Стенокардия: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Стенокардия – клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или сжимающей давящей болью в грудной клетке, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать («отдавать») в левую руку, шею, нижнюю челюсть, в подложечную область (эпигастрий).
Боль возникает при физической нагрузке или воздействии других факторов, повышающих потребность сердца в кислороде, и длится от 1 до 15 минут. Проходит в покое (при прекращении нагрузки) или через 1–3 минуты после приема нитроглицерина.
В переводе с древнегреческого языка стенокардия обозначает «узкое (слабое, тесное) сердце».
Причины появления стенокардии
В основе развития стенокардии лежат три механизма:
атеросклеротическое поражение коронарных артерий;
преходящее сосудистое тромбообразование;
снижение коронарного кровотока из-за спазма или повышения тонуса коронарных артерий.
Стенокардия дает о себе знать во время физической нагрузки или стрессовых ситуаций при наличии сужения просвета коронарной артерии на 50-70%.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock. Тяжесть стенокардии зависит от степени стеноза коронарных артерий, его локализации и протяженности, количества и числа пораженных артерий. Атеросклеротическая бляшка может перекрывать сосуд полностью или частично. При повышении артериального давления поврежденный атеросклеротическим процессом внутренний слой коронарных артерий (эндотелий) может легко повреждаться, кровь проникает внутрь бляшки, активируется процесс свертывания крови и формируется тромб, который может частично или полностью закупорить сосуд.
Образование тромба, особенно на фоне спазма сосуда, может привести к его полной или частичной закупорке.
При повреждении тканей миокарда высвобождаются медиаторы боли (серотонин, гистамин, брадикинин и др.), которые воздействуют на болевые рецепторы.
Выделяют модифицируемые (те, на которые можно повлиять) и немодифицируемые факторы, которые могут провоцировать развитие стенокардии. К модифицируемым относят дислипопротеидемию (нарушение нормального соотношения липидов крови), артериальную гипертонию, сахарный диабет, курение, низкую физическую активность, ожирение, стресс. Немодифицируемые факторы - мужской пол, возраст, отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям (инфаркт миокарда или ишемический инсульт у ближайших родственников - до 65 лет (у женщин) и до 55 лет (у мужчин)).
Классификация заболевания
Наибольшее распространение получила классификация стенокардии, разработанная на основе рекомендаций экспертов ВОЗ:
Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV).
I класс – больной хорошо переносит физические нагрузки, приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности;
II класс – небольшое ограничение обычной физической активности, приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на один этаж;
III класс – выраженное ограничение обычной физической нагрузки, приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-150 м, при подъеме на один этаж;
IV класс - стенокардия возникает при небольшой физической нагрузке, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м.
Нестабильная стенокардия:
впервые возникшая стенокардия (давность < 1 месяца с момента появления приступов);
прогрессирующая стенокардия (нарастание приступов по частоте, длительности, интенсивности с расширением локализации и иррадиации);
ранняя постинфарктная (в течение 2 недель после перенесенного острого инфаркта миокарда) или постоперационная стенокардия.
На практике врачи также пользуются клинической классификацией стабильной стенокардии:
стенокардия напряжения стабильная (с указанием функционального класса);
стенокардия вазоспастическая;
стенокардия микрососудистая.
Симптомы стенокардии
Боль при стенокардии иногда может восприниматься не как истинная боль, а как ощущение дискомфорта, чувство тяжести, сжатия, стеснения, распирания, жжения или нехватки воздуха.
Чаще всего боль локализуется за грудиной или по левому краю грудины. Может иррадиировать в шею, нижнюю челюсть, зубы, межлопаточное пространство, реже – в локтевые или лучезапястные суставы, сосцевидные отростки.
Продолжается боль при стенокардии обычно от 1 до 15 мин.
Возникает боль на пике физической или эмоциональной нагрузки. Стрессовые ситуации за счет повышения активности симпатоадреналовой системы приводят к увеличению частоты сердечных сокращений, повышению артериального давления и сократимости миокарда, а значит, повышается потребность миокарда в кислороде. После приема нитроглицерина или прекращения нагрузки боль купируется, причем болевой приступ быстрее купируется в положении сидя или стоя.
При прогрессировании стенокардии наступает такой момент, когда приступы возникают даже при минимальной нагрузке, а затем и в условиях физического покоя.
Стенокардия покоя присоединяется к стенокардии напряжения и сочетается с ней. В таких случаях приступы возникают во время повышенного потребления кислорода сердечной мышцей, например, во время быстрой фазы сна, когда сокращения сердце начинает биться чаще.
У некоторых пациентов приступ стенокардии может возникнуть в горизонтальном положении из-за увеличенного притока крови к сердцу.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Вазоспастическая стенокардия развивается вне связи с физической и эмоциональной нагрузкой, вызвана спазмом коронарных артерий, обычно встречается в более молодом возрасте, чем стенокардия напряжения на фоне атеросклероза коронарных артерий. У пациентов с вазоспастической стенокардией не удается выявить многие типичные факторы риска атеросклероза. Заболевание может сопровождаться угрожающими нарушениями ритма сердца, приводить к развитию инфаркта миокарда и/или внезапной смерти.
Особенностью вазоспастической стенокардии является очень сильные приступы, обычно локализующиеся в типичном месте. Они случаются ночью или рано утром, а также под воздействием холода на открытые участки тела.
Для микрососудистой стенокардии характерны приступы, возникающие через некоторое время после физической нагрузки, при эмоциональном напряжении и в покое, - они плохо купируются нитроглицерином. Причиной микрососудистой стенокардии считается дисфункция мелких коронарных артерий (100—200 мкм в диаметре) в преартериолярном сегменте коронарного русла. Более чем в 70% случаев микрососудистая стенокардия сосуществует с классической стенокардией у больных с атеросклеротическими стенозами.
Диагностика стенокардии
Диагноз «стенокардия» устанавливается на основании совокупности жалоб (боль, характерная для стенокардии) и полученных от пациента сведений о течении заболевания.
У всех больных с подозрением на ишемическую болезнь сердца уточняются следующие вопросы:
курение в настоящее время или в прошлом;
наличие сердечно-сосудистых заболеваний и/или случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у ближайших родственников пациента (отца, матери, родных братьев и сестер);
предыдущие случаи обращения за медицинской помощью и наличие ранее зарегистрированных электрокардиограмм, исследований и заключений;
наличие сопутствующих заболеваний с целью оценки дополнительных рисков;
принимаемые в настоящее время лекарственные препараты.
Для уточнения диагноза, имеющихся осложнений применяют данные лабораторных и инструментальных методов обследования.
Всем пациентам с подозрением на стенокардию рекомендуют исследование липидного профиля для выявления дислипопротеидемии:
триглицериды (Triglycerides);
холестерин-ЛПВП (холестерин липопротеинов высокой плотности, HDL Cholesterol);
холестерин-ЛПНП (холестерин липопротеинов низкой плотности, ЛПНП, Cholesterol LDL);
холестерин - ЛПОНП (холестерин липопротеинов очень низкой плотности, ЛПОНП, VLDL Cholesterol).
Остальные лабораторные анализы позволяют выявить сопутствующие заболевания, определяющие тактику ведения пациента:
клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ (с микроскопией мазка крови при наличии патологических сдвигов);
биохимический анализ крови, включающий общий белок, альбумин (в крови) (Albumin), белковые фракции (Serum Protein Electrophoresis, SPE); оценку показателей работы почек (мочевина, креатинин, клубочковая фильтрация); оценку показателей работы печени (билирубин, АЛТ, АСТ);
углеводный обмен: глюкоза (в крови) (Glucose), глюкозотолерантный тест с определением глюкозы в венозной крови натощак и после нагрузки через 2 часа;
оценку функции щитовидной железы (Трийодтиронин общий (Т3 общий, Total Triiodthyronine, TT3); Трийодтиронин свободный (Т3 свободный, Free Triiodthyronine, FT3); Тироксин общий (Т4 общий, тетрайодтиронин общий, Total Thyroxine, TT4); Тироксин свободный (Т4 свободный, Free Thyroxine, FT4); Тиреотропный гормон (ТТГ, тиротропин, Thyroid Stimulating Hormone, TSH));
при подозрении на сердечную недостаточность рекомендован анализ на натрийуретический гормон N-концевой пропептид: Натриуретического гормона (В-типа) N-концевой пропептид (NT-proBNP, N-terminal pro-brain natriuretic peptide, pro-B-type natriuretic peptide);
при подозрении на острый коронарный синдром для исключения некроза миокарда рекомендован анализ на тропонин: Тропонин-I, высокочувствительный (Troponin-I, high sensitivity, hs-TnI);
для исключения негативных побочных эффектов статинов исследуют уровень креатинкиназы (Креатинфосфокиназа, КК, КФК, CK, Creatine kinaze).
Исследование сердца:
регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое для выявления признаков ишемии в покое, во время или сразу после приступа боли в грудной клетке для выявления признаков ишемии;
суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру при нарушениях ритма и/или проводимости;
ЭКГ с физической нагрузкой;
трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя и ЭхоКГ с применением контрастных веществ;
магнитно-резонансное томографическое (МРТ) исследование сердца и магистральных сосудов, магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием в состоянии покоя с целью получения информации о структуре и функции сердца;
компьютерная томография (КТ) для оценки коронарного кальциноза.
Кроме того, могут быть назначены дополнительные инструментальные исследования:
обзорный рентген органов грудной клетки для исключения других заболеваний сердца и крупных сосудов, а также внесердечной патологии (заболеваний других органов средостения, легких, плевры);
УЗДГ брахиоцефальных и транскраниальных сосудов;
для выявления стенозирующего коронарного атеросклероза и определения показаний к хирургическому лечению необходимо проведение коронарографии.
Коронароангиография выполняется в условиях рентгенооперационной путем введения контрастного вещества в устья коронарных артерий под рентгенологическим контролем. Коронароангиогарфию используют в целях диагностики заболеваний сердца - для выявления стенозов (сужений) в коронарных артериях, их локализации, протяженности и выраженности, а также для обнаружения участков нестабильности атеросклеротической бляшки.
К каким врачам обращаться
При первых проявлениях стенокардии необходимо обратиться к врачу-терапевту или врачу общей практики. В дальнейшем может быть показана консультация кардиолога, который назначает терапию, проводит ее коррекцию и следит за течением заболевания. При избыточной массе тела рекомендуется консультация врача-диетолога для составления рациона питания и/или подбора медикаментозного лечения.
Лечение стенокардии
Основная цель медикаментозной терапии стенокардии - устранение симптомов заболевания и профилактика сердечно-сосудистых осложнений.
статины (гиполипидемическая терапия) в максимально переносимой дозировке,
иАПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента) или АРА (антагонисты рецепторов ангиотензина II),
диуретики.
Пациентам со стенокардией рекомендованы:
дозированные физические нагрузки и низкокалорийная диета, отказ от курения;
ежегодная вакцинация против гриппа особенно у пожилых пациентов для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний;
лечение сопутствующей артериальной гипертензии для достижения целевого уровня АД < 140/90 мм рт. ст. (первичная цель), при условии хорошей переносимости и в возрасте до 65 - < 130/80 мм рт. ст. (вторичная цель);
коррекция глюкозы крови при сопутствующем сахарном диабете (важно избегать эпизодов гипогликемии, которые ухудшают прогноз и течение стенокардии).
прогрессирование явлений сердечной недостаточности, не поддающихся медикаментозному лечению на амбулаторном этапе;
возникновение значимых или жизнеугрожающих нарушений ритма и/или проводимости сердца;
впервые возникшая стенокардия или обострение имеющейся хронической ишемической болезни сердца.
Виды хирургических вмешательств при стенокардии:
операция коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения или коронарное шунтирование на работающем сердце без использования искусственного кровообращения;
чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием (установкой каркаса в просвет сосуда) коронарных артерий.
Постинфарктный синдром – это перикардит аутоиммунного генеза, развивающийся спустя несколько недель после острого инфаркта миокарда.
Постинфарктная недостаточность кровообращения.
Кардиогенный шок - состояние, при котором резко снижается эффективность работы сердца, приводя к неадекватному кровоснабжению органов и тканей, проявляется тахикардией, снижением артериального давления, одышкой, бледностью кожных покровов, холодным и влажным липким потом, нарушением сознания, снижением диуреза.
Нарушения сердечного ритма.
Острая сердечно-сосудистая недостаточность - состояние, вызванное ослаблением сократительной способности миокарда и застойными явлениями в малом (отек легких) или большом круге кровообращения (застойные явления внутренних органов и тканей).
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – состояние, при котором снижается объем выбрасываемой сердцем крови за каждое сердечное сокращение, в результате чего органы и ткани испытывают кислородное голодание.
Тромбоэндокардит - образование пристеночных тромбов в полостях сердца, на клапанах сердца и прилежащем эндокарде при его воспалении.
Тромбоэмболические нарушения - закупорка сосуда тромбом, оторвавшимся от места своего образования.
Кардиосклероз - прогрессирующее патологическое состояние, характеризующееся замещением нормальной мышечной ткани в миокарде неэластичной и жесткой соединительной тканью.
Профилактика стенокардии
Всем пациентам со стенокардией рекомендуется диспансерное наблюдение врача терапевта.
При стабильном течении стенокардии регистрация электрокардиограммы в покое должна проводиться 1 раз в год, при ухудшении течения, появлении аритмии, а также при назначении/изменении лечения – дополнительно.
Пациентам нельзя прерывать антитромботическую терапию и другую терапию, назначенную врачом для профилактики сердечно-сосудистых осложнений.
При изменении течения заболевания (изменении частоты или продолжительности болевого синдрома, появлении перебоев в работе сердца др.) рекомендуется консультация врача-кардиолога.
Всем трудоспособным пациентам, вернувшимся к своей работе, при возобновлении признаков стенокардии необходимо немедленно обращаться к врачу. Пациентам со стабильной формой стенокардии, чья профессиональная деятельность связана с потенциальным общественным риском (водителям, крановщикам, пилотам и пр.), после оперативных вмешательств на сосудах сердца рекомендуется проводить плановую нагрузочную пробу с визуализацией (ЭхоКГ с физической нагрузкой или с чреспищеводной стимуляцией, или с фармакологической нагрузкой и др.) через 4–6 месяцев после выписки из стационара для исключения скрытой ишемии миокарда.
Пациентам с сохраняющейся клиникой стенокардии не рекомендуется участие в спортивных состязаниях и командных играх.
Всем больным, перенесшим инфаркт миокарда, коронарное шунтирование и чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) со стентированием коронарных артерий, страдающим стенокардией, рекомендованы тренировки умеренной интенсивности (ходьба, велотренажер) для улучшения качества жизни.
Карпов Ю.А., Соболева Г.Н., Ерпылова Е.А. Микрососудистая стенокардия: вопросы диагностики и лечения 2019 г. Атмосфера. Новости кардиологии, журнал. № 4, 2018. С. 16-26.
Леонова Е.Э., Сапожников А.Н., Разин В.А. и соавт. Нестабильная стенокардия при интактных коронарных артериях: клинические аспекты и прогноз. Ульяновский медико-биологический журнал. № 2, 2016. С. 45-55.
ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.
Инсульт — это клинический синдром, представленный очаговыми и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно вследствие острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Клиническая картина инсульта очень разнообразна, симптомы зависят от области поражения.
Артериальная гипертония – это стойкое повышение систолического (верхнего) артериального и/или диастолического (нижнего). Артериальная гипертония разделяется по степеням в зависимости от максимальных значений, полученных при измерении давления. В зависимости от стадии и степени болезни назначается медикаментозная терапия.
Гул, звон, свист, писк, шум в ушах – все эти слова описывают явление, известное в медицинской среде как тиннитус. Гул в ушах – слуховые ощущения, которые не связаны с внешними звуковыми раздражителями и являются результатом активности нервной системы.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
