Определение
ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) – сложный патологический процесс в системе свертывания крови, характеризующийся нарушением тромбообразования и сопровождающийся как тромбозами, так и кровотечением. Массивная активация свертывания крови ведет к образованию тромбов даже в самых мелких кровеносных сосудах, что вызывает сбой в работе жизненно важных органов. При истощении запаса факторов свертывания крови, следующим этапом, возникают массивные кровотечения, и развивается геморрагический синдром.
ДВС-синдром – всегда осложнение основного тяжелого состояния, поэтому встречается преимущественно в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
Разновидности ДВС-синдромаРазличают:
- явный (клинический) ДВС-синдром (кровоизлияния в различные органы, массивные кровотечения);
- неявный (лабораторный) ДВС-синдром (наличие лабораторных нарушений без клинической картины).
Различают несколько механизмов развития ДВС-синдрома:
- поступление в кровь активаторов свертывания крови и агрегация тромбоцитов (способность тромбоцитов объединяться в конгломераты различной величины и плотности);
- развитие распространенного тромбоза микроциркуляторного русла со снижением кровоснабжения органов;
- активация системы фибринолиза (противосвертывающего механизма);
- истощение факторов свертывания и тромбоцитов вследствие их массивного потребления;
- развитие кровоточивости;
- нарастание полиорганной недостаточности (нарушение функции нескольких органов).
- Гиперкоагуляция (повышение свертываемости крови) – формирование множества тромбов в микроциркуляторном русле органов и тканей с развитием шока.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.- Нарастающая коагулопатия (нарушение свертываемости крови). Значительное снижение количества тромбоцитов и фибриногена (белка, превращающегося в нерастворимый фибрин, который в свою очередь составляет основу сгустка крови) с развитием локальной кровоточивости.
- Коагулопатия с активацией фибринолиза (процесса растворения тромбов). Растворение ранее образовавшихся тромбов. Генерализация кровоточивости с формированием гематом и кровоточивости.
- Генерализованный фибринолиз. Развитие тотальной несвертываемости крови с выраженными кровотечениями из поврежденных тканей, желудочно-кишечных, легочных, носовых, десневых кровотечений, развитием подкожных гематом, кровоизлияний во внутренние органы, нарастание дисфункции органов, нарушения сознания пациента.
- острый (от нескольких минут до суток),
- подострый (развивается на протяжении нескольких суток),
- хронический (длится недели и месяцы),
- рецидивирующий.
Острое течение встречается при травмах, оперативных вмешательствах; подострое и хроническое – при воспалительно-некротических, деструктивных процессах, злокачественных новообразованиях. Летальность при острых формах ДВС-синдрома достигает 50%.
Тяжесть проявлений ДВС-синдрома зависит от степени нарушения кровообращения и развития дисфункции органов. В первую очередь страдают органы, которые хорошо кровоснабжаются: легкие, почки, головной и спинной мозг, желудочно-кишечный тракт, кожа, надпочечники, печень. Поскольку ДВС-синдром всегда вторичен, клиническая картина сочетает признаки основного заболевания и проявления нарушения системы свертывания крови.ДВС-синдром может стать одной из причин развития острого респираторного дистресс-синдрома легких, который проявляется одышкой и снижением насыщения кислородом артериальной крови, что требует искусственной вентиляции легких.
Образование тромбов в мелких сосудах почек может привести к острой почечной недостаточности, поэтому возникает необходимость в заместительной почечной терапии (гемодиализе).
Повреждение головного и спинного мозга при ДВС-синдроме проявляется менингоподобными явлениями (острой головной болью, рвотой без тошноты, угнетением сознания) и очаговой неврологической симптоматикой.
Поражение желудка и кишечника может приводить к образованию кровоточащих эрозий и язв, обширной кровоточивости слизистой оболочки, нарушению барьерной функции слизистой оболочки с массивным проникновением микрофлоры кишечника в кровеносное русло и развитием бактериемии.
Микротромбирование сосудов кожи проявляется локальными геморрагическими некрозами на лице и конечностях.
Кровотечения при ДВС-синдроме могут быть петехиальными (из внутрикожных сосудов) и проявляться мелкими кровоизлияниями на коже, либо гематомными – с образованием глубоких и болезненных гематом в мягких тканях, кровоизлияниями в суставы, подкожно-жировую и забрюшинную клетчатку.Основные патологии, которые могут осложняться ДВС-синдромом:
- тяжелые инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые);
- травмы, особенно множественные травмы (переломы трубчатых костей, ранения головного мозга, травматический шок, электротравма, обширные ожоги и пр.);
- онкологические заболевания (преимущественно различные формы лейкозов);
- сердечно-сосудистые заболевания (острый инфаркт миокарда, пороки сердца, тромбозы глубоких вен и др.);
- острые заболевания легких, поджелудочной железы, печени, почек;
- акушерские патологии (преждевременная отслойка плаценты, маточные кровотечения, криминальные аборты, тяжелый токсикоз на поздних сроках беременности, эклампсия);
- иммунные патологии (системная красная волчанка, васкулиты и коллагенозы, ревматоидный полиартрит и др.);
- отравление некоторыми ядами (укусы змей и др.);
- терминальные состояния (остановка сердца, реанимационные мероприятия).
В 95-100% существует вероятность развития ДВС-синдрома при всех видах шока; тяжелом гемолитико-уремическом синдроме; внутрисосудистом гемолизе; сепсисе; синдроме длительного сдавления; ожогах II–III степени (более 35% поверхности тела); массивной тромбоэмболии легочной артерии; массивной деструкции органов; острой гепаторенальной недостаточности.
К каким врачам обращатьсяЛечение ДВС-синдрома осуществляется только в условиях стационара и должно быть комплексным, поэтому его проводит бригада врачей, в которую входят следующие специалисты: лечащий врач (хирург, травматолог, комбустиолог и др.), врач-трансфузиолог, реаниматолог-анестезиолог.
Для исключения заболеваний, провоцирующих возникновение ДВС-синдрома, может потребоваться консультация врача-гематолога, онколога, акушера-гинеколога, хирурга.
Диагностика и обследования при ДВС-синдроме
Диагностика ДВС-синдрома базируется на оценке клинической ситуации (наличие заболевания или травмы, способных активировать систему гемостаза), наличии клинической картины ДВС-синдрома, анализе результатов лабораторных исследований.
С целью диагностики ДВС-синдрома рекомендовано определять следующие показатели крови:
- Общеклиническое обследование:
- клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ (с обязательной «ручной» микроскопией мазка крови);
