Определение
Отек мозга – это состояние, характеризующееся накоплением жидкости в клетках и межклеточном пространстве мозга с увеличением объема содержимого черепа и повышением внутричерепного давления (ВЧД).
Содержимое полости черепа условно можно разделить на три части: паренхима мозга, ликвор и кровь. На вещество мозга приходится 80–85% объема (около 1200 мл), на ликвор и кровь 5-15% и 3-6% соответственно. Внутри- и внеклеточная жидкость в мозге составляет 60-70% всего внутричерепного объема. В течение суток у здорового человека вырабатывается и поглощается до 500-600 мл ликвора.
Ткань мозга – это гетерогенная (неоднородная) среда с переменными свойствами, практически несжимаемая. Увеличение объема одного из компонентов черепа приводит к уменьшению других.
Гидростатическое давление цереброспинальной жидкости в системе желудочков мозга и в субарахноидальном пространстве, оказываемое на полушария мозга, называется внутричерепным давлением (ВЧД), которое в норме составляет 7-15 мм рт. ст.
Выделяют следующие степени внутричерепной гипертензии: - 1-я степень (умеренно повышенное ВЧД) – 15–20 мм рт. ст.;
- 2-я степень (повышенное ВЧД) - 20–40 мм рт. ст.;
- 3-я степень (значительно повышенное) – свыше 40 мм рт. ст.
Разновидности отека мозга
По распространенности отека головного мозга (ОГМ) различают:
- локальный отек,
- трифокальный отек,
- долевой полушарный отек,
- диффузный отек.
При отеке головного мозга выделяют три клинических синдрома:
- Общемозговой синдром, возникающий вследствие повышения внутричерепного давления.
Диагностируются:
- глазодвигательные расстройства (III и VI пары),
- менингеальные симптомы,
- гиперрефлексия,
- заторможенность, снижение памяти.
- Синдром диффузного рострокаудального нарастания неврологической симптоматики (очаговых и стволовых синдромов), возникающий в результате постепенного вовлечения в процесс корковых, затем подкорковых и в конечном итоге стволовых структур мозга.
Отек средних отделов ствола мозга (мост) вызывает периодическое дыхание, двустороннее максимальное сужение зрачков (миоз). Распространение отека на продолговатый мозг приводит к нарастанию нарушений жизненно-важных функций: дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.
У пациентов отмечается распространенная мышечная гипотония, арефлексия глубоких рефлексов, расширение обоих зрачков с отсутствием их реакции на свет, глазные яблоки неподвижны.
- Синдром дислокации мозговых структур, возникающий как следствие смещения больших полушарий мозга и/или полушарий мозжечка и приводящий к компрессии ствола мозга, характеризуется последующим нарушением жизненно важных функций дыхания и кровообращения. Поражаются глазодвигательные нервы, сужаются поля зрения, повышается тонус мышц, урежается пульс, нарушается функция глотания, появляется ригидность мышц затылка, может быть остановка дыхания.
Возможными причинами развития ОГМ могут быть травмы, нарушение мозгового кровообращения, гипертонический криз, геморрагический и ишемический инсульт, опухоли мозга, энцефалит или менингоэнцефалит, гипоксическая энцефалопатия, токсическая энцефалопатия, облучение мозга, эпилептический статус.
В развитии отека мозга преобладающими могут быть сосудистые (вазогенные) причины, тканевые факторы, цитотоксические и осмотические процессы. Форма отека мозга зависит от характера обусловившего его патологического процесса и возраста больного.
В настоящее время принято деление ОГМ на несколько основных видов.
- Цитотоксический отек мозга характеризуется перераспределением воды из межклеточного во внутриклеточный сектор мозговой ткани и сохранностью проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) для белка в результате нарушения функции клеточных мембран.
Этот вид отека встречается при отравлениях, инфаркте мозга, гипоксии, истощении, эпилептическом статусе, гипогликемии. - Вазогенный отек мозга обусловлен повреждением гематоэнцефалического барьера и характеризуется его проницаемостью для компонентов плазмы крови.
Вазогенный отек развивается при остром нарушении мозгового кровообращения, опухолях головного мозга, энцефалитах, газовой эмболии мозговых сосудов, окклюзии сонных артерий, эклампсии, гипертоническом кризе. - Гидроцефалический фильтрационный отек головного мозга становится следствием нарушения путей оттока ликвора. Выделяют два вида гидроцефалического ОГМ:
- окклюзионный – при блокаде ликворопроводящих путей,
- арезорбтивный – вследствие нарушения всасывания ликвора.
- Осмотический ОГМ возникает при нарушении осмотических градиентов внутриклеточного и внутрисосудистого секторов при неповрежденном гематоэнцефалическом барьере.
Основные причины – внутривенная нагрузка гипоосмолярными растворами, неадекватный гемодиализ, перегрузка организма жидкостью, неутолимая жажда, гипонатриемия и быстрая коррекция этого состояния, а также метаболические нарушения при почечной и печеночной недостаточности, гипергликемии, алкоголизме и др.
Обычно имеет место сочетание нескольких видов отека мозга или определенная последовательность их развития.
Так, при черепно-мозговой травме в первые часы преобладают явления вазогенного отека, к которому в дальнейшем присоединяется цитотоксический. При ишемии головного мозга сначала развивается цитотоксический, а затем вазогенный отек.
Жидкость при отеке накапливается в ткани головного мозга неравномерно: в белом веществе она располагается преимущественно во внеклеточных пространствах, в сером – внутри клеток.
К каким врачам обращаться при отеке мозгаДиагностикой и лечением отека головного мозга занимается врач-реаниматолог в условиях отделения интенсивной терапии совместно с врачом-невропатологом.
Осмотр окулиста позволяет выявлять застойные диски зрительных нервов глазного дна.
Диагностика и обследования при появлении запаха аммиака
Диагноз ОГМ основывается на клинических данных и данных дополнительных методов исследования.
Для определения степени угнетения сознания используют шкалу Глазго:
15 баллов – ясное сознание;
13–14 баллов – умеренное оглушение;
10–12 баллов – глубокое оглушение;
8–9 баллов – сопор;
6–7 баллов – умеренная кома;
4–5 баллов – глубокая кома;
3 балла – терминальная (запредельная) кома.
К методам, подтверждающим диагноз ОГМ, относят данные МРТ, компьютерной томографии (КТ) и нейросонографии (у новорожденных и детей до года), электроэнцефалографии (ЭЭГ), Эхо-ЭС, нейрофтальмоскопии, церебральной ангиографии, сканирования мозга с применением радиоактивных изотопов, ангиографии, сонографии зрительного нерва и люмбальной пункции.
Применение комплекса исследований у больных, находящихся в критических состояниях, позволяет провести раннюю диагностику отека и осуществить динамический контроль над течением процесса.
- КТ головного мозга и черепа и МРТ головного мозга позволяют выявить у больного опухоли, кисты, сосудистые мальформации, аневризмы, отек. По результатам повторных исследований можно следить за изменениями объема головного мозга и выявляемой в ней зоны отека, за сопутствующими деформациями мозговых структур и изменением формы и размера желудочков мозга.
