Определение
Делирием (от лат. delirium – безумие, помешательство) называют синдром, сочетающий в себе расстройство сознания, внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций и ритма сон-бодрствование.
Делирий – вид помрачения сознания, проявляющийся зрительными галлюцинациями, яркими зрительными иллюзиями и резко выраженным двигательным возбуждением.
Делирий является клиническим проявлением острой дисфункции головного мозга.
Этот синдром обычно имеет острое начало с колеблющейся интенсивностью нарушения сознания в течение дня. Для достоверного диагноза должны присутствовать симптомы каждой из следующих групп: - измененное сознание и внимание, включая сниженную способность направлять, фокусировать, поддерживать и переключать внимание, сниженную ясность понимания происходящего вокруг;
- глобальное расстройство познания, включая искажение восприятия, иллюзии и галлюцинации, нарушения абстрактного мышления и понимания, преходящий бред, нарушение памяти на недавние события и относительно сохранение памяти на давно произошедшие события, дезориентацию во времени и пространстве;
- психомоторные расстройства, включая гипо- или гиперактивность, повышенный или сниженный поток речи, реакции ужаса;
- расстройства ритма сон-бодрствование, включая бессонницу, в тяжелых случаях – отсутствие сна или сонливость днем, ухудшение симптомов в ночное время; беспокойные сны или кошмары;
- эмоциональные расстройства, включая тревогу или страхи, раздражительность, эйфорию, апатию.
- развитие симптоматики в течение короткого периода времени (от нескольких часов до нескольких суток);
- неустойчивое и нестабильное состояние в течение суток;
- связь выявляемых нарушений с соматическими заболеваниями.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.Разновидности делирия
Делирий развивается у 60-80% реанимационных больных. Реаниматологическое понятие делирия является более широким, чем психиатрическое. С точки зрения реаниматолога, делирий – это клинический синдром, развивающийся в течение короткого периода времени (от нескольких часов до нескольких суток), ассоциированный с воздействием какого-либо стрессового фактора (операции, травмы, острого инфекционного процесса, выраженного болевого синдрома, критического состояния) и проявляющийся изменением уровня сознания и его неустойчивостью в течение предшествующих осмотру 24 часов. Для постановки диагноза не требуется применения каких-либо дополнительных лабораторных или инструментальных методов. Для оценки у интубированного пациента изменения сознания были созданы специальные методы диагностики – шкалы (RASS, ICDSC) .
Таблица 1. RASS (Ричмондская шкала оценки ажитации и седации)
|
Баллы |
Термин |
Описание |
|
+4 |
Агрессивен |
Больной агрессивен, воинственен, представляет непосредственную опасность для медицинского персонала |
|
+3 |
Крайне возбужден |
Тянет, удаляет трубки и катетеры, имеет агрессивное поведение по отношению к медицинскому персоналу |
|
+2 |
Возбужден |
Частые нецеленаправленные движения и/или десинхронизация с аппаратом ИВЛ |
|
+1 |
Беспокоен |
Взволнован, но движения не энергичные и не агрессивные |
|
0 |
Бодрствует, спокоен, внимателен |
|
|
–1 |
Сонлив |
Потеря внимательности, но при вербальном контакте не закрывает глаза больше, чем через 10 секунд |
|
–2 |
Легкая седация |
При вербальном контакте закрывает глаза меньше, чем через 10 секунд |
|
–3 |
Умеренная седация |
Любое движение (но не зрительный контакт), в ответ на голос |
|
–4 |
Глубокая седация |
Никакой реакции на голос, но есть какие-либо движения на физическую стимуляцию |
|
–5 |
Отсутствие пробуждения |
Никакой реакции на голос и физическую стимуляцию |
При RASS –4/–5 пациент не может быть оценен на предмет наличия у него делирия.
При RASS 0 может бытьть делирий, только если в течение предшествующих осмотру суток у него была неустойчивость уровня сознания.
При RASS +1/+4 диагностируется гиперактивный делирий.
При RASS 0/–3 – гипоактивный.
При RASS +4/–3 – смешанный.
Для диагностики делирия необходимо исследовать внимание. Имеется два основных вида нарушений внимания:
- с трудностью привлечь внимание,
- с невозможностью удержать внимание.
Для выявления дезорганизации мышления или измененного уровня сознания пациенту задают ряд вопросов (CAM-ICU – Confusion assessment method in intensive care unit). При правильных ответах и RASS ноль баллов у больного нет делирия, при дезорганизации мышления или при RASS –3/+4 у пациента диагностируется делирий.
У ряда пациентов развивается синдром, очень cхожий с делирием, так называемый субсиндромальный делирий. Пациенты с субсиндромальным делирием занимают промежуточное положение – между пациентами, не имеющими делирий и имеющими его. Для диагностики используется шкалу ICDSC. При ICDSC 0 у пациента нет делирия, при ICDSC ≥ 4 пациент имеет развернутый делирий, а при ICDSC 1–3 у пациента диагностируют субсиндромальный делирий. Острое появление галлюцинаций может быть единственным проявлением субсиндромального делирия.
ICDSC (Контрольный лист диагностики делирия в реанимации):
Измененный уровень сознания (да – 1; нет – 0)/
Сниженное внимание (да – 1; нет – 0)/
Дезориентация (да – 1; нет – 0).
Галлюцинации, бред, психоз (да – 1; нет – 0).
Психомоторное возбуждение или блокада произвольной активности (да – 1; нет – 0).
Неадекватная речь, настроение (да – 1; нет – 0).
Нарушение цикла сон — бодрствование (да – 1; нет – 0).
Неустойчивый, меняющийся в течение суток, уровень сознания (да – 1; нет – 0).
Сумма ≥ 4 соответствует делирию.
Пациенты, имеющие RASS +4/–3, оцениваются методом ICDSC:
- при ICDSC 0 пациент не имеет нарушений сознания,
- при ICDSC 1–3 у пациента диагностируется субсиндромальный делирий,
- при ICDSC ≥ 4 пациент имеет развернутый делирий.
Таким образом, реанимационный пациент без патологии центральной нервной системы может иметь всего три состояния сознания: ясное сознание, коматозное состояние или делирий.
Если у пациента обнаруживаются нарушения сознания, и он находится не в коме, то ему необходимо начать терапию, направленную на коррекцию делирия. Обычно выздоровление наступает в течение 4 недель или меньше, иногда до 6 месяцев. Более сложная ситуация возникает при диагностике изменений уровня сознания у пациентов с исходным повреждением центральной нервной системы.
Возможные причины делирия
Развитие делирия может свидетельствовать о наличии:
- соматического заболевания,
- инфекционное заболевание,
- интоксикации.
1. Предшествующие и способствующие развитию болезни состояния:
- возраст старше 70 лет,
- проживание пациента в доме престарелых,
- снижение зрения, слуха,
- наличие депрессивных расстройств,
- деменция, застойная сердечная недостаточность,
- почечная недостаточность (креатинин >200 мкмоль/л),
- печеночная недостаточность (билирубин ˃20 мкмоль/л),
- ВИЧ,
- алкогольная интоксикация в течение предшествующего месяца,
- прием психотропных препаратов,
- недостаточное питание.
- тяжелое течение критического состояния,
- гипо/гипергликемия, гипо/гипернатриемия, гипо/гипертиреоз,
- гипотермия, лихорадка,
- тяжелая инфекция, сепсис,
- гипоксемия,
- выраженный болевой синдром,
- острое почечное повреждение.
- лекарственных препаратов,
- длительной фиксации пациента,
- установки зондового питания, мочевого катетера, газоотводной трубки,
- установки центрального венозного катетера.
При развитии делирия у реанимационного пациента необходимо исключить наличие инфекционных осложнений.
Установлена достоверная связь между уровнем провоспалительных цитокинов, биохимических маркеров воспаления и развитием делирия. Однако остается непонятным, повреждают ли эти биологически активные вещества различные структуры мозга и вызывают делирий, или они только лишь провоцируют биохимический и нейротрасмиттерный дисбаланс в головном мозге.Использование бензодиазепинов, пропофола, наркотических анальгетиков увеличивает риск развития делирия. С другой стороны, наличие некупированного болевого синдрома является фактором риска развития делирия и эффективное купирование остро развившегося болевого синдрома предотвращает его появление.
Повреждение структур головного мозга (ретикулярной формации, зрительного и слухового анализаторов, таламуса, гипоталамуса, коры мозга) может приводить к развитию делирия, так как память, внимание и другие функции познания обусловлены адекватным и координированным функционированием этих отделов. Также нарушениями согласованной работы ретикулярной формации, ядер гипоталамуса и базальных отделов лобных долей обусловлены нарушения сна при делирии.
Одной из причин возникновения делирия, возможно, является снижение уровня ацетилхолина и увеличение уровня дофамина (абсолютное или относительное). Серотонин, гамма-аминомасляная кислота, глутамат, гистамин, норадреналин также участвуют в патогенезе делирия, но каким образом, на настоящий момент не выяснено.
К каким врачам обращаться при делирии
Пациент с делирием должен быть переведен в отделение реанимации. В соответствии с зарубежным опытом ведения пациентов с делирием, пациент должен быть оставлен в том отделении, где возник делирий, где создаются наиболее комфортные условия пребывания пациента.
Учитывая то, что причин возникновения делирия может быть несколько, оптимальным решением является ведение пациента бригадой врачей, в которую должны входить лечащий врач, психиатр, невролог, терапевт и гериатр.
Диагностика обследования
Для исключения органического поражения головного мозга обязательным является проведение магнитно-резонансной или компьютерной томографии головного мозга:
- МРТ головного мозга.
