Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущей причиной смертности во всем мире, включая Россию, – они ответственны ежегодно почти за 18 млн смертей. По этой причине крайне важной остаются кардиоваскулярная профилактика и диагностика заболеваний сердца на самой ранней стадии их возникновения. Об этом мы поговорили с врачом-кардиологом ГКБ им. С.П. Боткина, к.м.н. Марией Валерьевной Ильиной.
Мария Валерьевна, говоря о профилактике ССЗ, хотелось бы начать с факторов риска их развития.
М.В.И. Традиционно факторы риска ССЗ подразделяют на модифицируемые (поддающиеся изменению или коррекции) и немодифицируемые, которые изменить невозможно (пол, возраст, наследственность), но они требуют большего внимания к модифицируемым факторам риска.
Кроме того, факторы риска ССЗ часто подразделяют на поведенческие и биологические или, точнее, кардиометаболические.
К основным поведенческим факторам относят курение, потребление алкоголя, низкую физическую активность и нездоровое питание.
- У курильщика с длительным стажем вероятность смерти из-за курения составляет 50%. К основным заболеваниям относится ССЗ, онкопатология, причем у мужчин чаще рак легких, а у женщин рак молочной железы, а также хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Риск ССЗ у курильщиков моложе 50 лет в пять раз выше, чем у некурящих.
- В настоящее время можно считать доказанным, что избыточное потребление алкоголя увеличивает риск как ССЗ, так смертности. Потребление алкоголя даже в умеренных количествах может быть триггером различных нарушений сердечного ритма, в частности, фибрилляции предсердий (особенно у мужчин).
- Во многих исследованиях показано, что сидячий образ жизни значительно увеличивает риск ССЗ, и наоборот, – у физически активных людей ССЗ с возрастом развиваются позже и реже.
- Среди наиболее важных для российской популяции нездоровых привычек питания следует отметить избыточное потребление соли и недостаточное употребление овощей и фруктов. Среднероссийский показатель потребления соли составляет более 11,0 г в день (нормативный – менее 5 г), а овощи и фрукты в недостаточном количестве, по данным различных исследований, потребляет от 41% до 75% людей. При этом средиземноморская диета с преобладанием овощей и рыбы снижает риск ССЗ.
Следующие четыре важнейших фактора риска ССЗ относятся к категории биологических.
- Артериальная гипертония (АГ) – важнейший фактор риска развития целого ряда ССЗ, в том числе приводящих к хронической сердечной недостаточности.
- Гиперхолестеринемия. Важнейшая роль холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) и других липопротеидов как причины развития атеросклеротических ССЗ убедительно доказана в многочисленных генетических наблюдательных исследованиях.
- Ожирение. За последние десятилетия у населения во всем мире значительно увеличился индекс массы тела (ИМТ), причем как среди детей и подростков, так и среди взрослых. Избыточная масса тела тесно связана с развитием ССЗ и сахарного диабета (СД) 2-го типа.
- СД 1-го и 2-го типа, а также предиабет являются независимым факторами риска ССЗ, увеличивающими вероятность развития заболевания приблизительно в 2 раза. Предиабет трансформируется в СД 2-го типа в 7-15% случаев. Однако в отличие от СД 2-го типа, развитие предиабета имеет обратимый характер, и, соответственно, возможно предупредить или значительно отсрочить дебют СД 2-го типа. У женщин с СД 2-го типа имеется более высокий риск инсульта. Кроме того, у пациентов с СД 2 чаще отмечается наличие других факторов риска ССЗ (в частности, дислипидемии и АГ).
- Психосоциальные факторы. К ним относятся низкое социально-экономическое положение, депрессивные и тревожные расстройства при остром и хроническом стрессе после психотравмирующих событий. Причем это касается как риска развития ССЗ в общей популяции, так и ухудшения прогноза у пациентов с подтвержденными ССЗ.
В РФ отсутствуют национальные данные о распространенности психосоциальных факторов риска.
Среди социально-экономических факторов с заболеваемостью и смертностью от CCЗ ассоциированы уровень образования, уровень дохода, занятость и социально-экономические факторы среды проживания человека. Для российской популяции характерна взаимосвязь общей и сердечно-сосудистой смертности и уровня образования, особенно мужчин. С уровнем образования ассоциированы курение, низкая физическая активность, неправильное питание.
Неблагоприятные социально-экономические факторы влекут за собой более высокий уровень факторов риска ССЗ, более низкую доступность медицинской помощи, более низкую восприимчивость к профилактическим мерам и низкую приверженность к медикаментозной терапии.
Не секрет, что многие пациенты проходят профилактические осмотры и диспансеризацию нерегулярно, если вообще проходят. На какие симптомы следует обращать внимание в связи с ССЗ и не откладывать визит к кардиологу?
М.В.И. К симптомам, которые могут свидетельствовать о том, что пора обратиться к врачу, можно отнести боли в области сердца, одышку, эпизоды внезапных сердцебиений или перебои в работе сердца, повышение АД, отеки (чаще нижних конечностей, но могут быть и отеки другой локализации), эпизоды потери сознания или предобморочные состояния.
Давайте поговорим подробнее о каждом из этих симптомов.
М.В.И. Начнем с повышения артериального давления.
Об артериальной гипертензии и ее вреде для здоровья знают сейчас, наверное, все. Единственное, на что хочу обратить внимание, – если у вас болит голова, мушки перед глазами, слабость, вялость, то первое, что надо сделать, – измерить давление и пульс. К счастью, электронные тонометры сейчас есть у большинства. Напомню, что АД надо измерять в спокойном состоянии, сидя или лежа. Электронным тонометром АД необходимо измерять 3 раза почти подряд на одной и той же руке и средние цифры между 2-ым и 3-им измерениями будут примерно соответствовать истинному давлению. Хочу подчеркнуть, что все мы живые люди и физиологически в норме у нас всегда повышается давление до достаточно высоких цифр во время физической нагрузки или в момент сильных эмоций. Поэтому очень важно измерять АД в максимально спокойном состоянии. Если вы регулярно наблюдаете повышение АД выше 140/90 мм рт. ст. – это повод обратиться к врачу.
Следующим клиническим проявлением ССЗ могут быть боли в области сердца.
Несколько слов о том, что такое ишемическая болезнь сердца (ИБС) и стенокардия. ИБС – это поражение мышцы сердца, вызванное нарушением кровотока по артериям, кровоснабжающим сердце. Данное нарушение может быть внезапным, когда возникает острый тромбоз сосуда, как правило, вследствие разрыва атеросклеротической бляшки или внезапного спазма сосуда. В результате развивается острый инфаркт миокарда. И хроническим, когда коронарные артерии закрываются атеросклеротическими бляшками постепенно.
Типичная стенокардия, или грудная жаба – это боль в области сердца, характеризующаяся определенными признаками. Я акцентирую внимание на слове ТИПИЧНАЯ, поскольку, к сожалению, болевой синдром при стенокардии может быть разнообразным и по характеру, и по локализации, и по интенсивности. Врачи приемных отделений и кардиологи часто сталкиваются с ситуациями, когда пациент поступает в стационар, например, с подозрением на острую язву желудка или холецистит, а оказывается, что у него инфаркт миокарда, и наоборот.
Обо всех ситуациях рассказывать не буду, остановлюсь на типичных признаках и сделаю два важных акцента на не типичных проявлениях, о которых пациенты должны знать.
В арсенале у врача-кардиолога и терапевта есть опросник Роуза, который был разработан в 1962 году английским клиницистом и эпидемиологом Дж. Роузом. Опираясь на эти вопросы при типичной стенокардии, врач с большой точностью может определить, относятся ли боли, о которых говорит пациент, к сердечным или нет.
Сейчас применяют модифицированный опросник Роуза, который легко можно найти в интернете. Целиком его цитировать не буду, скажу об основных моментах, на которые надо пациенту обращать внимание!
1) Возникают ли у вас боли в области сердца?
2) Какой характер боли? (Давящая, сжимающая, колющая, ноющая).
3) Как долго болит, если возникает боль? (Секунды, минут 5-10, более 20-30, часы, дни).
4) Где болит? Причем важно, не просто сказать, что в области сердца, а показать рукой локализацию боли в груди. При ТИПИЧНОЙ стенокардии пациент четко кладет руку или кулак на середину грудины.
5) Связаны ли эти боли с физической нагрузкой? Часто в ответ слышишь: «У меня нет физических нагрузок, я не бегаю, не занимаюсь спортом, не работаю физически». Но не надо забывать, что так или иначе всем нам приходится просто ходить, периодически ускорять шаг или пробежаться, подняться по лестнице, нести тяжести, сделать какую-то тяжелую домашнюю работу. И вопрос о связи с физической нагрузкой касается нашей повседневной жизни.
6) Что способствует тому, чтобы боль прошла, и как быстро она проходит? (Прекращение физической нагрузки, прием каких-то лекарств, или проходит сама по себе без каких-либо действий).
7) Не снизилась ли переносимость типичных для пациента физических нагрузок в последнее время (месяцы, недели, дни)? И не стала ли появляться эта боль в покое и/или в ночные/ранние утренние часы?
Итак, исходя из этого опросника, что же собой представляет ТИПИЧНАЯ (подчеркиваю) грудная жаба? Это боль за грудиной (в середине груди) давящего или сжимающего характера, возникающая при физической нагрузке, длящаяся несколько минут и проходящая после прекращения нагрузки в течение 2-10 минут или при приеме нитроглицерина так же в течение 2-10 мин. Сразу хочу сказать о том, что если человек никогда не пользовался нитроглицерином, без первой рекомендации врача этого делать не надо, т.к. у препарата есть побочные эффекты, о которых должен предупредить врач, прежде чем рекомендовать использование нитратов!
Существуют ли атипичные проявления кардиологических заболеваний?
М.В.И.
- Самый частый эквивалент стенокардии – одышка (подробнее поговорим чуть позже). Но если чувство нехватки воздуха (не боль!) возникает при физической нагрузке и все остальные критерии совпадают, то обязательно надо подумать о стенокардии напряжения.
- Боли, возникающие не за грудиной. При нетипичной локализации боль может возникать и в левой половине грудной клетки, и под лопаткой, и в плече, и в руке, причем как слева, так и с двух сторон, в проекции желудка, нижней челюсти и даже в пальцах руки. Как и при одышке, если все остальные критерии совпадают, вероятнее всего, у вас сердечная боль.
- Особенно хочу подчеркнуть: если пациент страдает сахарным диабетом, все вышеперечисленные критерии могут быть нехарактерными или «смазанными». У диабетиков очень часто вообще нет болевого синдрома. Проявлением ишемии миокарда у них может быть просто постепенно нарастающая общая утомляемость, увеличение одышки и даже отсутствие каких-либо жалоб. Поэтому пациентам, страдающим диабетом, необходимо регулярно наблюдаться у терапевта и во время диспансеризации проводить не только стандартное ЭКГ, но и другие обследования сердца, о которых скажу позже.
- Одни из самых коварных и требующих внимания случаев – это хорошо тренированные мужчины в возрасте после 40 лет, регулярно занимающиеся спортом. Особенно если у их кровных родственников были или ранние смерти, или инфаркты в молодом возрасте. Когда такой мужчина внезапно попадает в кардиореанимацию с острым инфарктом, и врач начинает его расспрашивать о течении болезни, оказывается, что на протяжении нескольких недель до развития ИМ у него утром, при выходе на улицу, особенно в холодную погоду, или во время занятий спортом в начале тренировки возникали типичные боли, о которых я рассказывала. Эти боли длились недолго, он чуть уменьшал интенсивность нагрузки, но дальше ее возобновлял, и боль больше не возникала. Развивался так называемый синдром врабатывания. То есть тренированное сердце, привычное к нагрузкам, в течение дня больше не болело. Но проблема состояла в том, что изменения в сосудах сердца уже существовали и прогрессировали и в результате привели к инфаркту!
Что нужно знать пациентам, чтобы не пропустить инфаркт миокарда?
М.В.И. В первую очередь следует знать и помнить типичные проявления инфаркта миокарда. Начнем с интенсивного приступа боли в середине груди, которая может иррадиировать под лопатку, в руки, нижнюю челюсть, сопровождаться холодным липким потом, выраженной слабостью, потерей сознания или полуобморочным состоянием. Боль может развиться внезапно, без предвестников в виде стенокардии, о которой я говорила раньше, после интенсивной физической нагрузки, на фоне стрессовой ситуации, в любое время суток, часто ночью или ранним утром.
Нетипичные проявления ИМ очень разнообразны, вплоть до бессимптомного течения, когда перенесенный инфаркт определяют постфактум по результатам рутинной ЭКГ. Но все-таки чаще он дает о себе знать, даже если не было интенсивного болевого приступа. Это может быть эпизод выраженной слабости, сопровождающийся предобморочным состоянием, эпизод кратковременной потери сознания и другие разнообразные боли. Иногда пациенты говорят, что после какого-то непонятного плохого самочувствия вдруг нормализовалось или даже значительно снизилось обычно повышенное АД, потом появилась одышка. Это тоже должно насторожить.
Надо обязательно сказать, что чем дольше пациент терпит боль или плохое состояние, считая, что «само пройдет», тем больше будет зона «омертвевшей» мышцы сердца. С момента прекращения кровотока до некроза проходит от 1 до 1,5 часов. И в настоящее время, когда есть возможность с помощью малоинвазивной внутрисосудистой хирургии восстановить кровоток, чем быстрее пациент обратится за помощью, тем больше вероятность того, что мышца сердца будет сохранена!
Теперь о болях, не характерных для стенокардии, опять же подчеркну – КАК ПРАВИЛО, существуют исключения! Это или короткие боли колющего характера под левой грудью или под лопаткой продолжительностью 3-5 секунд, или длительные (до нескольких часов или даже дней) боли в левой половине грудной клетки или в области сердца, возникающие без связи с физической нагрузкой, изменяющие свой характер при перемене положения тела. Обычно они не являются проявлениями ИБС. Однако даже при таких жалобах лучше обратиться к врачу и сделать ряд диагностических исследований.
Следующий симптом – одышка. Ее причиной могут быть многие болезни, но в первую очередь это проявление легочных и сердечных заболеваний.
При каких же болезнях сердца она появляется?
Как я говорила раньше, одышка может быть эквивалентом стенокардии. Но наиболее частая сердечная причина одышки – сердечная недостаточность (СН), когда в сердце по какой-то причине страдает его основная – насосная функция, и оно начинает перекачивать недостаточное для кровоснабжения органов количество крови.
Сердечная недостаточность может быть как острым состоянием, когда пациент внезапно начинает задыхаться, так и хронической, постепенно прогрессирующей.
Острая СН – это жизнеугрожающее состояние, требующее максимально быстрого вызова скорой помощи и госпитализации.
Хроническая СН – коварное осложнение многих сердечных заболеваний. Она развивается постепенно в течение нескольких недель, месяцев, лет. ХСН может быть последствием перенесенного инфаркта миокарда, сопровождать нарушения ритма сердца, плохо контролируемую артериальную гипертензию, пороки сердца (то есть нарушения клапанного аппарата сердца), различные кардиомиопатии.
Первым проявлением ХСН является одышка. Как и стенокардия, она сначала манифестирует при достаточно большой физической нагрузке. Но тут надо понимать, что чем более физически тренирован человек, тем при более интенсивной нагрузке у него будет появляться одышка. Таким образом, при подозрении на ХСН надо оценивать динамику появления одышки – то есть ее появление при меньших физических нагрузках, индивидуальных для каждого пациента, и постепенное снижение переносимости этих нагрузок вплоть до появления одышки в покое.
Без помощи врача и определенного набора диагностических мероприятий сам пациент не сможет определить причину одышки. И самое главное для пациента – вовремя обратить внимание на то, что у него снизилась переносимость нагрузки из-за возникновения одышки! Чем раньше врач определит причину, и чем раньше начнется терапия ХСН, тем медленнее она будет прогрессировать и приводить к инвалидизации пациента.
Еще пара слов о причинах одышки, кроме сердечных.
- Заболевания легких. Когда врач дифференцирует сердечную и легочную патологии, кроме исследования сердечно-сосудистой системы необходимо проведение не только флюрографии, рентгена или компьютерной томографии (КТ) легких, но и проверка функции внешнего дыхания, которая четко показывает, есть ли нарушения вентиляционной функции без структурных изменений легких, которые видны при рентгенологических исследованиях.
- Еще одна частая причина одышки – анемия (снижение уровня гемоглобина крови), на фоне которой ткани не получают достаточное количество кислорода, а это компенсаторно сопровождается учащенным сердцебиением и одышкой.
- О причинах одышки можно говорить много, но последнее, на чем хочу акцентировать внимание, – это учащенное сердцебиение, причиной которого могут быть не только сердечные, но и множество других заболеваний, например, патологии щитовидной железы, хронические воспалительные и аутоиммунные заболевания, онкопатология и др.
Поэтому если вы заметили, что у вас появилась одышка, необходимо обратить внимание на то, какой у вас пульс, и проконсультироваться с врачом!
После разговора об одышке для кардиолога естественно перейти к разговору об отеках, поскольку они сопровождают прогрессирование сердечной недостаточности.
Самое главное, что нужно сказать пациенту, у которого возникли отеки, – отеки, развивающиеся на фоне болезней сердца, всегда двусторонние и обычно сопровождают постепенно прогрессирующую одышку. То есть сначала одышка, потом отеки! Отчетность, появившаяся на одной ноге или только на руке или только на лице, как правило, не является проявлением болезней сердца.
Пару слов о лечении ХСН. Если у пациента развивается ХСН, она требует постоянного медицинского контроля и назначения целого ряда лекарственных средств. Действие всех лекарств направлено на максимально длительное поддержание насосной функции сердца и предотвращение расширения его полостей. И чем более пациент привержен лечению и приему всего арсенала лекарств, тем дольше его качество жизни будет приемлемым.
Следующая группа симптомов, требующих обращения к кардиологу, – эпизоды внезапных учащенных сердцебиений и перебоев в работе сердца. Данный симптом характерен для большой группы сердечных заболеваний, которые называются аритмиями.
Что желательно знать пациентам, чтобы, не откладывая, обратиться за медицинской помощью?
Нарушения ритма сердца делятся на 2 основные группы: тахикардии (эпизоды сердцебиений) и экстрасистолия (перебои в работе сердца, которые проявляются как внеочередной удар, затем пауза в регулярном ровном пульсе).
Редкие, единичные экстрасистолы бывают у всех здоровых людей, и их бояться не надо. Если же перебои частые, сопровождаются одышкой, слабостью, предобморочным состоянием, то такая экстрасистолия требует дополнительной диагностики и лечения.
А вот эпизоды внезапных сердцебиений всегда требуют обращения к врачу. Хочу подчеркнуть, что это касается не физиологического учащения пульса при физической или эмоциональной нагрузке, а ВНЕЗАПНОГО учащения пульса выше 110 в мин. или эпизодов неравномерного пульса. (Не единичные редкие выпадения сокращений, а именно эпизоды в течение более 30 секунд неровного пульса).
Видов пароксизмальных тахикардий много и обо всех подробно рассказывать людям без специального медицинского образования не нужно. Главное, что должен знать пациент, – если у него внезапно возник приступ учащенного сердцебиения, необходимо, как и при развитии инфаркта миокарда, незамедлительно обратиться за медицинской помощью или вызвать бригаду скорой помощи. Это важно по нескольким причинам.
- Часть тахикардий являются жизнеугрожающими и требуют максимально быстрого восстановления нормального ритма.
- Другие аритмии не являются жизнеугрожающими в момент срыва ритма, но они приводят к возникновению и прогрессированию сердечной недостаточности. Чем дольше и/или чем чаще у пациента развиваются приступы пароксизмальных тахикардий, тем быстрее у него манифестирует ХСН.
- Наверняка, многие знают или слышали о таком диагнозе, как мерцательная аритмия (в народе часто называемая мерцалкой). Медицинский термин – фибрилляция, или трепетание предсердий.
Причины возникновения фибрилляции предсердий (ФП) разнообразны – это и перенесенный ИМ, и артериальная гипертензия (основная причина ФП у женщин, особенно с избыточной массой тела), и злоупотребление алкоголем или просто его употребление (самая частая причина ФП у мужчин), и пороки клапанов сердца, и заболевания щитовидной железы, а также идеопатическая (то есть ни с чем не связанная) ФП. Доказано, что к ФП существует генетическая предрасположенность.
Часто к ФП, особенно если ее приступы не сопровождаются очень плохим самочувствием в виде выраженной одышки, потери сознания, выраженной слабости, пациенты относятся без внимания. Когда она проявляется легкими ощущениями неприятного «трепетания» в груди или горле, незначительным нерегулярным учащенным сердцебиением, длится несколько минут или пару часов, сама проходит, пациенты понимают, что что-то «не так», но не обращаются к врачу, т.к. эти эпизоды их не очень сильно беспокоят. А ситуации эти весьма коварные. Сама по себе фибрилляция предсердий за очень редкими исключениями не является жизнеугрожающим нарушением ритма. Однако считается, что любой пароксизм ФП, который длится более 30 сек., может привести к внезапному инсульту! Причем острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) может развиться не в момент приступа, а через некоторое время после него – среди полного здоровья. Причиной ОНМК на фоне ФП является тромб, который образуется в ушке левого предсердия (это небольшое анатомическое образование сердца, в котором при возникновении ФП кровь сильно завихряется и образует тромбы). И если этот тромб образовался, он в любой момент может «выстрелить» в голову с развитием инсульта. Раньше, если у пациента развивался приступ ФП и сам не купировался, нормальный ритм сердца пациенту старались восстановить вне зависимости от сроков начала пароксизма. В настоящее время показано, что максимальный срок, когда можно восстанавливать ритм с минимальным риском ОНМК, – 48 часов от начала приступа! Поэтому очень важно не затягивать с обращением за медицинской помощью, если развился приступ! Если же пациент в очередной раз понадеялся, что «само пройдет», а «оно не проходит», то в дальнейшем это приводит, во-первых, к очень большому риску инсульта (если вовремя, как минимум, не начать прием кроверазжижающих препаратов, о которых я скажу чуть позже), а во-вторых, – к развитию сердечной недостаточности с увеличением полостей сердца со всеми вытекающими последствиями в виде задержки жидкости в организме, что приводит к одышке и отекам.
Мы нередко наблюдаем такую картину – пациент не обратился вовремя к врачу и в результате попал в реанимацию, когда уже не может дышать даже в покое, не может лечь на спину и спит сидя, у него жидкость в легких и даже в брюшной полости. Эта ситуация становится уже жизнеугрожающей, требует интенсивной терапии, пожизненного приема большого количества лекарств для лечения ХСН и часто невозможности в дальнейшем восстановить нормальный ритм сердца.
Несколько слов о кроверазжижающих препаратах для профилактики ОНМК при фибрилляции предсердий. В настоящее время в арсенале врачей появились пероральные антикоагулянты, которые значительно снижают риск развития ОНМК при регулярном и правильном их приеме. Самое главное, что необходимо знать пациенту, что это препараты, основным действующим веществом которых НЕ ЯВЛЯЕТСЯ АСПИРИН! Эти препараты и их эффективную дозу должен назначить СТРОГО врач, взвесив все риски и пользу от их назначения. Для этого выработаны определенные шкалы, на которые опирается врач.
Таким образом, чем раньше при возникновении приступа внезапного сердцебиения пациент обратится к врачу, тем меньше возможных осложнений он получит, снизив тем самым риск инвалидизации.
И наконец скажу о потере сознания (обмороках). Эпизоды потери сознания – это всегда проблема, с которой надо обращаться к двум специалистам – неврологам и кардиологам. Кроме неврологических причин обмороков, эпизоды потери сознания или предобморочные состояния могут сопровождать нарушения ритма и/или проводимости сердца (т.е. паузы в сокращениях сердца).
Какие диагностические мероприятия есть в арсенале врача при обследовании пациента с подозрением на наличие ССЗ?
М.В.И. При обращении пациента к кардиологу врач должен провести ряд обследований, которые прописаны в современных клинических рекомендациях. Есть стандартные обследования, входящие в обязательный протокол при проведении диспансеризации, и есть специфические исследования, которые назначают исходя из жалоб пациента при подозрении на то или иное заболевание.
Часто слышишь от пациента: «у меня такие-то жалобы, мне сделали ЭКГ, сказали, что все хорошо…»
К сожалению, ЭКГ покоя – это исследование, которое показывает часть сердечных проблем или НЕПОСРЕДСТВЕННО в тот МОМЕНТ, когда пациент жалуется на боли, одышку, перебои в работе сердца или сердцебиение, или показывает структурную патологию, которая уже случилась когда-то (например, рубцы после перенесенного ИМ). Достаточно редко при отсутствии жалоб на ЭКГ покоя мы находим патологию, которая требует дальнейшего обследования и лечения.
