1177
04 Сентября 2023
Diabetic Neuropathic Arthropathy of the Knee: Two Case Reports and a Review of the Literature
Patel A, Saini AK, Edmonds ME, Kavarthapu V.
Case Rep Orthop. 2018 Jan 23;2018:9301496. doi: 10.1155/2018/9301496. PMID: 29610694; PMCID: PMC5828462.
Диабетическая нейропатическая артропатия коленного сустава: два клинических случая и обзор литературы
Коротко
Диабетическая нейроартропатия коленного сустава, или колено Шарко (КШ), – редкое осложнение сахарного диабета с небольшим количеством опубликованных клинических случаев. В литературе преимущественно описываются проб...
Patel A, Saini AK, Edmonds ME, Kavarthapu V.
Case Rep Orthop. 2018 Jan 23;2018:9301496. doi: 10.1155/2018/9301496. PMID: 29610694; PMCID: PMC5828462.
Диабетическая нейропатическая артропатия коленного сустава: два клинических случая и обзор литературы
Коротко
Диабетическая нейроартропатия коленного сустава, или колено Шарко (КШ), – редкое осложнение сахарного диабета с небольшим количеством опубликованных клинических случаев. В литературе преимущественно описываются проб...
Diabetic Neuropathic Arthropathy of the Knee: Two Case Reports and a Review of the Literature
Patel A, Saini AK, Edmonds ME, Kavarthapu V.
Case Rep Orthop. 2018 Jan 23;2018:9301496. doi: 10.1155/2018/9301496. PMID: 29610694; PMCID: PMC5828462.
Диабетическая нейропатическая артропатия коленного сустава: два клинических случая и обзор литературы
Коротко
Диабетическая нейроартропатия коленного сустава, или колено Шарко (КШ), – редкое осложнение сахарного диабета с небольшим количеством опубликованных клинических случаев. В литературе преимущественно описываются проблемы, возникающие у пациентов после эндопротезирования коленного сустава.
В статье представлено клиническое описание двух историй болезни пациентов с КШ, включая редкий случай одновременного двустороннего заболевания и обзор современной литературы.
1. Введение
Стопа Шарко — подробно описанное осложнение сахарного диабета и других заболеваний нервной системы. Малоизученной областью остается аналогичный патологический процесс в коленном суставе, о котором всегда следует помнить у пациентов с периферической нейропатией при возникновении клинических признаков воспалительного процесса (гиперемией, гипертермией, болезненностью и отеком коленного сустава).
2. Клинический Случай 1
Мужчина 44 лет находился под медицинским наблюдением по поводу лечения трофической язвы на передней части правой стопы. В период наблюдения пациент обратился в междисциплинарную клинику диабетической стопы с жалобами на боль и появление отечности в области правого колена в течение предыдущих трех месяцев. Отек в области колена нарастал постепенно, а боль носила пульсирующих характер на фоне физической нагрузки и отмечалась в ночное время.
Из анамнеза известно, что пациент болен сахарным диабетом 1-го типа с 8 лет, из осложнений основного заболевания диагностирована артериальная гипертензия и периферическая полинейропатия.
При осмотре: правое колено теплое на ощупь, без выраженной отечности. Болезненность отмечалась над верхнелатеральной поверхностью надколенника и латеральным мыщелком бедренной кости. Коленный сустав имел полный диапазон движений и был стабильным.
Первичные результаты рентгенологического исследования коленного сустава не выявили каких-либо явных патологий и пациенту было рекомендовано ограничение физической нагрузки и бандажирование коленного сустава до верификации диагноза.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) выявила множественные участки остеонекроза в субхондральной части дистального отдела бедренной кости (рис. 2), а результаты позитронно-эмиссионной компьютерной томографии (ФЭКТ) подтвердили диагноз КШ с повышенной васкуляризацией в медиальных и, в большей степени, латеральных мыщелках бедренной кости (рис. 3).
МРТ-картина
Сагитальный компонент с областью поглощения в левом медиальном мыщелке бедренной кости
Проводимая терапия
Был использован шарнирный коленный бандаж, первоначально зафиксированный в разгибательном положении (6 недель), с ограничением физической нагрузки на него. В дальнейшем – постепенный возврат к полной весовой нагрузке с использованием коленного бандажа и ступенчатым увеличением диапазона сгибания в течение трех месяцев. Положительный клинический эффект был достигнут в течение 3 месяцев.
Через шесть месяцев после первичного обращения по поводу болей в области сустава у пациента снова появились аналогичные симптомы в области обоих коленных суставов. При обследовании изменения на МРТ были аналогичны предыдущему эпизоду (рис. 4, 5), а обычная рентгенограмма снова не выявила какой-либо значимой патологии.
Консервативное лечение включало в себя шарнирное бандажирование коленных суставов с ограничением нагрузки (использование инвалидного кресла). В течение 6 месяцев на правое колено была возвращена полная нагрузка, диапазон движений в суставе 0-90 градусов, а на левое колено сохранялась частичная нагрузка с тем же объемом движений. Полное клиническое и рентгенологическое выздоровление достигнуто спустя 13 месяцев после обращения в клинику.
Через шесть лет после первоначального обращения пациент вновь обратился в клинику диабетической стопы с болью в правой стопе и правом колене. Разница температур между идентичными областями составляла +2 градуса на правой стопе и +0,5 градуса на правом колене. Пациенту была наложена повязка на стопу и поставлен диагноз «острая нейроартропатия Шарко». По результатам МРТ отмечен незначительный отек до мыщелка бедренной кости, картина соответствовала третьему эпизоду КШ в правом колене. Клинически это разрешилось довольно быстро, скорее всего, из-за того, что стопа Шарко не несет нагрузки на противоположную сторону.
3. Случай 2
Женщина 46 лет была направлена в многопрофильное отделение с жалобами на боли в области левого колена. При осмотре обращала на себя внимание отечность коленного сустава. Со слов пациентки, боли беспокоили в течение 2 недель до обращения. Данных о травмировании колена нет.
Анамнез: сахарный диабет 1-го типа был диагностирован в возрасте 14 лет, осложнением которого в настоящее время является периферическая нейропатия и нефропатия. Ранее отмечались эпизоды обострения нейроартропатии Шарко левой стопы с долго заживающими язвами на подошвенной поверхности стопы. Сама стопа была деформирована по типу «качалка». Ранее пациентка перенесла остеотомию средней части стопы и наложение каркаса с хорошим клиническим эффектом.
При первичном осмотре бригадой ортопедов выявлен умеренный отек левого коленного сустава, локальная гиперемия и болезненность над латеральной частью коленного сустава. Также отмечалась умеренная степень слабости медиальных и латеральных коллатеральных связок.
Простые рентгенограммы и КТ коленного сустава во время поступления продемонстрировали перелом латерального плато большеберцовой кости (суставная площадка) со смещением (рис. 6).
Пациентке была наложена иммобилизационная повязка выше колена и рекомендовано исключить любое физическое воздействие на конечность (инвалидное кресло). Оперативное лечение было противопоказано из-за продолжающейся инфекции подошвенной язвы пальца ноги. Импульсная ультразвуковая терапия низкой интенсивности была начата через четыре месяца после поступления в связи с отсутствием рентгенологических признаков заживления (рис. 7).
В дальнейшем иммобилизация была заменена шарнирным коленным бандажом, зафиксированным в разгибании. Низкоинтенсивная импульсная ультразвуковая терапия была прекращена после трехмесячного лечения, так как рентгенограммы показали хорошие признаки заживления кости (рис. 8). Фиксация колена продолжалась еще три месяца, в течение которых пациентке было разрешено постепенно вернуться к полной физической нагрузке и увеличить диапазон движений в коленном суставе.
Через четыре года после первоначального обращения пациентка поступила в лечебное учреждение с болью в левом колене. При осмотре гиперемированная область левого колена была горячая на ощупь, несколько деформирована. Обзорная рентгенограмма показала атравматический перелом левой бедренной кости и внутрисуставной перелом латерального плато большеберцовой кости (рис. 9).
Несмотря на консервативное лечение, рентгенологических и клинических признаков сращения не отмечалось, развилась прогрессирующая деформация (рис. 10) и безболезненный псевдоартроз с сохраняющейся нестабильностью.
С пациенткой был обсужден объем оперативного вмешательства:
4. Дискуссия
Диабетическая нейроартропатия с участием крупных суставов, несущих нагрузку, встречается редко, и литература, хотя и скудная, фокусируется на сложностях и проблемах тотального эндопротезирования коленного сустава у этих пациентов.
Историческая справка
Первоначальное описание деструктивной гипертрофической артропатии Жаном Мартином Шарко в 1886 году относилось к пациентам со спинной сухоткой. Eichenholtz пошел дальше и классифицировал болезненный процесс по трем стадиям: развитие, слияние и реконструкция. Патофизиологические механизмы могут включать сочетание микротравм (начальная травма с потерей нейропротекторных механизмов) и нейроваскулярных (высокопотоковое состояние сосудов, приводящее к остеопении и деформации) процессов.
4.1. Неоперативное лечение
Неоперативное лечение было описано еще в 1971 г. Drennan et al., был рекомендован полный покой во время острых эпизодов и указано, что раннее возвращение к активности сопряжено с риском разрушения суставов. Трудности с ранней диагностикой острой артропатии Шарко обсуждались всего в небольшой серии случаев из 10 пациентов, демонстрируя, что у большинства пациентов не было боли или она была минимальной, несмотря на грубую деформацию и нестабильность.
Полный покой может быть нецелесообразным, если у пациента имеется грубая деформация. Был описан случай CK, когда была предпринята попытка стабилизации сильно варусного коленного сустава с помощью внешней фиксации в течение 5 месяцев. После этого возникла необходимость в переходе на полный ортез на колено. Другие исследователи также отмечали неудачу консервативного лечения после иммобилизации гипсом в течение 3 месяцев, что потребовало эндопротезирования. Соответствующая продолжительность иммобилизации является спорной, при этом в литературе широко варьируются сроки иммобилизации в отношении стопы и голеностопного сустава Шарко, которые экстраполируются на CK.
4.2. Артродез
Ранние случаи и их лечение описаны еще в 1931 году с четырьмя случаями постсифилитической артропатии, требующих артродеза.
Современные конструкции и методы протезирования вместе с более молодой когортой пациентов означают, что артродез теперь может быть процедурой спасения, а не процедурой первого выбора.
5. Вывод
Артропатия Шарко коленного сустава является редким и, возможно, недостаточно диагностируемым осложнением сахарного диабета. Его следует рассматривать у пациентов с диабетом, у которых присутствуют боль, отек или локальная гипертермия. Клинические случаи подчеркивают, что остеоартропатия коленного сустава Шарко сопряжена с более высоким риском рецидива, и может возникнуть одновременная двусторонняя патология.
Своевременная диагностика и консервативное лечение необходимы в острой фазе для поддержания структурной целостности сустава. В одном случае успешно применена низкоинтенсивная импульсная ультразвуковая терапия.
В медицинской литературе представлено ограниченное количество описаний случаев и серий случаев. Будущие варианты эндопротезирования являются сложной задачей для хирурга-ортопеда после того, как произошло изменение морфологии. Необходимо соблюдать осторожность при выборе протеза, и единого мнения по этому поводу нет. Решения должны приниматься в каждом конкретном случае. Неясно, влияет ли основная патология на долгосрочный результат. Растущая распространенность диабета может позволить в будущем увеличить когорты участников исследования.
Patel A, Saini AK, Edmonds ME, Kavarthapu V.
Case Rep Orthop. 2018 Jan 23;2018:9301496. doi: 10.1155/2018/9301496. PMID: 29610694; PMCID: PMC5828462.
Диабетическая нейропатическая артропатия коленного сустава: два клинических случая и обзор литературы
Коротко
Диабетическая нейроартропатия коленного сустава, или колено Шарко (КШ), – редкое осложнение сахарного диабета с небольшим количеством опубликованных клинических случаев. В литературе преимущественно описываются проблемы, возникающие у пациентов после эндопротезирования коленного сустава.
В статье представлено клиническое описание двух историй болезни пациентов с КШ, включая редкий случай одновременного двустороннего заболевания и обзор современной литературы.
1. Введение
Стопа Шарко — подробно описанное осложнение сахарного диабета и других заболеваний нервной системы. Малоизученной областью остается аналогичный патологический процесс в коленном суставе, о котором всегда следует помнить у пациентов с периферической нейропатией при возникновении клинических признаков воспалительного процесса (гиперемией, гипертермией, болезненностью и отеком коленного сустава).
2. Клинический Случай 1
Мужчина 44 лет находился под медицинским наблюдением по поводу лечения трофической язвы на передней части правой стопы. В период наблюдения пациент обратился в междисциплинарную клинику диабетической стопы с жалобами на боль и появление отечности в области правого колена в течение предыдущих трех месяцев. Отек в области колена нарастал постепенно, а боль носила пульсирующих характер на фоне физической нагрузки и отмечалась в ночное время.
Из анамнеза известно, что пациент болен сахарным диабетом 1-го типа с 8 лет, из осложнений основного заболевания диагностирована артериальная гипертензия и периферическая полинейропатия.
При осмотре: правое колено теплое на ощупь, без выраженной отечности. Болезненность отмечалась над верхнелатеральной поверхностью надколенника и латеральным мыщелком бедренной кости. Коленный сустав имел полный диапазон движений и был стабильным.
Первичные результаты рентгенологического исследования коленного сустава не выявили каких-либо явных патологий и пациенту было рекомендовано ограничение физической нагрузки и бандажирование коленного сустава до верификации диагноза.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) выявила множественные участки остеонекроза в субхондральной части дистального отдела бедренной кости (рис. 2), а результаты позитронно-эмиссионной компьютерной томографии (ФЭКТ) подтвердили диагноз КШ с повышенной васкуляризацией в медиальных и, в большей степени, латеральных мыщелках бедренной кости (рис. 3).МРТ-картинаСагитальный компонент с областью поглощения в левом медиальном мыщелке бедренной костиПроводимая терапия
Был использован шарнирный коленный бандаж, первоначально зафиксированный в разгибательном положении (6 недель), с ограничением физической нагрузки на него. В дальнейшем – постепенный возврат к полной весовой нагрузке с использованием коленного бандажа и ступенчатым увеличением диапазона сгибания в течение трех месяцев. Положительный клинический эффект был достигнут в течение 3 месяцев.
Через шесть месяцев после первичного обращения по поводу болей в области сустава у пациента снова появились аналогичные симптомы в области обоих коленных суставов. При обследовании изменения на МРТ были аналогичны предыдущему эпизоду (рис. 4, 5), а обычная рентгенограмма снова не выявила какой-либо значимой патологии.
Консервативное лечение включало в себя шарнирное бандажирование коленных суставов с ограничением нагрузки (использование инвалидного кресла). В течение 6 месяцев на правое колено была возвращена полная нагрузка, диапазон движений в суставе 0-90 градусов, а на левое колено сохранялась частичная нагрузка с тем же объемом движений. Полное клиническое и рентгенологическое выздоровление достигнуто спустя 13 месяцев после обращения в клинику.Через шесть лет после первоначального обращения пациент вновь обратился в клинику диабетической стопы с болью в правой стопе и правом колене. Разница температур между идентичными областями составляла +2 градуса на правой стопе и +0,5 градуса на правом колене. Пациенту была наложена повязка на стопу и поставлен диагноз «острая нейроартропатия Шарко». По результатам МРТ отмечен незначительный отек до мыщелка бедренной кости, картина соответствовала третьему эпизоду КШ в правом колене. Клинически это разрешилось довольно быстро, скорее всего, из-за того, что стопа Шарко не несет нагрузки на противоположную сторону.
3. Случай 2
Женщина 46 лет была направлена в многопрофильное отделение с жалобами на боли в области левого колена. При осмотре обращала на себя внимание отечность коленного сустава. Со слов пациентки, боли беспокоили в течение 2 недель до обращения. Данных о травмировании колена нет.
Анамнез: сахарный диабет 1-го типа был диагностирован в возрасте 14 лет, осложнением которого в настоящее время является периферическая нейропатия и нефропатия. Ранее отмечались эпизоды обострения нейроартропатии Шарко левой стопы с долго заживающими язвами на подошвенной поверхности стопы. Сама стопа была деформирована по типу «качалка». Ранее пациентка перенесла остеотомию средней части стопы и наложение каркаса с хорошим клиническим эффектом.
При первичном осмотре бригадой ортопедов выявлен умеренный отек левого коленного сустава, локальная гиперемия и болезненность над латеральной частью коленного сустава. Также отмечалась умеренная степень слабости медиальных и латеральных коллатеральных связок.
Простые рентгенограммы и КТ коленного сустава во время поступления продемонстрировали перелом латерального плато большеберцовой кости (суставная площадка) со смещением (рис. 6).
Пациентке была наложена иммобилизационная повязка выше колена и рекомендовано исключить любое физическое воздействие на конечность (инвалидное кресло). Оперативное лечение было противопоказано из-за продолжающейся инфекции подошвенной язвы пальца ноги. Импульсная ультразвуковая терапия низкой интенсивности была начата через четыре месяца после поступления в связи с отсутствием рентгенологических признаков заживления (рис. 7).В дальнейшем иммобилизация была заменена шарнирным коленным бандажом, зафиксированным в разгибании. Низкоинтенсивная импульсная ультразвуковая терапия была прекращена после трехмесячного лечения, так как рентгенограммы показали хорошие признаки заживления кости (рис. 8). Фиксация колена продолжалась еще три месяца, в течение которых пациентке было разрешено постепенно вернуться к полной физической нагрузке и увеличить диапазон движений в коленном суставе. Через четыре года после первоначального обращения пациентка поступила в лечебное учреждение с болью в левом колене. При осмотре гиперемированная область левого колена была горячая на ощупь, несколько деформирована. Обзорная рентгенограмма показала атравматический перелом левой бедренной кости и внутрисуставной перелом латерального плато большеберцовой кости (рис. 9).
Несмотря на консервативное лечение, рентгенологических и клинических признаков сращения не отмечалось, развилась прогрессирующая деформация (рис. 10) и безболезненный псевдоартроз с сохраняющейся нестабильностью.С пациенткой был обсужден объем оперативного вмешательства: - Открытая репозиция и внутренняя фиксация.
- Эндопротезирование в форме либо замены коленного сустава на длинной ножке, либо замены дистального отдела бедренной кости.
4. Дискуссия
Диабетическая нейроартропатия с участием крупных суставов, несущих нагрузку, встречается редко, и литература, хотя и скудная, фокусируется на сложностях и проблемах тотального эндопротезирования коленного сустава у этих пациентов.
Историческая справка
Первоначальное описание деструктивной гипертрофической артропатии Жаном Мартином Шарко в 1886 году относилось к пациентам со спинной сухоткой. Eichenholtz пошел дальше и классифицировал болезненный процесс по трем стадиям: развитие, слияние и реконструкция. Патофизиологические механизмы могут включать сочетание микротравм (начальная травма с потерей нейропротекторных механизмов) и нейроваскулярных (высокопотоковое состояние сосудов, приводящее к остеопении и деформации) процессов.
4.1. Неоперативное лечение
Неоперативное лечение было описано еще в 1971 г. Drennan et al., был рекомендован полный покой во время острых эпизодов и указано, что раннее возвращение к активности сопряжено с риском разрушения суставов. Трудности с ранней диагностикой острой артропатии Шарко обсуждались всего в небольшой серии случаев из 10 пациентов, демонстрируя, что у большинства пациентов не было боли или она была минимальной, несмотря на грубую деформацию и нестабильность.
Полный покой может быть нецелесообразным, если у пациента имеется грубая деформация. Был описан случай CK, когда была предпринята попытка стабилизации сильно варусного коленного сустава с помощью внешней фиксации в течение 5 месяцев. После этого возникла необходимость в переходе на полный ортез на колено. Другие исследователи также отмечали неудачу консервативного лечения после иммобилизации гипсом в течение 3 месяцев, что потребовало эндопротезирования. Соответствующая продолжительность иммобилизации является спорной, при этом в литературе широко варьируются сроки иммобилизации в отношении стопы и голеностопного сустава Шарко, которые экстраполируются на CK.
4.2. Артродез
Ранние случаи и их лечение описаны еще в 1931 году с четырьмя случаями постсифилитической артропатии, требующих артродеза.
Современные конструкции и методы протезирования вместе с более молодой когортой пациентов означают, что артродез теперь может быть процедурой спасения, а не процедурой первого выбора.
5. Вывод
Артропатия Шарко коленного сустава является редким и, возможно, недостаточно диагностируемым осложнением сахарного диабета. Его следует рассматривать у пациентов с диабетом, у которых присутствуют боль, отек или локальная гипертермия. Клинические случаи подчеркивают, что остеоартропатия коленного сустава Шарко сопряжена с более высоким риском рецидива, и может возникнуть одновременная двусторонняя патология.
Своевременная диагностика и консервативное лечение необходимы в острой фазе для поддержания структурной целостности сустава. В одном случае успешно применена низкоинтенсивная импульсная ультразвуковая терапия.
В медицинской литературе представлено ограниченное количество описаний случаев и серий случаев. Будущие варианты эндопротезирования являются сложной задачей для хирурга-ортопеда после того, как произошло изменение морфологии. Необходимо соблюдать осторожность при выборе протеза, и единого мнения по этому поводу нет. Решения должны приниматься в каждом конкретном случае. Неясно, влияет ли основная патология на долгосрочный результат. Растущая распространенность диабета может позволить в будущем увеличить когорты участников исследования.
