Отчет о клиническом случае: Гипопитуитаризм с бессудорожным эпилептическим статусом

Li H, Xu L, Yang F, Jia L, Cheng H, Liu W. Case Report: Hypopituitarism Presenting With Nonconvulsive Status Epilepticus. Front Neurol. 2021

Sep 22;12:715885.

doi: 10.3389/fneur.2021.715885. PMID: 34630288; PMCID: PMC8493291.

Отчет о клиническом случае: Гипопитуитаризм с бессудорожным эпилептическим статусом

Это статья с открытым доступом, распространяемая на условиях лицензии Creative Commons Attribution License (CC BY).

Аннотация

Введение: Гипопитуитаризм характеризуется частичным или полным дефицитом гормонов гипофиза (одного или нескольких). Несудорожный эпилептический статус (NCSE – Nonconvulsive status epilepticus) относится к состоянию непрерывных или повторяющихся припадков без судорог. В этой статье рассмотрен случай пожилой пациентки с гипопитуитаризмом, у которой был зарегистрирован редко встречающийся в клинике NCSE.

Отчет о клиническом случае: В этой статье описывается клинический случай 67-летней пациентки с гипопитуитаризмом и NCSE. Пациентке была проведена резекция опухоли гипофиза за полгода до приступов, и она не получала регулярной заместительной гормональной терапии. В качестве дебютного симптома выступил эпилептический припадок с общим судорожным статусом, потребовавший седативной и противоэпилептической терапии в условиях отделения неотложной помощи. Эпилептический припадок был купирован, но в последующие дни пациентка впала в кому. Пациентке была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) и другие обследования, а на ЭЭГ была выявлена эпилептическая активность. Суммируя клинические симптомы и данные обследований, ей был поставлен диагноз NCSE. Терапия диазепамом дала клиническое улучшение.

Заключение: В статье представлено описание клинического случая и обзор литературы, который может быть полезен для изучения возможного механизма гипопитуитаризма, проявляющийся NCSE.

Введение

Эпилептический статус (ЭС) относится к состоянию, при котором возникает непрекращающийся припадок, либо инициируется несколько длительных припадков.

Согласно классификации ЭС, предложенной Международной противоэпилептической лигой (ILAE), NCSE определяется как ЭС без выраженных двигательных симптомов, включая NCSE с комой и NCSE без комы. Роль гормонов в патофизиологии эпилепсии постепенно признавалась. В этой статье сообщается о пациенте с гипопитуитаризмом с NCSE.

История болезни

Женщина 67 лет с сахарным диабетом поступила в приемное отделение в связи с двумя эпизодами генерализованных тонико-клонических судорог и потерей сознания в межприступном периоде. У пациентки никогда ранее не было судорог. Полгода назад пациентке была проведена операция по удалению опухоли гипофиза, регулярная заместительная гормональная терапия не проводилась. В дни, предшествовавшие приступам, у нее не было никаких признаков дискомфорта, таких как лихорадка или головная боль.

В приемном покое пациентке ввели диазепам (5 мг, в/в) и вальпроат натрия (50 мг, внутривенная инфузия со скоростью 160 мг/ч) в качестве противоэпилептической терапии. Судороги прекратились через несколько минут. В дальнейшем проводилась седативная терапия, во время которой пациентка могла постепенно открывать глаза, отвечать на простые вопросы, и судорог больше не наблюдалось. Рутинные анализы крови в отделении неотложной помощи выявили гипергликемию (13,0 ммоль/л), легкую гипернатриемию (151,7 ммоль/л) и гиперхлоремию (111,3 ммоль/л). Затем пациентка была госпитализирована в неврологическое отделение, где была продолжена интенсивная терапия, включающая ингаляцию кислорода, противоэпилептическую терапию вальпроатом натрия (56 мг/ч, 1 мг/кг/ч), регидратацию, поддержание водно-электролитного баланса.

Примерно через 3 часа после поступления в неврологическое отделение состояние пациентки ухудшилось, на обращение она могла только открыть глаза, но не могла ответить словами (8 баллов по ШКГ). Такое состояние продолжалось в течение нескольких часов, после чего пациентка впала в кому (5 баллов по ШКГ). В этом состоянии пациентка пребывала 3 дня. В течение всего времени непрерывно вводили вальпроат натрия (56 мг/ч в течение 24 ч, 50 мг/ч в течение 12 ч, 24 мг/ч в течение 12 ч, общая доза 2, 232 мг).

Лабораторная диагностика включала в себя оценку функции щитовидной железы, уровней адренокортикотропного гормона (АКТГ), гормона роста (ГР), кортизола – результаты подтвердили диагноз «гипопитуитаризм».

Таблица 1

Лабораторные данные.

Выполнена МРТ головы: острого инфаркта мозга, кровоизлияния, воспалительных изменений не обнаружено (рис. 1).

Рис.1

На 2-й день после госпитализации пациентке была выполнена люмбальная пункция. В спинномозговой жидкости (СМЖ) были обнаружены: повышенный уровень белка (0,60/л, референсный диапазон 0,15–0,45 г/л), повышенный уровень хлоридов (137,8 ммоль/л, референтный диапазон 118–132 ммоль/л), а также нормальные уровни глюкозы (см. таблицу 1). Тесты на аутоиммунный энцефалит и вирусный энцефалит были отрицательными, поэтому диагноз энцефалита был исключен.

На 24-часовой электроэнцефалограмме (ЭЭГ) зарегистрированы острые волны, спайк-волны, остро-медленные волны, спайк-медленные волны в билатеральной лобной области на непрерывном медленноволновом фоне, также, на ЭЭГ регистрировались пароксизмальные электрические активности в тех же областях (рис. 2)

Рис.2

Сочетая симптомы и обследования, был рассмотрен диагноз NCSE. На 3-й день госпитализации внутривенно введен диазепам (10 мг), пациентка постепенно перешла в состояние медикаментозной седации и могла открывать глаза при болевой стимуляции, что подтвердило диагноз NCSE.

К сожалению, ее семья отказалась от дальнейшего лечения, и пациентка была выписана на 3-й день домой, а через 5 дней после выписки из больницы она умерла от дыхательной недостаточности, вызванной эпилепсией.

Обсуждение

NCSE относится к непрерывному бессудорожному припадку, который длится более 30 минут, или к множественным бессудорожным приступам, возникающим один за одним в течение более 30 минут, между которыми когнитивные, двигательные и/или сенсорные расстройства полностью не восстанавливаются. У пациентов с NCSE могут отмечаться различные клинические симптомы, среди которых наиболее частым является измененный психический статус. Поскольку симптомы NCSE разнообразны, диагноз NCSE основывается на сочетании клинических проявлений, результатов электроэнцефалографии и клинических и электрографических реакций на противоэпилептическое лечение. Переход от генерализованного судорожного эпилептического статуса (GCSE) к NCSE является обычным явлением: исследования показали, что NCSE довольно часто встречается у пациентов в отделении интенсивной терапии, составляя около 50%. В нашем случае пациентка первоначально поступил как GCSE и впала в кому, которая в конечном итоге была диагностирована как NCSE. Этиология и факторы риска NCSE сложны, включая острые и хронические патологические состояния. Роль заболеваний эндокринной системы в патогенезе и лечении эпилепсии изучается постоянно.

Гипопитуитаризм определяется как дефицит одного или нескольких гормонов гипофиза, вырабатываемых в передней и задней долях, включая гормон роста, гонадотропины, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ), АКТГ, тиреотропный гормон (ТТГ), пролактин, окситоцин и антидиуретический гормон (АДГ).

Метаболическая энцефалопатия также может проявляться расстройствами сознания и может быть дифференцирована от NCSE по этиологии, лабораторным исследованиям и ЭЭГ.

При гипер- и гипогликемии на ЭЭГ регистрируется замедление биоэлектрической активности в период бодрствования, гипонатриемия на начальном этапе тоже вызывает снижение фоновой активности, сменяющееся затем диффузной дельта – активностью. Гипопитуитаризм и гипофункция надпочечников могут вызывать тета- и дельта-активность.

Связь между гормонами и эпилепсией сложна. Что касается половых гормонов, то андрогены, прогестерон и его метаболиты обладают противосудорожным действием, с другой стороны хорошо описаны проконвульсивные эффекты эстрогенов.

Исследования показали, что колебания уровня гормонов соответствуют изменениям частоты припадков, что рассматривается как влияние гормонов на общую возбудимость мозга – эта связь хорошо прослеживается при менструальной эпилепсии, при которой распределение числа приступов связано с периодом менструального цикла. У описанной пациентки был зарегистрирован чрезвычайно низкий уровень половых гормонов, включая эстрадиол, ФСГ, ЛГ, прогестерон и тестостерон, что затрудняло оценку роли любого отдельного гормона в припадках. Исследования показывают, что после длительных судорожных эпизодов или генерализованных тонико-клониченских судорог у 67% пациентов регистрируется повышение уровня пролактина. У описанной пациентки также отмечался относительно высокий уровень пролактина, что соответствует литературным данным.

В некоторых исследованиях была изучена эффективность использования половых гормонов или их аналогов для лечения эпилепсии. Было показано, что добавление прогестерона в схему лечения было эффективным в лечении судорог у пациенток с ановуляторными циклами. Другие исследования подтвердили эффективность лечения гормонами, включая кортикостероиды и АКТГ, при лечении эпилепсии у детей, включая синдром Веста, синдром Ландау–Клеффенера, и других форм эпилепсии. Доклинические эпилептические модели показали, что на возбудимость нейронов и предрасположенность к судорогам влияют гормоны стресса. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось является основной нейроэндокринной системой, активируемой стрессом. Исследования на животных показали, что на возбудимость нейронов и судорожную готовность влияют гормоны стресса, включая кортикотропный гормон и кортикостерон.

Некоторые исследования показывают, что возбудимость нейронов повышается под влиянием кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ) как in vivo, так и in vitro, и таким образом индуцируется судорожная активность. Учитывая эффект отрицательной обратной связи оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники, у описанной пациентки теоретически должен был быть высокий уровень КРГ, который мог вызывать судороги.

В обычных условиях гормоны стресса могут влиять на судорожную активность. В большинстве исследований было показано, что повышение уровня кортизола является стимулятором эпилептогенеза. Однако сотрудники университета Силезии в Польше пришли к противоположному мнению – они обнаружили, что у пациентов с эпилепсией уровень кортизола ниже, чем у людей без эпилепсии (Ostrowska Z, Buntner B, Rościszewska D, Guz I. Adrenal cortex hormones in male epileptic patients before and during a 2-year phenytoin treatment. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1988 Mar; 51(3):374-8.). Другие исследователи обнаружили, что перед генерализованными тонико-клоническими судорогами и сложными парциальными припадками уровень кортизола повышался, тогда как перед простыми парциальными припадками и вторично-генерализованными судорогами результаты были противоположными.

Таким образом, механизмы взаимодействия между стрессом и судорогами не совсем ясны, оба они могут влиять на уровень кортизола.

Сотрудники научного института эпилепсии в Китае провели исследование, анализирующее уровни АКТГ и кортизола во время припадков во сне, и обнаружили, что вовремя и после эпилептического припадка уровни АКТГ и кортизола были выше, чем до приступа. Исследователи предположили, что эпилептические припадки могут быть вызваны снижением уровня АКТГ и кортизола (Zhang SW, Liu YX. Changes of serum adrenocorticotropic hormone and cortisol levels during sleep seizures. Neurosci Bull. 2008 Apr;24(2):84-8. doi: 10.1007/s12264-008-0084-8. PMID: 18369387; PMCID: PMC5552516.).

Возможное объяснение может заключаться в том, что ночью снижение уровня АКТГ запускает высвобождение КРГ через регуляцию с отрицательной обратной связью, а высвобождение КРГ повышает предрасположенность к эпилепсии и снижает эпилептический порог.

Хотя механизмы эпилептогенеза до сих пор остаются неясными, хорошо доказано, что митохондриальная дисфункция и окислительный стресс играют важную роль в этом процессе.

Молекулярные исследования показывают, что гормоны щитовидной железы участвуют в нормальном биогенезе и функционировании митохондрий, а снижение активности гормонов щитовидной железы связано с митохондриальной дисфункцией. Что касается окислительного стресса, то как гипертиреоз, так и гипотиреоз могут влиять на антиоксидантно-оксидантный баланс. Исследования продемонстрировали влияние гормонов щитовидной железы на различные проявления эпилепсии. Функциональные тесты щитовидной железы показали у описанной пациентки явный гипотиреоз, который также мог играть важную роль в возникновении эпилепсии.

Лечение NCSE должно основываться на мнении экспертов и быть персонифицированным, включая критическое состояние, субтерапевтические уровни противоэпилептических препаратов и т. д. Рекомендации для лечения NCSE первой линии обычно включают бензодиазепины. У описанной пациентки восстановление нарушенного сознания после применения диазепама подтвердило диагноз NCSE. К сожалению, больная не получила дальнейшей системной терапии и в конце концов скончалась.

Вывод

История болезни пожилой женщины с гипопитуитаризмом и с NCSE побудила нас к дальнейшему изучению сложной взаимосвязи между эпилепсией и гормонами, что будет способствовать лучшей диагностике и лечению.