось о желудочно-кишечном мукормикозе с сопутствующим брюшным тифом.

Патофизиология мукормикоза желудочно-кишечного тракта при брюшном тифе включает недостаточность питания, нарушение целостности слизистой оболочки после энтерита, вызванного S. typhimurium, что способствует инвазии гиф в стенку кишечника, а нарушение фагоцитарной функции макрофагов при брюшном тифе еще больше способствует росту грибков. Ангиоинвазия грибков, приводящая к тромбозу сосудов и локальному ишемическому некрозу, создает очаг гематогенной диссеминации.

Диагностика ЖКМ часто может быть затруднена из-за неспецифических проявлений. Наиболее распространенными симптомами являются неспецифические боли в животе и вздутие живота, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Возможна лихорадка и гематохезия.

Диагноз обычно ставится во время операции или при эндоскопическом исследовании путем биопсии подозрительной области. Успешное лечение требует своевременной диагностики, устранения предрасполагающих факторов риска, своевременной противогрибковой терапии и раннего хирургического вмешательства.

Выводы

Мукормикоз ЖКТ с лихорадкой встречается очень редко. Он приобретает важное значение в развивающихся странах, где бактерии Salmonella очень распространены. Точный механизм их связи не совсем ясен, но может быть обусловлен нарушением иммунитета хозяина при брюшном тифе или из-за длительной госпитализации у иммунокомпетентных лиц.

Пациенты, не получающие улучшения при консервативном лечении брюшного тифа и имеющие мелену, требуют дополнительного обследования. Важно иметь высокий индекс подозрения у этих пациентов, чтобы можно было начать лечение своевременно.

Примечания

Контент, опубликованный в Cureus, является результатом клинического опыта и/или исследований независимых лиц или организаций. Cureus не несет ответственности за научную точность или надежность данных или выводов, опубликованных здесь. Весь контент, опубликованный в Cureus, предназначен только для образовательных, исследовательских и справочных целей. Кроме того, статьи, опубликованные в Cureus, не должны рассматриваться как подходящая замена консультации квалифицированного медицинского работника. Не игнорируйте и не избегайте профессиональных медицинских советов из-за контента, опубликованного в Cureus.

Авторы заявили, что не существует никаких конкурирующих интересов.

Человеческая этика

Согласие было получено или от него отказались все участники этого исследования.