Период климактерия – физиологический процесс угасания репродуктивной функции у женщин. Однако, будучи физиологическим, он значительно снижает качество жизни, на его фоне могут развиться вегетативно-сосудистые, психические и обменно-эндокринные нарушения. Но если наши бабушки и мамы были вынуждены просто смириться с симптомами менопаузального старения и терпеть их, то современная медицина дает женщинам возможность уменьшить их проявления и оставаться социально активными. Об этом нам рассказала врач-эндокринолог, к.м.н. Екатерина Евгеньевна Губернаторова.
Екатерина Евгеньевна, давайте сначала дадим определение тому, что такое климактерический период в жизни женщины. Когда он наступает, каковы его предвестники, что происходит с женским организмом во время менопаузального перехода?
Е.Е.Г. На сегодняшний день под термином «менопауза» подразумевается окончательное прекращение менструальных циклов у женщин (аменорея). Из этого определения понятно, что мы имеем дело с ретроспективным клиническим диагнозом, который устанавливается не ранее чем через год после последней самостоятельной менструации. Естественная менопауза означает окончательное прекращение менструальных циклов в результате потери фолликулярной активности яичников, то есть отсутствия яйцеклеток. Однако она не наступает внезапно – ей предшествует ряд изменений, происходящих в женском организме.
У каждой женщины с рождения есть определенное количество яйцеклеток (овариальный резерв), заложенное генетически. Если у мамы было мало яйцеклеток, и менопауза у нее наступила рано, то, вероятно, так же будет и у дочери. Увеличить число яйцеклеток невозможно, зато его можно уменьшить. Кроме «потери» яйцеклеток с каждой менструацией этот процесс могут ускорить курение, применение химиотерапевтических препаратов, облучение, резекция яичников, удаление кист яичников, при котором удаляется часть тканей яичника, некоторые заболевания.
Менопаузальный переход начинается за 7-9 лет до последней менструации. В 2001 году рабочая группа экспертов разработала классификацию стадий старения репродуктивной системы (STRAW – Stages of Reproductive Aging Workshop), где была предложена терминология и система критериев, которые широко применялись как в научных исследованиях, так и в клинической практике. Спустя 10 лет эти критерии были дополнены с учетом новых данных о репродуктивном старении, и теперь классификация носит название STRAW +10.
Однако в STRAW+10 клинические признаки отдельных стадий старения репродуктивной системы ограничены изменениями менструального цикла и приливами, в то время как практикующему врачу нередко приходится сталкиваться с целым комплексом симптомов и признаков. Кроме того, в этот период возникает необходимость решения таких важных и сложных проблем, как контрацепция, аномальные маточные кровотечения и оценка первых (нередко субклинических) признаков возможных болезней старения, функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.
Чем ближе к менопаузе, тем больше истощается овариальный резерв (уменьшается число яйцеклеток), постепенно повышается уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), снижается уровень антимюллерова гормона. Начало менопаузального перехода может протекать бессимптомно. Хотя некоторые женщины отмечают укорочение менструального цикла. А врачи наблюдают повышение ФСГ в ранней фолликулярной фазе и одновременное парадоксальное повышение концентрации гормона эстрадиола, что может свидетельствовать о раннем созревании яйцеклетки. Последняя менструация приходит, когда созревает последняя яйцеклетка. Через год после этого мы констатируем менопаузу.
Какие симптомы испытывают женщины во время климакса? Что можно считать физиологической нормой, не требующей медицинского вмешательства? А какие проявления климактерического синдрома требуют консультации с эндокринологом, урологом, психологом и другими специалистами?
Е.Е.Г. Наиболее ранним нарушением, характерным для климактерического периода, является ухудшение качества сна – частые пробуждения отмечают даже женщины с регулярным менструальным циклом (причем это нарушение сна обычно наблюдается в начале и в конце цикла). В целом около 30% женщин в этот период жалуются на «плохой сон», а это в свою очередь связано с повышенным риском развития артериальной гипертензии, в том числе форм, резистентных к лечению.
Еще один предвестник наступления менопаузального перехода – снижение эмоционального фона. Симптомы депрессии, тревожность, частая смена настроения могут манифестировать даже у тех женщин, которые никогда не были склонны к эмоциональной лабильности.
За несколько лет до последней менструации может наблюдаться снижение полового влечения и сексуальная дисфункция. Однако следует помнить, что помимо гормональных изменений, на сексуальное поведение женщин среднего и старшего возраста влияют и другие факторы, включая некоторые заболевания (например, артериальную гипертензию или заболевания суставов), физическое, ментальное благополучие и качество партнерских взаимоотношений. Поэтому снижение либидо нельзя считать четким маркером приближающегося климакса.
Классический симптом менопаузы – вазомоторные расстройства, такие как приливы и ночная потливость. Согласно данным статистики около 75% женщин в возрасте от 45 до 55 лет предъявляют жалобы на приливы, которые субъективно воспринимаются как внезапное ощущение жара или тепла, разлитого по верхней половине туловища. Нередко они сопровождаются покраснением кожи, повышенным потоотделением (гипергидрозом) и учащенным сердцебиением. В среднем продолжительность прилива составляет 3-4 минуты, однако описаны случаи, когда прилив может длиться до часа. Как правило, вазомоторные симптомы заканчивается в течение 10 лет после менопаузального перехода, но в моей практике были пациентки, которые и в 80, и в 90 лет испытывали приливы и считали, что это важная жалоба. Вазомоторные расстройства значительно ухудшают качество жизни, заставляя одеваться не по погоде, часто менять одежду, волноваться на счет того, что окружающие заметят прилив, а частые ночные приливы усугубляют фрагментацию сна и не позволяют выспаться.
Несколько позднее – в среднем через 5 лет после наступления менопаузы – лидирующими могут стать мочеполовые симптомы (зуд, жжение, сухость во влагалище, болезненность во время половых контактов (диспареуния), дизурия). Они объясняются снижением уровня эстрогенов (эстрогены, как известно, способствуют росту и развитию эпителия мочеполовой системы), в результате чего развиваются атрофические изменения урогенитального тракта.
С менопаузальным переходом может быть связан дебют гипертонии, то есть стойкого повышения артериального давления. Причем самостоятельно АД не снижается и это состояние требует медикаментозного лечения.
Как правило, к врачу-эндокринологу приходят женщины, испытывающие яркие симптомы, например, приливы. Однако пациентки с климактерическими проявлениями могут обратиться не только к эндокринологу, но и к психиатру с жалобами на тревожные или депрессивные расстройства, к урологу или гинекологу – с жалобами на сухость, жжение в интимной зоне, недержание мочи, к неврологу – с жалобой на повышение АД, постоянную усталость, головокружение, которые могут быть проявлением нарушения сна.
Какие диагностические мероприятия могут потребоваться и для чего?
Е.Е.Г. Диагностические исследования направлены на подтверждения факта наступления менопаузы. Для определения стадии старения репродуктивной системы выполняют гормональные исследования. Определение уровня ФСГ в сыворотке крови необходимо женщинам до 45 лет с менопаузальными симптомами (приливами, урогенитальными проявлениями), нарушением менструального цикла, например, отсутствием менструаций или нерегулярными менструациями (цикл более 38 дней или менее 24 дней, вариабельность цикла составляет более 7 дней для женщин моложе 42 лет и более 9 дней для женщин 42-45 лет), а также после удаления матки и ее придатков.
Кроме того, определение уровня ФСГ врачи рекомендуют пациенткам старше 45 лет с синдромом поликистозных яичников, абляцией эндометрия или женщинам, нуждающимся в дифференциальной диагностике причин аменореи.
