1564
10 Октября 2022
Lazraq M, Benhamza S, Saadaoui S, Hayar S, Louardi M, Moujahid H, Bensaid A, Miloudi Y, Harrar NE. Encephalopathy and COVID-19: a case report. Pan Afr Med J. 2021 Feb 8;38:139. doi: 10.11604/pamj.2021.38.139.27845. PMID: 33912309; PMCID: PMC8052614.
Аннотация
Количество описанных в литературе случаев с неврологическими проявлениями, потенциально связанными с COVID-19, постоянно растет. Чаще всего описывается внезапная аносмия, выраженные головные боли, элементы энцефалопатии или инсульт. Патофизиология неврологического поражения до сих пор плохо изучена. Вирусный геном очень редко...
Аннотация
Количество описанных в литературе случаев с неврологическими проявлениями, потенциально связанными с COVID-19, постоянно растет. Чаще всего описывается внезапная аносмия, выраженные головные боли, элементы энцефалопатии или инсульт. Патофизиология неврологического поражения до сих пор плохо изучена. Вирусный геном очень редко...
Lazraq M, Benhamza S, Saadaoui S, Hayar S, Louardi M, Moujahid H, Bensaid A, Miloudi Y, Harrar NE. Encephalopathy and COVID-19: a case report. Pan Afr Med J. 2021 Feb 8;38:139. doi: 10.11604/pamj.2021.38.139.27845. PMID: 33912309; PMCID: PMC8052614.
Аннотация
Количество описанных в литературе случаев с неврологическими проявлениями, потенциально связанными с COVID-19, постоянно растет. Чаще всего описывается внезапная аносмия, выраженные головные боли, элементы энцефалопатии или инсульт. Патофизиология неврологического поражения до сих пор плохо изучена. Вирусный геном очень редко обнаруживается в спинномозговой жидкости, а воспалительная реакция часто бывает очень значительной. В описанном случае энцефалопатия, связанная с SARS-CoV-2, протекала без дыхательной недостаточности или цитокинового шторма.
Введение
Пандемия COVID-19 выявила вопросы патогенности вируса, который продолжает удивлять медицинский мир различными проявлениями. SARS-CoV-2 был классифицирован как бета-коронавирус, как MERS-CoV и SARS-CoV. Вирус поражает клетки человека через рецептор ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2). Клинические проявления COVID-19 разнообразны и поражают несколько систем органов, где присутствуют эти рецепторы: регистрируются не только признаки дыхательной недостаточности, но и неврологические, почечные, кожные, системные и сердечно-сосудистые проявления.
Хотя наиболее частым клиническим проявлением является поражение органов дыхания, количество зарегистрированных случаев с неврологическими проявлениями, потенциально связанными с COVID-19, постоянно растет.
Наблюдение за пациентом
Мужчина 79 лет, страдающий диабетом в течение 10 лет (терапия метформином), гипертонической болезнью в течение 5 лет (терапия амлодипином); в прошлом злоупотребляющий алкоголем (не употреблял в последние 4 года), был госпитализирован в клинику со спутанным сознанием и внезапно резвившейся дизартрией за 48 часов до поступления.
Температура тела нормальная. Уровень сознания по шкале Глазго (ШКГ) 12/15 (открывание глаз – 5, вербальная реакция – 2, двигательная реакция – 5), зрачки симметричные, реагируют на свет. Двигательного дефицита не отмечалось, костно-сухожильные рефлексы в пределах нормы, уровень глюкозы в капиллярной крови 2,24 г/л, кетонурии не выявлено (исследование тест-полосками). По данным кислотно-основного состояния артериальной крови выявлен компенсированный метаболический ацидоз, гипокалиемия 3 ммоль/л, уровень лактата 0,43 ммоль/л. После обследования пациенту была назначена коррекция водно-электролитного баланса и инсулинотерапия, а затем пациент был направлен в реанимацию для дополнительного обследования и лечения в связи с отсутствием улучшения неврологического состояния.
Обследование головного мозга выявило множественные пристеночные очаги ишемии (Рисунок 1).
Рисунок 1
Сканирование органов грудной полости определило участки расширения бронхов без признаков пневматизации, вероятно связанной с инфекцией COVID-19; УЗИ брюшной полости никаких отклонений не выявило. Другие выполненные исследования (ЭКГ, ЭХО–КГ, УЗДГ брахиоцефальных сосудов) без грубых изменений.
При лабораторных исследованиях обращал на себя внимание повышенный С-реактивный белок (СРБ) 45,5, уровень прокальцитонина 0,04 нг/мл, лейкоцитоз 12 500 (полиморфноядерные нейтрофилы (ПНН) 9280 и нормальные лимфоциты 2140), уровень фибриногена повышен до 5,37, D-димер не повышен.
Натриемия, магнеземия, кальций, фосфор и оценка функции щитовидной железы без патологических изменений. Исследования на COVID-19: ПЦР SARS-CoV-2 (RT-PCR) (мазок из носоглотки) и IgM и IgG – отрицательно.
После получения результатов исследований пациенту была начата антитромбоцитарная терапия аспирином, статины, антибактериальная терапия цефтриаксоном и дополнительно была выполнена люмбальная пункция: прозрачную жидкость с высоким содержанием белка 0,58 г/л (норма между 0,15 и 0,45).
При церебральной магнитно-резонансной ангиографии, которая была выполнена на 2-й день госпитализации (рисунок 2 A, B, C), были выявлены признаки сосудистой лейкопатии, кальцификаты в базальных ганглиях и атрофия коры.
Рисунок 2 A, B, C
На электроэнцефалограмме были выявлены признаки эпилепсии и подтвержден диагноз эпилептических припадков, связанных с некетотической гипергликемией. В схему лечения был добавлен вальпроат натрия.
В дальнейшем состояние пациента с отрицательной динамикой (ухудшение неврологического статуса), что потребовало интубации на 3-й день поступления (5-й день появления симптомов). Компьютерная томография (КТ) головного мозга в динамике не выявило прогрессирования поражений головного мозга.
На фоне сохраняющейся лимфопении (ВИЧ исключена) и повышенного СРБ был взят образец отделяемого из дистальных отделов бронхов – выявлен положительный результат на SARS-CoV-2 (метод ПЦР в режиме реального времени). Также положительный результат на SARS-CoV-2 был получен при исследовании спинномозговой жидкости. Таким образом, диагноз энцефалопатии на фоне коронавирусной инфекции был подтвержден и на момент написания статьи пациент продолжает находится в реанимационном отделении.
Обсуждение
Клинический случай представляет собой случай энцефалопатии SARS-CoV-2 без тяжелого поражения легких или значительного воспалительного синдрома. Вирус тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2) представляет собой РНК-вирус, который имеет филогенетические сходства с SARS-CoV, и оба используют одни и те же рецепторы для проникновения в клетки, а именно рецепторы ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2).
Эти рецепторы экспрессируются в основном в легких, энтероцитах, эндотелии венозных и артериальных сосудов и в клетках гладкой мускулатуры артерий, а также были обнаружены на глиальных клетках и нейронах. Неврологическое повреждение, наблюдаемое при COVID-19, можно объяснить, как и в случае некоторых респираторных вирусов, двумя явлениями, первое из которых — гематогенная диссеминация при поражении гематоэнцефалического барьера или прямая инвазия через пластинку решетчатой кости вблизи обонятельной луковицы, второе является частью цитокинового шторма. МРТ-исследование, которое было проведено посмертно у 19 ранее неврологически здоровых пациентов, показало вовлечение в патологический процесс внутричерепных сосудов в 21% случаев и асимметричные обонятельных луковиц в 21% случаев.
Эти поражения имели картину микро- и макроподкортикального кровоизлияния преимущественно в задних отделах, что могло быть связано с поражениями при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания, вызванного экстракорпоральной оксигенацией.
У другого пациента было подкорковое кровоизлияние в задних отделах; в другом случае картина поражения головного мозга наводила на мысль о синдроме задней обратимой энцефалопатии (PRES).
Все эти поражения имеют общую картину повреждения эндотелия сосудов, что подтверждает теорию прямой вирусной инфекции рецепторами ACE2 и индуцированной цитокиновым штормом, оба пути могут быть ответственны за такое повреждение эндотелия. В пользу теории цитокинового шторма многоцентровое исследование трех больниц в Ухане с участием 214 пациентов с COVID-19 сообщило о неврологических проявлениях в 36,4% случаев. Это обсервационное исследование выявило три типа неврологических поражений:
Во французском обсервационном исследовании с участием 58 пациентов с неврологическими проявлениями COVID-19, вызванными SARS-CoV-2, у всех пациентов был положительный результат ПЦР из носоглотки, у 7 пациентов при исследовании спинномозговой жидкости ПЦР был отрицательным, что исключает теорию диффузии SARS-CoV-2 в спинномозговую жидкость у этих пациентов.
Выводы
По мере развития пандемии COVID-19 увеличивается количество сообщений о неврологических проявлениях у пациентов. Эти проявления можно рассматривать как прямое воздействие короновируса на нервную систему или как иммуноопосредованное заболевание на фоне цитокинового шторма.
Этот случай является атипичным из-за отрицательных воспалительных маркеров и антител к SARS-CoV-2, что вызывает необходимость систематического поиска инфекции SARS-CoV-2 в спинномозговой жидкости при любой атипичной неврологической картине.
Аннотация
Количество описанных в литературе случаев с неврологическими проявлениями, потенциально связанными с COVID-19, постоянно растет. Чаще всего описывается внезапная аносмия, выраженные головные боли, элементы энцефалопатии или инсульт. Патофизиология неврологического поражения до сих пор плохо изучена. Вирусный геном очень редко обнаруживается в спинномозговой жидкости, а воспалительная реакция часто бывает очень значительной. В описанном случае энцефалопатия, связанная с SARS-CoV-2, протекала без дыхательной недостаточности или цитокинового шторма.
Введение
Пандемия COVID-19 выявила вопросы патогенности вируса, который продолжает удивлять медицинский мир различными проявлениями. SARS-CoV-2 был классифицирован как бета-коронавирус, как MERS-CoV и SARS-CoV. Вирус поражает клетки человека через рецептор ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2). Клинические проявления COVID-19 разнообразны и поражают несколько систем органов, где присутствуют эти рецепторы: регистрируются не только признаки дыхательной недостаточности, но и неврологические, почечные, кожные, системные и сердечно-сосудистые проявления.
Хотя наиболее частым клиническим проявлением является поражение органов дыхания, количество зарегистрированных случаев с неврологическими проявлениями, потенциально связанными с COVID-19, постоянно растет.
Наблюдение за пациентом
Мужчина 79 лет, страдающий диабетом в течение 10 лет (терапия метформином), гипертонической болезнью в течение 5 лет (терапия амлодипином); в прошлом злоупотребляющий алкоголем (не употреблял в последние 4 года), был госпитализирован в клинику со спутанным сознанием и внезапно резвившейся дизартрией за 48 часов до поступления.
Температура тела нормальная. Уровень сознания по шкале Глазго (ШКГ) 12/15 (открывание глаз – 5, вербальная реакция – 2, двигательная реакция – 5), зрачки симметричные, реагируют на свет. Двигательного дефицита не отмечалось, костно-сухожильные рефлексы в пределах нормы, уровень глюкозы в капиллярной крови 2,24 г/л, кетонурии не выявлено (исследование тест-полосками). По данным кислотно-основного состояния артериальной крови выявлен компенсированный метаболический ацидоз, гипокалиемия 3 ммоль/л, уровень лактата 0,43 ммоль/л. После обследования пациенту была назначена коррекция водно-электролитного баланса и инсулинотерапия, а затем пациент был направлен в реанимацию для дополнительного обследования и лечения в связи с отсутствием улучшения неврологического состояния.
Обследование головного мозга выявило множественные пристеночные очаги ишемии (Рисунок 1).
Рисунок 1Сканирование органов грудной полости определило участки расширения бронхов без признаков пневматизации, вероятно связанной с инфекцией COVID-19; УЗИ брюшной полости никаких отклонений не выявило. Другие выполненные исследования (ЭКГ, ЭХО–КГ, УЗДГ брахиоцефальных сосудов) без грубых изменений.
При лабораторных исследованиях обращал на себя внимание повышенный С-реактивный белок (СРБ) 45,5, уровень прокальцитонина 0,04 нг/мл, лейкоцитоз 12 500 (полиморфноядерные нейтрофилы (ПНН) 9280 и нормальные лимфоциты 2140), уровень фибриногена повышен до 5,37, D-димер не повышен.
Натриемия, магнеземия, кальций, фосфор и оценка функции щитовидной железы без патологических изменений. Исследования на COVID-19: ПЦР SARS-CoV-2 (RT-PCR) (мазок из носоглотки) и IgM и IgG – отрицательно.
После получения результатов исследований пациенту была начата антитромбоцитарная терапия аспирином, статины, антибактериальная терапия цефтриаксоном и дополнительно была выполнена люмбальная пункция: прозрачную жидкость с высоким содержанием белка 0,58 г/л (норма между 0,15 и 0,45).
При церебральной магнитно-резонансной ангиографии, которая была выполнена на 2-й день госпитализации (рисунок 2 A, B, C), были выявлены признаки сосудистой лейкопатии, кальцификаты в базальных ганглиях и атрофия коры.
Рисунок 2 A, B, CНа электроэнцефалограмме были выявлены признаки эпилепсии и подтвержден диагноз эпилептических припадков, связанных с некетотической гипергликемией. В схему лечения был добавлен вальпроат натрия.
В дальнейшем состояние пациента с отрицательной динамикой (ухудшение неврологического статуса), что потребовало интубации на 3-й день поступления (5-й день появления симптомов). Компьютерная томография (КТ) головного мозга в динамике не выявило прогрессирования поражений головного мозга.
На фоне сохраняющейся лимфопении (ВИЧ исключена) и повышенного СРБ был взят образец отделяемого из дистальных отделов бронхов – выявлен положительный результат на SARS-CoV-2 (метод ПЦР в режиме реального времени). Также положительный результат на SARS-CoV-2 был получен при исследовании спинномозговой жидкости. Таким образом, диагноз энцефалопатии на фоне коронавирусной инфекции был подтвержден и на момент написания статьи пациент продолжает находится в реанимационном отделении.
Обсуждение
Клинический случай представляет собой случай энцефалопатии SARS-CoV-2 без тяжелого поражения легких или значительного воспалительного синдрома. Вирус тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2) представляет собой РНК-вирус, который имеет филогенетические сходства с SARS-CoV, и оба используют одни и те же рецепторы для проникновения в клетки, а именно рецепторы ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2).
Эти рецепторы экспрессируются в основном в легких, энтероцитах, эндотелии венозных и артериальных сосудов и в клетках гладкой мускулатуры артерий, а также были обнаружены на глиальных клетках и нейронах. Неврологическое повреждение, наблюдаемое при COVID-19, можно объяснить, как и в случае некоторых респираторных вирусов, двумя явлениями, первое из которых — гематогенная диссеминация при поражении гематоэнцефалического барьера или прямая инвазия через пластинку решетчатой кости вблизи обонятельной луковицы, второе является частью цитокинового шторма. МРТ-исследование, которое было проведено посмертно у 19 ранее неврологически здоровых пациентов, показало вовлечение в патологический процесс внутричерепных сосудов в 21% случаев и асимметричные обонятельных луковиц в 21% случаев.
Эти поражения имели картину микро- и макроподкортикального кровоизлияния преимущественно в задних отделах, что могло быть связано с поражениями при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания, вызванного экстракорпоральной оксигенацией.
У другого пациента было подкорковое кровоизлияние в задних отделах; в другом случае картина поражения головного мозга наводила на мысль о синдроме задней обратимой энцефалопатии (PRES).
Все эти поражения имеют общую картину повреждения эндотелия сосудов, что подтверждает теорию прямой вирусной инфекции рецепторами ACE2 и индуцированной цитокиновым штормом, оба пути могут быть ответственны за такое повреждение эндотелия. В пользу теории цитокинового шторма многоцентровое исследование трех больниц в Ухане с участием 214 пациентов с COVID-19 сообщило о неврологических проявлениях в 36,4% случаев. Это обсервационное исследование выявило три типа неврологических поражений:
- поражение центральной нервной системы (головная боль, нарушения сознания, инсульты, судороги и атаксия),
- поражение периферической нервной системы и черепных нервов (дисгевзия, аносмия, периферическая невропатия),
- поражение скелетных мышц.
Во французском обсервационном исследовании с участием 58 пациентов с неврологическими проявлениями COVID-19, вызванными SARS-CoV-2, у всех пациентов был положительный результат ПЦР из носоглотки, у 7 пациентов при исследовании спинномозговой жидкости ПЦР был отрицательным, что исключает теорию диффузии SARS-CoV-2 в спинномозговую жидкость у этих пациентов.
Выводы
По мере развития пандемии COVID-19 увеличивается количество сообщений о неврологических проявлениях у пациентов. Эти проявления можно рассматривать как прямое воздействие короновируса на нервную систему или как иммуноопосредованное заболевание на фоне цитокинового шторма.
Этот случай является атипичным из-за отрицательных воспалительных маркеров и антител к SARS-CoV-2, что вызывает необходимость систематического поиска инфекции SARS-CoV-2 в спинномозговой жидкости при любой атипичной неврологической картине.
