Энцефалопатия Хашимото – это, с одной стороны, редкое аутоиммунное заболевание, с другой, – оно встречается практически во всех возрастных группах, имеет многообразную симптоматику, и, несмотря на тяжесть течения, является потенциально обратимой энцефалопатией, а потому заслуживает нашего внимания. В отличие от аутоиммунного тиреоидита (тиреоидита Хашимото) диагностика энцефалопатии Хашимото в ряде случаев вызывает затруднения. Об этом заболевании, алгоритмах постановки диагноза и лечения мы поговорили с врачом-неврологом, к.м.н. Ольгой Александровной Ганькиной.
Ольга Александровна, название заболевания «энцефалопатия Хашимото» у многих наверняка вызовет ассоциацию с тиреоидитом Хашимото. Что общего между этими заболеваниями? Что такое энцефалопатия Хашимото?
О.А.Г. Термин «энцефалопатия Хашимото» появился относительно недавно и впервые был использован в 1966 году Лордом Брейном для описания различных неврологических симптомов у пациента с тиреоидитом Хашимото. Клиническая картина у больного представляла собой быстро нарастающий неврологический дефицит: изменение настроения сопровождалось инсультоподобными приступами с транзиторными нарушениями речи, слабостью в конечностях, нарушением чувствительности и зрения, за которыми последовали эпизоды галлюцинаций, спутанности сознания и непроизвольных движений (тремор и атетоз). Гипотеза о том, что эти два процесса взаимосвязаны (неврологические проявления и аутоиммунный тиреоидит Хашимото) подтвердилась в том, что улучшение состояния больного произошло на фоне приема левотироксина и глюкокортикостероидов.
На настоящий момент известно, что энцефалопатия Хашимото (ЭХ) – это синдром, который встречается достаточно редко (предполагаемая распространенность 2/100 000). Среди женщин ЭХ встречается в 4-5 раз чаще, чем среди мужчин, что объясняется связью заболевания с аутоиммунными процессами, которые гендерно превалируют у женского пола. Как правило, эпизоды ЭХ развиваются в возрасте 40-50 лет, хотя описаны случаи заболевания у детей, поэтому предполагать развитие ЭХ можно у лиц среднего и молодого возраста и чаще среди женщин.
Несмотря на то, что впервые ЭХ была описана у пациента с аутоиммунным тиреоидитом, нет четкой связи между функцией щитовидной железы и развитием ЭХ. У части больных были проявления гипо- или гипертиреоза, однако большинство пациентов с диагностированной ЭХ находились в эутиреоидном состояние, когда уровни тиреоидных и тиреотропного гормонов не выходили за пределы нормы. У каждого больного с ЭХ наблюдался повышенный титр аутоиммунных антител к структурам щитовидной железы, что как раз и отражает связь данного синдрома с аутоиммунными процессами, вероятно, запущенными аутоиммунным тиреоидитом.
Неврологические проявления ЭХ неспецифичны и мимикрируют под совершенно другие диагнозы – это и изменение психического статуса с галлюцинациями, бредовыми расстройствами, делирием, спутанностью сознания, и снижение когнитивных способностей вплоть до деменции, а также эпизоды имитирующие инсульт, судороги, пирамидные и экстрапирамидные проявления.
У пациентов с ЭХ наблюдается значимый положительный эффект на фоне использования глюкокортикостероидной терапии. Заболевание даже называют стероид-чувствительной энцефалопатией, связанной с аутоиммунным тиреоидитом. Однако на данный момент показано, что часть больных с ЭХ недостаточно хорошо реагируют на лечение стероидами и им требуется назначение более агрессивной иммуносупрессивной терапии.
Известны ли причины и механизмы развития энцефалопатии Хашимото?
О.А.Г. Патогенез энцефалопатии Хашимото до сих пор остается не ясным. Как было сказано выше, ЭХ может возникнуть независимо от функции щитовидной железы – как на фоне гипо-, гипер-, так и эутиреоза. Однако обязательным условием для манифестации заболевания является повышение титра антител к тиреоидной пероксидазе и/или тиреоглобулину, что говорит об аутоиммунных механизмах развития данного синдрома. Несмотря на повышение титра данных антител, их роль в патогенезе заболевания до сих пор не подтверждена, и их повышение рассматривают не как часть патогенеза, а как условие для диагностики ЭХ.
A12.06.017 (Номенклатура МЗ РФ, Приказ №804н)
Синонимы: Анализ крови на АТ-ТГ; Антитела к ТГ; АТТГ; АнтиТГ; Анти-ТГ. Tg Autoantibody; TgAb; Anti-Tg Ab; ATG.
Краткое описание исследования «Антитела к тиреоглобулину»
Тиреоглобулин (ТГ) – это г...
До 1 рабочего дня
540 руб
В корзину
В настоящее время описана агрессивная и очень тяжелая форма тиреоидита Хашимото, сопровождающаяся повышенным уровнем сывороточного IgG4. Возможно, такое течение аутоиммунного тиреоидита также может рассматриваться как предпосылка к развитию ЭХ, но об этом достоверно можно будет сказать только в будущем, после проведенных клинических исследований.
Концентрация иммуноглобулина IgG4 в норме ниже, чем других подклассов IgG, и составляет менее 5% от общего IgG сыворотки крови. Повышение концентрации иммуноглобулинов подкласса IgG4 в сыворотке выявляют при ряде заболеваний, обусловленных инфильтрацией органов плазматическими клетками, секретирующи...
До 12 рабочих дней
2 370 руб
В корзину
У пациентов с ЭХ нередко выявляются другие аутоиммунные заболевания (хронический аутоиммунный гастрит, витилиго, ревматическую полимиалгию, сахарный диабет 1-го типа, целиакию, ревматоидный артрит и др.), таким образом, наличие аутоиммунного заболевания в анамнезе можно считать фактором риска возможного развития ЭХ.
Что мы знаем на сегодняшний день про патогенез ЭХ? На данный момент мы можем только предполагать механизмы его развития. Первый механизм – ЭХ как результат течения аутоиммунного васкулита с отложением иммунных комплексов в стенке сосудов, повреждением артериол и венул и как следствие – развитие рецидивирующих инсультоподобных эпизодов, предполагающих появление сосудистых изменений в веществе головного мозга. Второй механизм – генерализованный, скорее всего, связанный с аутоиммунным повреждением самих нейронов, и тут мы наблюдаем нарастание когнитивных расстройств с выраженным снижением памяти.
Какие симптомы испытывает больной? И почему эти симптомы так многообразны?
О.А.Г. Симптомы энцефалопатии Хашимото очень разные и неспецифичные, поэтому заподозрить это заболевание, исходя только лишь из клинической картины, невозможно. У пациентов могут наблюдаться преходящие инсультоподобные симптомы в виде центральных парезов, расстройства чувствительности, нарушения зрения, нарушения речи, также часто встречаются головные боли, когнитивные и аффективные расстройства, спутанность сознания, психические отклонения, судороги, миоклонии, вплоть до миоклонического статуса.
При этом судороги – самый часто встречающийся симптом ЭХ. Они могут стать первым проявлением заболевания и наблюдаются у 2/3 пациентов с ЭХ. Сами приступы могут быть фокальными и генерализованными. Более того, ЭХ может начаться с внезапного эпилептического статуса. Особенностью эпилептических судорог при ЭХ является отсутствие эффекта или незначительный эффект от противосудорожной терапии. Картина нередко дополняется экстрапирамидными нарушениями с атаксией, тремором, пирамидными расстройствами.
Разнообразие тех или иных симптомов зависит от превалирующего механизма патогенеза. При васкулитическом варианте мы наблюдаем больше очаговых «инсультоподобных» симптомов, а генерализованное повреждение нейронов головного мозга приводит к развитию общемозговых симптомов.
Как диагностируют энцефалопатию Хашимото?
О.А.Г. На данный момент заподозрить ЭХ необходимо у пациентов с остро или подостро развившимися когнитивными, психотическими, двигательными нарушениями, а также судорожным синдромом, у которых в анамнезе есть аутоиммунный тиреоидит. Подтвердить наличие аутоиммунного тиреоидита в данной ситуации позволяет наличие в сыворотке антител к структурам щитовидной железы (антител к тиреопероксидазе, антител к тиреоглобулину).
Инструментальные методы исследования позволяют убедиться в наличии повреждения вещества головного мозга. Так, по данным ЭЭГ, неспецифические отклонения в показателях электроэнцефалограммы наблюдаются более чем у 90% пациентов с ЭХ, обычно демонстрируя фоновое замедление электрической активности мозга. Также были описаны фокальные спайки или острые волны, трехфазные волны и фронтальная прерывистая ритмическая дельта-активность (FIRDA). ЭЭГ при ЭХ может играть определенную роль в мониторинге ответа на лечение, где восстановление электрической активности мозга можно считать отправной точкой для снижения и постепенной отмены иммуносупрессивной терапии.
МРТ головного мозга при ЭХ не имеет специфической картины: могут наблюдаться ишемические изменения, демиелинизация, отек вещества мозга, аномальные сигналы в гиппокампе или височной доле, а в части случаев МРТ головного мозга будет в пределах нормы.
Важным диагностическим показателем является отклонения в анализах ликвора, которые выявляются у 80% больных. Наиболее распространенной аномалией в 75% случаев является повышение уровня белка. При этом значимые повышения белка (более 1 г/л) встречаются редко – только у 20% больных. У 10-25% пациентов присутствует легкий лимфоцитарный плеоцитоз (увеличение количества лимфоцитов в спинномозговой жидкости).
В 2016 году были предложены усовершенствованные диагностические критерии энцефалопатии Хашимото, где для постановки диагноза обязательно наличие шести пунктов:
Энцефалопатия протекает с судорогами, миоклонусом, галлюцинациями или инсультоподобными эпизодами.
Заболевание щитовидной железы (субклиническое или легкое).
МРТ головного мозга — норма или неспецифические отклонения.
Наличие антитиреоидных антител в сыворотке крови (нет специфического заболевания — пороговое значение).
Отсутствие других антинейрональных антител в сыворотке или цереброспинальной жидкости.
Исключение альтернативных причин энцефалопатии путем дифференциальной диагностики.
Ранее использовавшиеся критерии включали пункт о хорошем ответе на фоне лечения глюкокортикостероидами, однако недавние исследования показывают, что такой ответ достигается только у 32% пациентов с ЭХ.
С какими нозологиями следует дифференцировать энцефалопатию Хашимото?
О.А.Г. Энцефалопатия Хашимото — это диагноз исключения.
В первую очередь, с учетом частого наличия в клинической картине у больного с ЭХ эпилептического синдрома и нарушения сознания необходимо исключать инфекционное поражение головного мозга – герпетический энцефалит! Противовирусная терапия должна начинаться немедленно при любом подозрение на возможность герпетического повреждения головного мозга, не дожидаясь получения результатов ПЦР герпеса из ликвора (ПЦР на герпес в крови в данной ситуации не является диагностически значимой). Только после получения в дальнейшем отрицательных анализов ПЦР на герпес из ликвора противовирусная терапия отменяется и диагноз герпетического энцефалита снимается.
№ 309СМЖГерпетическая инфекция: вирусы простого герпеса человека 1 и 2 типов
Синонимы: Анализ спинномозговой жидкости на вирус герпеса; ДНК вирусов герпеса 1, 2 в ликворе.
Human herpesvirus 1, 2, Herpes simplex virus 1, 2 (HSV-1, HSV-2), DNA, cerebrospinal fluid.
Краткая характеристика теста «Герпес-вирус человека 1 и 2 типа, определение ДНК в спин...
До 1 рабочего дня
355 руб
В корзину
Имитировать ЭХ может и болезнь Крейтцфельдта – Якоба, которая также протекает с тяжелым судорожным синдромом, миоклоническим статусом, прогрессирующими когнитивными и двигательными нарушениями. Подтвердить болезнь Крейтцфельдта – Якоба позволит наличие специфических для этого заболевания изменений на ЭЭГ и МРТ головного мозга, а также неуклонно прогрессирующее течение, не реагирующее на проводимую терапию.
Даже у пациентов с явными дегенеративными деменциями, такими как болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви, лобно-височная деменция и кортикобазальная дегенерация, а также при имеющемся «свежем» психиатрическом диагнозе, ЭХ следует учитывать, если течение процесса слишком быстрое или нетипичное.
Наконец, ЭХ следует дифференцировать с другими аутоиммунными энцефалитами – как идиопатической, так и паранеопластической природы. Обязательным пунктом для постановки диагноза ЭХ является отсутствие других антинейрональных антител в сыворотке крови или цереброспинальной жидкости.
Какие ограничения есть у больных энцефалопатией Хашимото?
О.А.Г. Ограничений в повседневной жизни у больных, перенесших ЭХ, нет. Однако слишком быстрая отмена иммуносупрессивной терапии или само течение ЭХ, особенно при васкулитическом варианте, предполагающее наличие рецидивов, может вновь привести к развитию неврологической симптоматики.
С другой стороны, длительная иммуносупрессивная терапия, в частности прием глюкокортикостероидов, сама по себе негативно влияет на организм – у пациентов может наблюдаться повышение артериального давления, развиться стероидный диабет, язвенное поражение ЖКТ, эндокринные нарушения (синдром Иценко – Кушинга), стероидные миопатии, а у пациентов пожилого возраста повышается риск остеопороза.
Как лечить энцефалопатию Хашимото? Каковы прогнозы лечения?
О.А.Г. ЭХ – это аутоиммунная энцефалопатия, дающая хороший ответ на кортикостероидную терапию. Считается, что терапию можно начать с перорального приема преднизолона в дозе 50-150 мг в день в зависимости от веса пациента. Есть схема, которая предлагает начинать лечение с внутривенного введения метилпреднизолона в дозе от 500 до 1000 мг в течение 3-7 дней с последующим переходом на пероральный преднизолон из расчета 1-2 мг/кг/день с постепенным снижением дозы после достижения желаемого результата. Однако в связи с тем, что ЭХ встречается редко, нет четких рекомендаций относительно доз и продолжительности курса стероидов. Улучшение состояния на фоне терапии наступает в течение недель или месяцев, длительность приема может варьироваться от нескольких месяцев до нескольких лет и зависит от каждого клинического случая.
Часть пациентов с ЭХ не реагируют на терапию стероидами, в таких случаях допускается использование внутривенного иммуноглобулина, цитостатиков и даже моноклональных антител (ритуксимаб).
Прогноз при ЭХ, как правило, хороший. Состояние пациентов может улучшиться, даже если лечение откладывается на месяцы после появления симптомов. Эффект лечения обычно сохраняется после постепенного снижения дозы стероидов, хотя в редких случаях возможны рецидивы, которые требуют дополнительных курсов гормонов, а иногда и более сильной иммуносупрессивной терапии. Также имеются некоторые сообщения о спонтанном выздоровлении.
Несмотря на тяжелые жизнеугрожающие клинические проявления, с которыми может протекать ЭХ, правильно поставленный диагноз и верно назначенное лечение способны привести к полному регрессу симптомов и выздоровлению пациента с возвращением его к активной жизни.
ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.
