Исследование на ВПЧ в сочетании с жидкостной цитологией в качестве первичного скрининга заболеваний шейки матки (исследование ARTISTIC): рандомизированное контролируемое исследование

Henry C Kitchener, Maribel Almonte, Claire Thomson, Paula Wheeler, Alexandra Sargent, Boyka Stoykova, Clare Gilham, Helene Baysson, Christopher Roberts, Robin Dowie, Mina Desai, Jean Mather, Andrew Bailey, Andrew Turner, Sue Moss, Julian Peto

Резюме

Предпосылка. Сообщается, что исследование на ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ) обладает более высокой чувствительностью, чем цитологическое исследование для обнаружения резко выраженной цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN). Эффективность исследования на ВПЧ при первичном скрининге заболеваний шейки матки была оценена в исследовании ARTISTIC, которое проводилось в течение двух циклов скрининга с интервалом примерно 3 года (в марте 2001 года и июле 2004 года) путем сравнения результатов жидкостной цитологии (ЖЦ) в сочетании с исследованием на ВПЧ и только ЖЦ.

Методы. Женщины в возрасте 20-64 лет, проходившие плановый скрининг в рамках программы скрининга заболеваний шейки матки Английской национальной службы здравоохранения в Большом Манчестере, были рандомизированы (в период с июля 2001 года по сентябрь 2003 года) в соотношении 3:1 в группу, проходившую обследование методом ЖЦ в сочетании исследованием на ВПЧ, результаты которого были открытыми и на их основании проводились те или иные мероприятия; либо в группу, которая проходила обследование методом ЖЦ в сочетании с исследованием на ВПЧ, результаты которого были скрыты от пациента и исследователя.

Основным показателем была частота выявления цервикальной интраэпителиальной неоплазии 3-й степени или выше (CIN3+) во втором цикле скрининга, проанализированная во всей совокупности пациенток, которые прошли рандомизацию. Это исследование зарегистрировано в соответствии с Международным стандартом для рандомизированных контролируемых исследований под номером ISRCTN25417821.

Результаты. Для включения в исследование подходило 24 510 женщин (18 386 в группе без заслепления результатов, 6124 в группе с заслеплением результатов). В первом цикле скрининга CIN3+ имели 233 женщины (1,27%) в группе без заслепления результатов, по сравнению с 80 (1,31%) женщинами в группе с заслеплением результатов (отношение шансов [ОШ] 0,97, 95% ДИ 0,75-1,25; p>0,2). Было отмечено неожиданно резкое снижение доли женщин с CIN3+ между первым и вторым циклами скрининга в обеих группах: на 0,25% (29 из 11 676) в группе без заслепления результатов и 0,47% (18 из 3866 женщин) в группе с заслеплением результатов (ОШ 0,53, 95% ДИ 0,30-0,96; p=0,042). Для обоих циклов в совокупности доля женщин с CIN3+ составила 1,51% (без заслепления) и 1,77% (с заслеплением) (ОШ 0,85, 95% ДИ 0,67-1,08; p>0,2).

Интерпретация. ЖЦ в сочетании с исследованием на ВПЧ привела к значительно более низкой частоте обнаружения CIN3+ во втором цикле скрининга по сравнению со скринингом, включавшим только ЖЦ, но этот эффект был выражен в небольшой степени. В двух циклах скрининга в совокупности совместное исследование не показало более высокого уровня обнаружения CIN3+ или CIN2+ по сравнению только с ЖЦ. Потенциальные изменения в методологии скрининга должны оцениваться, по меньшей мере, в течение двух циклов скрининга.

Введение

При первичном скрининге заболеваний шейки матки исследование на вирус папилломы человека (ВПЧ) более чувствительно, чем цитологическое исследование для выявления резко выраженной цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN), хотя было показано, что оно менее специфично, особенно у молодых женщин [1]. Исследование на ВПЧ одобрено в США для первичного скрининга при проведении в сочетании с цитологическим исследованием, а также одобрено для выделения потока женщин с атипичными клетками неопределенной значимости (ASCUS), поскольку оно имеет высокую отрицательную прогностическую ценность и большую чувствительность, чем повторное цитологическое исследование [2, 3].

В рандомизированных исследованиях, направленных на сравнение результатов стандартного цитологического исследования в сочетании с исследованием на ВПЧ и только цитологического исследования, которые недавно проводились в Швеции [4] и Нидерландах [5], сообщалось о повышенной частоте выявления резко выраженной CIN в первичном цикле (распространенность), сниженной частоте новых случаев при последующем цикле и об отсутствии различий при проведении комбинации двух циклов. Жидкостная цитология (ЖЦ) заменила традиционное цитологическое исследование по методу Папаниколау, составив основу цитологического исследования отделяемого шейки матки в Великобритании, а также постепенно приходит на смену стандартному цитологическому исследованию в ряде других развитых стран. Преимущества ЖЦ включают более быстрый скрининг препаратов, значительное сокращение числа неудовлетворительных образцов материала из шейки матки, требующих повторного исследования [6], и возможность получить клеточный осадок, подходящий для исследования на ВПЧ. Исследование ARTISTIC - это первое рандомизированное исследование, в котором метод ЖЦ, применяемый в сочетании с исследованием на ВПЧ, сравнивают с исследованием только методом ЖЦ в рамках первичного скрининга. Цель исследования состояла в том, чтобы определить, приведет ли комбинированное исследование к снижению частоты выявления новых случаев заболевания высокой степени злокачественности во втором цикле скрининга по сравнению с исследованием только методом ЖЦ.

Методы

Пациенты

В исследование были включены женщины в возрасте 20-64 лет, посещавшие клиники общей врачебной практики и планирования семьи в Большом Манчестере, которые получали стандартное приглашение на скрининг в рамках Национальной программы скрининга заболеваний шейки матки (NHSCSP). Исследование было одобрено Северо-Западным региональным многоцентровым этическим комитетом. Вместе с приглашением на скрининг был направлен информационный лист с описанием процедур исследования и получено подписанное информированное согласие. Все женщины прошли как цитологическое исследование, так и исследование на ВПЧ, и были в случайном порядке распределены на группы в соотношении 3:1. В одной группе результаты исследования на ВПЧ были открытыми и на их основании проводились те или иные мероприятия (группа без заслепления результатов), а в другой группе эти результаты были скрыты от женщины и ее врача (группа с заслеплением результатов). Простая рандомизация считалась подходящей с учетом размера выборки. После получения формы согласия, исследователь, находящийся в отдельном офисе и не участвующий каким-либо иным образом в исследовании, проводил распределение по группам, используя список, подготовленный одним из статистиков исследования с использованием случайных чисел, сгенерированных компьютером.

Все женщины были приглашены на второй скрининг (цикл 2) через 36 месяцев после первого скрининга. Женщинам с отрицательными результатами исследования на ВПЧ и отрицательными результатами цитологического исследования в группе без заслепления результатов предлагали кольпоскопию через 12 месяцев, если они все еще имели положительный результат теста на ВПЧ, а затем еще раз через 24 месяца, если они отказались от кольпоскопии, предложенной через 12 месяцев [7].

Номера в исследовании, состоявшие из 10 цифр (номера NHS), а также даты рождения были использованы в качестве персональных идентификаторов и хранились в базе данных Microsoft Access 2000, которая также содержала данные о рандомизации, результаты цитологического исследования, исследования на ВПЧ, номера гистологических образцов и соответствующие даты их получения и выдачи результатов.

Процедуры

Мазки были приготовлены из образцов для ЖЦ с помощью прибора ThinPrep T3000 (Hologic; Кроули, Великобритания) в Манчестерском центре цитологических исследований. Мазки жительниц Стокпорта были отправлены для описания в цитологическую лабораторию больницы Степпинг Хилл в Стокпорте. Жидкие остатки образцов для ЖЦ были исследованы на ВПЧ в вирусологической лаборатории Королевской больницы Манчестера. Результаты цитологического исследования были описаны с использованием классификации Британского сообщества цитологических исследований шейки матки. В сопоставлении с классификацией Бетесда отрицательный результат означает соответствие нормальным значениям, пограничный результат соответствует ASCUS, дискариоцитоз легкой степени - низкой степени плоскоклеточного интраэпителиального поражения (LSIL), а дискариоцитоз средней или тяжелой степени - высокой степени плоскоклеточного интраэпителиального поражения (HSIL).

Исследование на ДНК ВПЧ высокого риска было проведено в соответствии с инструкциями производителя с использованием тест-системы Digene Hybrid Capture 2 (HC2, Qiagen; Кроули, Великобритания) [8]. Этот метод хемилюминесцентного обнаружения нуклеиновых кислот в микропланшетах позволяет выявить 13 типов ВПЧ высокого риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68). Считывание результатов и расчеты были проведены с помощью прибора Digene Microplate Luminometer 2000 (DML 2000; Qiagen, Кроули, Великобритания) и программного обеспечения HC2 при рекомендованном значении относительных световых единиц, чтобы контролировать отношение, превышающее или равное 1,0. Результаты исследования на ВПЧ были выданы независимо от результатов цитологического и патоморфологического исследования.

Гистологическая картина резко выраженной CIN в образцах, полученных путем петлевой эксцизии шейки матки, была классифицирована как CIN3 или более тяжелой степени (CIN3+), или как CIN2, или более тяжелой степени (CIN2+). Результат CIN1 или меньшей степени обычно основывался на данных прицельной биопсии с помощью щипцов без дальнейшей эксцизии. Каждой женщине проводилась только одна процедура биопсии. Если была выполнена прицельная биопсия с помощью щипцов и эксцизионная биопсия, использовали более высокую степень CIN.

Все кольпоскописты были аккредитованы Британским обществом кольпоскопии и клинической лабораторной диагностики, а кольпоскопия проводилась в соответствии с национальными руководящими документами. Кольпоскопия проводилась у женщин с единичными патологическими изменениями цитологической картины высокой степени (средней или тяжелой). Женщин с патологическими изменениями цитологических показателей низкой степени (пограничной или легкой) направляли на кольпоскопию после получения двух результатов с дискариозом легкой степени или трех пограничных результатов. При наличии патологических изменений брали биопсийные образцы; при получении отрицательных удовлетворительных результатов кольпоскопии прицельную биопсию с помощью щипцов не проводили. Для проведения высококачественного цитологического исследования требовалась биопсия, и если не проводилась прицельная биопсия с помощью щипцов, то использовали метод петлевой эксцизии в зоне трансформации. 

Результаты цитологического исследования выдавали при заслеплении результатов исследования на ВПЧ и, наоборот, применительно к результатам исследования на ВПЧ. Результаты гистопатологического исследования выдавали при заслеплении результата исследования на ВПЧ. Специалисты, проводившие кольпоскопию, знали о положительных результатах исследования на ВПЧ и отрицательных результатах цитологического исследования в группе без заслепления результатов, но кольпоскопию проводили стандартным способом, независимо от того, были ли результаты цитологического исследования патологическими или нормальными.

В исследовании могли участвовать женщины в возрасте 20-64 лет после того, как у них в цикле 1 скрининга был получен образец, расцененный как первый цитологически адекватный образец после рандомизации на момент включения, имевшие удовлетворительный результат исследования на ВПЧ. Многие женщины приходили на следующий плановый скрининг раньше или позже чем через 3 года, как было запланировано.

Чтобы свести к минимуму исключения, образец цикла 2 был определен как первый цитологически адекватный образец, полученные в период между 26 и 54 месяцем после даты получения образца при включении в цикл 1. Женщины были классифицированы по гистологическим признакам в цикле 1 или 2 на основании самой высокой степени тяжести гистологических изменений в течение 30 месяцев с момента получения патологического результата цитологического исследования в цикле 1 или 2 (обе группы) или нормального результата цитологического исследования, но со стойко положительным результатом исследования на ВПЧ, ставшим показанием для направления на кольпоскопию в течение 30 месяцев после цикла 1 (группа без заслепления результатов только в цикле 1). Гистологические изменения, соответствующие CIN2+, после получения цитологически нормального образца в цикле 2, не принимали во внимание, чтобы обеспечить единообразие диагностических критериев для результатов цикла 2 как в группе с заслеплением, так и в группе без заслепления результатов. Все женщины находились под наблюдением, которое включало цитологическое и гистологическое исследование, в период до апреля 2007 года, а для женщин, которые прошли цикл 2, данные гистологического исследования обновляли до 31 июля 2008 года. Результаты гистологического исследования после этих дат (31 июля 2008 года для женщин, участвовавших во цикле 2; 30 апреля 2007 года для всех остальных женщин) не принимали во внимание.

Статистический анализ

В протоколе была запланирована оценка возрастного соотношения, чтобы обеспечить достаточное число женщин пожилого возраста, инфицированных ВПЧ и с поражениями CIN2+. Запланированный целевой показатель для женщин в возрасте до 30 лет был достигнут в ноябре 2002 года, и участвующим в исследовании клиникам было предложено ограничить дальнейший набор женщин в возрасте 30 лет и старше. В протоколе было указано запланированное увеличение числа женщин на 28 000, но частота выявления цитологической патологии и положительных результатов исследования на ВПЧ была выше, чем прогнозировалось по нашим предварительным расчетам до исследования, поэтому целевая мощность была достигнута при наборе 24 000 женщин. Рандомизация в группы с заслеплением и без заслепления результатов в соотношении 3:1 была запланирована, чтобы обеспечить достаточную мощность для выявления сокращения случаев заболевания высокой степени тяжести в группе без заслепления результатов в цикле 2 при повышении до максимума числа женщин с отрицательными результатами цитологического исследования и положительным результатом исследования на ВПЧ в цикле 1, которые были приглашены на повторный прием через 12 месяцев для проведения второго исследования на ВПЧ. Предполагая, что частота встречаемости дискариоцитоза средней или тяжелой степени составляет 1%, исследование имело мощность 90% для выявления снижения частоты дискариоцитоза высокой степени тяжести на 40% между группами с заслеплением и без заслепления результатов в цикле 2. Во время запланированного анализа группа управления исследованием определила, что основными показателями оценки результата должны быть результаты гистологического исследования, как это было в других недавно опубликованных исследованиях. Основным исходом является CIN3+, хотя CIN2+ также представлен для сравнения с исследованиями, в которых описана гистологическая картина HSIL.

Показатели обнаружения CIN3+ и CIN2+ в цикле 1, цикле 2 и в целом были сопоставлены на основе совокупности всех пациенток, рандомизированных для анализа. Женщины с гистологической картиной CIN2+ в цикле 1 были исключены из анализа результатов цикла 2, поэтому показатели обнаружения в обоих циклах могут быть оценены путем объединения наблюдаемых соотношений CIN2+ и CIN3+ у женщин, обследованных в цикле 1, с такими же показателями в цикле 2.

Все критерии статистической значимости являются двусторонними. Для сравнения соотношений в каждой группе с гистологическими изменениями высокой степени злокачественности в цикле 1 (p₁) и цикле 2 (p₂) был использован точный критерий Фишера. Соотношение для циклов 1 и 2 в совокупности (p) было рассчитано по формуле log(1–p)=log(1–p₁)+log(1–p₂). ДИ p-значения вычисляли для биномиальной пропорции n/N, выбирая целые числа n и N, дающие наилучшие приближения для p=n/N и var log(1–p)=(1–p) / (N. p)=var log(1–p₁)+var log(1–p₂). Межгрупповые сравнения по значению p также были основаны на этих биномиальных пропорциях. Отношения шансов (ОШ) и их ДИ рассчитывали методом безусловной логистической регрессии. Все анализы проводили с помощью программного обеспечения STATA версии 10.

Результаты

В период с 1 июля 2001 года по 30 сентября 2003 года 25 078 женщин согласились принять участие в исследовании и были рандомизированы, 222 из них не соответствовали возрастному диапазону (20-64 года), а 346 имели неадекватные результаты скрининговых исследований. Все анализы ограничены оставшимися 24 510 женщинами, подходившими для участия в исследовании, 18 386 из которых были случайным образом включены в группу без заслепления результатов и 6124 - в группу с заслеплением результатов. На момент проведения анализа цитологическое исследование в цикле 2 через 26-54 месяцев после включения в цикл 1 прошли 16 080 (65,6%) женщин, в том числе 448 женщин с выявленной CIN2+, которые получали лечение в цикле 1, а также 90 женщин, у которых результаты цитологического исследования в цикле 2 были неприемлемыми (таблица 1). Анализы цикла 2, представленные в таблице 2, таблице 3 и таблице 4, основаны на данных 11 676 женщин в группе без заслепления результатов и 3866 женщин в группе с заслеплением результатов, имевших приемлемые результаты последующего цитологического исследования и не имевших CIN2+ в цикле 1. Записи были обновлены по состоянию на конец апреля 2007 года для цитологического исследования и на конец июля 2008 года для гистологического исследования. Таким образом, период наблюдения за результатами гистологического исследования после цикла 2 скрининга составлял, как минимум, 30 месяцев для женщин, которые прошли обследование до февраля 2006 года (71% цитологических исследований в цикле 2), 24–30 месяцев - для женщин, которые прошли обследование в период с февраля по июль 2006 года (19% цитологических исследований в цикле 2), и 15–24 месяца - в оставшихся 10% случаев. Учитывая интервал времени с момента проведения цитологического исследования до установления гистологического диагноза, из 73 случаев CIN2+ в цикле 2 у женщин, находившихся под гистологическим наблюдением в течение 30 месяцев (65 - меньше 18 месяцев, 6 - в переделах 18 – 24 месяцев и 2 женщины - в пределах 24-30 месяцев), ожидалось, что при получении данных гистологического наблюдения за 30 месяцев для всех 15 542 женщин с результатами цитологического исследования в цикле 2 будет зарегистрировано менее двух дополнительных случаев CIN2+ в цикле 2. Таким образом, наблюдение за женщинами, которым проводилось гистологическое исследование в цикле 2, практически завершено. Результаты цикла 2 основаны на случаях CIN3+ и CIN2, выявленных к моменту скрининга в цикле 2 через 26-54 месяца после включения, но все случаи как в одном, так и в другом цикле, включая те, которые исключены в таблице 4 по нашим определениям образца цикла 2, показаны по группам в таблице 2. 

Таблица 1. Количество и процентное соотношение женщин, прошедших скрининг в цикле 1, которые пришли на скрининг в цикле 2, в зависимости от возраста, результатов цитологического исследования и статуса ВПЧ на момент включения в цикл 1

В группе без заслепления результатов у 1675 (9,1%) из 18 386 женщин были получены отрицательные результаты цитологического исследования при положительном результате исследования на ВПЧ в цикле 1. Из них 62,1% (1040 из 1675 женщин) прошли повторное исследование на ВПЧ до цикла 2 и 42,2% (439 из 1040) из них по-прежнему имели положительный результат на ВПЧ. Кольпоскопию в течение 30 месяцев после включения прошли 66,3% из этих женщин (291 из 439).

Доля пациенток, оставшихся под наблюдением в цикле 2 скрининга в зависимости от возраста, результатов цитологического исследования и статуса ВПЧ на момент включения, представлена в таблице 1. У женщин старшей возрастной группы, а также у женщин с патологическими результатами цитологического исследования в цикле 1, доля пациенток, оставшихся под наблюдением, была выше, но значимые различия в связи со статусом ВПЧ в цикле 1 или с группой отсутствовали. Частота посещений в цикле 2 среди женщин с отрицательными результатами цитологического исследования и положительным результатом теста на ВПЧ на момент включения была почти одинаковой в группе без заслепления (988 из 1675 женщин; 59,0%) и в группе с заслеплением результатов (326 из 551 женщин; 59,2%) (таблица 4). ОШ в многовариантном анализе посещаемости в цикле 2 увеличивалось с возрастом (ОШ 1,0 в группе 20–24 лет [группа сравнения]; 1,11 [95% ДИ 0,99–1,24] в группе 25–29 лет, 1,65 [1,50–1,81] в группе 30–39 лет; 2,19 [1,98–2,42] в группе 40–49 лет; и 2,24 [2,03–2,48] в группе 50–64 лет; p для тенденции <0,001) и в зависимости от степени тяжести цитологических изменений в цикле 1 (ОШ 1,0 у здоровых [группа сравнения]; 1,55 [95% ДИ 1,39–1,73] при пограничных изменениях; 1,86 [1,58–2,18] при изменениях легкой степени; и 2,00 [1,60–2,50] при изменениях средней и тяжелой степени; p для тенденции <0,001), но значимая зависимость от положительного результата теста на ВПЧ (ОШ 0,99, 95% ДИ 0,91–1,08; p=0,86) или группы рандомизации (группа без заслепления результатов в сравнении с группой с заслеплением результатов, ОШ 1,04, 0,97–1,10; p=0,27) отсутствовала.

Мы использовали многомерную логистическую регрессионную модель для сравнения характеристик 6248 женщин, посетивших цикл 2 через 26-35,9 месяца, с характеристиками 9294 женщин, посетивших цикл 2 через 36-54 месяца после цикла 1. После поправки на рандомизацию, возраст, статус ВПЧ и результаты цитологического исследования на момент включения между группами не было выявлено никакой разницы во времени до цикла 2 (группа без заслепления результатов в сравнении с группой с заслеплением результатов, ОШ 0,96, 95% ДИ 0,89–1,04; p=0,36). Отдельные анализы в каждой группе показали, что женщины старшего возраста и женщины с положительным результатом цитологического исследования в обеих группах и положительным результатом исследования на ВПЧ в группе без заслепления результатов в цикле 1 приходили на визит раньше, но эти анализы показывают, что все сравнения между группами являются объективными.

Таблица 2. Результаты цитологического и гистологического исследования в циклах 1 и 2 (наивысшая степень цитологических изменений в течение 30 месяцев любого цикла)

Результаты цитологического и гистологического исследования в зависимости от статуса ВПЧ как для одной, так и для другой группы в цикле 1 и 2, представлены в таблице 2, а с указанием положительной прогностической ценности представлены в таблице 3. В цикле 1 общая частота получения пограничных или более неблагоприятных результатов цитологического исследования составила 12,8% (12,2% [2067 из 16 948] в Манчестере и 14,1% [1063 из 7562] в Стокпорте). В результате частота направления на кольпоскопию составила 5,2% (320 из 6124) и 6,8% (1247 из 18 386) в группе с заслеплением и в группе без заслепления результатов, соответственно. Более высокая частота в группе без заслепления результатов была обусловлена проведением кольпоскопии женщинам без цитологических изменений, которые оставались положительными на ВПЧ при повторном исследовании. В цикле 2 общая частота получения пограничных или более неблагоприятных результатов цитологического исследования снизилась до 5,1% (5,2% [578 из 11 188] в Манчестере и 4,8% [207 из 4354] в Стокпорте). Такое выраженное снижение частоты патологических изменений при цитологическом исследовании к циклу 2 по сравнению с циклом 1 наблюдалось в обеих группах (таблица 2). Частота выявления дискариоцитоза средней или более тяжелой степени снизилось в пять раз, с 1,9% (463 из 24 510) в цикле 1 до 0,4% (63 из 15 542) в цикле 2, а частота выявления пограничного дискариоцитоза или дискариоцитоза легкой степени снизилась с 10,9% (2667 из 24 510) в цикле 1 до 4,6% (722 из 15 542) в цикле 2. Частично это изменение отражало первичное повышение и последующее снижение зарегистрированной частоты патологических изменений после внедрение метода ЖЦ на момент начала исследования в июле 2001 года.

Частота выявления патологических изменений при цитологическом исследовании (пограничные или более тяжелой степени) составляла 16,8% в первые 6 месяцев от момента набора, а скорректированное по возрасту ОШ в цикле 1 для любого отклонения в последующие 6-месячные периоды снизилось с 1,0 (период сравнения: с июля по декабрь 2001 г.) до 0,75 (95% ДИ 0,68–0,82), 0,71 (0,64–0,79), 0,60 (0,53–0,69) и 0,61 (0,49–0,76). В связи с этим мы сравнивали результаты цитологического исследования в цикле 1 у женщин, рандомизированных в 2003 году (последний год набора), у которых предыдущие результаты исследования мазка, содержащиеся в базе данных цитологической лаборатории, были цитологически нормальными и получены на 26-54 месяца раньше, чем результаты цикла 2 для женщин в группе с заслеплением результатов, у которых был нормальный мазок в цикле 1. В модель был включен возраст, когда были получены соответствующие мазки в цикле 1 или цикле 2 (30–39 лет, 40–49 лет и 50 лет и старше; в 2003 году женщин младше 30 лет больше не включали в исследование). ОШ, скорректированное по возрасту, в цикле 2 по сравнению с циклом 1 составляло 0,44 (95% ДИ 0,20–0,98) для дакриоцитоза средней или более тяжелой степени и 0,47 (0,37–0,61) для пограничных или более тяжелых случаев, что указывало на выраженное снижение цитологических изменений всех степеней тяжести независимо от первичного графика повышения квалификации при накоплении опыта в области ЖЦ.

В таблице 4 показан основной исход исследования, общая разница частоты выявления CIN3+ в цикле 2 по группам. Представлены результаты анализа данных для всех женщин и для женщин, у которых результаты цитологического исследования соответствовали норме, а результат исследования на ВПЧ был положительным на момент включения. Общая частота выявления CIN3+ в цикле 1 составляла 1,27% (233 из 18 386) в группе без заслепления результатов, включая десять случаев CIN3+ у женщин с нормальной цитологической картиной, и 1,31% (80 из 6124) в группе с заслеплением результатов (ОШ 0,97, 95% ДИ 0,75–1,27; p>0,2). Результаты цикла 2 в таблице 4 не включают 90 женщин, у которых материал для цитологического исследования в цикле 2 был неадекватным, а также 448 женщин с гистологическими изменениями высокой степени злокачественности, получавших лечение в цикле 1.

Снижение частоты обнаружения цитологических изменений высокой степени злокачественности было отражено значительно меньшей долей случаев CIN3+ и CIN2 в цикле 2, включая 586 из 24 510 (2,4%) случаев CIN2+ в цикле 1 и только 99 из 15 542 (0,6%) в цикле 2. Доля женщин с CIN3+ в цикле 2 составляла 0,25% (29 из 11 676) в группе без заслепления результатов и 0,47% (18 из 3866) в группе с заслеплением результатов (ОШ 0,53, 95% ДИ 0,30–0,96; p=0,042). Доля женщин с CIN2+ в цикле 2 составляла 0,56% (65 из 11 676) в группе без заслепления результатов и 0,88% (34 из 3866) в группе с заслеплением результатов (ОШ 0,63, 95% ДИ 0,41–0,99; p=0,035). Если рассматривать циклы 1 и 2 в совокупности, общая частота обнаружения в двух группах исследования была сходной как для CIN3+ (1,51% в группе без заслепления результатов; 1,77% в группе с заслеплением результатов [ОШ 0,85, 95% ДИ 0,67–1,08; p>0,2]), так и для CIN2+ (3,01% в группе без заслепления результатов, 3,03% в группе с заслеплением результатов [ОШ 0,99, 0,83–1,19; p>0,2]). Среди женщин с отрицательными результатами цитологического исследования и положительным результатом исследования на ВПЧ при включении в исследование доля пациенток с CIN3+ в цикле 2 составляла 1,52% (15 из 988 в группе без заслепления результатов) в сравнении с 2,15% (семь из 326 в группе с заслеплением результатов), но эта разница не была статистически значимой.

Таблица 3. Положительные прогностические значения (PPV) и 95% ДИ для случаев CIN2+ и CIN3+ в циклах 1 и 2 скрининга в зависимости от группы рандомизации, статуса ВПЧ и результатов цитологического исследования

По итогам ретроспективного анализа по подгруппам среди женщин старше 30 лет никаких дополнительных значимых результатов получено не было, хотя значимой разницы по частоте выявления CIN3+ в двух группах в цикле 2 более не наблюдалось (14 из 9721, 0,14% [в группе без заслепления], в сравнении с 9 женщинами из 3220, 0,28% [в группе с заслеплением]; p=0,14).

Женщины, имевшие положительный результат на ВПЧ на момент включения в исследование (2860 из 18 386 [15,6%] женщин в группе без заслепления результатов), составляли 226 из 233 (97,0%) случаев с CIN3+ и 423 из 453 (93,4%) случаев с CIN2+, диагностированных в цикле 1. Только в 4,3% (десять из 233) случаев CIN3+, диагностированных в цикле 1, результат исследования на ВПЧ был положительным, а результат цитологического исследования – отрицательным, и в 3,0% (семь из 233) имели место отклонения от нормы в результате цитологического исследования и отрицательный результат исследования на ВПЧ. В группе без заслепления результатов нами были проанализированы различные комбинации результатов цитологического исследования и исследования на ВПЧ при первичном скрининге с сортировкой в зависимости от их чувствительности и специфичности (по сравнению с совокупностью исследования в группе без заслепления результатов). В таблице 5 эти результаты показаны как в целом, так и у женщин в возрастных группах 20–29, 30–39 и 40–64 лет.

Таблица 4. Заболевание высокой степени злокачественности в циклах 1 и 2 скрининга и в целом в зависимости от группы рандомизации

Обсуждение

Когда первичный скрининг заболеваний шейки матки методом ЖЦ проводят в сочетании с исследованием на ВПЧ, наблюдается небольшое, но статистически значимое снижение в частоте обнаружения CIN2+ и CIN3+ в следующем цикле скрининга, по сравнению с проведением только ЖЦ. При рассмотрении совокупности данных цикла 1 и 2, ЖЦ в сочетании с исследованием на ВПЧ не позволяла выявить значительно больше случаев CIN2+ или CIN3+, по сравнению с проведением только ЖЦ. Два результата этого крупномасштабного рандомизированного исследования были непредвиденными. Во-первых, число дополнительных случаев CIN3+, выявленных в цикле 1 за счет добавления исследования на ВПЧ к цитологическому исследованию в группе без заслепления результатов, было небольшим (десять случаев) и сходным с числом случаев, в которых результаты цитологического исследования не соответствовали норме, но результат исследования на ВПЧ был отрицательным (семь случаев). В других исследованиях были описаны более выраженные повышения частоты выявления CIN3+ в результате направления ВПЧ-положительных женщин с отрицательными результатами цитологического исследования на кольпоскопию и более низкой чувствительности цитологического исследования по сравнению с исследованием на ВПЧ [1]. Во-вторых, имело место выраженное снижение от цикла 1 к циклу 2 распространенности результатов цитологического исследования с отклонениями от нормы, особенно в случаях с высокой степенью злокачественности, что сохранялось после поправки на любую продолжительность обучения методу ЖЦ, включая высокую частоту получения патологических результатов ранее в цикле 1. Такое выраженное сокращение результатов цитологического исследования с отклонениями от нормы частично отражает гораздо более низкую распространенность гистологических изменений высокой степени злокачественности, наблюдаемую в цикле 2 (таблица 4). В таблице 2 показано, что распространенность CIN2+ у женщин с отклонениями от нормы в результатах цитологического исследования (PPV) была одинаковой в цикле 1 (16,9%; 133 из 786) и цикле 2 (16,2%; 34 из 210) в группе с заслеплением результатов, но в группе без заслепления результатов PPV снизился с 18,0% (421 из 2344) в цикле 1 до 11,3% (65 из 575) в цикле 2 (p<0,001). Частично это связано со сниженной распространенностью заболевания высокой степени злокачественности в цикле 2, обусловленной сокращением результатов цитологического исследования с отклонениями от нормы. Тот факт, что PPV цитологического исследования резко снижается как для CIN2+, так и для CIN3+ в группе без заслепления результатов в цикле 2, влияет на первичный скрининг заболеваний шейки матки, основанный на выявлении ВПЧ. Можно ожидать, что, если для выбора тактики лечения ВПЧ-положительных женщин было использовано цитологическое исследование, его рабочие характеристики по критерию PPV могут быть сниженными. Широкое определение периода 26–54 месяцев было необходимо для цикла 2, чтобы свести к минимуму число исключенных случаев CIN2+, поскольку женщины приходили на повторный прием по неупорядоченной схеме. Сходные показатели частоты последующего наблюдения и характеристики цикла 1 между группами (таблица 2) позволяют предположить, что это не приведет ни к каким системным ошибкам.

Значительно меньшая частота выявления патологических изменений при цитологическом исследовании в цикле 2 по сравнению с циклом 1 могла быть обусловлена двумя факторами. Во-первых, некоторые случаи распространенного заболевания, выявленные в цикле 1, предположительно могли быть пропущены при проведении стандартного исследования мазков в прошлом, поскольку ЖЦ в этом исследовании могла быть более чувствительным методом, чем ранее проводимое цитологическое исследование в этой популяции, проходившей скрининг, как за счет технических преимуществ ЖЦ в сравнении с традиционным цитологическим исследованием, так и за счет дополнительного обучения сотрудников на местах процедурам взятия образцов из шейки матки, а также сотрудников лабораторий учету результатов ЖЦ в период внедрения этого метода в практику в данном регионе в 2001 году. Однако дополнительная чувствительность, достигнутая за счет ЖЦ или исследования на ВПЧ, должна зависеть от протокола кольпоскопического наблюдения, а также от чувствительности стандартного цитологического исследования, используемого в качестве метода сравнения, которая варьирует в широких пределах между различными регионами и с течением времени. В различных европейских центрах в 1990-е годы чувствительность стандартного цитологического исследования для выявления CIN высокой степени злокачественности варьировала от 30% до 80% [1]. Несмотря на эту ограниченную чувствительность, результативность цитологического иссле6дования шейки матки [9], по-видимому, была обусловлена повторяющимися циклами скрининга. Систематический обзор [10] как скрининговых, так и референсных исследований, которые были описаны в основном в период с 2001 по 2007 год, не выявил различий в чувствительности для выявления CIN высокой степени злокачественности методом ЖЦ по сравнению со стандартным методом цитологического исследования, но другие недавние исследования привели к различным выводам. В одном из рандомизированных исследований в Нидерландах [11] было показано отсутствие различий в положительных результатах теста, но без конечных гистологических результатов. В другом исследовании, проведенном в Нидерландах [12], в котором сравнивали нерандомизированные группы из аналогичной географической области, сообщалось о повышенной чувствительности ЖЦ по сравнению со стандартным цитологическим исследованием в отношении CIN1+ (96,2% в сравнении с 92%). В исследовании с разделенной выборкой из Австралии [13] ЖЦ в сочетании с автоматизацией позволила выявить на 20% больше поражений CIN2+, чем стандартное цитологическое исследование, причем дополнительно было проведено 170 процедур биопсии для обнаружения еще 71 случая CIN2+. ЖЦ и автоматизированное представление в виде слайдов полей зрения с более высоким риском патологии может обеспечить получение более согласованного диапазона чувствительности между лабораториями.

Вторым фактором, возможно, было дополнительное обнаружение с помощью ЖЦ CIN2 или патологических изменений меньшей степени злокачественности, лечение которых могло бы предотвратить развитие некоторых изменений CIN3 в следующем цикле скрининга. В рандомизированном исследовании в Италии с помощью ЖЦ было выявлено на 66% больше цитологических изменений, чем с помощью стандартного цитологического исследования, что привело к увеличению обнаружения CIN2, но не CIN3+ [14]. Таким образом, сравнение чувствительности и специфичности для выявления заболевания высокой степени злокачественного в течение одного цикла скрининга [3] может ввести в заблуждение, особенно если ЖЦ приводит к увеличению частоты выявления, а также к проведению биопсии или лечения заболевания низкой степени злокачественности, что предотвращает прогрессирование.

Показатели частоты выявления CIN3+ в циклах 1 и 2 этого исследования сравнивают с недавно опубликованными данным проведенного в Швеции исследования SWEDESCREEN [4] и исследования, проведенного в Нидерландах, POBASCAM [5], как показано в таблице 6 (показатели частоты в цикле 2 ниже, чем такие же показатели в таблице 4, поскольку в таблице 6 все рандомизированные женщины включены в делитель). Во всех трех исследованиях выявление ВПЧ в первом цикле скрининга показало наличие случаев CIN3+, которые были пропущены при цитологическом исследовании, но в группе комбинированного исследования на ВПЧ и цитологического исследования в цикле 2 было меньше случаев, и в течение обоих циклов скрининга значимых различий обнаружено не было (таблица 6). Более высокая частота выявления CIN3+ при включении в исследование ARTISTIC могла быть обусловлена различиями в распространенности ВПЧ, предыдущими уровнями скрининга и возрастными диапазонами этих популяций. Высокая частота выявления цитологических изменений низкой степени злокачественности в цикле 1 привела к тому, что общая частота проведения кольпоскопии в группе с заслеплением результатов составила 5,2%, а в группе без заслепления результатов – 6,8%, и это, вероятно, повысило частоту обнаружения CIN. Данные Национальной программы скрининга заболеваний шейки матки указывают на то, что, в среднем, по стране направление на кольпоскопию после стандартного цитологического исследования составляет примерно 3% [15].

Таблица 5. Относительная чувствительность и специфичность выявления CIN2+ и чувствительность выявления CIN3+ при различных подходах к скринингу на основании выявления 220 случаев CIN2 и 233 случаев CIN3+ при гистологическом исследовании у 18 386 женщин в группе без заслепления результатов в цикле 1

Таблица 6. Доля женщин с CIN3+, выявленной за два цикла скрининга в рандомизированных скрининговых цитологических исследованиях с выполнением и без выполнения исследования на ВПЧ

Поразительным отличием между этими исследованиями является гораздо меньшее увеличение обнаружения CIN3+ на момент включения в исследование ARTISTIC за счет обследования на ВПЧ женщин, у которых результаты цитологического исследования соответствовали норме. Было диагностировано только 4,5% (десять из 223) дополнительных случаев CIN3+, по сравнению с 24% (13 из 55) в исследовании POBASCAM и 29% (16 из 56) в исследовании SWEDESCREEN [16].

Есть три фактора, которые могут объяснить эту разницу. Во-первых, внедрение ЖЦ привело к значительному исходному увеличению результатов цитологического исследования с отклонениями от нормы с последующим направлением пациенток на кольпоскопию, что повысило чувствительность и снизило специфичность. Это привело к повышению частоты обнаружения и улучшению терапии основных поражений. Во-вторых, у некоторых ВПЧ-положительных женщин с отрицательными результатами цитологического исследования при повторном исследовании на ВПЧ результат оставался положительным, но они не проходили кольпоскопию в течение 30 месяцев с момента включения. Сравнение результатов цикла 1 и цикла 2 между группами зависит от принципов, использованных для определения циклов, и обобщенные сравнения результатов цикла 1 и цикла 2, вероятно, имеют большее значение в таких исследованиях. Третьим фактором является тот факт, что принципы направления и выполнения кольпоскопии у женщин с отрицательными результатами цитологического исследования и положительными результатами исследования на ВПЧ в рандомизированных исследованиях различаются, в том числе повторное исследование на ВПЧ и цитологическое исследование через 12 месяцев с кольпоскопией и биопсией для всех указанных случаев (исследования SWEDESCREEN и POBASCAM) и повторное исследование на ВПЧ через 12 или 24 месяца с проведением управляемой биопсии в указанных случаях (исследование ARTISTIC). Разные описываемые показатели чувствительности исследования на ВПЧ в одном цикле скрининга, предположительно, отражают эти различия в методе цитологического исследования, подходах к направлению к врачу и протоколах кольпоскопии. Также есть различия в частоте выявления между циклами 1 и 2 в группе, где проводилось только цитологическое исследование, в которой частота выявления CIN3+ снизилась больше чем в четыре раза (13,1 из 1000 в сравнении с 2,9 из 1000) в исследовании ARTISTIC, меньше чем в два раза в исследовании SWEDESCREEN (8,8 из 1000 в сравнении с 4,8 из 1000), и незначительно повысилась в исследовании POBASCAM (4,7 из 1000 в сравнении с 6,3 из 1000). Одним из способствующих факторов может быть более длительных период последующего наблюдения между циклами в исследовании POBASCAM (5 лет), чем в исследованиях ARTISTIC и SWEDESCREEN (3 года). Последующее наблюдения для гистологического исследования в цикле 1 также было разным (18 месяцев в исследовании SWEDESCREEN, 30 месяцев в исследовании ARTISTIC и 48 месяцев в исследовании POBASCAM). Объединенный анализ этих, по-видимому, несопоставимых результатов с единообразными определениями гистологических показателей в циклах 1 и 2 потребует индивидуальных данных по всем цитологическим и последующим гистологическим исследованиям, а также возрасту и статусу ВПЧ.

Несмотря на строгую рандомизацию, в таких данных имеются неизбежные статистические недостатки, но они вряд ли повлияли на наши основные выводы: что повышенная чувствительность, достигнутая при исследовании на ВПЧ, была небольшой при включении в исследование и пренебрежимо низкой в течение двух циклов скрининга, и показатели распространенности цитологических и гистологических отклонений были значительно снижены в цикле 2. Это крупномасштабное исследование было проведено в реальных условиях стандартного скрининга в рамках Национальной программы скрининга заболеваний шейки матки, и соответствие результатам повторного скрининга на 66% в пределах интервала времени и зоны охвата исследования отражает доступные стандартные данные в этом контексте, но никаких доказательств того, что это привело к искажению наших результатов, нет.

В течение двух циклов в этом исследовании не было получено никаких доказательств того, что ЖЦ в сочетании с исследованием на ВПЧ при первичном скрининге заболеваний шейки матки позволяет выявить больше случаев CIN2 или CIN3+, чем только цитологическое исследование. Этот суммарный эффект в течение двух циклов является значимым, поскольку скрининг для достижения своей чувствительности должен быть основан на повторных циклах. Этот вывод был подтвержден двумя другими недавно опубликованными рандомизированными исследованиями [4, 5], но более высокая чувствительность, чем сообщалось здесь, была достигнута за счет исследования на ВПЧ, по сравнению с цитологическим исследованием, в (первом) цикле оценки распространенности как шведских, так и голландских исследований. Неожиданно низкая распространенность цитологических отклонений в цикле 2 у женщин имеет и другие важные последствия для будущих достижений в области скрининга заболеваний шейки матки. Относительная чувствительность и специфичность различных стратегий скрининга в цикле 1 исследования ARTISTIC показаны в таблице 5. Повторное исследование на ВПЧ у женщин без отклонений в результатах цитологического исследования позволило добиться незначительного улучшения чувствительности выявления CIN2+, но специфичность у женщин в возрасте до 30 лет была снижена. Однако результаты в группе без заслепления результатов в цикле 2 показывают другую картину, с гораздо более низкими показателями выявления отклонений от нормы, но более высокой долей случаев с гистологической картиной, соответствующей изменениям высокой степени злокачественности, при наличии инфекции, но с нормальными результатами цитологического исследования.

Исследование ARTISTIC будет продолжено в третьем цикле скрининга через 6 лет после включения, который должен определить, позволяет ли исследование на ВПЧ увеличить интервалы между скринингами за счет более длительной защиты, обеспечиваемой отрицательным результатом исследования на ВПЧ, по сравнению с отрицательными результатами ЖЦ.

Исследование на ВПЧ в качестве единственного первичного обследования на скрининге потребует протокола последующего наблюдения, который обеспечит большую специфичность, по крайней мере у молодых женщин, и, возможно, модифицированного протокола кольпоскопии для женщин без отклонений в результатах цитологического исследования с персистирующим ВПЧ, который может включать внеплановую биопсию, если результаты кольпоскопии окажутся отрицательными [17]. Обнадеживает, что опубликованные психосоциальные данные из исследования ARTISTIC показали, что добавление исследования на ВПЧ к цитологическому исследованию не вызвало психологического стресса [18]. Тест HC2 не дает возможность различить между собой разные типы ВПЧ высокого риска, но типирование у женщин с положительным результатом станет важным, если исследование на ВПЧ будет введено в качестве первичного скринингового теста как для выявления типоспецифической персистенции при повторном исследовании, так и для мониторинга долгосрочного эффекта вакцинации против ВПЧ16 и ВПЧ18.

Список литературы

1. Cuzick J, Clavel C, Petry K, et al. Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening. Int J Cancer 2006; 119: 1095–101.
2. Solomon D, Schiff man M, Tarone R. Comparison of three management strategies for patients with atypical squamous cells of undetermined signifi cance: baseline results from a randomized trial. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 293–99.
3. Arbyn M, Buntinx F, Van Ranst M, Paraskevaidis E, Martin-Hirsch P, Dillner J. Virologic versus cytologic triage of women with equivocal pap smears: a meta-analysis of the accuracy to detect high-grade intraepithelial neoplasia. J Natl Cancer Inst 2004; 96: 280–93.
4. Naucler P, Ryd W, Tornberg S, et al. Human papillomavirus and papanicolaou tests to screen for cervical cancer. N Engl J Med 2007; 357: 1589–97.
5. Bulkmans N, Berkhof J, Rozendaal, F et al. Human papillomavirus DNA testing for the detection of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 and cancer: 5-year follow-up of a randomised controlled implementation trial. Lancet 2007; 370: 1764–72.
6. NICE. Appraisal on liquid based cytology: advice to the service. www.nice.org.uk (accessed June 8, 2009).
7. Kitchener H, Almonte M, Wheeler P, et al. HPV testing in routine cervical screening: cross sectional data from the ARTISTIC trial. Br J Cancer 2006; 95: 56–61.
8. Lorincz AT. Hybrid capture method for detection of human papillomavirus DNA in clinical specimens: a tool for clinical management of equivocal Pap smears and for population screening. J Obstet Gynaecol Res 1996; 22: 629–36.
9. Peto J, Gilham C, Fletcher O, Matthews F. The cervical cancer epidemic that screening has prevented in the UK. Lancet 2004; 364: 249–56.
10. Arbyn M, Bergeron C, Klinkhamer P, Martin-Hirsch P, Siebers AG, Bulten J. Liquid compared with conventional cervical cytology. Obstet Gynecol 2008; 111: 167–77.
11. Siebers AG, Klinkhamer P, Arbyn M, Raifu A, Massuger L, Bulten J. Cytologic detection of cervical abnormalities using liquid-based compared with conventional cytology. Obstet Gynecol 2008; 112: 1327–34.
12. Beerman H, van Dorst EB, Kuenen-Boumeester V, Hogendoorn PC. Superior performance of liquid-based versus conventional cytology in a population-based cervical cancer screening program. Gynecol Oncol2009; published online Jan 16. DOI:10.1016/j.ygyno.2008.12.012.
13. Davey E, d’Assuncao J, Irwig L, et al. Accuracy of reading liquid based cytology slides using the ThinPrep Imager compared with conventional cytology: prospective study. BMJ 2007; 335: 31-35.
14. Ronco G, Cuzick J, Pierotti P, et al. Accuracy of liquid based versus conventional cytology: overall results of new technologies for cervical cancer screening randomised controlled trial. BMJ 2007; 335: 28.
15. Information Centre for Health and Social Care. Cervical screening programme, England 2007/2008. www.ic.nhs.uk (accessed June 8, 2009).
16. Elfgren K, Rylander E, Radberg T, et al. Colposcopic and histopathologic evaluation of women participating in population-based screening for human papillomavirus deoxyribonucleic acid persistence. Am J Obstet Gynecol 2005;193: 650–57.
17. Pretorius RG, Bao Y, Belinson JL, Burchette RJ, Smith JS, Qiao Y. Inappropriate gold standard bias in cervical cancer screening studies. Int J Cancer 2007; 121: 2218–24.
18. Kitchener HC, Fletcher I, Roberts C, Wheeler P, Almonte M, Maguire P. The psychological impact of human papillomavirus testing in primary cervical screening—a study within a randomized trial. Int J Gynecol Cancer 2007; 18: 743–48.