Фантомные боли

Фантомные боли: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Определение

Фантомная боль – это особый вид ощущений, когда болит отсутствующий орган или конечность. Такая боль локализуется в области ампутированной руки или ноги, реже – других органов, например, зуба после удаления или молочной железы после мастэктомии. Причинами ампутаций могут быть травмы, ранения, злокачественные опухоли, тяжелые хронические сосудистые заболевания.

Несмотря на физическое отсутствие части тела, мозг продолжает получать сигналы, которые интерпретируются как боль, зуд или ощущение наличия утраченной конечности. Причем симптомы затрагивают наиболее удаленную структуру отсутствующей конечности (например, пальцы рук и ног).

Впервые фантомную боль описал французский военный хирург Амбруазом Паре в XVI веке, но до сих пор механизмы, лежащие в ее основе, изучены мало. Первоначально считалось, что фантомная боль имеет психологическое происхождение, но теперь врачи знают, что эта боль возникает в центральной и периферической нервной системе.

Фантомная боль вполне реальна и порой может быть изнурительной, вызывая различные реакции, такие как тревога, депрессия и трудности с адаптацией. Помимо боли человек нередко чувствует наличие конечности, ее тяжести, определенного положения в пространстве, зуда, движения, тепла. По данным исследователей, проблема возникает независимо от возраста, пола, уровня или стороны ампутации.

Есть подтверждения тому, что мозг со временем перестраивает свою карту чувствительности и область, ранее собиравшая сигналы от потерянной части тела, перемещается на другую – существующую. Например, область, представляющая руку, соседствует с областью, представляющей лицо. Таким образом, прикосновение к лицу стимулирует не только лицо, но и руку, которой уже нет.

Фантомный болевой синдром начинает формироваться уже во время ампутации при пересечении всех нервов конечности – деафферентации, приводящей к перевозбуждению нервных структур, полной дезорганизации естественных механизмов контроля боли и неэффективности всех традиционных анальгетических средств.

Фантомная боль считается одним из наиболее серьезных болевых синдромов, а ее эффективное купирование до настоящего времени остается проблемой.

По имеющимся данным, фантомная боль намного чаще возникает у пациентов, потерявших конечность внезапно и переживших в момент травмы интенсивную острую боль. В случае плановой операции, потребовавшей удаления части конечности или какого-либо органа, фантомная боль развивается значительно реже.

Фантомная боль может быть вегетативной и диффузной, иррадиирует в соседние области и носит характер каузалгии (жгучей боли), сопровождается парестезиями (тактильными, болевыми, термическими), усиливается при перемене погоды, повышении нагрузки на культю, физическом и умственном напряжении, сильных эмоциях, при пробуждении, во время мочеиспускания и дефекации.

Фантомный болевой синдром часто приводит к инвалидности, не позволяет выполнить протезирование конечности, резко снижает качество жизни и социальную адаптацию пациента из-за присоединяющихся психологических расстройств (стресса, страха, тревоги, депрессии).

Разновидности фантомных болей

По времени возникновения после ампутации различают:

• острые фантомные боли – возникают сразу или в течение нескольких дней после ампутации;
• хронические фантомные боли – длительно существующие болевые ощущения, которые могут сохраняться месяцами или годами после ампутации.

По характеру фантомные боли можно разделить на 3 группы:

• с преобладанием каузалгической (жгучей, палящей) боли;
• с преобладанием невралгической боли (напоминающей удар электрическим током);
• с болью типа «крампи» (сводящей, стискивающей, давящей).

По интенсивности фантомные боли могут быть:

• постоянными;
• периодическими – в виде вспышек или приступов.

По источнику и механизму боли:

• нейропатическая боль, связанная с изменениями в нервной системе;
• ноцирецептивная боль, связанная с раздражением оставшихся нервных окончаний в культе.

По локализации и распространенности ощущений:

• боль в фантомной конечности – чувство, что боль исходит из отсутствующей части тела;
• отраженная боль, распространяющаяся на соседние участки тела или на противоположную сторону тела.

Факторы, повышающие риск возникновения фантомной боли

Боль перед ампутацией. У пациентов, которые испытывали боль в пораженной области тела до ампутации, увеличивается риск развития фантомной боли после хирургического вмешательства, поскольку центральная нервная система «запоминает» эту боль даже после удаления пораженного участка тела.

Неадекватная анестезия. Недостаточное обезболивание во время хирургического вмешательства может привести к тому, что мозг «запоминает» болевые ощущения.

Факторы, связанные с ампутацией. Сюда относятся уровень и сторона ампутации, тип ампутированной конечности (верхняя или нижняя, двусторонняя), а также наличие сопутствующих заболеваний и повреждений:

• более высокая степень ампутации (ампутация всей руки или ноги) связана с большим риском развития фантомной боли;
• после ампутации верхней конечности фантомные боли встречаются чаще, возможно, это связано с более высоким уровнем нервной активности и важностью функций рук;
• потеря доминирующей руки может сильнее повлиять на нервную систему, поскольку она более активно используется, что увеличивает риск фантомной боли.

Аномальная активность нейронов. Оставшиеся нервные окончания на месте ампутации (невромы) могут стать гиперактивными и посылать неправильные сигналы в мозг, что воспринимается как боль.

Воспалительные и дегенеративные изменения в оставшихся окружающих тканях могут усилить фантомную боль.

Триггерные факторы. Стресс, тревога, депрессия и даже висцеральная импульсация (например, при мочеиспускании и дефекации) могут спровоцировать возникновение приступов фантомной боли.

Наличие болевого синдрома различного генеза в анамнезе, например, хронические головные боли, суставные боли, боли в костях, увеличивают риск фантомной боли.

Тонические изменения в мышцах культи. Мышечное напряжение и изменения в тонусе культи также повышают риск фантомной боли.

Возможные причины фантомной боли

Фантомные боли можно объяснить тем, что головной и спинной мозг продолжают получать импульсы от конечности по нервным волокнам, но характер их изменен, и они трансформируются в болевые ощущения.

Периферическая нервная система. Фантомное ощущение конечности и боли в ней может быть результатом того, что нервные окончания вокруг культи формируют невромы (опухолевидные разрастания нервной ткани). Невромы также могут быть источником аномальных электрических импульсов в ЦНС, которые мозг интерпретирует как боль.

Центральная нервная система. Измененная активность периферической нервной системы может привести к изменениям в ЦНС за счет центральной сенсибилизации. Нейроны под действием постоянной стимуляции становятся гипервозбудимыми и способны усиливать болевые сигналы даже при отсутствии внешних раздражителей.

Изменения в мозге. В соматосенсорную область коры головного мозга приходят сигналы от чувствительных рецепторов кожи, суставов, мышц всего тела. Причем каждая анатомическая область посылает сигналы в строго определенную область коры. После ампутации начинается процесс реорганизации соматосенсорной зоны. Участки мозга, которые отвечали за сенсорные и моторные функции утраченной части тела, могут быть заняты соседними областями, что приводит к ошибочным болевым сигналам.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.

К каким врачам обращаться при фантомной боли

Чаще всего купированием фантомных болей занимаются врач-невролог, врач-алголог, врач-травматолог, врач-хирург при участии анестезиолога, реабилитолога, психиатра и психотерапевта. При фантомных зубных болях следует обратиться к врачу-стоматологу.

Диагностика и обследования при фантомной боли

Исследования и процедуры, используемые для диагностики боли в культе, включают:

1. Осмотр культи, включая ее чувствительность, наличие повреждений кожи, признаков инфекции, пролежней и проблем с костями. По медицинской шкале оценивают степень болевых ощущений.
2. Функциональные тесты: электромиография, исследование нервно-мышечной проводимости и другие исследования дают представление об особенностях болевого синдрома.
3. Методы визуализации: компьютерная и магнитно-резонансная томография, электроэнцефалография, изотопная сцинтиграфия костей и другие методы выявляют невриномы, гематомы, аномалии костей, опухоли и воспаления.