Аденома простаты – одно из самых частых урологических заболеваний у мужчин, приносящее не только выраженный дискомфорт, но и способное привести к тяжелым последствиям. Почему важно вовремя диагностировать аденому простаты? При каких симптомах следует обращаться к врачу? Как лечить это заболевание? С этими вопросами мы обратились к врачу-урологу, андрологу, к.м.н. Андрею Александровичу Егорову.
Андрей Александрович, что такое аденома простаты и как ее дифференцировать с раком предстательной железы? Может ли аденома переродиться в злокачественную опухоль?
А.А.Е. Аденома простаты, или доброкачественная гиперплазия простаты (ДГПЖ) – это доброкачественная опухоль, характеризующаяся прогрессивным увеличением железистой ткани предстательной железы с формированием гиперплазированных (увеличенных) узлов. Эти узлы препятствуют мочеиспусканию или влияют на частоту дневного или ночного мочеиспускания, могут вызывать хроническую и даже острую задержку мочеиспускания, когда мочеиспускание невозможно в принципе.
Первичная диагностика ДГПЖ начинается с объективной оценки симптомов нарушения мочеиспускания в виде анкетирования (специального опросника IPSS (International Prostate Symptom Score — международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы) c оценкой выраженности симптомов в баллах), ультразвукового исследования простаты с проведением урофлоуметрии (специального теста регистрирующего скорость мочеиспускания с графическим изображением) и лабораторной диагностики, которая включает исследование общего анализа мочи, общего анализа крови, биохимического исследования уровня мочевины, креатинина, мочевой кислоты, определение уровня простатспецифического антигена ПСА (общего, свободного ПСА, опережение соотношения этих показателей). При необходимости проводят тест индекса здоровья простаты (phi). Биопсия простаты – объективный метод, позволяющий в результате гистологического исследования ткани простаты поставить диагноз гиперплазии предстательной железы.
Рак предстательной железы (РПЖ) – это злокачественное новообразование, возникающее из эпителия желез простаты, также характеризующееся прогрессивным течением.
Первичная диагностика рака простаты основывается на скрининговом исследовании простатспецифического антигена (ПСА), уровень которого увеличивается в связи с возникновением злокачественной опухоли. Достоверно говорить о прямом превращении гиперплазированной железистой ткани простаты (ДГПЖ) в рак простаты в настоящее время нельзя, однако необходимо отметить, что достаточно часто эти заболевания наблюдаются у одного пациента одновременно. При первичном выявлении рака простаты в первую очередь необходимо определить:
- размер опухоли;
- распространился ли рак на другие ткани, органы и лимфатические узлы;
- уровень ПСА (простатспецифического антигена) в крови. ПСА – это протеин, вырабатываемый клетками простаты. Этот показатель зависит от многих параметров и может меняться в течение жизни;
- показатели опухоли по шкале Глисона при биопсии простаты. Эта шкала используется для того, чтобы оценить, насколько сильно поражены ткани предстательной железы. Если под микроскопом опухоль больше похожа на нормальную ткань простаты, ей ставится оценка 1. Если она выглядит сильно пораженной – 5.
Важно оценить, насколько прогрессирует распространение злокачественной опухоли в простате, одним из критериев определения стадии опухолевого процесса является рост опухоли в пределах предстательной железы или ее распространение за пределы капсулы простаты. Оценивают состояние лимфатической системы организма, костей и других органов на предмет метастатического распространения (распределения клеток опухоли в другие места организма).
Дифференцировав рак простаты однажды, требуется постоянное наблюдение или лечение в зависимости от стадии процесса. Если в процессе обследования у пациента выявлена гиперплазия простаты, она требует наблюдения и ежегодного (1 раз в год) мониторинга уровня ПСА – в данном случае мы говорим об онконастороженности. Это особенно важно пациентам, у которых результаты значений ПСА попадают в так называемую серую зону: по некоторым данным она составляет от 2,5-4 нг/мл до 10 нг/мл. В этом случае можно рекомендовать исследование многофакторной оценки риска рака предстательной железы (ПСА (простатический специфический антиген, ПСА общий, ПСА свободный (free PSA, fPSA), [-2]-про-ПСА ([-2]-pro-PSA, p2PSA), % отношение ПСА свободный/ ПСА (% fPSA/PSA), индекс здоровья простаты (Prostate Health Index, phi).
Можно ли предупредить формирование аденомы? Следует ли сдавать те или иные анализы, чтобы выявить аденому на ранних, доклинических стадиях?
А.А.Е. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы – гормонально зависимое заболевание, которое обычно диагностируется у мужчин старше 50 лет. В отдельных случаях первые признаки патологических изменений появляются еще раньше, в 40 лет. Гормональная зависимость проявляется нарушением регуляции обмена тестостерона и его превращения в дигидротестостерон на фоне дисбаланса специального фермента 5-альфа-редуктазы. Считается, что фермент (5-АР) активно участвует в превращении тестостерона в активный компонент – дигидротестостерон, избыток которого в организме мужчины пагубно влияет на рост и увеличение железистого компонента предстательной железы. Однозначно предупредить формирование аденомы простаты нельзя, но можно проводить профилактику ускоренного роста предстательной железы.
Конечно, на доклинической стадии, когда возможно начало формирования узлов гиперплазии, всем мужчинам старше 45 лет необходимо проходить диспансерное или скрининговое обследование. В первую очередь следует проверять уровень простатспецифического антигена (ПСА общего, свободного, соотношение, индекс здоровья простаты – по показаниям), проводить комплексную оценку состояния здоровья организма (общий анализ крови, общий анализ мочи, определение азотистых соединений в биохимическом анализе крови).
В некоторых научных исследованиях выявлена возможная ассоциация эпителиального воспаления предстательной железы (простатита) и рака простаты, поэтому нелишним будет рекомендация нашим пациентам, особенно при наличии симптомов нижних мочевых путей, обследовать простату на предмет воспалительного процесса (простатита). Для этого проводят бактериологическое исследование секрета простаты.
Как диагностируют аденому простаты?
А.А.Е. Как я уже говорил, современная диагностика аденомы предстательной железы базируется на объективной оценке жалоб и симптомов нижних мочевых путей (СНМП), наблюдающихся у пациента – проведении специального анкетирования, инструментальных методах обследования: ультразвуковом методе исследования с оценкой размеров и характера роста гиперплазии простаты более 40 см3. Обычно выполняется трансабдоминальное (через брюшную стенку) УЗИ, в ряде случаев для детализации УЗИ-картины проводится ТРУЗИ (трансректальное исследование через прямую кишку).
Отдельным этапом методом УЗИ-диагностики оценивается состояния почек, мочевого пузыря и остаточной мочи. Графическая регистрация скорости и времени мочеиспускания (урофлоуметрия) позволяет выставлять показания к оперативному лечению ДГПЖ.
Результатом урофлоуметрии при симптоматически значимой доброкачественной гиперплазии простаты чаще всего является выявление признаков обструкции мочевого пузыря (затрудненного мочеиспускания) и наличия остаточной мочи более 50-60 мл после совершенного мочеиспускания.
Пациентам с подозрением на нейрогенную причину симптомов нарушения мочеиспускания, ассоциированных с доброкачественной гиперплазией простаты (например, после перенесенного инсульта), рекомендуется для уточнения диагноза выполнение комплексного уродинамического исследования (КУДИ), включающего урофлоуметрию, цистометрию наполнения и цистометрию опорожнения. Эта методика позволяет провести дифференциальный диагноз между нейрогенной и ненейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, которая встречается у наших пациентов.
Отдельным видом исследований является биопсия предстательной железы, которая позволяет с помощью морфологического исследования взятой на исследование ткани простаты поставить точный диагноз «аденома». Более того, биопсия простаты является главным исследованием в диагностике этого заболевания, несомненно, именно по результатам биопсии можно достоверно отличать гиперплазию предстательной железы и рак простаты и поставить верный диагноз.
Обязательным компонентом диагностики ДГПЖ является лабораторная диагностика, стандартно включающая в себя исследование ПСА крови, общий анализ крови и лейкоцитарной формулой, общий анализ мочи. В ряде случаев при подозрении на осложнения со стороны функции почек или мочевого пузыря диагностику дополняют биохимическим исследованием крови, посевом мочи.
Известно, что препаратами выбора при консервативном лечении аденомы простаты являются, в том числе, альфа-адреноблокаторы короткого и длительного действия, имеющие ряд противопоказаний. Принимая во внимание тот факт, что доброкачественная гиперплазия предстательной железы в подавляющем большинстве случаев развивается у лиц пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями, как быть, чтобы не вызвать их обострение? Например, печеночной или почечной недостаточности, ортостатической гипотензии?
А.А.Е. Несомненно, подбор лекарственной терапии для пациентов с наличием сопутствующих заболеваний основывается на принципе не навреди. В случае склонности пациента к гипотонии (стабильно пониженному артериальному давлению) рекомендуется прием альфа-адреноблокаторов с минимальным воздействием на альфа-рецепторы периферических сосудов организма. Их прием рекомендован в первой половине дня. Профилактика ортостатический гипотензии, мне кажется, может заключаться в рекомендации отсроченной физической активности сразу после приема препарата.
Пациентам с печеночной или почечной недостаточностью рекомендовано биохимическое исследование уровня клиренс креатинина, печеночных ферментов. Лечение доброкачественной гиперплазии простаты практически никогда не приводит к резкому ухудшению печеночной или почечной функции, но исключения из правил, конечно, всегда бывают.
Таким больным, с учетом клинической картины аденомы простаты, можно рекомендовать курсы растительных препаратов, уменьшающих симптомы нижних мочевых путей. Коррекция терапии доброкачественной гиперплазии простаты у осложненных пациентов чаще всего проводится в сотрудничестве с терапевтом, гастроэнтерологам, кардиологом.
Какие методы лечения предлагает современная медицина, и каковы их плюсы и минусы?
А.А.Е. В настоящее время существуют медикаментозные, немедикаментозные и оперативные методы лечения аденомы простаты.
Немедикаментозное лечение сводится к динамическому наблюдению врача-уролога. Оно подходит пациентам с неосложненными симптомами нижних мочевых путей легкой/умеренной степени (по данным анкеты IPSS), которые не обеспокоены своими симптомами. Цель такого лечения – профилактика прогрессирования заболевания.
На мой взгляд, очень важна поведенческая терапия, которой, к сожалению, не всегда уделяется должное внимание. Она включает обеспечение пациента необходимым объемом знаний о его заболевании и изменение образа жизни с целью улучшения клинической картины заболевания. Рекомендуется включать поведенческую терапию в алгоритм лечения всех пациентов с ДГПЖ/СНМП, которым предполагается проведение любого нехирургического вмешательства для улучшения контроля над заболеванием и повышения качества жизни.
Поведенческая терапия подразумевает:
- уменьшение потребления жидкости на ночь или перед походом в общественные места для снижения частоты мочеиспускания в наименее приемлемое время;
- избегание или коррекция потребления кофеина и/или алкоголя, которые часто оказывают мочегонное действие, тем самым увеличивая диурез, частоту мочеиспускания и усиливая частоту ночных позывов;
- использование техники расслабленного и двойного мочеиспускания;
- массаж бульбозного отдела уретры для профилактики подкапывания после мочеиспускания;
- лечение запоров – это важный момент, поскольку наличие содержимого прямой кишки и сигмовидного отдела может оказывать рефлекторное раздражающее действие на область шейки мочевого пузыря, что приводит к ухудшению процесса опорожнения последнего, проще говоря к дополнительным трудностям с мочеиспусканием;
- пересмотр препаратов, оптимизация времени их приема или замена препаратов на другие с меньшим числом побочных эффектов со стороны мочевыводящих путей (особенно это касается диуретиков).
Медикаментозное лечение ДГПЖ в настоящее время включает такие группы препаратов, как альфа-адреноблокаторы, ингибиторы 5α-редуктазы, М-холиноблокаторы, агонисты бета-3-адренорецепторов, ФДЭ5-ингибиторы.
Альфа1-адреноблокаторы являются препаратами первой линии у пациентов с умеренными или тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей для снижения выраженности клинических проявлений и улучшения качества жизни. Их назначают с целью снижения тонуса гладкомышечной стромы предстательной железы и уменьшения выраженности инфравезикальной обструкции (ИВО) – в данном случае этот термин описывает степень нарушения оттока мочи из мочевого пузыря. Таким образом, прием альфа-адреноблокаторов значительно облегчает процесс мочеотделения, расслабляя шейку мочевого пузыря и уретру.
Ингибиторы 5α-редуктазы блокируют фермент, способствующий переходу тестостерона в предстательной железе в активную гормональную форму – дигидротестостерон, обладая, таким образом, периферическим антиандрогенным воздействием на ткань предстательной железы. Рекомендуется назначать ингибиторы 5α-редуктазы пациентам с умеренными и тяжелыми симптомами нижних мочевых путей (СНМП) и увеличенным объемом простаты (>40 см3).
Наиболее частый побочный эффект препаратов этой группы — ухудшение сексуальной функции. В недавних исследованиях было показано, что выраженность этого эффекта уменьшается после года непрерывного приема препаратов.
Важно помнить, что ингибиторы 5α-редуктазы снижают концентрацию ПСА сыворотки крови в 2 раза, что имеет большое значение для диагностики рака простаты. На фоне терапии препаратами этой фармакологической группы для получения истинного значения ПСА следует увеличивать число лабораторных показателей в 2 раза.
М-холиноблокаторы (антагонисты мускариновых рецепторов), или иначе говоря «медикаментозные средства с антихолинергической активностью», могут назначаться как терапия первой линии у пациентов с выраженными расстройствами мочеиспускания фазы накопления при отсутствии или минимальной выраженности расстройств фазы опорожнения. Еще одним показанием для их назначения являются сохраняющиеся симптомы ДГПЖ после месяца непрерывной терапии альфа-адреноблокаторами в терапевтической дозировке, то есть рекомендованной производителем на основании клинических исследований препарата.
Антагонисты мускариновых рецепторов уже более 20 лет являются препаратами выбора в лечении гиперактивного мочевого пузыря. Однако они рекомендуются к применению с осторожностью (под контролем уродинамики) у пациентов с инфравезикальной обструкцией в связи с риском развития острой задержки мочи.
Агонисты бета-3-адренорецепторов назначают пациентам с умеренными и тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей с сопутствующей гиперактивностью мочевого пузыря (ГАМП), проявляющей себя преобладанием симптомов накопления. Они позволяют купировать симптомы и улучшить качество жизни пациентов.
Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5-ингибиторы) назначают пациентам с умеренными и средневыраженными симптомами фаз опорожнения и накопления мочевого пузыря (как при наличии, так и в отсутствии нарушения эректильной функции) для уменьшения выраженности симптомов и улучшения качества жизни. ФДЭ5-ингибиторы могут назначаться в режиме монотерапии и в комбинации с α-адреноблокаторами. Безопасные сочетания тех или иных препаратов подбирает врач.
Стандартное противопоказание к назначению ФДЭ5 из-за высокого риска гипотонии — их сочетание с нитратами.
Лекарственные препараты из растительного сырья изготавливают из плодов, корней, семян, пыльцы, коры. Они могут содержать экстракты одного растения (монопрепараты) или двух или более растений (комбинированные препараты. В исследованиях показано, что они обладают противовоспалительным, антиандрогенным или эстрогенным свойствами, уменьшают уровень глобулина, связывающего половые гормоны.
В настоящее время препараты растительного происхождения применяются у пациентов с начальными и умеренными симптомами нарушенного мочеиспускания вследствие гиперплазии предстательной железы. Они обладают менее выраженным эффектом в отношении симптомов нарушенного мочеиспускания по сравнению с альфа-1-адреноблокаторами и в меньшей степени влияют на объем простаты и прогрессию гиперплазии простаты по сравнению с ингибиторами 5α-редуктазы. Однако у них нет и значимых побочных эффектов.
Количество доказательных многолетних клинических исследований препаратов растительного происхождения в отношении симптомов нарушенного мочеиспускания вследствие гиперплазии предстательной железы ограничено. Рекомендуется назначать их пациентам с СНМП легкой степени, при условии обязательного контроля эффективности лечения через 6 месяцев.
Для лечения аденомы простаты с преобладанием обструктивного компонента (признаков затрудненного мочеиспускания) применяют различные методы оперативного лечения: трансуретральное (через мочеиспускательный канал) эндоскопическое вмешательство, вапоризацию простаты, лазерную терапию доброкачественной гиперплазии. Тема эта достаточно обширная и требует отдельного разговора. Однако следует отметить очевидные плюсы радикального подхода к лечению – результаты достигаются сразу и сохраняются многие годы. Принципиально улучшается отток мочи из мочевого пузыря. Однако часть симптомов, в частности связанных с учащенным мочеиспусканием, могут сохраняться и после операции. В этом случае пациенту индивидуально подбирается медикаментозная терапия.
ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.
У вас остались вопросы? Запишитесь на прием к врачу в вашем городе по тел. 8 (495) 363-0-363; 8 (800) 200-363-0.
