4729
10 Октября 2022
Bulut Gökten D, Katipoglu B, Basara E, Ates I, Yılmaz N. A Case Report of Peritoneal Tuberculosis: A Challenging Diagnosis. Case Rep Infect Dis. 2018 Jan 11;2018:4970836. doi: 10.1155/2018/4970836. PMID: 29593920; PMCID: PMC5821965.
www.ncbi.nlm.nih.gov
1. Введение
Туберкулез – одно из самых древних заболеваний и вызывается бактериями Mycobacterium tuberculosis. Заболевание может привести к летальному исходу всего за 5 лет более чем в 50% случаев, а внелегочный туберкулез (ВТБ) составляет 18,7% всех больных туберкулезом в США. Перитонеальный туберкулез не является распространен...
1. Введение
Туберкулез – одно из самых древних заболеваний и вызывается бактериями Mycobacterium tuberculosis. Заболевание может привести к летальному исходу всего за 5 лет более чем в 50% случаев, а внелегочный туберкулез (ВТБ) составляет 18,7% всех больных туберкулезом в США. Перитонеальный туберкулез не является распространен...
Bulut Gökten D, Katipoglu B, Basara E, Ates I, Yılmaz N. A Case Report of Peritoneal Tuberculosis: A Challenging Diagnosis. Case Rep Infect Dis. 2018 Jan 11;2018:4970836. doi: 10.1155/2018/4970836. PMID: 29593920; PMCID: PMC5821965.
www.ncbi.nlm.nih.gov
1. Введение
Туберкулез – одно из самых древних заболеваний и вызывается бактериями Mycobacterium tuberculosis. Заболевание может привести к летальному исходу всего за 5 лет более чем в 50% случаев, а внелегочный туберкулез (ВТБ) составляет 18,7% всех больных туберкулезом в США. Перитонеальный туберкулез не является распространенной формой и наблюдается всего у 4,7% всех пациентов. Турция – страна с умеренным уровнем заболеваемости туберкулезом и благодаря реализации Программы трансформации здравоохранения показатели здоровья здесь достигли того же уровня, что и в странах с более высоким уровнем дохода.
Туберкулез брюшины представляет собой заболевание, которое может имитировать злокачественное новообразование, особенно у женщин с асцитом и повышенным уровнем СА125. Асцит при туберкулезе является экссудативной формой, как и при злокачественных новообразованиях. Более того, оба заболевания имеют много общего в клинической картине, рентгенологических и лабораторных результатах. А правильный диагноз, правильное последующее наблюдение и лечение позволяют снизить смертность от туберкулеза. Туберкулез брюшины редко встречается в литературе и описание этого клинического случая будет полезным для обсуждения.
2. История болезни
16-летняя женщина была госпитализирована с болями в животе, которые продолжались в течение 7 дней. Пациентка была переведена из другого медицинского центра с асцитом, который был выявлен при ультразвуковом исследовании. При первичном расспросе пациентка отрицала употребление алкоголя и наркотических веществ, семейный анамнез – не отягощен.
При первичном осмотре жизненно важные показатели находились в пределах нормы: температура тела 36,3, АД 120/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 82/мин.
При физикальном обследовании обращают на себя внимание признаки асцита, и более никаких других отклонений от нормы.
Лабораторная диагностика не выявила признаков анемии, уровень лейкоцитов и тромбоцитов был в норме, показатели функции почек и печени не выходили за пределы референсных значений, нарушений электролитного баланса также не выявлено. Обращало на себя внимание повышение уровня СРБ – 39 мг/л (референсный диапазон 0-5 мг/л) и высокая скорость оседания эритроцитов 42 мм/ч (референсный интервал 0-20 мм/ч). Рентгенологическое исследование органов грудной полости не выявило патологий. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости показало наличие свободной жидкости в брюшной полости и множественные образования на поверхности брюшины в печеночно-диафрагмальной области и правой околоободочной области, самое большое образование имело размер 16 миллиметров. Толщина эндометрия в пределах нормы, но в левом яичнике имелась многокамерная киста размерами 39*27 мм (геморрагическая киста?). Была заподозрена патология яичников и выполнен парацентез. Полученная жидкость отправлена на цитологическое исследование. Жидкость имела воспалительный характер и была богата лимфоцитами. Злокачественных клеток обнаружено не было. По результатам лабораторных исследований градиент сывороточного альбумина при асците был <1,1, что свидетельствовало о том, что жидкость представляла собой экссудат.
Другие Лабораторные исследования показали следующие значения:
При томографии торакоабдоминальной области была выявлена двусторонняя лимфаденопатия на уровнях 1а, 1б, 2, 3, 4, 5 и в правой надключичной области в шейном отделе, увеличены паратрахеальные и субкаринальные лимфатические узлы, наибольший из них имел размер 20*13, размеры мягких тканей носоглотки имели размеры 20*18 мм. Также визуализировались передние диафрагмальные лимфатические узлы с обеих сторон и правые сердечно-диафрагмальные лимфатические узлы.
Томография брюшной полости показала скопление жидкости и узелковые образования печеночно-перитонеальной поверхности и кисту левого яичника размерами 23*18 мм. В брыжеечной жировой клетчатке также выявлены увеличенные лимфатические узлы. Несмотря на то, что злокачественность имеет важное значение для дифференциальной диагностики, уровень ADA (аденозиндезаминаза) составлял 62 ЕД/л (нормальный диапазон: 0–30 ЕД/л). Эти результаты говорят в пользу диагноза «туберкулез» (Рисунок 1). Перитонеальная жидкость была повторно отправлена в патологоанатомическую лабораторию – злокачественных клеток обнаружено не было. Магнитно-резонансная томография брюшной полости выявила двусторонние кисты обоих яичников, двустороннее расширение фаллопиевых труб, узловые затемнения в области брюшины и асцит.
Рисунок 1
Была выполнена Тru-Сut биопсия из узловых затемнений на этой поверхности брюшины, и лаборатория сообщила о туберкулезных гранулемах с гистиоцитарными клетками в данном образце.
Пациентке было начато лечение туберкулеза четырьмя препаратами (изониазидом, этамбутолом, пиразинамидом и рифампином). Через 6 месяцев лечения у нее был хороший клинический ответ, асцит полностью отсутствовал.
3. Обсуждение
Туберкулез брюшины является очень редким заболеванием в развитых странах, но его всегда следует учитывать в развивающихся странах. На его долю приходится от 0,1% до 0,7% случаев туберкулеза. Он проявляется такими симптомами, как лихорадка, потеря веса, бесплодие, боли в животе и тазу, нарушение менструального цикла. Другие симптомы включают асцит, массы придатков и повышенный уровень СА125.
Такие варианты туберкулеза очень трудно отличить от случаев злокачественного новообразования брюшной полости. Симптомы могут быть схожими, например, потеря веса, лихорадка, боль в животе и вздутие живота. Уровни CA125 могут быть высокими в обоих этих случаях. Более того, рентгенологические изображения брюшной полости очень похожи в обоих этих случаях, например, асцит, узловатые неровности на поверхности брюшины, массы придатков и фаллопиевых желез, а также многокамерные кисты яичников.
Но есть некоторые особенности, позволяющие различать эти случаи: карциноматоз брюшины и рак яичников обычно наблюдаются в более старшем возрасте в отличие от туберкулеза. Уровни CA125 обычно выше в случаях карциноматоза брюшины, но следует отметить, что СА125 может повышаться примерно в 10 раз по сравнению с нормальным значением у пациентов с туберкулезом брюшины. Описанный случай полностью имитировал рак яичников. Таким образом, туберкулез брюшины всегда следует учитывать при дифференциальной диагностике рака яичников, особенно в развивающихся или слаборазвитых странах. В литературе большинство подобных случаев встречались у больных с уже установленным диагнозом «туберкулез» и имели различную легочную симптоматику. Кроме того, у пациентов с перитонеальным туберкулезом также были описаны другие сопутствующие заболевания, такие как иммунодефицит, цирроз печени, почечная недостаточность, сахарный диабет и злокачественные новообразования. В описанном случае не было никаких симптомов, кроме асцита, никаких жалоб, никаких контактов с больными туберкулезом, никаких очагов в легких на рентгенограмме или физикальном обследовании, а также не было других заболеваний, которые могли бы помочь заподозрить туберкулез.
В литературе описано много диагностических исследований при туберкулезе, но ни одно из них не является полностью специфичным или чувствительным.
В описанном случае ПЦР, окрашивание на выявление КУМ и цитология были выполнены из полученной асцитической жидкости и были отрицательными. Попытки выявить микобактерии туберкулеза в образцах, имели отрицательный результат (образец мочи, перитонеальной жидкости, мокроты и крови). Квантифероновый тест также был отрицательным. В литературе говорится, что использование квантиферонового анализа для выявления туберкулезной инфекции у больных с активным туберкулезом легких показало чувствительность 86%, специфичность 94%. Квантифероновый тест – особенно ценное исследование при латентной туберкулезной инфекции.
Несмотря на то, что определение микобактерий в любом материале является золотым стандартом в оценке заболевания, отрицательный результат посева не может исключить диагноз туберкулеза.
Активность аденозиндезаминазы (АDА) в асцитической жидкости была предложена в качестве полезного теста для случаев абдоминального туберкулеза. В странах с высокой заболеваемостью туберкулезом измерение ADA может быть полезным скрининговым тестом. Значение ADA выше 0,40 мккат/л имеет 100% чувствительность и 99% специфичность для диагностики туберкулезного перитонита. В развитых странах с низкой заболеваемостью туберкулезом и высокой распространенностью цирроза печени активность АDА в асцитической жидкости имеет хорошую точность, но низкую чувствительность и несовершенную специфичность. Уровень ADA в описанном случае достаточно высок, чтобы подтвердить диагноз туберкулеза.
Как и в этом случае, для выявления заболевания целесообразно проведение биопсии ткани. Поскольку у пациентки не было никаких респираторных жалоб, которые заставляли бы думать о туберкулезе, выполненные биопсии тканей в конечном итоге подтвердили диагноз. Так, диагноз туберкулеза брюшины обычно ставят при гистологическом исследовании биопсийного материала, в котором выявляют гранулему.
Внелегочный туберкулез обычно возникает в результате гематогенной или лимфогенной диссеминации. Иногда инфекция напрямую распространяется из соседнего органа. Например, кожный туберкулез может быть приобретен экзогенно (непосредственно через поврежденную кожу) или эндогенно (распространение из других органов). Туберкулезные бациллы могут даже распространиться на сухожильные влагалища (туберкулезный тендосиновит) путем прямого распространения из соседних очагов в кости или гематогенно из любого инфицированного органа.
На течение туберкулеза также влияет общее состояние здоровья человека. Пациенты с ослабленным иммунитетом должны оцениваться в каждом конкретном случае, поскольку у пациентов с ВИЧ-инфекцией вероятность развития туберкулеза в 26–31 раз выше, чем у пациентов без ВИЧ-инфекции.
Сахарный диабет является частым сопутствующим заболеванием у больных туберкулезом, а недоедание увеличивает риск заболевания туберкулезом. Курение увеличивает риск заболевания туберкулезом в два-три раза и связано с плохими результатами лечения туберкулеза.
Около 20–40% больных абдоминальным туберкулезом имеют клиническую картину острого живота и нуждаются в хирургическом лечении. Хирургия в основном предназначена для пациентов с острыми хирургическими осложнениями, включая перфорацию, ограниченную перфорацию с абсцессом или фистулой, массивное кровотечение, полную обструкцию или обструкцию, не поддающуюся медикаментозному лечению.
Исследование Fillion et al. в стране с низкой распространенностью туберкулеза показало, что из 86% пациентов с абдоминальными симптомами 76% подвергались хирургическому вмешательству, а 10% — в условиях неотложной помощи. Туберкулез брюшной полости, как правило, поддается медикаментозному лечению, а ранняя диагностика и лечение могут предотвратить ненужное хирургическое вмешательство.
4. Вывод
По информации, представленной в этом клиническом случае, можно понять, что туберкулез брюшины может имитировать распространенный рак яичников и перитонеальный карциноматоз. Это всегда следует учитывать при дифференциальной диагностике. Правильный диагноз, а затем правильное и тщательное наблюдение могут спасти жизнь пациента, и врачи должны начать лечение как можно раньше.
1. Введение
Туберкулез – одно из самых древних заболеваний и вызывается бактериями Mycobacterium tuberculosis. Заболевание может привести к летальному исходу всего за 5 лет более чем в 50% случаев, а внелегочный туберкулез (ВТБ) составляет 18,7% всех больных туберкулезом в США. Перитонеальный туберкулез не является распространенной формой и наблюдается всего у 4,7% всех пациентов. Турция – страна с умеренным уровнем заболеваемости туберкулезом и благодаря реализации Программы трансформации здравоохранения показатели здоровья здесь достигли того же уровня, что и в странах с более высоким уровнем дохода.
Туберкулез брюшины представляет собой заболевание, которое может имитировать злокачественное новообразование, особенно у женщин с асцитом и повышенным уровнем СА125. Асцит при туберкулезе является экссудативной формой, как и при злокачественных новообразованиях. Более того, оба заболевания имеют много общего в клинической картине, рентгенологических и лабораторных результатах. А правильный диагноз, правильное последующее наблюдение и лечение позволяют снизить смертность от туберкулеза. Туберкулез брюшины редко встречается в литературе и описание этого клинического случая будет полезным для обсуждения.
2. История болезни
16-летняя женщина была госпитализирована с болями в животе, которые продолжались в течение 7 дней. Пациентка была переведена из другого медицинского центра с асцитом, который был выявлен при ультразвуковом исследовании. При первичном расспросе пациентка отрицала употребление алкоголя и наркотических веществ, семейный анамнез – не отягощен.
При первичном осмотре жизненно важные показатели находились в пределах нормы: температура тела 36,3, АД 120/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 82/мин.
При физикальном обследовании обращают на себя внимание признаки асцита, и более никаких других отклонений от нормы.
Лабораторная диагностика не выявила признаков анемии, уровень лейкоцитов и тромбоцитов был в норме, показатели функции почек и печени не выходили за пределы референсных значений, нарушений электролитного баланса также не выявлено. Обращало на себя внимание повышение уровня СРБ – 39 мг/л (референсный диапазон 0-5 мг/л) и высокая скорость оседания эритроцитов 42 мм/ч (референсный интервал 0-20 мм/ч). Рентгенологическое исследование органов грудной полости не выявило патологий. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости показало наличие свободной жидкости в брюшной полости и множественные образования на поверхности брюшины в печеночно-диафрагмальной области и правой околоободочной области, самое большое образование имело размер 16 миллиметров. Толщина эндометрия в пределах нормы, но в левом яичнике имелась многокамерная киста размерами 39*27 мм (геморрагическая киста?). Была заподозрена патология яичников и выполнен парацентез. Полученная жидкость отправлена на цитологическое исследование. Жидкость имела воспалительный характер и была богата лимфоцитами. Злокачественных клеток обнаружено не было. По результатам лабораторных исследований градиент сывороточного альбумина при асците был <1,1, что свидетельствовало о том, что жидкость представляла собой экссудат.
Другие Лабораторные исследования показали следующие значения:
- Уровень Альфа-фетопротеина (АФП) – 2,48 (референсный диапазон: 0–7 нг/мл),
- Уровень ракового эмбрионального анигена (РЭА) – 0,39 (нормальный диапазон: 0–3,8 нг/мл),
- Уровень СА15-3 – 26,15 (нормальный диапазон: 0–26,4 ЕД/мл),
- Уровень СА19-9 – 1,14 (нормальный диапазон: 0–27 ЕД/мл)
- Повышенный уровень СА125 – 107,5 (нормальный диапазон: 0–35 ЕД/мл).
При томографии торакоабдоминальной области была выявлена двусторонняя лимфаденопатия на уровнях 1а, 1б, 2, 3, 4, 5 и в правой надключичной области в шейном отделе, увеличены паратрахеальные и субкаринальные лимфатические узлы, наибольший из них имел размер 20*13, размеры мягких тканей носоглотки имели размеры 20*18 мм. Также визуализировались передние диафрагмальные лимфатические узлы с обеих сторон и правые сердечно-диафрагмальные лимфатические узлы.
Томография брюшной полости показала скопление жидкости и узелковые образования печеночно-перитонеальной поверхности и кисту левого яичника размерами 23*18 мм. В брыжеечной жировой клетчатке также выявлены увеличенные лимфатические узлы. Несмотря на то, что злокачественность имеет важное значение для дифференциальной диагностики, уровень ADA (аденозиндезаминаза) составлял 62 ЕД/л (нормальный диапазон: 0–30 ЕД/л). Эти результаты говорят в пользу диагноза «туберкулез» (Рисунок 1). Перитонеальная жидкость была повторно отправлена в патологоанатомическую лабораторию – злокачественных клеток обнаружено не было. Магнитно-резонансная томография брюшной полости выявила двусторонние кисты обоих яичников, двустороннее расширение фаллопиевых труб, узловые затемнения в области брюшины и асцит.
Рисунок 1Была выполнена Тru-Сut биопсия из узловых затемнений на этой поверхности брюшины, и лаборатория сообщила о туберкулезных гранулемах с гистиоцитарными клетками в данном образце.
Пациентке было начато лечение туберкулеза четырьмя препаратами (изониазидом, этамбутолом, пиразинамидом и рифампином). Через 6 месяцев лечения у нее был хороший клинический ответ, асцит полностью отсутствовал.
3. Обсуждение
Туберкулез брюшины является очень редким заболеванием в развитых странах, но его всегда следует учитывать в развивающихся странах. На его долю приходится от 0,1% до 0,7% случаев туберкулеза. Он проявляется такими симптомами, как лихорадка, потеря веса, бесплодие, боли в животе и тазу, нарушение менструального цикла. Другие симптомы включают асцит, массы придатков и повышенный уровень СА125.
Такие варианты туберкулеза очень трудно отличить от случаев злокачественного новообразования брюшной полости. Симптомы могут быть схожими, например, потеря веса, лихорадка, боль в животе и вздутие живота. Уровни CA125 могут быть высокими в обоих этих случаях. Более того, рентгенологические изображения брюшной полости очень похожи в обоих этих случаях, например, асцит, узловатые неровности на поверхности брюшины, массы придатков и фаллопиевых желез, а также многокамерные кисты яичников.
Но есть некоторые особенности, позволяющие различать эти случаи: карциноматоз брюшины и рак яичников обычно наблюдаются в более старшем возрасте в отличие от туберкулеза. Уровни CA125 обычно выше в случаях карциноматоза брюшины, но следует отметить, что СА125 может повышаться примерно в 10 раз по сравнению с нормальным значением у пациентов с туберкулезом брюшины. Описанный случай полностью имитировал рак яичников. Таким образом, туберкулез брюшины всегда следует учитывать при дифференциальной диагностике рака яичников, особенно в развивающихся или слаборазвитых странах. В литературе большинство подобных случаев встречались у больных с уже установленным диагнозом «туберкулез» и имели различную легочную симптоматику. Кроме того, у пациентов с перитонеальным туберкулезом также были описаны другие сопутствующие заболевания, такие как иммунодефицит, цирроз печени, почечная недостаточность, сахарный диабет и злокачественные новообразования. В описанном случае не было никаких симптомов, кроме асцита, никаких жалоб, никаких контактов с больными туберкулезом, никаких очагов в легких на рентгенограмме или физикальном обследовании, а также не было других заболеваний, которые могли бы помочь заподозрить туберкулез.
В литературе описано много диагностических исследований при туберкулезе, но ни одно из них не является полностью специфичным или чувствительным.
- Рентгенологические методы визуализации не являются чувствительными или специфичными для диагностики туберкулеза.
- Цитологическое исследование асцитической жидкости имеет низкую отрицательную прогностическую ценность. Хотя тест на кислотоустойчивые бациллы в перитонеальной жидкости является высокоспецифичным для диагностики, он недостаточно чувствителен.
- Кожные пробы на туберкулез имеют высокие показатели ложноотрицательных результатов.
В описанном случае ПЦР, окрашивание на выявление КУМ и цитология были выполнены из полученной асцитической жидкости и были отрицательными. Попытки выявить микобактерии туберкулеза в образцах, имели отрицательный результат (образец мочи, перитонеальной жидкости, мокроты и крови). Квантифероновый тест также был отрицательным. В литературе говорится, что использование квантиферонового анализа для выявления туберкулезной инфекции у больных с активным туберкулезом легких показало чувствительность 86%, специфичность 94%. Квантифероновый тест – особенно ценное исследование при латентной туберкулезной инфекции.
Несмотря на то, что определение микобактерий в любом материале является золотым стандартом в оценке заболевания, отрицательный результат посева не может исключить диагноз туберкулеза.
Активность аденозиндезаминазы (АDА) в асцитической жидкости была предложена в качестве полезного теста для случаев абдоминального туберкулеза. В странах с высокой заболеваемостью туберкулезом измерение ADA может быть полезным скрининговым тестом. Значение ADA выше 0,40 мккат/л имеет 100% чувствительность и 99% специфичность для диагностики туберкулезного перитонита. В развитых странах с низкой заболеваемостью туберкулезом и высокой распространенностью цирроза печени активность АDА в асцитической жидкости имеет хорошую точность, но низкую чувствительность и несовершенную специфичность. Уровень ADA в описанном случае достаточно высок, чтобы подтвердить диагноз туберкулеза.
Как и в этом случае, для выявления заболевания целесообразно проведение биопсии ткани. Поскольку у пациентки не было никаких респираторных жалоб, которые заставляли бы думать о туберкулезе, выполненные биопсии тканей в конечном итоге подтвердили диагноз. Так, диагноз туберкулеза брюшины обычно ставят при гистологическом исследовании биопсийного материала, в котором выявляют гранулему.
Внелегочный туберкулез обычно возникает в результате гематогенной или лимфогенной диссеминации. Иногда инфекция напрямую распространяется из соседнего органа. Например, кожный туберкулез может быть приобретен экзогенно (непосредственно через поврежденную кожу) или эндогенно (распространение из других органов). Туберкулезные бациллы могут даже распространиться на сухожильные влагалища (туберкулезный тендосиновит) путем прямого распространения из соседних очагов в кости или гематогенно из любого инфицированного органа.
На течение туберкулеза также влияет общее состояние здоровья человека. Пациенты с ослабленным иммунитетом должны оцениваться в каждом конкретном случае, поскольку у пациентов с ВИЧ-инфекцией вероятность развития туберкулеза в 26–31 раз выше, чем у пациентов без ВИЧ-инфекции.
Сахарный диабет является частым сопутствующим заболеванием у больных туберкулезом, а недоедание увеличивает риск заболевания туберкулезом. Курение увеличивает риск заболевания туберкулезом в два-три раза и связано с плохими результатами лечения туберкулеза.
Около 20–40% больных абдоминальным туберкулезом имеют клиническую картину острого живота и нуждаются в хирургическом лечении. Хирургия в основном предназначена для пациентов с острыми хирургическими осложнениями, включая перфорацию, ограниченную перфорацию с абсцессом или фистулой, массивное кровотечение, полную обструкцию или обструкцию, не поддающуюся медикаментозному лечению.
Исследование Fillion et al. в стране с низкой распространенностью туберкулеза показало, что из 86% пациентов с абдоминальными симптомами 76% подвергались хирургическому вмешательству, а 10% — в условиях неотложной помощи. Туберкулез брюшной полости, как правило, поддается медикаментозному лечению, а ранняя диагностика и лечение могут предотвратить ненужное хирургическое вмешательство.
4. Вывод
По информации, представленной в этом клиническом случае, можно понять, что туберкулез брюшины может имитировать распространенный рак яичников и перитонеальный карциноматоз. Это всегда следует учитывать при дифференциальной диагностике. Правильный диагноз, а затем правильное и тщательное наблюдение могут спасти жизнь пациента, и врачи должны начать лечение как можно раньше.
