Синдром раздраженного кишечника крайне распространен в популяции. Однако, по мнению врачей, диагностированными остаются не более трети всех случаев этого расстройства кишечника. С чем это связано? С трудностями диагностики? Или с тем, что не все пациенты обращаются за медицинской помощью? Помочь разобраться в сложившейся ситуации мы попросили врача-терапевта, к.м.н. Светлану Алимовну Галлямову.
Светлана Алимовна, что такое синдром раздраженного кишечника, какова его распространенность в популяции и насколько корректен именно такой термин применительно к данному кишечному расстройству?
С.А.Г. Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это хроническое функциональное заболевание, при котором боль в животе связана с дефекацией (опорожнением кишечника), изменением частоты стула и характера (консистенции) кала.
Что значит хроническое? Пациенты отмечают симптомы не реже 1 раза в неделю в течение 3 месяцев или более. Термин «функциональное» указывает на то, что симптомы связаны с изменением работы (функции) кишечника, а не с его анатомическими изменениями, воспалением, опухолевыми процессами и т. п. В зависимости от характера изменений стула выделяют несколько вариантов СРК:
- СРК с преобладанием диареи,
- СРК с преобладанием запоров,
- смешанный вариант СРК.
Хочу заметить, что во время сбора анамнеза врачу следует внимательно оценить правильность понимания пациентами терминов «запор» и «диарея». Так, некоторые больные, жалующиеся на диарею, имеют в виду частую дефекацию, при которой стул остается оформленным. На самом же деле такой стул не попадает под определение диареи. Пациенты с «запором» могут предъявлять жалобы на дискомфорт в области прямой кишки при дефекации, а не на редкое опорожнение кишечника или выделение плотных каловых масс. Патологическим считается неоформленный или жидкий стул более трех раз в день (диарея) и комковатый, твердый, менее трех раз в неделю (запор).
Согласно статистике, синдромом раздраженного кишечника в той или иной степени страдают около 15% населения мира. Однако доля лиц, испытывающих симптомы, соответствующие СРК, вероятно, выше. Точные цифры неизвестны, поскольку за медицинской помощью обращаются не более трети больных СРК. Таким образом, врачи видят только верхушку айсберга (существует даже понятие «феномен айсберга, или пирамиды синдрома раздраженного кишечника»).
По особенностям поведения больных с СРК принято разделять на две группы – «не пациенты с СРК» и «пациенты с СРК». «Не пациенты» – это лица, которые или никогда не обращались к врачу по поводу симптомов СРК, или, однажды обратившись, пройдя обследование и получив рекомендации по лечению, более к врачам не ходят. Такие больные, как правило, хорошо приспосабливаются к своему заболеванию, быстро учатся сосуществовать с ним и самостоятельно справляться с симптомами болезни при ее обострении. У таких лиц заболевание существенно не влияет на качество жизни, они ведут себя как практически здоровые люди – отсюда и название группы. В противоположность первой группе вторую составляют «пациенты с СРК». Это, как правило, люди, длительно и тяжело болеющие, часто посещающие врачей разных специальностей, их симптомы трудно поддаются лечению, им неоднократно проводятся инвазивные диагностические процедуры и даже оперативные вмешательства. Именно эти пациенты входят в контингент так называемых трудных больных. Качество жизни таких пациентов снижается, трудоспособность ограничена, и ведут они себя как больные с тяжелым органическим заболеванием при явно удовлетворительном общем состоянии, хорошем внешнем виде и отсутствии признаков прогрессирования болезни при динамическом наблюдении.
Важно подчеркнуть, что наличие СРК не повышает риск колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника. Несмотря на то, что СРК не оказывает влияния на смертность, заболевание может существенно ухудшать качество жизни пациентов и приводить к значительным затратам на лечение и диагностику.
Теперь несколько слов о названии: ранее использовались такие термины, как спастический колит, слизистая колика, нервная диарея, раздраженная толстая кишка и др. Они отражали различные симптомы заболевания или локализацию болезни, но не единое понимание проблемы. В настоящее время общепринятым считается термин «синдром раздраженного кишечника» (СРК), что подчеркивает тот факт, что область заболевания выходит далеко за рамки толстой кишки. По-видимому, название закрепилось в литературе, потому что оно довольно неспецифично, т. е. не указывает, какая часть кишечника является раздраженной, или что вызывает это раздражение, а формулировка «синдром» предполагает полисимптомность (несколько отдельных клинических проявлений – не только боль, но и нарушение стула, и повышенное газообразование и т. д.). Этот емкий и понятный даже пациентам термин подразумевает нечто большее, чем «раздражение в кишечнике», о чем мы поговорим дальше.
Споры об этиологии СРК ведутся по сей день. Какая теория выглядит наиболее близкой к истине?
С.А.Г. Вы совершенно правы: споры или, правильнее сказать, бурные обсуждения ведутся. На сегодняшний день нет какой-то одной причины, которая выделялась бы специалистами как приводящая к развитию СРК. Мы лишь предполагаем, что некоторые факторы, а чаще их сочетание, могут привести к развитию/обострению заболевания.
Имеют значения личностные особенности пациента: повышенная тревожность, ипохондрические расстройства, склонность к депрессии, генетическая предрасположенность. Нередко стрессовые ситуации провоцируют развитие или обострение заболевания. Перенесенная острая кишечная инфекция может послужить пусковым фактором (так называемая постинфекционная форма СРК). Что еще? Антибиотикотерапия, изменения в составе микробиоты, особенности питания.
Исследователи сходятся в одном: симптоматика со стороны желудочно-кишечного тракта, в частности боль, возникает по причине нарушений нервных связей между кишечником и центральной нервной системой (ЦНС). При СРК наблюдается диффузный характер нарушения восприятия боли на всем протяжении кишечника. У таких пациентов может быть снижен порог восприятия боли и/или присутствует сильное ощущение боли при нормальном пороге восприятия. Врачи называют это феноменом висцеральной гиперчувствительности. Стимулы, которые у здорового человека не вызывают никаких ощущений, у больных с СРК провоцируют спазм гладкой мускулатуры кишечника, боль и, как следствие, другие симптомы.
Сопутствующие эмоциональные нарушения (тревожность, мнительность, сниженный фон настроения) способствуют формированию «порочного круга», при котором больной акцентуируется на соматических симптомах, что еще в большей степени усиливает их.
По каким клиническим проявлениям человек может заподозрить у себя СРК?
С.А.Г. Сразу необходимо отметить, что у СРК нет специфичных клинических проявлений. Схожие симптомы могут наблюдаться и при других желудочно-кишечных заболеваниях. Тем не менее, определенные комбинации жалоб в сочетании с результатами обследований позволяют установить правильный диагноз.
Жалобы, предъявляемые больными СРК, условно можно разделить на три группы:
- кишечные;
- относящиеся к другим отделам желудочно-кишечного тракта;
- негастроэнтерологические (диспареуния – болезненность при половом акте; ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; боли в мышцах; головные боли).
Кроме того, у больных СРК следует установить наличие эмоциональных нарушений, таких как тревожное, депрессивное или ипохондрическое расстройство.
Наличие симптомов, относящихся к другим отделам ЖКТ, а также негастроэнтерологических симптомов делает диагноз функционального расстройства более вероятным. В настоящее время утвержден термин «синдром перекреста функциональных нарушений» — синхронное течение нескольких функциональных состояний или переход из одного в другое.
Кишечные симптомы при СРК имеют ряд особенностей, хотя пациенты могут описывать их по-разному.
- Боль в животе не имеет четкой локализации, но чаще возникает в левых отделах или внизу живота. Обычно она усиливается после приема пищи, при волнении и переутомлении, у женщин – во время менструаций. Боль может уменьшаться после стула или отхождения газов. Важной отличительной особенностью боли в животе при СРК считается ее отсутствие в ночные часы.
- Ощущение вздутия живота менее выражено в утренние часы, нарастает в течение дня, усиливается после еды (пациенты говорят: «утром живот плоский, в течение дня он увеличивается, приходится расслаблять пояс» или «после еды я надуваюсь будто воздушный шарик).
- Диарея возникает обычно утром, после завтрака, частота стула колеблется от 2 до 4 и более раз за короткий промежуток времени, нередко сопровождается императивными позывами и чувством неполного опорожнения кишечника. Нередко при первом акте дефекации стул более плотный, чем при последующих, когда объем кишечного содержимого уменьшен, но консистенция более жидкая. Диарея в ночные часы отсутствует.
- При запорах возможно выделение «овечьего» кала, каловых масс в виде «карандаша», а также пробкообразного стула (выделение плотных, оформленных каловых масс в начале дефекации, затем кашицеобразного или даже водянистого кала). Кал не содержит примесей крови и гноя, однако достаточно часто отмечается примесь слизи.
Еще раз подчеркну, что перечисленные выше клинические симптомы нельзя считать специфичными для СРК, так как они могут встречаться и при других заболеваниях кишечника.
Важно помнить, что при обследовании больных СРК обращает на себя внимание несоответствие между большим количеством предъявляемых жалоб, длительным течением заболевания и удовлетворительным общим состоянием больного.
Как дифференцировать СРК от других патологий пищеварительной системы?
С.А.Г. Диагноз СРК – диагноз исключения, поскольку окончательно его устанавливают после исключения наиболее вероятных органических заболеваний. Чтобы установить диагноз функционального заболевания (каковым является СРК), надо исключить органическое. Существуют так называемые красные флаги, или симптомы тревоги – признаки, которые должны служить показанием к углубленному обследованию, поскольку их наличие может быть проявлением органического заболевания.
К «красным флагам» относятся следующие.
При сборе жалоб и анамнеза:
- необъяснимая потеря массы тела при отсутствии изменений в рационе питания;
- начало заболевания в пожилом возрасте (диагноз СРК в большинстве случаев устанавливается в возрасте от 30 до 50 лет);
- ночная симптоматика;
- рак толстой кишки, целиакия, язвенный колит и болезнь Крона у близких родственников;
- постоянная боль в животе как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ.
При непосредственном обследовании:
- лихорадка (повышение температуры тела выше 37,5-38оС);
- изменения со стороны внутренних органов (увеличение печени, селезенки и др.).
В лабораторных исследованиях:
- снижение уровня гемоглобина, анемия;
- лейкоцитоз;
- повышение СОЭ;
- наличие скрытой крови в кале (при отсутствии установленного кровоточащего геморроя или анальной трещины);
- изменения в биохимическом анализе крови (например, повышение уровня ферментов печени).
В пользу функционального заболевания свидетельствуют:
- изменчивость жалоб;
- рецидивирующий характер жалоб;
- отсутствие прогрессирования заболевания;
- отсутствие снижения веса;
- усиление симптомов под действием стресса;
- наличие других функциональных расстройств, таких как синдром диспепсии, синдром вегетативной астении, ортостатические сосудистые расстройства, неврозы, синдром раздраженного мочевого пузыря и др.
Какие исследования назначает врач-гастроэнтеролог для установления диагноза СРК?
С.А.Г. Диагностика СРК базируется на трех ключевых пунктах:
1) клиническая картина и анализ истории заболевания;
2) детальный физикальный осмотр;
3) проведение минимального количества лабораторных тестов и инструментальных исследований, индивидуализированных в соответствии с клиническими особенностями каждого пациента, и только по показаниям — дополнительный набор необходимых исследований.
Основные лабораторные исследования включают:
- проведение общего (клинического) анализа крови (снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз, повышение СОЭ и др.) анализа крови биохимического общетерапевтического для исключения изменений, характерных для органических заболеваний;
