Простатит считается одним из самых частых урологических заболеваний у мужчин. И если острая форма простатита, как правило, не представляет трудностей в лечении, то с хронической патологией дело обстоит иначе. О том, как развивается хронизация процесса, вариантах диагностики, способах лечения и профилактике мы попросили рассказать врача-уролога, андролога, к.м.н. Андрея Александровича Егорова.
Андрей Александрович, что такое хроническое течение простатита? Какие стадии проходит заболевание, прежде чем оно станет хроническим?
А.А.Е. Простатит – одна из наиболее распространенных нозологий в урологической практике и самое распространенное урологическое заболевание среди мужчин моложе 50 лет – примерно 35-50% мужчин хоть раз в жизни сообщали врачу о симптомах, характерных для простатита.
Часто при простатите выделяют триаду, или группы симптомов:
- боль в области малого таза различной локализации,
- расстройства мочеиспускания различного характера,
- половые и сексуальные нарушения.
В зависимости от длительности и выраженности симптомов простатит подразделяют на острый простатит (ОП), который обычно протекает в более активной форме с признаками повышения температуры, выраженными нарушениями мочеиспускания, и хронический простатит (ХП), если клинические симптомы менее острые и сохраняются в течение как минимум 3 месяцев от манифестации заболевания.
Согласно современной международной классификации NIH (Национального института здоровья США), выделяют четыре категории простатита:
- острый бактериальный простатит, ОБП (категория I);
- хронический бактериальный простатит, ХБП (категория II);
- хронический болевой синдром в малом тазу / синдром хронической тазовой боли, СХТБ (категория III):
- IIIA – воспалительный СХТБ,
- IIIB – не воспалительный СХТБ;
- бессимптомный простатит (категория IV).
Таким образом, важно понять, что формы хронического простатита могут быть различными. В зависимости от того, какие этиологические факторы обнаруживаются или не обнаруживаются при лабораторном исследовании, присутствуют ли признаки бактериальной инфекции в сочетании с воспалительной реакцией, есть ли воспаление на фоне отсутствия инфекции, или симптомы хронического простатита наблюдаются при полном отсутствии микробиологического агента и воспаления, выделяют ту или иную форму хронического простатита.
К категории IV относят бессимптомный воспалительный простатит, который часто является случайной находкой, поскольку его диагностируют, как правило, в качестве сопутствующего заболевания при проведении гистологического исследования по другому поводу.
Границы между различными формами простатита порой очень субъективны, а точность диагноза определяется глубиной и полнотой обследования.
Допустим, нарушение функции опорожнения простаты, снижение выделенного объема секрета после массажа простаты в отсутствие увеличения в нем количества лейкоцитов могут свидетельствовать о ХП категории IIIВ.
Восстановление оттока секрета в результате лекарственной терапии или массажа простаты позволяет установить воспалительную природу ХП категории IIIА, а применение адекватных методов выявления инфекций (не только посева секрета простаты, но и методов амплификации генов) в некоторых случаях помогает определить истинную инфекционную природу ХП категории II.
Несмотря на широкое распространение вышеописанной классификации Национального института здоровья США (NIH), она не является повсеместно признанной. Нужно заметить, что многие специалисты применяют и другой принцип классификации – UPOINT – систему, основанную на клиническом фенотипе ХП/СХТБ. UPOINT расшифровывается как мочевая (Urinary), психосоциальная (Psychosocial), органоцентрическая (Organ-centric), инфекция (Infection), неврогенная/системная (Neurogenic/systemic), болевая (Tenderness – боль при прикосновении). UPOINT применяется для классификации пациентов с хроническим простатитом / синдромом хронической тазовой боли, чтобы индивидуализировать особенности клинической картины заболевания, определить преобладание тех или иных факторов, которые после интерпретации могут быть использованы при выборе терапии.
Какие патологии мочеполовой системы можно считать фактором риска развития хронического простатита?
- А.А.Е. Факторами риска развития хронического простатита, конечно, в первую очередь нужно считать бактериальную флору. Наиболее частым возбудителем, выявляемым при микробиологическом обследовании, является кишечная палочка (coli). Дискуссионной считается роль патогенных инфекций, передающихся половым путем, в развитии хронического простатита. Однако в ряде случае наблюдается сочетание признаков воспаления в простате и выявление ЗППП (заболеваний, передающихся половым путем).
- При этом отсутствие выявляемых микроорганизмов при хроническом простатите категории IIIА не гарантирует его неинфекционный характер: некоторые внутриклеточные микроорганизмы, например trachomatis, U. urealyticum, M. hominis, невозможно обнаружить при стандартном посеве секрета простаты. Этот факт частично подтверждается эффективностью антибиотикотерапии в 50% случаев, позволяющей устранить воспаления при так называемом неинфекционном хроническом простатите.
В ряде исследований выявлено, что попадание микроорганизмов в простату при хроническом бактериальном простатите категорий II возможно восходящим путем через уретру или лимфатическим путем через систему лифооттока от прямой кишки. Рецидивы инфекционного воспалительного простатита могут быть следствием персистенции (постоянного пребывания) микроорганизмов в железе, передачи половым путем и реинфекции из очага, которым является кишечник.
К дополнительным факторам риска можно отнести сопутствующее увеличение размеров простаты, урологические вмешательства, в том числе выполненная по показаниям трансректальнная биопсия простаты.
Нарушения пищеварения в виде диареи и запоров и связанные с этим нарушения барьерной функции прямой кишки в некоторых случаях также можно рассматривать в качестве дополнительного провоцирующего фактора развития ХП.
Можно ли считать дефицит андрогенов у пациентов старшего возраста важным звеном развития хронического простатита?
А.А.Е. Действительно, есть ряд наблюдений, отражающих взаимосвязь выраженности и особенностей течения симптомов хронического простатита и возрастного андрогенного дефицита (ВАД), проявляющегося снижением уровня тестостерона в крови.
Возможная связь между ВАД и хроническим простатитом наблюдается в некоторой схожести неспецифических симптомов: ощущении усталости, депрессии, снижении либидо в виде уменьшения частоты и интенсивности половых контактов, эпизодах эректильной дисфункций.
Можно предположить, что при сочетании ВАД и хронического простатита на ранних стадиях патологического процесса снижение уровня тестостерона способно влиять на тяжесть и интенсивность симптомов ХП. С другой стороны, диcфункциональное снижение мужского полового гормона тестостерона оказывает негативное влияние на микроциркуляторное русло предстательной железы, усиливая воспалительную реакцию ткани простаты.
Интересной представляется информация относительно того факта, что же первично – появление симптомов возрастного андрогинного дефицита и последующее возникновение признаков хронического простатита или наоборот. Рядом исследователей было проведено специальное анкетирование и получены данные, свидетельствующие о том, что вероятность развития ХП на фоне ВАД в 1,5 раза выше, чем обратная ситуация. То есть сначала регистрировался андрогинный дефицит и в последующем (примерном через 1-2 года) были выявлены первые признаки хронического простатита. Обобщив полученные данные, ученые пришли к выводу, что риск возникновения и тяжесть симптомов хронического простатита существенно выше у пациентов с предшествующими признаками возрастного андрогенного дефицита.
Считается, что есть заболевания, которые могут «симулировать» хронический простатит, имея примерно тот же симптомокомплекс (боли в промежности, крестце, малом тазу, болезненные ощущения в области мочевого пузыря). Как диагностируют хронический простатит? И с какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?
А.А.Е. В данном случае речь идет о хроническом простатите / синдроме хронической тазовой боли типа IIIB по классификации Национального института здоровья США. Необходимо заметить, что помимо болевого синдрома, который определяется пациентами как дискомфорт в области промежности, крестца, ягодиц, нижних конечностей и чаще всего первично связан с недиагностированным неврологическим заболеванием, у этих мужчин наблюдаются симптомы нижних мочевых путей в виде затрудненного мочеиспускания, частых или императивных позывов, порой доходящих до недержания мочи. Эти моменты свидетельствуют о вовлечении в процесс структур мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и требуют специальной диагностики.
Классическая диагностика хронического простатита комплексная и включает анкетирование или специальный опросник, ряд лабораторных исследований, таких как микроскопическое и бактериологическое исследование секрета простаты, мазок из уретры, анализы ПЦР на половые инфекции, общий анализ мочи и крови, инструментальные исследования (УЗИ трансабдоминальное или трансректальное исследование (ТРУЗИ) простаты, КТ органов малого таза).
