Рубец на матке после кесарева сечения: проспективное исследование факторов риска

Antila-La° ngsjo¨ RM, Ma¨ enpa¨ a¨ JU, Huhtala HS, et al. Cesarean scar defect: a prospective study on risk factors. Am J Obstet Gynecol 2018;219:458.e1-8.
0002-9378
© 2018 г. «Эльзивир Инк.» Все права защищены. doi.org 

Riitta M. Antila-Långsjö, MD; Johanna U. Mäenpää, MD, PhD; Heini S. Huhtala, MSc; Eija I. Tomás, MD, PhD; Synnöve M. Staff, MD, PhD

Ключевые слова: родоразрешение путем кесарева сечения, рубец на матке после кесарева сечения, рубцовый дефект после кесарева сечения, истмоцеле, соногистерография, ультразвуковое исследование.

ПРЕДПОСЫЛКА: Рубец на матке после кесарева сечения (истмоцеле) – это известное осложнение после родоразрешения путем кесарева сечения. Он стал встречаться чаще в связи с возрастающей частотой выполнения кесарева сечения. Истмоцеле связано с различными гинекологическими и акушерскими проблемами, такими как разрыв матки, беременность при наличии рубца на матке и осложнения в виде кровотечений.

ЦЕЛЬ: Мы стремились перспективно исследовать факторы, связанные с риском развития истмоцеле, с помощью соногистерографии.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ: Было проведено проспективное обсервационное когортное исследование с участием 401 небеременной женщины. Набор проводился либо до операции кесарева сечения, если оно было плановым, либо в течение 3 дней после операции, если кесарево сечение было экстренным. Для выявления возможного истмоцеле проводили обследование женщин с помощью соногистерографии через 6 месяцев после кесарева сечения. Специалист, проводивший ультразвуковое исследование, не имел доступа к клинической информации. Основным показателем исхода было наличие истмоцеле. Вид хирургического вмешательства (плановое или экстренное), исходные показатели матери, а также факторы, характеризующие беременность, роды и восстановление в послеоперационном периоде, были проанализированы в связи с истмоцеле. Для оценки независимых факторов риска на основе однофакторного анализа была использована регрессионная логистическая модель.

РЕЗУЛЬТАТЫ: В общей сложности 371 женщина была обследована с помощью соногистерографии, в результате чего доля пациенток, оставшихся под наблюдением, составила 92,5%. Распространенность истмоцеле составила 45,6%.

Независимыми факторами риска развития истмоцеле были гестационный сахарный диабет в анамнезе (отношение шансов 1,73; 95% доверительный интервал 1,02 – 2,92; P = 0,042), ранее проводимое кесарево сечение (отношение шансов 3,14; 95% доверительный интервал 1,90 – 5,17; P <0,001) и увеличенный индекс массы тела матери (отношение шансов 1,06; 95% доверительный интервал 1,01 – 1,11; P = 0,012). Каждая дополнительная единица индекса массы тела увеличивала риск развития истмоцеле на 6%. В подгруппе женщин, которым проводилось экстренное кесарево сечение, повышению риска развития истмоцеле способствовал более длительный период активных родов (отношение шансов 1,06; 95% доверительный интервал 1,01 – 1,11; P = 0,032). Статистически значимой разницы в распространенности между группами планового и экстренного кесарева сечения не было (Р = 0,898).

ВЫВОД: На основании результатов соногистерографического обследования можно сделать вывод, что с повышенным риском неполного заживления разреза на матке связаны такие факторы, как индекс массы тела матери, гестационный сахарный диабет и ранее перенесенное кесарево сечение.

Введение

Кесарево сечение (КС) – это потенциально жизнесохраняющая процедура, если она выполняется по правильным показаниям [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения, КС проводится в 10–15% случаев и связано со снижением показателей материнской, младенческой и детской смертности. Выполнение КС в большем количестве не дает дополнительного снижения смертности [2]. Сообщалось, что частота КС до 50% может привести к росту числа осложнений [3, 4].

Одним из таких осложнений является рубцовый дефект после кесарева сечения, наличие которого, как было показано, связано с различными гинекологическими и акушерскими проблемами. Разрыв матки и эктопическая беременность при рубце на матке после кесарева сечения относятся к достаточно редким осложнениям рубцового дефекта после кесарева cечения, но их последствия могут быть катастрофическими [5, 6]. Тем не менее, в связи с наличием рубцового дефекта после кесарева сечения часто описывают такие явления, как мажущие кровянистые выделения в постменопаузе, дисменорея, диспареуния или хроническая боль в области малого таза [7-11]. Кроме того, наличие рубцового дефекта после кесарева сечения может повысить риск развития осложнений при выполнении гинекологических процедур, таких как установка внутриматочного устройства, медицинский аборт и перенос эмбриона [11, 12].

Таким образом, за последние несколько лет было опубликовано несколько исследований, посвященных проблеме рубцового дефекта на матке (также называемого «истмоцеле» или «ниша»). Истмоцеле представляет собой неправильное заживление миометрия в месте разреза, выполняемого при кесаревом сечении. Распространенность этого явления варьирует в значительной степени, составляя от 6,9 до 69%, в зависимости от исследуемой популяции и используемой методологии [7, 13]. Приемлемым методом диагностики истмоцеле является ультразвуковое исследование с контрастированием [14]. Наличие в анамнезе нескольких процедур кесарева сечения обычно считается значимым потенциальным фактором риска для развития истмоцеле.

Кроме того, с истмоцеле были связаны продвинутая стадия родов и ретрофлексия матки [13, 15]. Однако перспективные исследования по этому вопросу являются скудными и весьма неоднородными.

Большинство из них включают небольшой размер выборки или выполняются в отдельных популяциях симптоматических женщин. Для разработки превентивных стратегий снижения риска развития перешейка и преодоления возможных неблагоприятных последствий необходимо выявить сопутствующие факторы риска. Целью данного исследования было изучение факторов, повышающих риск развития перешейка в большой, перспективно собранной и неизбранной популяции. Кроме того, с истмоцеле связаны активная фаза родов и ретрофлексия матки [13, 15]. Однако проспективных исследований по этой теме очень мало и они достаточно гетерогенные. Большинство из них включают небольшую выборку или проводится в отдельных популяциях женщин с клиническими проявлениями. Для разработки профилактических стратегий снижения риска развития истмоцеле и, следовательно, для преодоления возможных нежелательных исходов важно определить связанные факторы риска. Целью этого исследования было изучить факторы, которые повышают риск развития истмоцеле в большой проспективно набранной сплошной популяции.

Материалы и методы

Это проспективное обсервационное когортное исследование было спланировано для оценки распространенности, факторов риска и клинических исходов рубцового дефекта на матке после кесарева сечения. Результаты анализа факторов риска приведены в этой работе, тогда как данные по клиническим исходам будут опубликованы после достаточного периода наблюдения за участницами. Исследование было проведено в Университетской больнице Тампере (г. Тампере, Финляндия). Дата регистрации исследования (идентификационный номер ClincalTrials.gov: NCT02717312, ID: R15104) – 9 марта 2016 года. Протокол исследования был одобрен Экспертным советом организации Университетской больницы Тампере (ETL code R15104).

Женщин, родивших путем кесарева сечения в Университетской больнице Тампере в период с января 2016 года по январь 2017 года, просили принять участие в исследовании. Набор проводился либо до КС, если оно было плановым, либо в течение 3 дней после операции, если КС было экстренным. Перед включением в исследование все участницы дали письменное добровольное информированное согласие. Критериями исключения были известная патология матки, отсутствие общего языка и возраст <18 лет. Информация о клиническом течении беременности, технике выполнения операции и времени восстановления была получена из электронной базы данных медицинских карт. Через шесть месяцев после КС участниц приглашали на амбулаторный прием к гинекологу для проведения ультразвукового исследования (УЗИ). Трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ) и соногистерографию (СГГ) проводили с помощью аппарата WS80 Elite (Samsung Medison Co Ltd, Канвондо, Республика Корея).

Женщины, которые не использовали средства контрацепции, были обследованы в фолликулярную фазу менструального цикла, чтобы исключить возможную раннюю беременность. Во всех остальных случаях обследование могло проводиться в любую фазу цикла. Женщин, которые были беременны на момент проведения УЗИ, из исследования исключали. Все процедуры ТВУЗИ и СГГ были проведены врачом, который не имел доступа к информации о пациентках. Женщин обследовали в литотомическом положении с опорожненным мочевым пузырем. Состояние матки оценивали стандартным методом, сначала посредством ТВУЗИ [16]. Истмоцеле было определено как эхонегативный дефект передней стенки нижнего маточного сегмента, сообщающийся с эндометриальной полостью. В случае обнаружения истмоцеле проводили измерение его глубины и ширины, толщины остаточного миометрия (ТОМ), покрывающего истмоцеле, и толщины миометрия, прилегающего к истмоцеле со стороны дна матки, в срединной сагиттальной плоскости. Длину истмоцеле измеряли в поперечной плоскости [8]. Положение матки классифицировали как антеверсия или ретроверсия. Для установления диагноза истмоцеле мы использовали предварительно сформулированное определение – дефект глубиной как минимум 2,0 мм [10]. При наличии >1 дефекта измеряли самый крупный из них. Для оценки ТОМ мы использовали пограничное значение 3,0 мм, поскольку это было минимальной ТОМ для гистероскопического лечения при наличии у пациентки симптомов [17]. Женщины без истмоцеле были включены в группу ТОМ ≥ 3,0 мм, поскольку было принято считать, что в отсутствии истмоцеле толщина миометрия остается неизменной. Кроме того, истмоцеле считали крупным, если соотношение между глубиной истмоцеле и толщиной прилежащего миометрия было ≥ 0,50. Сразу после ТВУЗИ проводили СГГ. В матку вводили небольшой катетер (стандартная инсеминационная канюля; Laboratoire CCD, Париж, Франция) и заполняли стерильным солевым раствором до тех пор, пока не становился виден рубец от кесарева сечения. Проводили измерения, как описано выше. Измеряли объем введенного солевого раствора.

Статистический анализ данных

Это проспективное исследование было спланировано для изучения распространенности, факторов риска и клинических исходов истмоцеле. Основной конечной точкой исследования была распространенность истмоцеле. Исследование было направлено на оценку влияния истмоцеле на частоту новых случаев нарушений, связанных с кровотечениями (в частности, мажущие кровянистые выделения в постменопаузе, определяемые как буроватые выделения в течение ≥2 дней после окончания менструации при общей продолжительности кровотечения ≥7 дней, или ациклические кровотечения, не связанные с менструацией). Целью этого анализа было выявление двукратной разницы в распространенности нарушений, связанных с кровотечениями, между группами пациенток с истмоцеле и без истмоцеле. Расчеты объема выборки были основаны на следующих предположениях: распространенность нарушений, связанных с кровотечениями, у женщин с истмоцеле составляла 30%, а распространенность истмоцеле оценивалась приблизительно в 50%, согласно ранее полученным данным [9]. Для получения 80% мощности с 2-сторонним критерием альфа 0,05 нам нужно было включить в исследование 266 женщин. Учитывая частоту выбывания, которая ожидается на уровне 30%, мы планировали набрать 400 женщин. Этого количества должно было хватить для настоящего исследования факторов риска, основной целью которого было установление связи между плановым или экстренным КС и факторами риска развития истмоцеле, если распространенность планового КС соответствовала 44% от общего числа КС в нашей больнице.

Анализ данных был выполнен с помощью программного обеспечения (SPSS, версия 22.0; IBM Corp, Армонк, Нью-Йорк). Связи между категорийными переменными и формированием истмоцеле сравнивали с критериями с 2 и с непрерывными переменными, а истмоцеле – с бинарной логистической регрессией. Для многомерного анализа, направленного на оценку влияния статистически значимых факторов риска, выявленных при одномерном анализе, была использована логистическая регрессионная модель. Статистически значимыми считались двухсторонние значения P <0,05. Обнаруженное при СГГ истмоцеле было определено как результат, представляющий интерес в статистическом анализе, поскольку СГГ рассматривается как метод выбора при оценке истмоцеле [8, 18].

Результаты

В целом, информированное добровольное согласие на участие в исследовании было получено от 401 женщины. Позже 26 женщин отказались продолжать участие в исследовании. Три женщины были исключены по причине беременности на момент обследования, и одна женщина была исключена по причине тяжелой формы вульводинии, которая не позволяла провести СГГ. В итоге, мы успешно обследовали 371 женщину методами ТВУЗИ и СГГ, в результате чего доля пациенток, оставшихся под наблюдением, составила 92,5%. Обследования были проведены в среднем через 6,7 месяца после КС (диапазон от 4,5 до 10,0 месяца). Исходные демографические характеристики, рассматриваемые с точки зрения их прогностической значимости, показаны в таблице 1. Средний возраст всех участниц составлял 32,5 года. Гестационный возраст на момент КС составлял от 24 до 42 недель, а среднее значение было равно 39,2 недели. В общей сложности, 215 (58%) участниц были первородящими. В целом, 58 (16%) женщин имели в анамнезе как минимум одни роды через естественные родовые пути в анамнезе (диапазон – 1–6 родов), тогда как у 117 (32%) женщин в анамнезе было КС (в диапазоне от 1 до 3 КС). Плановое КС было выполнено в общей сложности 155 женщинам (41,8%), а экстренное КС – 216 женщинам (58,2%). Такое распределение соответствует частоте, на основании которой были выполнены расчеты статистической мощности.

Из числа экстренных КС 12 (3,2%) были экстренно-неотложными (т.е. требующими немедленного вмешательства). Наиболее частыми причинами планового КС был страх перед родами (32,9%), ягодичное предлежание (22,6%) и КС в анамнезе (20,0%). Для экстренного КС наиболее частыми причинами были длительные роды (44,0%) и асфиксия плода (32,4%). Внутриутробная или послеоперационная инфекция была диагностирована у 59 из 371 женщины (15,9%). Диагностированные инфекции включали хориоамнионит, послеродовые раневые инфекции и эндометрит. Диагностические критерии хориоамнионита включали внутриутробную лихорадку и повышенные показатели инфекции (С-реактивный белок, количество лейкоцитов) с тахикардией у матери или плода. Между женщинами, которые участвовали в настоящем исследовании, и женщинами, не участвовавшими в исследовании, которым также было проведено КС в период исследования, никаких различий по частоте первичного или экстренного КС, по возрасту, наличию гестационного сахарного диабета (ГСД), индексу массы тела (ИМТ) или количеству родов в анамнезе не было.

При проведении ТВУЗИ истмоцеле было выявлено в 83 случаях, а при СГГ – в 169 случаях. Таким образом, у 86 женщин результаты ТВУЗИ соответствовали норме, тогда как при проведении СГГ было диагностировано истмоцеле. Распространенность истмоцеле составила 22,4% по данным ТВУЗИ и 45,6 – по данным СГГ. В большинстве случаев истмоцеле имело треугольную форму (91,8%), а в остальных случаях было округлым (3,9%), овальным (2,5%) и представляло собой тотальный дефект (1,8%). Распространенность истмоцеле, выявленного с помощью СГГ, была определена как исход, представляющий интерес, в статистических анализах.

Таблица 1. Исходные демографические показатели и результаты одномерного логистического регрессионного анализа

Между группами планового и экстренного КС значимых различий по присутствию истмоцеле не было (P = 0,898). Предшествующие вагинальные роды не влияли на риск развития истмоцеле (P = 0,327), но наличие в анамнезе КС значительно увеличивало риск формирования истмоцеле (Р < 0,001). У женщины без КС в анамнезе шанс развития истмоцеле составлял 35%, причем после 1, 2 или 3 КС риск был равен 63%, 76% и 88%, соответственно. Аналогично риск развития истмоцеле увеличивался при наличии родов в анамнезе (Р <0,001).

Женщины с истмоцеле как до беременности, так и на момент КС имели более высокие ИМТ, чем женщины без истмоцеле (Р = 0,001 и P = 0,002, соответственно). Каждая дополнительная единица ИМТ повышала риск на 6%. Однако абсолютное изменение массы тела матери во время беременности не было связано с риском развития истмоцеле. Женщины с ГСД были в большей степени подвержены риску развития истмоцеле (Р = 0,002). Однако сахарный диабет 1-го типа не увеличивал этот риск. Выявление ретроверсии матки при УЗИ сопровождалось увеличенным риском развития истмоцеле (Р = 0,049). Метод закрытия раны (однослойные и двухслойные швы) проанализировать не удалось, поскольку у всех женщин, кроме одной, разрез матки был ушит двуслойными непрерывными незамкнутыми швами с использованием полиглактина (Викрил, Ethicon, Johnson and Johnson Ltd. Индия). Это стандартный способ закрытия раны матки в нашей больнице. Одной оставшейся женщине были наложены однослойные непрерывные незамкнутые швы. В подгруппе женщин с экстренным КС продолжительность активных родов (т.е. количество часов с регулярными схватками) была больше у женщин, у которых сформировалось истмоцеле, и их средняя продолжительность составила 16,3 в сравнении с 13,9 часа (Р = 0,039). С развитием истмоцеле также были связаны КС в анамнезе (P = 0,001), возраст матери (Р = 0,032), инфекции в пред- и послеродовом периоде (Р = 0,035) и ГСД (P = 0,046). Дилатация шейки матки или положение предлежащей части плода, стимуляция родовой деятельности, многоплодная беременность и неудачные вакуумные роды перед КС не влияли на риск развития истмоцеле. Мы ввели значимые факторы риска из одномерного анализа в многомерный анализ. Кроме того, в многомерный анализ был включен возраст матери. Поскольку ИМТ на момент КС зависит от ИМТ до беременности, мы решили ввести в многомерный анализ ИМТ на момент КС. Результаты многомерного логистического регрессионного анализа представлены в таблице 2. Независимыми факторами риска развития истмоцеле были КС в анамнезе, ИМТ и ГСД у матери (отношение шансов [ОШ] 3,14; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,90 – 5,17; P <0,001; ОШ 1,06; 95% ДИ 1,01 – 1,11; P = 0,012; и ОШ 1,73; 95% ДИ 1,02 – 2,92; Р = 0,042, соответственно).

Мы также провели многомерный анализ субкогорты пациенток, перенесших экстренное КС (n = 216). В многомерный анализ были введены факторы, показавшие статистически значимые связи с формированием истмоцеле в одномерном анализе (т.е. КС в анамнезе, роды в анамнезе, возраст матери, инфекции в пред- и послеродовом периоде, продолжительность родов и ГСД). Независимым фактором риска развития истмоцеле в этой подгруппе явилась длительность родов (ОШ 1,06; 95% ДИ 1,01 – 1,11; P = 0,032).

Результаты многофакторного логистического регрессионного анализа в этой субкогорте приведены в таблице 3. ТОМ была измерена у 282 женщин. В общей сложности 73 (19,7%) участницы имели ТОМ <3,0 мм. Факторами риска уменьшения ТОМ (<3,0 мм) были инфекции в пред- и послеродовом периоде (P = 0,008) и избыточное раскрытие шейки матки (P = 0,045). Роды в анамнезе и количество предыдущих КС были связаны с формированием крупных дефектов в виде истмоцеле (P = 0,033 и P = 0,002, соответственно).

Комментарий

В этом проспективном наблюдательном когортном исследовании мы показываем, что высокий ИМТ у матери, наличие в анамнезе ГСД и КС являются независимыми факторами риска развития истмоцеле, независимо от типа КС. В подгруппе экстренного КС более длительные активные роды, по-видимому, увеличивают риск развития истмоцеле. Мы также сообщаем здесь, что инфекции в пред- и послеродовом периоде, а также избыточное раскрытие шейки матки повышают риск сниженной ТОМ.

Сила нашего исследования заключается в том, что оно представляет собой, насколько нам известно, крупнейшее исследование, проведенное на сегодняшний день, в котором истмоцеле оценивалось с помощью контрастной сонографии в связи с определенными факторами риска. Насколько нам известно, только одно ранее проведенное исследование включало больший объем выборки при оценке факторов риска развития истмоцеле. ¹⁹ Однако для диагностики истмоцеле они использовали только ТВУЗИ без контрастирования. В настоящее время золотым стандартом в диагностике истмоцеле считается УЗИ с контрастированием.⁸

Другой сильной стороной нашего исследования является проспективный наблюдательный когортный дизайн, при котором участники были набраны уже в течение 3 дней после КС, что позволило избежать возможной систематической ошибки при наборе. Ранее было опубликовано лишь несколько проспективных исследований, в которых набор участников проводился, в основном, через несколько месяцев после КС, что могло привести к предвзятости набора, поскольку женщины с клиническими проявлениями могут иметь большее желание участвовать в исследовании. Мы нашли 2 предыдущих исследования, в которые набирали участников незадолго до или вскоре после КС.^{10, 20} Однако в этих исследованиях УЗИ было выполнено уже через 6-12 недель после КС. Мы решили проводить обследование через 6 месяцев после КС, поскольку было высказано предположение, что процесс заживления раны от кесарева сечения займет не менее 6 месяцев. С другой стороны, мы хотели минимизировать риск новой беременности на момент УЗИ, что помешало бы выполнению СГГ. Однако не исключено, что процесс заживления будет продолжаться >6 месяцев. Таким образом, выполнение измерений в более поздний момент времени могло бы дать другие результаты, что необходимо учитывать при интерпретации данных.

Ограничением нашего исследования является то, что 370 из 371 женщины было выполнено двухслойное ушивание разреза матки. Поэтому мы не смогли изучить влияние техники ушивания на риск развития истмоцеле. Другим ограничением нашего исследования является то, что ТОМ измеряли только если на месте рубца после КС было какое-либо видимое углубление. Таким образом, у 89 (24,0%) женщин ТОМ не была измерена. Однако в этой группе почти все женщины не имели в анамнезе КС (n = 78/89; 88%). Низкие значения ТОМ были связаны с количеством КС в анамнезе, и была показана сильная связь между низкими значениями ТОМ и наличием истмоцеле.¹⁹

Поэтому мы сочли целесообразным включить женщин без истмоцеле в группу с ТОМ ≥3,0 при оценке факторов риска низкой ТОМ. Наши результаты относительно влияния ожирения и ГСД являются новыми. В предыдущих исследованиях ИМТ и сахарный диабет у матери не рассматривались как факторы риска развития истмоцеле.^{13, 21, 22} Это может быть связано с относительно небольшим размером выборки в этих исследованиях; таким образом, число женщин было слишком мало для установления значимых связей. Кроме того, диагностика и лечение ГСД могут различаются в разных странах.

Таблица 2. Результаты многомерного логистического регрессионного анализа в исследуемой когорте

Таблица 3. Результаты многомерного анализа в субкогорте экстренного кесарева сечения

В Финляндии существует общепопуляционная система охраны материнства и четкие показания к проведению теста на толерантность к глюкозе во время беременности, что обеспечивает диагностику почти всех случаев ГСД. Ожирение было связано с нарушением процессов заживления ран на коже в целом и ран после хирургических процедур в частности [23].

Следовательно, сахарный диабет оказывает негативное влияние на заживление ран за счет различных механизмов [23, 24]. По нашему мнению, разумно предположить, что ожирение и сахарный диабет влияют также на заживление разреза матки, и это отрицательное влияние может также быть справедливым для ГСД. Как ожирение, так и сахарный диабет имеют различные системные последствия. Хроническое воспаление умеренной интенсивности, инсулинорезистентность и гипергликемию относят к факторам, связанным с нарушением функции заживления ран при этих заболеваниях [24, 25].

Ранее сообщалось о связи между несколькими КС в анамнезе и развитием истмоцеле [7, 15, 26, 27]. Уже существующий рубец на матке после КС, как было показано, оказывают негативное влияние на заживление нового разреза после кесарева сечения. Результаты нашего исследования подтверждают эти данные. Риск формирования истмоцеле значительно возрастает с увеличением количества ранее выполненных КС. Предполагаемый патофизиологический механизм заключается в том, что повторная травма стенки перешейка нарушает нормальный процесс заживления. Кроме того, в тканях рубца может быть снижена сосудистая перфузия [7, 15]. В субкогорте женщин, которые предпринимали попытку родить после кесарева сечения, продолжительность активной родовой деятельности была связана с повышением риска формирования истмоцеле. Насколько нам известно, ранее не проводилось исследований, в которых оценивали бы факторы риска в подгруппе экстренного КС. В одномерном анализе результаты, полученные в подгруппах, были сходными, по сравнению со всей когортой с точки зрения наличия родов в анамнезе, ГСД и ожирения. При многомерном анализе значимым фактором риска развития истмоцеле оставалась только продолжительность родов. Это может быть связано с меньшим размером выборки для анализа по подгруппам. Не исключено, что при активных родах условия заживления уникальны, поскольку нижний сегмент матки более растянут, что может специфически сказаться на способности миометрия к заживлению.

Мы обнаружили, что избыточное раскрытие шейки матки повышает риск низких значений ТОМ. Этот вывод согласуется с предыдущими данными [13]. Osser и соавт. [14] обнаружили, что раскрытие шейки матки повышает риск формирования большого истмоцеле, что определяли по ТОМ ≥2,5 мм. В отличие от наших результатов, они также обнаружили, что положение предлежащей части плода при КС было связано с риском развития большого истмоцеле. Это различие, возможно, возникло из-за того, что в наше исследование были включены только несколько женщин с расположением предлежащей части плода ниже входа в малый таз. Кроме того, оценка высоты расположения предлежащей части довольно субъективна и поэтому подвержена ошибкам и плохо воспроизводится. Развитие истмоцеле, по-видимому, зависит от различных факторов, связанных с пациенткой и беременностью, а также оперативным вмешательством. В этой работе мы впервые показали, что и ожирение, и ГСД у матери повышают риск развития истмоцеле. Эти выводы важны, поскольку ожирение и ГСД являются заболеваниями, которые могут быть скорректированы при раннем начале лечения и вмешательства. В будущем эта связь может стать еще более важной, поскольку во всем мире наблюдается резкое увеличение распространенности ожирения и ГСД среди женщин детородного возраста [28]. Мы хотим подчеркнуть, что наши результаты отражают количественные характеристики заживления рубца на матке. Клинический исход истмоцеле будет установлен только в ходе наблюдения за когортой нашего проспективного исследования. Тем не менее, необходимы дополнительные высококачественные проспективные исследования для выяснения клинической значимости истмоцеле, что будет способствовать определению клинических рекомендаций по возможной профилактике и лечению истмоцеле.

Список литературы

1. Betran AP, Torloni MR, Zhang JJ, et al. WHO statement on cesarean section rates. BJOG 2016;123:667–70.
2. Betran AP, Torloni MR, Zhang J, et al. What is the optimal rate of cesarean section at population level? A systematic review of ecologic studies. Reprod Health 2015;12:57.
3. Betrán AP, Ye J, Moller A-B, Zhang J, Gülmezoglu AM, Torloni MR. The increasing trend in cesarean section rates: global, regional and national estimates: 1990-2014. PLoS One 2016;11:e0148343.
4. Souza JP, Gülmezoglu A, Lumbiganon P, et al. Cesarean section without medical indications is associated with an increased risk of adverse short-term maternal outcomes: the 2004-2008 WHO global survey on maternal and perinatal health. BMC Med 2010;8:71.
5. Vikhareva Osser O, Valentin L. Clinical importance of appearance of cesarean hysterotomy scar at transvaginal ultrasonography in nonpregnant women. Obstet Gynecol 2011;117:525–32.
6. Pędraszewski P, Wla_zlak E, Panek W, Surkont G. Cesarean scar pregnancyea new challenge for obstetricians. J Ultrason 2018;18:56–62.
7. Wang CB, Chiu WWC, Lee CY, Sun YL, Lin YH, Tseng CJ. Cesarean scar defect: correlation between cesarean section number, defect size, clinical symptoms and uterine position. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34:85–9.
8. Bij de Vaate AJM, van der Voet LF, Naji O, et al. Prevalence, potential risk factors for development and symptoms related to the presence of uterine niches following cesarean section: systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2014;43:372–82.
9. Bij de Vaate AJM, Brolmann HAM, van der Voet LF, van der Slikke JW, Veersema S, Huirne JAF. Ultrasound evaluation of the cesarean scar: relation between a niche and postmenstrual spotting. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;37:93–9.
10. van der Voet LF, Bij de Vaate AM, Veersema S, Brolmann HAM, Huirne JAF. Longterm complications of cesarean section. The niche in the scar: a prospective cohort study on niche prevalence and its relation to abnormal uterine bleeding. BJOG 2014;121:236–44.
11. Tower AM, Frishman GN. Cesarean scar defects: an underrecognized cause of abnormal uterine bleeding and other gynecologic complications. J Minim Invasive Gynecol 2013;20:562–72.
12. Patounakis G, Ozcan MC, Chason RJ, et al. Impact of a prior cesarean delivery on embryo transfer: a prospective study. Fertil Steril 2016;106:311–6.
13. Vikhareva Osser O, Valentin L. Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after cesarean section. BJOG 2010;117:1119–26.
14. Osser OV, Jokubkiene L, Valentin L. High prevalence of defects in cesarean section scars at transvaginal ultrasound examination. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34:90–7.
15. Ofili-Yebovi D, Ben-Nagi J, Sawyer E, et al. Deficient lower-segment cesarean section scars: prevalence and risk factors. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:72–7.
16. Naji O, Abdallah Y, Bij De Vaate AJ, et al. Standardized approach for imaging and measuring cesarean section scars using ultrasonography. Ultrasound Obstet Gynecol 2012;39:252–9.
17. Vervoort A, van der Voet LF, Hehenkamp W, et al. Hysteroscopic resection of a uterine cesarean scar defect (niche) in women with postmenstrual spotting: a randomized controlled trial. BJOG 2018;125:326–34.
18. Antila-Långsjö R, Mäenpää JU, Huhtala H, Tomás E, Staff S. Comparison of transvaginal ultrasound and saline contrast sonohysterography in evaluation of cesarean scar defect. A prospective cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand 2018;97: 1130–6.
19. Pomorski M, Fuchs T, Rosner- Tenerowicz A, Zimmer M. Standardized ultrasonographic approach for the assessment of risk factors of incomplete healing of the cesarean section scar in the uterus. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016;205: 141–5.
20. Yazicioglu HF, Sevket O, Ekin M, Ozyurt O, Aygun M. Incomplete healing of the uterine incision after cesarean section: is it preventable by intraoperative digital dilatation of the internal cervical ostium? Gynecol Obstet Invest 2012;74:131–5.
21. Hayakawa H, Itakura A, Mitsui T, et al. Methods for myometrium closure and other factors impacting effects on cesarean section scars of the uterine segment detected by the ultrasonography. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85:429–34.
22. Voet LLFV, Vaate AMJB, Heymans MW, Brölmann HAM, Veersema S, Huirne JAF. prognostic factors for niche development in the uterine cesarean section scar. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2017;213:31–2.
23. Guo S, Dipietro LA. Factors affecting wound healing. J Dent Res 2010;89:219–29.
24. Baltzis D, Eleftheriadou I, Veves A. Pathogenesis and treatment of impaired wound healing in diabetes mellitus: new insights. Adv Ther 2014;31:817–36.
25. Pantham P, Aye ILMH, Powell TL. Inflammation in maternal obesity and gestational diabetes mellitus. Placenta 2015;36:709–15.
26. Chen Y, Han P, Wang Y-J, Li Y-X. Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after cesarean section. Arch Gynecol Obstet 2017;296:355–61.
27. Armstrong V, Hansen WF, Van Voorhis BJ, Syrop CH. Detection of cesarean scars by transvaginal ultrasound. Obstet Gynecol 2003;101:61–5.
28. Kampmann U, Madsen LR, Skajaa GO, Iversen DS, Moeller N, Ovesen P. Gestational diabetes: a clinical update. World J Diabetes 2015;6:1065–72.