Определение
Гидротораксом называют патологическое состояние, характеризующееся скоплением избыточной жидкости в плевральной полости. Термин «гидроторакс» состоит из двух греческих корней: «hydor» – вода, «thorax» ‒ грудная клетка, что переводе буквально означает «грудная водянка».
Легкое человека покрыто двумя листками серозной оболочки – плеврой. Один из них плотно покрывает поверхность легких и их сосудов. Второй плотно прилежит к ребрам и органам, которые располагаются между легкими (сердцу, пищеводу, лимфоузлам и др.).
Плевральная полость представляет собой узкое пространство, находящееся между листками плевры.
Основная задача плевры – участие в акте дыхания. В норме полость плевры содержит небольшое количество серозной жидкости, за счет которой листки легко скользят относительно друг друга, оберегая органы от излишнего трения и травмирования при дыхании. Если уровень жидкости между листками плевры превышает физиологическую норму, то говорят о наличии гидроторакса, что сопровождается характерной симптоматикой дыхательной недостаточности (одышкой, тяжестью в груди, цианозом носогубного треугольника).Плевральный выпот вырабатывают капилляры межреберных артерий, а выводится лишняя жидкость лимфатической системой.
Накопление жидкости происходит только в случае увеличения ее поступления в полость плевры или блокирования ее обратного оттока.
При гидротораксе накапливающаяся жидкость имеет невоспалительный характер (транссудат) в отличие от экссудативного плеврита, при котором выпот имеет воспалительное происхождение (экссудат). Транссудат представляет собой прозрачную бесцветную или слегка желтоватую жидкость, имеет щелочную реакцию, уровень белка в нем не более 3%. Количество транссудата весьма вариабельно и может достигать нескольких литров. 
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.Все неудобства и проблемы, которые вызывает гидроторакс, носят механический характер. Накапливаясь в плевральной полости, жидкость начинает давить на легкие и органы средостения. Большой объем жидкости в плевральной полости может спровоцировать тяжелое осложнение – острую дыхательную недостаточность, угрожающую жизни пациента. Кроме того, существует высокий риск смещения органов средостения, нарушения кровообращения и развития тяжелой сердечной патологии.
В отдельных случаях может происходить вторичное инфицирование с развитием гнойного воспалительного процесса в плевральной полости (эмпиемы плевры).
Разновидности гидротораксаКлассификация гидроторакса основывается на объеме и расположении жидкости:
- малый гидроторакс — жидкость находится в пределах реберно-диафрагмального синуса;
- средний гидроторакс — скопление жидкости наблюдается от угла до уровня середины лопатки;
- большой гидроторакс — уровень жидкости выше середины лопатки.
С учетом количества транссудата различают гидроторакс:
- осумкованный – ограничен спайками или другими тканями от большего участка плевральной щели, может находиться на любой поверхности плевры;
- частичный;
- тотальный.
Гидроторакс не является самостоятельным заболеванием, то есть развивается непременно на фоне другой болезни. Причиной его возникновения всегда оказывается хроническое или осложненное заболевание внутренних органов, а также побочный эффект от лечения. К основным причинам гидроторакса относят:
- нарушения проницаемости сосудистой стенки;
- расстройства лимфатического оттока;
- нарушения обмена электролитов;
- увеличения продукции альдостерона;
- повышения давления в системе сосудов малого круга кровообращения;
- физиологически низкого давления в плевральной полости.
Хроническая сердечная недостаточность, которая может быть связана с ишемической болезнью, пороками сердца, констриктивным перикардитом, миокардитами, хронической обструктивной болезнью легких.
Накопление транссудата в межплевральном пространстве происходит по причине венозного застоя в большом круге кровообращения.
Почечная недостаточность, которую сопровождает нефротический синдром. Является следствием болезней почек различного характера, которые предусматривают поражение почечных клубочков: гломерулонефритов, амилоидоза почек, коллагенозов, токсической нефропатии и др.
На фоне гипопротеинемии и гипоальбуминемии развиваются генерализованные отеки, гидроперикард, гидроторакс, асцит.
Алиментарная дистрофия, связанная с неполноценностью или недостаточностью питания (тяжелая форма белково-энергетической недостаточности). В этом случае выпот в плевральную полость напрямую связан с дефицитом витаминов В и С, снижением оттока лимфы. Цирроз печени. Гидроторакс развивается у 5-10% больных в терминальной фазе цирроза печени, что указывает на наличие застойных явлений в системе крови. Он обусловлен гипоальбуминемией, портальной гипертензией, сопутствующим асцитом. Является следствием попадания асцитической жидкости из брюшной полости в плевральную через диафрагму.
Перитонеальный диализ. Эта процедура подразумевает ввод в брюшную полость большого объема жидкости, а потом ее удаление. Гидроторакс возникает вследствие перемещения диализирующего раствора из брюшной полости в плевральную. При этом в 90% случаев развивается правосторонний гидроторакс.
Опухоли. При онкологических заболеваниях часто наблюдается рецидивирующий гидроторакс, причиной которого может быть не только само злокачественное новообразование, но и его лечение с помощью лучевой или химиотерапии. Еще одна возможная причина – нарушение работы лимфатической системы из-за поражения лимфоузлов метастазами или прорастания раковой опухоли. Чаще всего скопление жидкости в легких происходит при раке легкого, молочной железы, яичника, желудка, тела и шейки матки, при меланомах, лимфомах, саркомах, лейкемии. При злокачественной опухоли плевры (мезотелиоме) повышается проницаемость сосудистой стенки капилляров. Жидкость из крови активно поступает в легкие, а ее откачка лимфатической системой, напротив, ухудшается. В результате возникает застой и скопление жидкости.
Микседема — недостаток гормонов щитовидной железы. Механизм образования транссудата при тяжелом гипотиреозе неизвестен. Предполагается, что это связано с застоем лимфы ввиду снижения выработки тиреоидных гормонов.
Тромбоэмболия легочной артерии. Выпот может иметь как характер транссудата, так и экссудата. Первый характерен для острого легочного сердца, второй – для инфаркта легкого.
Гидроторакс плода во время беременности. Причиной плеврального выпота у плода могут быть генетические проблемы; инфекции и пороки развития, особенно сердца или легких; ситуации, когда при резус-конфликте нарушается работа системы кровообращения. У новорожденных детей гидроторакс может возникнуть при обвитой пуповине или родовых травмах. К каким врачам обращаться при гидротораксе
На наличие плеврального выпота указывают данные физикального осмотра и текущие жалобы пациента.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.Рентгенологическое изображение легкого пациента, где виден плевральный выпот (желтая стрелка)
Первичный осмотр проводит врач-терапевт, врач общей практики или пульмонолог. Дальнейшее ведение больных осуществляется профильным специалистом: кардиологом, гепатологом, нефрологом, эндокринологом. В стационаре пациента наблюдает торакальный хирург.
Диагностика и обследования при гидротораксе
Симптомы гидроторакса становятся следствием сдавливания легких скопившейся жидкостью. Пациентов беспокоит чувство тяжести, давления в груди, сухой кашель, одышка. Если в плевральной полости накапливается большое количество транссудата, затрудняется отток крови из шейных вен. Тогда становится заметным их набухание. Наблюдается тотальная отечность тканей, скопление жидкости в брюшной полости, иногда – в перикарде. Характерными объективными признаками являются тахипноэ, асимметрия грудной клетки, ограничение подвижности пораженной стороны при дыхании, цианоз кожных покровов.
Врач выявляет наличие лишней жидкости в плевральной полости на начальных этапах осмотра. Специалист осматривает грудную клетку, проводит перкуссию (выстукивание) и аускультацию (выслушивание стетоскопом).
Для подтверждения гидроторакса применяется следующий диагностический алгоритм:
- Ультразвуковое исследование плевральных полостей позволяет выявить наличие даже минимального объема выпота в грудной полости, с высокой точностью определить его количество. Кроме того, ультразвук используется для постановки метки и контроля при проведении плевральной пункции.
