5776
06 Октября 2022
Lominska C, Estes CF, Neupane PC, Shnayder Y, TenNapel MJ, O'Neil MF. CASTLE Thyroid Tumor: A Case Report and Literature Review. Front Oncol. 2017 Sep 13;7:207. doi: 10.3389/fonc.2017.00207. PMID: 28955658; PMCID: PMC5602351.
Аннотация
Карцинома с тимусоподобной дифференцировкой (Carcinoma Showing Thymus-Like Differentiation, CASTLE) — редкая опухоль щитовидной железы, структурно сходная с тканью тимуса. Как правило, прогноз заболевания сравнительно благоприятный. Было показано, что лучевая терапия является эффективным местным лечением, но были и сообщения об отдаленных рецидивах....
Аннотация
Карцинома с тимусоподобной дифференцировкой (Carcinoma Showing Thymus-Like Differentiation, CASTLE) — редкая опухоль щитовидной железы, структурно сходная с тканью тимуса. Как правило, прогноз заболевания сравнительно благоприятный. Было показано, что лучевая терапия является эффективным местным лечением, но были и сообщения об отдаленных рецидивах....
Lominska C, Estes CF, Neupane PC, Shnayder Y, TenNapel MJ, O'Neil MF. CASTLE Thyroid Tumor: A Case Report and Literature Review. Front Oncol. 2017 Sep 13;7:207. doi: 10.3389/fonc.2017.00207. PMID: 28955658; PMCID: PMC5602351.
Аннотация
Карцинома с тимусоподобной дифференцировкой (Carcinoma Showing Thymus-Like Differentiation, CASTLE) — редкая опухоль щитовидной железы, структурно сходная с тканью тимуса. Как правило, прогноз заболевания сравнительно благоприятный. Было показано, что лучевая терапия является эффективным местным лечением, но были и сообщения об отдаленных рецидивах. В связи с этим высказано предположение, что добавление химиотерапии может снизить риск рецидива. Здесь представлено краткое описание истории болезни пациента с большой опухолью щитовидной железы и экстратиреоидным ее распространением. Пациенту было выполнено оперативное вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия цисплатином. Наблюдение в течение 3 лет не выявило рецидива.
Введение
Пациент предоставил свое письменное согласие на публикацию этой статьи и любых идентифицирующих изображений или данных. CASTLE — редкое новообразование щитовидной железы, и на период написания статьи в литературе описано всего около 50 случаев. Новообразование впервые описано доктором медицины А. Мияучи и соавт. в 1985 г. как «внутрищитовидная эпителиальная тимома».
Chan и Rosai в 1991 г. классифицировали эти опухоли на четыре типа:
Диагноз CASTLE обычно имеет благоприятный прогноз, частота метастазирования в лимфатические узлы составляет около трети. Сообщалось о случаях прогрессирования метастатического заболевания. В группе из 22 пациентов у 29% развился рецидив: четыре отдаленных, два локально-регионарных и один отдаленный локально-регионарный. Среди пациентов в этой группе частота 5- и 10-летней онкологической выживаемости составила 90 и 82% соответственно.
История болезни
60-летний мужчина с межпозвоночными грыжами в шейном отделе в анамнезе поступил с жалобами на прогрессирующую усталость (приблизительно в течение 3 лет) и двустороннюю слабость в верхних конечностях. Для оценки состояния позвоночника была выполнена МРТ, которая подтвердила стеноз шейного отдела позвоночника. На Т2- неконтрастных изображениях случайно было выявлено инфильтративное образование в левой доле щитовидной железе, которое визуализировалось частично. Тонкоигольная аспирация под ультразвуковым контролем показала не дифференцируемую атипию. Пациент был направлен на хирургическое лечение. Предполагалось, что дифференциальный диагноз включает папиллярную карциному щитовидной железы, фолликулярную карциному щитовидной железы, редкие новообразования щитовидной железы, включая карциному из клеток Гюртле (постбранхиальный зоб) или анапластическую карциному, абсцесс или аутоиммунное заболевание щитовидной железы. Пациенту была выполнена тотальная тиреоидэктомия с центральной шейной лимфодиссекцией. Во время оперативного вмешательства было обнаружено образование щитовидной железы, покрывающее левый возвратный гортанный нерв. После резекции нерв не поддавался стимуляции, и у пациента развился паралич левой голосовой связки. Размер опухоли составил 7 см, выявлено экстратиреоидное распространение: инвазия в лимфососудистое пространство и периневральная инвазия.
Гистопатологический анализ образца показал карциному высокой степени злокачественности с тимусоподобной дифференцировкой. Иммуногистохимическое окрашивание было положительным на p63 (циокератин и эпителиальные маркеры) и отрицательным на хромогранин, тиреоглобулин и кальцитонин (нейроэндокринные, папиллярные и фолликулярные тиреоидные и медуллярные маркеры соответственно). Опухоль в виде широких выпуклых островков с гладкими краями примыкала к богатой лимфоцитами строме. Дольки опухоли были окружены лимфоцитами и плазматическими клетками (рис.1 и 2).
Рис.1
Рис.2
Опухолевые клетки были разнообразными, от синцитиальных до веретенообразных, с эозинофильной цитоплазмой, а в ядрах наблюдался умеренный плеоморфизм с бледным везикулярным хроматином. Неопластические клетки были сильно иммунореактивны в отношении панцитокератина и p63 (рис. 3, 4).
Рис.3
Рис.4
Эти клетки также были положительными и по CD5, что указывает на фоновые Т-лимфоциты (рис. 5).
Рис.5
Неопластические клетки не реагировали с TTF1 и тиреоглобулином. Послеоперационное исследование с помощью ПЭТ-сканирования не показало аномального поглощения ФДГ в отдаленных областях и увеличение поглощения в области послеоперационной раны, которое нельзя дифференцировать между остаточными опухолевыми клетками и послеоперационными изменениями. Больному проведено адъювантное лечение (лучевая терапия до 64 Гр в 32 фракциях с модулированной интенсивностью). Параллельно была назначена химиотерапия на основании данных о положительных краях резекции для радиосенсибилизации. Доза 60 Гр была направлена на область шеи с обеих сторон, включая паратрахеальные узлы, в верхнее средостение с последовательным усилением 4 Гр к месту операции. Срез плана лучевой терапии показан на рисунке 6.
Рис.6
Было проведено шесть циклов внутривенного одновременного введения цисплатина в дозе 35 мг/м2. Во время терапии у пациента развилась кожная реакция 2-й степени в виде сухого шелушения и умеренной эритемы в области шеи и верхней части грудной клетки. Для лечения кожных реакций использовали увлажняющий крем для кожи. Также на фоне лечения у пациента был выявлен эзофагит, мукозит ротоглотки 2-й степени и тошнота, что потребовало местных анальгетиков, пероральных наркотиков, противорвотных средств.
К концу терапии вес пациента снизился со 108 до 95,5 кг. Пациент был проконсультирован диетологом и в рацион питания были включены пероральные пищевые добавки. О токсичности химиотерапии сообщено в соответствии с общими терминологическими критериями нежелательных явлений. После лечения пациент продолжал терять в весе и было принято решение о наложении гастростомы для энтерального питания.
Через пять месяцев спустя завершение лечения гастростома была удалена после того, как пациент смог набрать значительный вес и полностью получать питание пероральным путем в течение 6 недель.
После операции у пациента сохранялась стойкой дисфония, вторичная по отношению к параличу левой голосовой связки, и год спустя ему была проведена медиальная тиреопластика слева. На фоне чего отмечено улучшение качества голоса. При последующем наблюдении через 3 года и после завершения лучевой терапии у пациента нет признаков локального рецидива и отдаленного метастазирования.
Обсуждение
Лучевая терапия продемонстрировала эффективность при лечении опухолей CASTLE, в первую очередь при наличии поражения лимфатических узлов, массивного заболевания или рецидива в динамических отчетах. В обзоре Curran et al. 117 опухолей тимуса было показано, что изолированная тотальная резекция, по-видимому, не дает клинического эффекта, а добавление лучевой терапии в схему лечения может обеспечить положительный результат. Тем пациентам, у которых опухоль распространилась на близлежащие органы, проводилась лучевая терапия. У четырех из 10 пациентов, получавших лучевую терапию, возник рецидив по сравнению с 27% у тех, кто этого не делал, что, вероятно, отражает уже худший прогноз для тех, кто прошел лучевую терапию.
Доктор медицины Чоу описал случаи трех пациентов с агрессивным течением болезни, получавших лучевую терапию. При обследовании у этих пациентов было обнаружено прогрессирующее заболевание Т4 с обширной инфильтрацией трахеи и компрессией дыхательных путей. Ни одному из этих пациентов не удалось выполнить тотальную резекцию: у двух было выполнено иссечение опухоли, а один изначально был признан неоперабельным. У неоперабельного пациента было начато неоадъювантное лечение карбоплатином и этопозидом с последующей лучевой терапией до 66 Гр. После успешного уменьшения размеров опухоли была выполнена тотальная тиреоидэктомия. При микроскопическом анализе были отмечены остаточные опухолевые островки, самые большие из которых имели размер 3 мм. Все три пациента получали лучевую терапию, и у них не было рецидивов в течение 1,8–6 лет наблюдения, что свидетельствует об эффективности лучевой терапии в лечении макроскопического заболевания по гистологии CASTLE.
Серия наблюдений Tsutsui et al. рекомендует лучевую терапию, когда у пациентов обнаруживаются метастазы в лимфатических узлах. Они сообщают о пациенте, перенесшем операцию по уменьшению объема опухоли. Этому пациенту была проведена адъювантная дистанционная лучевая терапия, и впоследствии при бронхоскопии был обнаружен полный ответ. Несколько лет спустя у пациента развились метастазы в легкие, и в конечном итоге он умер от основного заболевания. У этих пациентов риск смерти из-за отдаленного заболевания при наличии локального контроля заставляет задуматься об использовании химиотерапии для снижения риска отдаленного рецидива.
Доктор медицины С. Рока сообщает о серии наблюдений за 22 пациентами. Из 15 пациентов с пораженными лимфатическими узлами 5 лечили хирургическим вмешательством и лучевой терапией только с одним рецидивом (20%), тогда как 10 лечили только хирургическим путем и наблюдали 7 случаев рецидивов (70%). Кроме того, один больной с одним локальным и двумя отдаленными рецидивами был успешно пролечен лучевой и химиотерапией. Автор отметил, что лучевая терапия показана при лимфаденопатии и может быть эффективной при рецидивах.
В обзоре Sun et al. пять пациентов с CASTLE, пролеченных радикальной хирургией и лучевой терапией со средней дозой 56 Гр, не имели рецидива опухоли при медиане наблюдения 34 месяца. Они также сообщили об опыте лечения двух пациентов с локальными рецидивами без признаков заболевания: у одного была проведена резекция рецидива с последующей адъювантной лучевой терапией, а у второго была проведена полная резекция рецидива с последующей химиотерапией. Лучевая терапия также используется для лечения отдаленных поражений. У одного пациента, леченного только хирургическим путем, развились метастазы в грудном отделе позвоночника, которые были успешно вылечены лучевой терапией без рецидива, выявленного через 18 месяцев наблюдения.
В корейском обзоре клинических случаев сообщается, что у трех пациентов с CASTLE, получавших лучевую терапию, не было рецидивов в течение 49 месяцев наблюдения.
У пациента, заболевание которого было описано в статье, имела место большая опухоль и экстратиреоидное распространение и была использована лучевая терапия для лечения микроскопического заболевания для местного контроля.
Химиотерапия была добавлена для радиосенсибилизации из-за обширных положительных краев резекции, экстраполируя опыт ведения пациентов с плоскоклеточным раком головы и шеи с положительными краями резекции.
Авторы из Мемориального онкологического центра имени Слоуна-Кеттеринга сообщили о потенциальном преимуществе локального контроля сопутствующей химио-лучевой терапии (в первую очередь адриамицином) при неанапластической карциноме щитовидной железы.
Вопрос дозы для положительного результата специально не рассматривается в опубликованной литературе. Доза 63-66 Гр обычно используется в условиях положительного края резекции.
Учитывая близость ограничивающих дозу структур в нижней части шеи, таких как трахея и пищевод, предпочтительно проводить адъювантное лечение, а не наблюдать и лечить в случае рецидива.
Авторы не могут конкретно прокомментировать полезность ПЭТ при этом заболевании, но это часть утвержденной практики по стадированию местно-распространенных новообразований щитовидной железы, не чувствительных к йоду. Таким образом, в статье сообщено о пациенте, успешно пролеченном комбинированной терапией: оперативное вмешательство, лучевая терапия и применение цисплатина с приемлемой токсичностью.
Статья с открытым доступом, распространяемая на условиях лицензии Creative Commons Attribution License (CC BY).
Аннотация
Карцинома с тимусоподобной дифференцировкой (Carcinoma Showing Thymus-Like Differentiation, CASTLE) — редкая опухоль щитовидной железы, структурно сходная с тканью тимуса. Как правило, прогноз заболевания сравнительно благоприятный. Было показано, что лучевая терапия является эффективным местным лечением, но были и сообщения об отдаленных рецидивах. В связи с этим высказано предположение, что добавление химиотерапии может снизить риск рецидива. Здесь представлено краткое описание истории болезни пациента с большой опухолью щитовидной железы и экстратиреоидным ее распространением. Пациенту было выполнено оперативное вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия цисплатином. Наблюдение в течение 3 лет не выявило рецидива.
Введение
Пациент предоставил свое письменное согласие на публикацию этой статьи и любых идентифицирующих изображений или данных. CASTLE — редкое новообразование щитовидной железы, и на период написания статьи в литературе описано всего около 50 случаев. Новообразование впервые описано доктором медицины А. Мияучи и соавт. в 1985 г. как «внутрищитовидная эпителиальная тимома».
Chan и Rosai в 1991 г. классифицировали эти опухоли на четыре типа:
- эктопическая гамартоматозная тимома,
- эктопическая тимома перешейка,
- опухоли из веретенообразного эпителия с тимусоподобной дифференцировкой (SETTLE),
- карцинома с тимусоподобными элементами (CASTLE).
Диагноз CASTLE обычно имеет благоприятный прогноз, частота метастазирования в лимфатические узлы составляет около трети. Сообщалось о случаях прогрессирования метастатического заболевания. В группе из 22 пациентов у 29% развился рецидив: четыре отдаленных, два локально-регионарных и один отдаленный локально-регионарный. Среди пациентов в этой группе частота 5- и 10-летней онкологической выживаемости составила 90 и 82% соответственно.
История болезни
60-летний мужчина с межпозвоночными грыжами в шейном отделе в анамнезе поступил с жалобами на прогрессирующую усталость (приблизительно в течение 3 лет) и двустороннюю слабость в верхних конечностях. Для оценки состояния позвоночника была выполнена МРТ, которая подтвердила стеноз шейного отдела позвоночника. На Т2- неконтрастных изображениях случайно было выявлено инфильтративное образование в левой доле щитовидной железе, которое визуализировалось частично. Тонкоигольная аспирация под ультразвуковым контролем показала не дифференцируемую атипию. Пациент был направлен на хирургическое лечение. Предполагалось, что дифференциальный диагноз включает папиллярную карциному щитовидной железы, фолликулярную карциному щитовидной железы, редкие новообразования щитовидной железы, включая карциному из клеток Гюртле (постбранхиальный зоб) или анапластическую карциному, абсцесс или аутоиммунное заболевание щитовидной железы. Пациенту была выполнена тотальная тиреоидэктомия с центральной шейной лимфодиссекцией. Во время оперативного вмешательства было обнаружено образование щитовидной железы, покрывающее левый возвратный гортанный нерв. После резекции нерв не поддавался стимуляции, и у пациента развился паралич левой голосовой связки. Размер опухоли составил 7 см, выявлено экстратиреоидное распространение: инвазия в лимфососудистое пространство и периневральная инвазия.
Гистопатологический анализ образца показал карциному высокой степени злокачественности с тимусоподобной дифференцировкой. Иммуногистохимическое окрашивание было положительным на p63 (циокератин и эпителиальные маркеры) и отрицательным на хромогранин, тиреоглобулин и кальцитонин (нейроэндокринные, папиллярные и фолликулярные тиреоидные и медуллярные маркеры соответственно). Опухоль в виде широких выпуклых островков с гладкими краями примыкала к богатой лимфоцитами строме. Дольки опухоли были окружены лимфоцитами и плазматическими клетками (рис.1 и 2).
Рис.1 Рис.2Опухолевые клетки были разнообразными, от синцитиальных до веретенообразных, с эозинофильной цитоплазмой, а в ядрах наблюдался умеренный плеоморфизм с бледным везикулярным хроматином. Неопластические клетки были сильно иммунореактивны в отношении панцитокератина и p63 (рис. 3, 4).
Рис.3 Рис.4Эти клетки также были положительными и по CD5, что указывает на фоновые Т-лимфоциты (рис. 5).
Рис.5Неопластические клетки не реагировали с TTF1 и тиреоглобулином. Послеоперационное исследование с помощью ПЭТ-сканирования не показало аномального поглощения ФДГ в отдаленных областях и увеличение поглощения в области послеоперационной раны, которое нельзя дифференцировать между остаточными опухолевыми клетками и послеоперационными изменениями. Больному проведено адъювантное лечение (лучевая терапия до 64 Гр в 32 фракциях с модулированной интенсивностью). Параллельно была назначена химиотерапия на основании данных о положительных краях резекции для радиосенсибилизации. Доза 60 Гр была направлена на область шеи с обеих сторон, включая паратрахеальные узлы, в верхнее средостение с последовательным усилением 4 Гр к месту операции. Срез плана лучевой терапии показан на рисунке 6.
Рис.6Было проведено шесть циклов внутривенного одновременного введения цисплатина в дозе 35 мг/м2. Во время терапии у пациента развилась кожная реакция 2-й степени в виде сухого шелушения и умеренной эритемы в области шеи и верхней части грудной клетки. Для лечения кожных реакций использовали увлажняющий крем для кожи. Также на фоне лечения у пациента был выявлен эзофагит, мукозит ротоглотки 2-й степени и тошнота, что потребовало местных анальгетиков, пероральных наркотиков, противорвотных средств.
К концу терапии вес пациента снизился со 108 до 95,5 кг. Пациент был проконсультирован диетологом и в рацион питания были включены пероральные пищевые добавки. О токсичности химиотерапии сообщено в соответствии с общими терминологическими критериями нежелательных явлений. После лечения пациент продолжал терять в весе и было принято решение о наложении гастростомы для энтерального питания.
Через пять месяцев спустя завершение лечения гастростома была удалена после того, как пациент смог набрать значительный вес и полностью получать питание пероральным путем в течение 6 недель.
После операции у пациента сохранялась стойкой дисфония, вторичная по отношению к параличу левой голосовой связки, и год спустя ему была проведена медиальная тиреопластика слева. На фоне чего отмечено улучшение качества голоса. При последующем наблюдении через 3 года и после завершения лучевой терапии у пациента нет признаков локального рецидива и отдаленного метастазирования.
Обсуждение
Лучевая терапия продемонстрировала эффективность при лечении опухолей CASTLE, в первую очередь при наличии поражения лимфатических узлов, массивного заболевания или рецидива в динамических отчетах. В обзоре Curran et al. 117 опухолей тимуса было показано, что изолированная тотальная резекция, по-видимому, не дает клинического эффекта, а добавление лучевой терапии в схему лечения может обеспечить положительный результат. Тем пациентам, у которых опухоль распространилась на близлежащие органы, проводилась лучевая терапия. У четырех из 10 пациентов, получавших лучевую терапию, возник рецидив по сравнению с 27% у тех, кто этого не делал, что, вероятно, отражает уже худший прогноз для тех, кто прошел лучевую терапию.
Доктор медицины Чоу описал случаи трех пациентов с агрессивным течением болезни, получавших лучевую терапию. При обследовании у этих пациентов было обнаружено прогрессирующее заболевание Т4 с обширной инфильтрацией трахеи и компрессией дыхательных путей. Ни одному из этих пациентов не удалось выполнить тотальную резекцию: у двух было выполнено иссечение опухоли, а один изначально был признан неоперабельным. У неоперабельного пациента было начато неоадъювантное лечение карбоплатином и этопозидом с последующей лучевой терапией до 66 Гр. После успешного уменьшения размеров опухоли была выполнена тотальная тиреоидэктомия. При микроскопическом анализе были отмечены остаточные опухолевые островки, самые большие из которых имели размер 3 мм. Все три пациента получали лучевую терапию, и у них не было рецидивов в течение 1,8–6 лет наблюдения, что свидетельствует об эффективности лучевой терапии в лечении макроскопического заболевания по гистологии CASTLE.
Серия наблюдений Tsutsui et al. рекомендует лучевую терапию, когда у пациентов обнаруживаются метастазы в лимфатических узлах. Они сообщают о пациенте, перенесшем операцию по уменьшению объема опухоли. Этому пациенту была проведена адъювантная дистанционная лучевая терапия, и впоследствии при бронхоскопии был обнаружен полный ответ. Несколько лет спустя у пациента развились метастазы в легкие, и в конечном итоге он умер от основного заболевания. У этих пациентов риск смерти из-за отдаленного заболевания при наличии локального контроля заставляет задуматься об использовании химиотерапии для снижения риска отдаленного рецидива.
Доктор медицины С. Рока сообщает о серии наблюдений за 22 пациентами. Из 15 пациентов с пораженными лимфатическими узлами 5 лечили хирургическим вмешательством и лучевой терапией только с одним рецидивом (20%), тогда как 10 лечили только хирургическим путем и наблюдали 7 случаев рецидивов (70%). Кроме того, один больной с одним локальным и двумя отдаленными рецидивами был успешно пролечен лучевой и химиотерапией. Автор отметил, что лучевая терапия показана при лимфаденопатии и может быть эффективной при рецидивах.
В обзоре Sun et al. пять пациентов с CASTLE, пролеченных радикальной хирургией и лучевой терапией со средней дозой 56 Гр, не имели рецидива опухоли при медиане наблюдения 34 месяца. Они также сообщили об опыте лечения двух пациентов с локальными рецидивами без признаков заболевания: у одного была проведена резекция рецидива с последующей адъювантной лучевой терапией, а у второго была проведена полная резекция рецидива с последующей химиотерапией. Лучевая терапия также используется для лечения отдаленных поражений. У одного пациента, леченного только хирургическим путем, развились метастазы в грудном отделе позвоночника, которые были успешно вылечены лучевой терапией без рецидива, выявленного через 18 месяцев наблюдения.
В корейском обзоре клинических случаев сообщается, что у трех пациентов с CASTLE, получавших лучевую терапию, не было рецидивов в течение 49 месяцев наблюдения.
У пациента, заболевание которого было описано в статье, имела место большая опухоль и экстратиреоидное распространение и была использована лучевая терапия для лечения микроскопического заболевания для местного контроля.
Химиотерапия была добавлена для радиосенсибилизации из-за обширных положительных краев резекции, экстраполируя опыт ведения пациентов с плоскоклеточным раком головы и шеи с положительными краями резекции.
Авторы из Мемориального онкологического центра имени Слоуна-Кеттеринга сообщили о потенциальном преимуществе локального контроля сопутствующей химио-лучевой терапии (в первую очередь адриамицином) при неанапластической карциноме щитовидной железы.
Вопрос дозы для положительного результата специально не рассматривается в опубликованной литературе. Доза 63-66 Гр обычно используется в условиях положительного края резекции.
Учитывая близость ограничивающих дозу структур в нижней части шеи, таких как трахея и пищевод, предпочтительно проводить адъювантное лечение, а не наблюдать и лечить в случае рецидива.
Авторы не могут конкретно прокомментировать полезность ПЭТ при этом заболевании, но это часть утвержденной практики по стадированию местно-распространенных новообразований щитовидной железы, не чувствительных к йоду. Таким образом, в статье сообщено о пациенте, успешно пролеченном комбинированной терапией: оперативное вмешательство, лучевая терапия и применение цисплатина с приемлемой токсичностью.
Статья с открытым доступом, распространяемая на условиях лицензии Creative Commons Attribution License (CC BY).
