Число случаев аутоиммунных заболеваний (АИЗ) неуклонно растет, о чем свидетельствуют данные многих медицинских источников. Они часто приводят к инвалидизации и социальной дезадаптации пациентов, а потому представляют собой серьезную проблему для здравоохранения. Известны ли современной медицине причины развития аутоиммунных реакций? Что становится их спусковым механизмом? Почему терапия АИЗ представляет определенные сложности? Как диагностировать аутоиммунные патологии вовремя, когда процесс саморазрушения организма еще в самом начале (и возможно ли это)? Вопросов очень много, и вряд ли мы сможем на них ответить в рамках одного интервью. Но мы постараемся дать ответы на некоторые и будем регулярно возвращаться к данной теме в дальнейшем. А поможет нам в этом врач-иммунолог, дерматолог, к.м.н. Евгения Вячеславовна Степанова.
Евгения Вячеславовна, что такое аутоиммунные заболевания и как их классифицируют?
Е.В.С. Аутоиммунными называются заболевания, в основе развития которых главным процессом является выработка организмом факторов иммунной защиты (обычно антител или сенсибилизированных лимфоцитов) к собственным здоровым тканям c последующим разрушением этих тканей и развитием в них воспаления.
Классифицируя АИЗ, обычно их делят на две группы: органоспецифические и системные заболевания.
Признаком органоспецифического АИЗ является поражение одного органа. При таких заболеваниях факторы иммунной системы вырабатываются только к его специфическим антигенам, и последующие аутоагрессивные процессы повреждают именно этот орган. К данной группе относятся, например, аутоиммунный тиреоидит, болезнь Грейвса, сахарный диабет I типа, болезнь Крона, иммунное бесплодие, атрофический гастрит, неспецифический язвенный колит, пернициозную анемию, аутоиммунную нейтропению, миастению гравис, симпатическую офтальмию, рассеянный склероз, болезнь Аддисона, эндометриоз, первичный билиарный цирроз печени, идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру и многие другие.
При системных АИЗ болезнь развивается сразу в нескольких органах, так как в иммунной системе хозяина антитела и/или сенсибилизированные Т-лимфоциты вырабатываются к собственным не измененным антигенам, представленным более чем в одном органе. Системными АИЗ считают ревматоидный артрит, системную красную волчанку, системную склеродермию, синдром Шегрена, дерматомиозит и ряд других заболеваний.
Известны ли причины и механизмы развития аутоиммунных болезней? Какие внутренние и внешние факторы могут стать триггерами для этих состояний?
Е.В.С. В настоящее время не установлено однозначных причин и механизмов развития АИЗ, хотя решению этой задачи было посвящено немало научных исследований. До сих пор поиски в области аутоиммунитета остаются актуальными и занимают ученых всего мира. Объем полученных знаний с каждым годом растет благодаря успешному развитию молекулярной биологии и совершенствованию иммунодиагностики.
На сегодняшний день наиболее популярными теориями развития АИЗ являются:
- отмена естественной толерантности к антигенам организма;
- недостаточность регуляторных Т-клеток;
- срыв периферической толерантности;
- появление новых антигенных детерминант;
- атипичная экспрессия молекул человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA) на клетках;
- молекулярная мимикрия;
- нарушение тканевых барьеров;
- генетическая предрасположенность к АИЗ.
Наиболее наглядными и хорошо исследованными являются органные АИЗ, развивающиеся после нарушения тканевых барьеров. Дело в том, что в процессе эмбрионального развития человека некоторые органы отделяются от общего кровеносного русла гематотканевыми барьерами, что эволюционно несет защитную функцию. Эти барьеры представляют собой совокупность определенных биологических структур, не позволяющих факторам крови (в том числе иммунным клеткам) проникать во внутреннюю среду отграниченных органов. Так, существует гематоэнцефалический барьер, препятствующий смешиванию крови с тканью мозга и ликвором, гематоофтальмический барьер, изолирующий ткани глаза, гематотестикулярный, гематотиреоидный барьер и др.
Из-за своей невидимости для иммунной системы в тот период внутриутробного развития, когда происходит опознание иммунной системой тканей организма как своих в ходе процесса отрицательной селекции Т- и В-лимфоцитов в тимусе и костном мозге, клетки, находящиеся за гематотканевым барьером, не запоминаются как свои.
После рождения они благополучно существуют, пока не доступны иммунной системе. Если же в результате травмы, инфекционного, радиационного или другого повреждения целостность гематотканевого барьера нарушается, иммунные клетки получают доступ к своим неопознанным тканям и формируют к ним полноценные факторы иммунитета (сенсибилизированные лимфоциты и специфические антитела). Это запускает обычный иммунный ответ и последующее иммунное воспаление лишенного гематотканевой защиты органа, приводящее к его уничтожению.
Так, при проникающей травме одного глаза возникает симпатическая офтальмия (двусторонний гранулематозный увеит). Второй глаз (здоровый) подвергается атаке собственного иммунитета, что может стать причиной его слепоты. Для того чтобы предотвратить это состояние часто приходится удалять поврежденный глаз.
Благодаря прогрессу в генетике, было установлено, что более эффективную презентацию аутоантигенов обеспечивают определенные аллели антигенов Главного Комплекса Гистосовместимости (MHC, HLA), которые несут больший риск развития АИЗ своему владельцу. Так, например, вероятность развития анкилозирующего спондилита у обладателей аллеля HLA-B27 составляет 87,4%.
Большему риску АИЗ подвержены женщины детородного возраста, люди у которых в семье были случаи этих заболеваний, а также те, кто контактирует с агрессивными едкими химическими соединениями (растворителями), подвергается бесконтрольной инсоляции, переносит вирусную или бактериальную инфекцию.
Может ли у человека быть сразу несколько аутоиммунных заболеваний?
Е.В.С. Да. Нередко у одного пациента развивается последовательно несколько заболеваний с аутоиммунным патогенезом. Как правило, их бывает не более двух одновременно.
Так, исследователи из Каролинского университета (Стокгольм, Швеция) во главе с профессором Якобом Сковом установили, что болезнь Аддисона и витилиго часто пересекаются с другими АИЗ, а вот целиакия гораздо реже.
Болезнь Аддисона часто встречается у людей, страдающих аутоиммунными кожно-слизистым кандидозом и/или гипопаратиреозом. Такое сочетание называют аутоиммунным полиэндокринным синдромом 1-го типа. Аутоиммунным полиэндокринным синдромом 2-го типа называют сочетание у одного пациента болезни Аддисона, аутоиммунного тиреоидита и сахарного диабета I типа.
В моей практике время от времени встречаются случаи сочетания хронического аутоиммунного тиреоидита с сахарным диабетом I типа, ревматоидным артритом или витилиго, а также витилиго с ревматоидным артритом.
Правда ли, что женщины болеют АИЗ чаще мужчин? И если да, то с чем это может быть связано?
Е.В.С. Любой человек может заболеть АИЗ. Однако женщины действительно болеют гораздо чаще мужчин. Некоторые исследователи считают, что в отношении системной красной волчанки и аутоиммунного тиреоидита соотношение больных по полу достигает 9:1.
Замечено также, что некоторые АИЗ протекают у женщин тяжелее, чем у мужчин. Причины этой закономерности не выяснены. Ученые лишь предполагают, что есть связь данного явления с более интенсивным иммунным ответом у женщин (в их крови определяется более высокая концентрация IgM и CD4+, чем у мужчин), а также различием в гормональном статусе. Так, неоднократно экспериментально установлено, что андрогены способствуют снижению интенсивности воспалительных процессов, а эстрогены, прогестерон и пролактин изменяют ее в обратную сторону.
Принимая во внимание, что группа АИЗ весьма обширна, соответственно, и симптомы заболеваний существенно различаются, на что нужно обращать внимание пациентам, чтобы вовремя пойти к врачу и «поймать» болезнь в самом ее начале?
Е.В.С. В настоящее время описано и в разной степени изучено боле 80 АИЗ. Многие из них имеют характерную клиническую картину и установленные лабораторные критерии. У других симптоматика может формироваться годами и долгое время проявляться лишь общими симптомами недомогания.
Заподозрить у себя АИЗ можно при наличии следующих симптомов:
- длительная усталость или быстрая утомляемость,
- длительная субфебрильная лихорадка (повышение температуры тела от 37,1 до 38,0 градусов Цельсия),
- длительное ощущения общего недомогания,
- необъяснимые мышечные боли,
- необъяснимые боли в суставах,
- кожные высыпания.
Многие отдельные нозологии проявляются характерными только для них симптомами и синдромами. Так, при витилиго участки кожи теряют пигмент (обесцвечиваются), а при болезни Аддисона открытые инсоляции участки кожи и слизистых, а также подмышки и паховые складки темнеют.
Для некоторых заболеваний характерными симптомами являются изменение зрения, сухость во рту, сухость глаз, нарушение чувствительности, необъяснимое изменение массы тела, диарея.
Многие симптомы АИЗ напоминают проявления других внутренних болезней. Это существенно затрудняет установление природы и причины заболевания, а диагностика может стать длительным и сложным процессом. Для того чтобы облегчить работу врача и помочь выяснить причину вашего недуга, вы можете предпринять следующие действия:
- узнайте и запишите семейную историю болезней, включая информацию о кровных близких и дальних родственниках, охватите в своем исследовании сведения о как можно большем числе поколений и поделитесь ею со своим врачом;
- запишите все имеющиеся у вас симптомы, даже если они кажутся несвязанными, и расскажите о них своему врачу;
- обратитесь к терапевту или врачу общей практики, а также к специалисту, который компетентен в лечении вашего самого серьезного симптома. Например, если у вас изменена чувствительность кожи или нарушена двигательная функция мышц, начните с невролога, а если присутствуют симптомы воспаления кишечника, обратитесь к гастроэнтерологу, при высыпаниях или других изменениях кожи проконсультируйтесь с дерматологом.
Каковы принципы диагностики АИЗ? С чего ее обычно начинают, много ли надо проводить анализов, чтобы определить, чем болен человек?
Е.В.С. Диагностика АИЗ может быть сложной задачей из-за многообразия нозологий и волнообразного характера клинических проявлений многих из них. Своевременная верификация диагноза крайне важна для назначения адекватного лечения.
Диагностика проводится на основании анализа жалоб и истории болезни, данных осмотра и специфических лабораторных тестов. В некоторых случаях необходимо проведение гистологического исследования биоптата и инструментальных методов исследования.
Диагностика АИЗ требует тщательности и индивидуального подхода. Как правило, она проводится с участием нескольких специалистов. Ее объем зависит от того, наличие какого заболевания предполагается или в каких органах найдены изменения.
Так, например, при заболеваниях щитовидной железы исследуют содержание в сыворотке крови антитиреоидных антител к тиреоидпероксидазе, тиреоглобулину, к рецепторам тиреотропного гормона щитовидной железы, тиреоидмикросомных антител.
