Гинекомастия: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.
Определение
Гинекомастия (с лат. «женственная грудь») – полиэтиологический синдром, проявляющийся одно- или двусторонним увеличением размера грудных желез у мужчин. Одним из первых эту проблему описал древнеримский врач-хирург при школе гладиаторов Гален Клавдий еще в первом веке нашей эры.
Гинекомастия может рассматриваться как:
- симптом эндокринопатии;
- проявление опухоли грудной железы;
- косметическая проблема.
Закладка молочных желез в эмбриогенезе человека начинается с конца первого месяца внутриутробного развития. Этот процесс происходит независимо от будущего пола ребенка, так как дифференцировка пола наступает позже и не влияет на формирование зачатка молочных желез. В постнатальный период и далее до начала периода полового созревания развитие грудных желез у девочек и мальчиков происходит одинаково – железистая ткань у детей продолжает медленно развиваться за счет пролиферации каналов. Начиная с периода полового созревания, у юношей молочные железы останавливают свое развитие: в зачаточном состоянии остаются доли и протоки, сосок и ареола (околососковый кружок) значительно меньше, чем у девушек.
На развитие и регуляцию молочной железы влияют многие гормоны. Эстрогены (женские половые гормоны) отвечают за рост и формирование протоков и соединительной ткани. Андрогены (мужские половые гормоны) тормозят развитие и дифференцировку ткани грудных желез. Для развития молочных желез необходимы и другие половые гормоны, включая инсулин, тиреоидные гормоны (гормоны щитовидной железы), кортикостероиды.
В основе развития гинекомастии лежит снижение андроген-эстрогенного соотношения или изменение чувствительности стероидных рецепторов к половым гормонам. При избытке эстрогенов и низкой активности андрогенов у мальчиков продолжает формироваться железистая ткань молочной железы. Аналогичный процесс может наблюдаться при нормальном уровне эстрогенов, но при снижении содержания андрогенов. Таким образом, преобладание эстрогенов и низкая активность андрогенов приводит к тому, что развитие и дифференцировка ткани молочных желез осуществляются по женскому типу.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Причинами нарушения баланса эстрогенов и андрогенов могут являться следующие факторы:
- повышенный уровень эстрогенов, выделяемых яичками или надпочечниками;
- снижение выработки андрогенов в яичках;
- неэффективное разрушение эстрогенов в печени или выведение их почками из организма;
- увеличение связывания андрогенов с глобулином и нарушения в их метаболизме могут вызвать недостаточную активность андрогенов по отношению к эстрогенам;
- воздействие эстроген-подобных химических веществ или экзогенных гормонов, которые могут имитировать действие эстрогенов в организме.
Разновидности гинекомастии у мужчин
Гинекомастия бывает трех видов:
Истинная гинекомастия – разрастание железистой ткани груди по женскому типу. При этом, как правило, наблюдается типичное изменение ареол – частичное формирование соска по женскому типу.
Ложная гинекомастия (липомастия) обусловлена избыточным развитием подкожной жировой клетчатки и не имеет отношения к гормонозависимой гиперплазии железы, характерной для истинной гинекомастии. Распространена среди мужчин с ожирением.
Смешанная гинекомастия – патологическое увеличение груди, происходящее за счет жировой и железистой тканей.
Кроме того, выделяют физиологическую гинекомастию, часто встречающуюся у новорожденных и подростков. Она развивается вследствие транзиторных эндокринных влияний, которые не являются патологическими:
Гинекомастия новорожденных наблюдается почти у 50% детей и связана с проникновением через плаценту эстрогенов матери в период внутриутробного развития или с подъемом уровня гипофизарных гормонов к 6-7-му дню жизни мальчика. Неонатальное увеличение грудных желез обычно самостоятельно разрешается в последующие несколько недель или месяцев.
В подростковом возрасте гинекомастия достаточно распространена и встречается у 50-75% подростков. Это связано с гормональной перестройкой организма и резкими колебаниями соотношения эстрогенов и андрогенов вследствие нестабильности гипоталамо‑гипофизарной системы. Спустя некоторое время эта ткань спонтанно регрессирует.
Симптоматическая гинекомастия развивается на фоне различных заболеваний и патологических процессов в организме мужчины.
Возможные причины гинекомастии
За последние десятилетия наблюдается рост числа подростков и мужчин с ожирением, на фоне которого может развиваться гинекомастия. Загрязнение окружающей среды ксеноэстрогенными или эстроген-подобными веществами также провоцируют рост тканей молочных желез у мужчин.
Во время голодания, тяжелой болезни или при хронических расстройствах пищеварения может возникнуть дефицит тестостерона и гонадотропинов, при этом уровень эстрогенов не будет меняться из-за сохранения надпочечниковых андрогенов.
Заболевания, способствующие развитию гинекомастии
Гормонально-активные опухоли:
- опухоли яичек, такие как лейдигомы, могут продуцировать гормоны, влияющие на баланс тестостерона и эстрогенов;
- опухоли легких, печени и кишечника могут выделять хорионический гонадотропин, стимулирующий продукцию эстрогенов;
- опухоли надпочечников, секретирующие андрогены (андростеромы, адренокортикальный рак) или эстрогены (эстромы надпочечников);
- опухоли гипофиза или аномалии, приводящие к гипер- или гипосекреции лютеинизирующего гормона.
Эндокринные заболевания, включая генетические нарушения:
- синдромы (Клайнфельтера, Каллмана и др.) связаны с нарушением полового развития и дисбалансом тестостерона и эстрогенов;
- врожденные и генетические особенности, такие как врожденная гиперплазия надпочечников, синдром избытка ароматазы или недостаточность функции коры надпочечников (например, при болезни Аддисона), влияют на преобразование андрогенов в эстрогены;
- дефицит тестостерона первичный (гипергонадотропный гипогонадизм) или вторичный (гипогонадотропный гипогонадизм);
- синдром Рейфенштейна обусловлен частичной нечувствительностью к андрогенам;
- болезнь Кеннеди связана с мутацией в рецепторах андрогенов;
- тиреотоксикоз усиливать метаболизм эстрогенов и андрогенов, изменяя их соотношение.
Первичная гипоандрогения – заболевания (инфекции, врожденные дефекты) или хирургическое удаление, повреждающие яички, снижают выработку тестостерона:
- травма яичка;
- инфекционный орхит;
- гранулематозный орхит;
- врожденная анорхия;
- кастрация.
Печеночная и почечная недостаточность – заболевания печени и почек нарушают метаболизм и выведение гормонов, что способствует накоплению эстрогенов или снижению андрогенов.
Антиандрогенные препараты, подавляющие синтез или активность андрогенов, могут стать причиной относительного увеличения эффекта эстрогенов.
Эстрогены, андрогены, хорионический гонадотропин человека, гормон роста могут непосредственно повышать уровень эстрогенов.
Антибактериальные и противогрибковые препараты:
- кетоконазол – известен своим антиандрогенным эффектом;
- метронидазол – может приводить к гинекомастии в редких случаях.
Противоопухолевые препараты: алкилирующие агенты, иматиниб, метотрексат, а также агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона могут влиять на гормональный баланс.
Блокаторы кальциевых каналов (например, нифедипин) могут иногда приводить к гинекомастии, хотя механизм их влияния точно не ясен.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (например, каптоприл, эналаприл) в редких случаях могут быть связаны с гинекомастией.
Сердечно-сосудистые препараты:
- дигоксин и амиодарон известны своим эстроген-подобным эффектом;
- спиронолактон обладает антиандрогенными свойствами и часто упоминается в связи с гинекомастией.
Препараты, воздействующие на центральную нервную систему:
- антидепрессанты (например, трициклические) могут влиять на гормональный баланс;
- нейролептики (галоперидол, фенотиазины) могут быть связаны с развитием гинекомастии.
Алкоголь и наркотические вещества (этанол, опиоиды, героин, марихуана и амфетамины) могут влиять на гормональный баланс.
Антиретровирусные препараты – некоторые ингибиторы протеазы и обратной транскриптазы – могут способствовать развитию гинекомастии.
В каждой конкретной ситуации важно учитывать индивидуальные особенности пациента и эффекты взаимодействия лекарственных средств.
К каким врачам обращаться при гинекомастии
Если у пациента манифестировали симптомы гормонального сбоя, рекомендуется обратиться к следующим специалистам:
- врач-эндокринолог специализируется на терапии гормональных нарушений;
- врач-уролог может помочь в диагностике и лечении заболеваний яичек;
- врач-онколог нужен в случае подозрения на опухолевые образования;
- врач-гастроэнтеролог или врач-нефролог – при подозрении на заболевания печени или почек, соответственно.
Но начать следует с визита к врачу-терапевту, который поможет определить профиль проблемы и порекомендует, к какому специалисту обратиться.
Диагностика и обследования при гинекомастии
В большинстве случаев для установления диагноза гинекомастии лабораторные исследования не требуются. Необходимо тщательно изучить анамнез, обращая внимание на причины развития заболевания (например, использование лекарственных средств или сопутствующую патологию).
УЗИ грудных желез является рутинным методом диагностики.
