Необычные желудочно-кишечные проявления COVID-19: два клинических случая

Unusual gastrointestinal manifestations of COVID-19: two case reports

Hassani AH, Beheshti A, Almasi F, Ketabi Moghaddam P, Azizi M, Shahrokh S.

Gastroenterol Hepatol Bed Bench. 2020 Fall;13(4):410-414. PMID: 33244387; PMCID: PMC7682978.

Необычные желудочно-кишечные проявления COVID-19: два клинических случая

По состоянию на декабрь 2019 года новый штамм коронавируса, названный коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома-2 (SARS-CoV-2), был обнаружен в Ухане, Китай, после эпидемии быстро распространяющегося вирусного респираторного заболевания, позже названного коронавирусной болезнью 2019 года (COVID-19). Пациенты с положительным результатом теста на COVID-19 в основном бессимптомные или имеют легкие симптомы. Хотя желудочно-кишечные симптомы встречаются реже, о них сообщается все чаще. Диагноз «Covid-19» резко увеличился у пациентов с желудочно-кишечными симптомами, что говорит о том, что симптомы желудочно-кишечного тракта следует учитывать при постановке диагноза.

Клинический случай №1: 65-летний мужчина был доставлен в отделение неотложной помощи больницы с болью в животе, положительным симптомом Мерфи и ознобом без лихорадки, впоследствии диагностирован острый бескаменный холецистит с положительным результатом рРТ-ПЦР на COVID-19.

Клинический случай №2: 78-летняя женщина была доставлена в отделение неотложной помощи больницы с жалобами на сильную позиционную боль в эпигастральной области, усиливающуюся в положении лежа на спине, озноб без лихорадки, позже диагностированный как острый панкреатит и положительный результат рРТ-ПЦР COVID-19.

Стало очевидным, что рецептор ACE2 (ангиотензинпревращающий фермент 2) играет важную роль в качестве места проникновения вируса в клетки человека. Этот рецептор обычно экспрессируется в респираторных клетках, а также в желудочно-кишечном тракте, что соответствует внелегочным проявлениям COVID-19.

Исследователи пришли к выводу, что возникновение желудочно-кишечных симптомов может быть вызвано взаимодействием вируса SARS-CoV-2 с клетками через рецептор ACE2.

Результаты настоящего исследования подтверждают эту теорию, поскольку у обоих пациентов были симптомы, связанные с тканями с высокой экспрессией ACE2.

Введение

Широко распространенное заболевание COVID-19, поразившее более 29 млн человек в 216 странах, похоже, возникло в провинции Хубэй, Ухань, Китай, в декабре 2019 года, и ВОЗ объявила его пандемией 11 марта. 2020 года. Первоначальные исследования показали, что общие и респираторные симптомы, такие как лихорадка (98,6%), сухой кашель (59,4%), недомогание (69,6%) и одышка (31,2%), являются наиболее частыми проявлениями заболевания. Однако с течением времени и распространением вируса COVID-19 нетипичные симптомы стали все более привлекать внимание медиков. Исследования начали сосредотачиваться на таких симптомах, как поражение желудочно-кишечного тракта, болезни сердца и почечная недостаточность. Тем не менее, COVID-19 по-прежнему считается новым, малоизученным заболеванием. Хотя знания о патофизиологии и клинических проявлениях быстро расширяются, проводить границу между типичными и атипичными симптомами еще слишком рано. Как видно из упомянутых нами случаев, у пациентов могут проявляться необычные симптомы, такие как сильная боль в животе во время поступления в стационар, что может рассматриваться как симптом осложнения, вызванного COVID-19, а не самим вирусом. По состоянию на 22 марта 2020 г. Американский колледж радиологии не рекомендует использовать компьютерную томографию (КТ) грудной клетки для скрининга пациентов. Однако КТ можно использовать в сочетании с ПЦР для диагностики пациентов с подозрением на COVID-19.

Растет объем знаний о патофизиологии этого заболевания. Стало очевидным, что рецептор ACE2 играет важную роль в качестве места проникновения вируса в клетки человека. Этот рецептор в основном экспрессируется в респираторных клетках. Однако он присутствует и в других органах, таких как сердце, почки и желудочно-кишечный тракт, особенно в желудке, двенадцатиперстной кишке, печеночном и желчном эпителии и островках поджелудочной железы.

Наличие этих рецепторов соответствует внелегочным проявлениям COIVID-19. Рецептор ACE2 в желудочно-кишечном тракте является регулятором воспалительных реакций. Исходя из этого, исследователи пришли к выводу, что происхождение желудочно-кишечных симптомов может иметь одну причину во взаимодействии вируса COVID-19 с клетками через рецептор ACE2. Первые исследования, опубликованные по COVID-19, в основном состояли из описания респираторных симптомов как основных проявлений болезни.

Количество исследований, посвященных распространенности желудочно-кишечных симптомов у пациентов с COVID-19, со временем увеличилось, что привело к более широкому пониманию различных проявлений этого заболевания.

Исследователи из китайской провинции Чжэцзян, сообщили, что симптомы желудочно-кишечного тракта составляют 11,4%, что намного выше, чем первоначально описано в более ранних исследованиях в Ухане. Это исследование и многие другие не только продемонстрировали важность выявления этих симптомов, но также вызвали подозрения в отношении желудочно-кишечных проявлений как части клинических проявлений COVID-19; иногда даже как единственных. Первый клинический случай, обсуждаемый в этом исследовании, обращает внимание, что основной жалобой пациентки была боль в эпигастрии, преимущественно в правом подреберье, позже был диагностирован острый калькулезный холецистит.

В дальнейшем было опубликовано несколько исследований, сообщающих об аналогичных случаях у пациентов с COVID-19, и доказательств связи между SARS-CoV-2 и поражением желчевыводящих путей мало, даже в качестве осложнения COVID-19. Хотя патогенез, упомянутый выше в отношении рецептора ACE2, может играть роль, он не совсем понятен, что дает основания для дальнейших исследований.

Второй клинический случай, который обсуждается в этом исследовании, изначально имел симптомы, указывающие на острый панкреатит, один из немногих случаев, зарегистрированных в Иране. Исходя из данных анамнеза и отсутствия факторов риска, причиной могла быть инфекция SARS-CoV-2. Ранее было опубликовано несколько сообщений о случаях COVID-19, которые первоначально проявлялись острым панкреатитом, а другие исследования выявили у пациентов с COVID-19 острый панкреатит во время госпитализации. В соответствии с уже известной патофизиологией заболевания, этиологией этого явления может быть взаимодействие SARS-CoV-2 с островковыми клетками поджелудочной железы путем связывания с рецептором ACE2.

Понимание клинических проявлений COVID-19 растет день ото дня, проводятся и публикуются новые исследования, информирующие нас о новых способах борьбы с этим заболеванием. До достижения глобального консенсуса крайне важно принимать во внимание необычные симптомы и знать о необычных способах проявления COVID-19, как показали приведенные выше случаи, чтобы предотвратить дальнейшее распространение и выявить пациентов на более раннем этапе, предоставить им более качественную помощь и, возможно, спасти им жизнь.

Клинический случай

История болезни №1

23 февраля 2020 года 65-летний мужчина был доставлен в отделение неотложной помощи больницы Талегани с болью в животе и периодическим ознобом без лихорадки. Со слов пациента боль в эпигастрии появилась внезапно, дважды отмечалась рвота. Из сопутствующих заболеваний обращает на себя внимание наличие гипертонической болезни в течение 20 лет, ИБС, состояние после коронарного шунтирования (15 лет назад). Постоянная терапия включает в себя бета-адреноблокаторы, статины, антагонисты рецепторов ангиотензина II. Вредные привычки пациент отрицал. Аллергоанамнез не отягощен.

При осмотре: температура тела 36,8°С, пульс 90 уд./мин., артериальное давление 122/75 мм рт. ст., частота дыхания 14 в мин. и насыщение кислородом 98% в комнатном воздухе.

При физикальном обследовании живот был мягким, со значительной болезненностью при пальпации в области правого подреберья, указывающей на симптом Мерфи, перистальтика сохранена. Кроме рубца после АКШ на грудине и легкой бледности, никаких других признаков во время физического осмотра выявлено не было. После первичного осмотра было выполнено УЗИ брюшной – отмечено увеличение толщины стенки желчного пузыря (4,5 мм), нормальный диаметр холедоха без признаков холелитиаза или образования сладжа. Дальнейшие исследования не выявили камней или поражений, которые могли бы быть причиной холецистита. С учетом полученных данных и клинического состояния пациент был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом «острый бескаменный холецистит». Имея в виду недавнюю вспышку COVID-19 и ее необычные проявления, пациент был переведен в инфекционный изолятор, были собраны образцы мазков из носоглотки и ротоглотки для проведения обратной транскриптазно-полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (rRT-ПЦР) на COVID-19.

Позже была выполнена компьютерная томография грудной клетки, которая выявила очаговые периферические инфильтраты по типу матового стекла в обоих легких, особенно в нижних долях, что свидетельствует о COVID-19 (рис. 1).

Рисунок 1. КТ грудной клетки пациента. На КТ грудной клетки видны двусторонние инфильтраты

Учитывая результаты компьютерной томографии, было начато лечение COVID-19 фавипиравиром (нагрузочная доза 1600 мг перорально, затем 600 мг перорально два раза в день) в сочетании с поддерживающей терапией, включая внутривенную инфузионную терапию, анальгетики и жаропонижающие препараты.

Лабораторные исследования в первый день госпитализации выявили лейкопению (980 лимфоцитов в мкл) и повышение СРБ (15 мг/л). Кроме того, были повышены уровни щелочной фосфатазы (708 ЕД/л), аланинаминотрансферазы (258 МЕ/л) и аспартатаминотрансферазы (157 МЕ/л). На 2-й день госпитализации у пациента развилась легкая лихорадка, жаропонижающие средства эффекта без эффекта, в тот же день у пациента был эпизод преходящей одышки. В остальном витальные показатели и данные физикального обследования были нормальными. Позднее, в тот же день, был получен положительный результат на COVID-19. С 3-х по 5-е сутки госпитализации клиническое состояние больного оставалось относительно стабильным, затем вновь возник эпизод одышки со снижением SpО2 до 90% при дыхании воздухом. Кроме эпизода одышки других жалоб пациент не предъявлял. На фоне проводимой терапии состояние пациента с положительной динамикой: боль в области проекции желчного пузыря не возобновлялась, лихорадка более не отмечалась.

Однократно, на 3-й день госпитализации отмечено повышение уровня креатинина (с 1,2 до 2,3 мг/дл), с нормализацией значений в течение суток. С 5-го дня госпитализации у пациента отсутствовала лихорадка, не отмечалось эпизодов затрудненного дыхания, боли в животе отсутствовали.

История болезни №2

3 марта 2020 года 78-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи больницы Талегани с жалобами на сильную боль в эпигастральной области, возникающую в положении лежа на спине, и озноб без лихорадки, отмечались несколько эпизодов тошноты и рвоты. Сопутствующая патология – гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца.

При осмотре: температура тела 37°С, пульс 80 уд/мин., артериальное давление 130/80 мм рт. ст., частота дыхания 12 в минуту, насыщение кислородом 94% вдыхаемого окружающего воздуха. При физикальном осмотре живот мягкий, стул нормальный. Выраженная болезненность при пальпации эпигастральной области с иррадиацией в спину. Других симптомов во время осмотра выявлено не было.

Учитывая типичную картину острого панкреатита первоначальные лабораторные результаты показали повышенный уровень амилазы (185 МЕ/л) и липазы (230 МЕ/л). Больная госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом острый панкреатит. Другие лабораторные данные: легкая тромбоцитопения (149 000/мкл), мочевина мочевины (22 мг/дл), креатинин (1,4 мг/дл), аланинаминотрансфераза (35 мЕД/л) и аспартатаминотрансфераза (40 мЕД/л). В первый день госпитализации для выяснения основной этиологии были проведены дальнейшие исследования, в том числе: ультразвуковое исследование печени и желчных протоков, липидный профиль и уровень электролитов в сыворотке крови. Ультразвуковое исследование показало нормальную паренхиму печени с нормальным диаметром желчного пузыря и холедоха. Камни в желчном пузыре не визуализированы, неоднородность паренхимы поджелудочной железы и увеличение объема поджелудочной железы говорят в пользу острого панкреатита. При обследовании причин панкреатита обнаружено не было. На 2-й день госпитализации больная сообщила о сухом кашле, возникшем предыдущей ночью, нарушающем сон. Учитывая пандемию COVID-19, пациентка была переведена в изолятор, и было выполнена КТ грудной клетки. При проведении КТ легких были обнаружены очаговые периферические инфильтраты по типу «матового стекла» в обоих легких, свидетельствующие о COVID-19. Были взяты образцы мазков из ротоглотки и носоглотки для тестирования на COVID-19 с помощью анализа полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой в реальном времени (rRT-ПЦР).

Рисунок 2. КТ грудной клетки пациента. а КТ грудной клетки видны двусторонние инфильтраты

С высоким подозрением на COVID-19 было начато лечение: кислородотерапия через назальные канюли со скоростью 2 литра в минуту, инфузионная терапия, анальгетики. На следующий день после начала терапии состояние пациентки без динамики. Сухой кашель и боль в животе сохранялись, развилась лихорадка, не поддающаяся жаропонижающим средствам. На 4-й день госпитализации у больной развился эпизод гипоксии с десатурацией до 89% при назальной канюле. На фоне прогрессирования дыхательной недостаточности пациентка была интубирована и переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОИТ) для искусственной вентиляции легких. В тот же день был подтвержден положительный результат на COVID-19 и начато введение ремдесивира (нагрузочная доза 200 мг внутривенно, затем 100 мг внутривенно ежедневно) и интерферона бета-1b (8 миллионов международных единиц п/к, qd).

Компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости в динамике показала заметное прогрессирование двусторонних пятнистых затемнений по типу «матового стекла». Зарегистрированы признаки некротизирующего панкреатита. За время пребывания в отделении реанимации состояние больной с отрицательной динамикой. Более того, лабораторные результаты показали значительное повышение уровней амилазы (1200 МЕ/л) и липазы (1450 МЕ/л). В последующие дни у больной развились признаки полиорганной недостаточности с преимущественным поражением почек, с переходом в олигурию и последующей гипотензией и брадикардией. На 7-й день госпитализации состояние пациентки резко ухудшилось, появилась гемодинамическая нестабильность, в результате чего произошла остановка сердца.

Обсуждение

Широкое глобальное распространение COVID-19 привело к возникновению новой причины смертности во всем мире, что вызвало затруднения во многих аспектах системы здравоохранения.

Из-за широкого спектра неспецифических клинических проявлений и отсутствия чувствительных тестов, особенно на ранних стадиях заболевания, постановка диагноза на основании клинических данных представляет огромную проблему. Все чаще сообщается о случаях, когда пациенты с положительным результатом теста на COVID-19 в основном имеют бессимптомное течение, а имеющиеся симптомы варьируют от лихорадки, сухого кашля, одышки и усталости до менее распространенных, таких как почечная недостаточность и поражение желудочно-кишечного тракта. У значительного процента пациентов развиваются умеренные и тяжелые формы заболевания с развитием осложнений, таких как острый респираторный дистресс-синдром, сепсис, септический шок или даже смерть, что делает раннюю диагностику наиболее важной.

Выявление COVID-19 резко увеличилось у пациентов с желудочно-кишечными симптомами, такими как потеря аппетита, тошнота и рвота, диарея и боль в животе, до развития легочных проявлений, что предполагает серьезное внимание к желудочно-кишечным симптомам.

Из-за отсутствия понимания внелегочных поражений при COVID-19 сообщение о таких случаях может дать дополнительное представление о патогенезе нового заболевания и помочь другим клиницистам справиться с аналогичными состояниями, когда они встречаются, потенциально достигая консенсуса при подходе к определенным пациентам. Здесь были представлены истории болезни двух пациентов с диагнозом COVID-19, у которых изначально были симптомы желудочно-кишечного тракта.