Женщинам с нарушениями репродуктивной функции необходимо понимать, что в подавляющем большинстве случаев бесплодие – не приговор. Современная репродуктология позволяет решать многие проблемы с фертильностью (способностью к деторождению) и дает женщинам возможность испытать счастье материнства. У бесплодия великое множество причин и обсудить все из них в рамках одного интервью не представляется возможным. Поэтому мы решили остановиться на основных, и помогла нам в этом врач-репродуктолог, акушер-гинеколог Анна Сергеевна Ермолаева.
Анна Сергеевна, сейчас можно прочитать в литературе о том, что неуклонно растет количество случаев бесплодия среди женщин фертильного возраста. Так ли это? И с чем эта тенденция может быть связана?
А.С.Е. Действительно, по данным источников и оценкам экспертов, отмечается рост случаев бесплодия у женщин фертильного возраста. Во многом это связано с тем, что женщины откладывают материнство на более зрелый возраст, предпочитая сначала учиться и строить карьеру. Однако с течением лет у женщин снижается способность к деторождению не только за счет качества яйцеклеток, но и развития различных соматических заболеваний, включая патологии репродуктивной системы (например, эндометриоз: у молодых пациенток до 10%, у женщин старше 30 лет – до 18%). Кроме того, наблюдается рост, хоть и незначительный, инфекционных заболеваний, передающихся половым путем.
Для зачатия первого ребенка оптимальным считается возраст женщины до 30 лет (ранний репродуктивный возраст). Диагноз «бесплодие» ставится женщинам до 35, если не наступает беременность при регулярной половой жизни без контрацепции в течение 12 месяцев; после 35 лет этот период уменьшается до 6 месяцев, что связано со снижением репродуктивной функции, овариального резерва и качества яйцеклеток.
Какие основные причины женского бесплодия можно выделить?
А.С.Е. МКБ-10 дает следующую классификацию бесплодия:
Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции.
Женское бесплодие трубного происхождения.
Связанное с врожденной аномалией маточных труб.
Трубная:
непроходимость,
закупорка,
стеноз.
Женское бесплодие маточного происхождения.
Связанное с врожденной аномалией матки.
Дефект имплантации яйцеклетки.
Женское бесплодие цервикального происхождения.
Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами.
Другие формы женского бесплодия.
Женское бесплодие неуточненное.
Трубный фактор бесплодия включает непроходимость маточных труб или их отсутствие. Следующая причина носит эндокринный характер – отсутствие овуляции, например, при поликистозных яичниках, отсутствие менструации (аменорея), синдром истощения яичников, когда овариальный запас снижается до критического уровня. Значимую группу составляют женщины с эндометриозом, снижающим фертильность в зависимости от своей распространенности и тяжести течения.
Маточные факторы бесплодия определяются, когда у женщины было много вмешательств на полости матки, аборты, за счет чего матка потеряла способность к имплантации эмбриона.
Нельзя исключать фактор мужского бесплодия, когда наблюдается снижение показателей спермограммы или тотальное отсутствие сперматозоидов в эякуляте.
В последние годы все чаще выявляется бесплодие, связанное с генетическим фактором как у женщин, так и у мужчин. По всей видимости, эта выявляемость связана с развитием медицинских технологий, ростом осведомленности пациентов и тем фактом, что пары все чаще обращаются к репродуктологу или акушеру-гинекологу на этапе планирования беременности и проходят соответствующие обследования. Мутация в гене FMR1 вызывает преждевременное истощение яичников в молодом возрасте, что способно приводить к проблемам с фертильностью. Поэтому всем молодым женщинам с низким уровнем антимюллерова гормона (АМГ) и истощением овариального резерва (без выявленной причины) рекомендовано генетическое дообследование с целью определения наличия первичной яичниковой недостаточности (ПЯН), ассоциированной с синдромом ломкой Х-хромосомы.
Нередко можно услышать вопрос, увеличивается ли риск бесплодия у женщин с одним удаленным яичником. Здесь многое зависит от овариального резерва и причины овариоэктомии. Если овариальный резерв оптимальный, то при удалении одного яичника вероятность наступления беременности снижается на 50%, но это связано с отсутствием не яичника, а одной маточной трубы (маточную трубу удаляют вместе с яичником), поскольку овуляция происходит теперь только с одной стороны. Но женщина, безусловно, может забеременеть и в этом случае. Если же удаление яичника связано с эндометриозом (например, у женщины была большая эндометриоидная киста на одном яичнике), клетки эндометрия локализуются на брюшине и частично на другом яичнике, то диагностируется генитальный эндометриоз, который способен значительно снизить фертильность даже при одном сохраненном яичнике.
Отдельно следует выделить вторичное бесплодие, возникшее после первого успешного зачатия и родов. К факторам риска такого бесплодия врачи относят операцию кесарева сечения во время первого родоразрешения. Есть научные данные, подтверждающие, что фертильность у женщин, рожавших естественным путем, выше, чем у перенесших кесарево сечение и имеющих на матке рубец или нишу в области рубца. Кроме того, бесплодие может развиться, если первые естественные роды и послеродовый период прошли с осложнениями – была применена вакуумная аспирация полости матки, ручное отделение последа – или у женщины возник острый послеродовый эндометрит. Отмечен риск развития и усугубления эндометриоза в послеродовый период, а из-за воспалительных процессов может ухудшиться проходимость маточных труб за счет формирования спаек.
Если у пары с одним ребенком не получается зачать второго, то мужчину направляют на сдачу спермограммы, поскольку с течением лет ее показатели имеют тенденцию к изменениям, например, по причине повышения артериального давления или сахара крови, регулярного приема некоторых лекарственных препаратов и т.д.
Считаете ли вы термин «психологическое бесплодие», который нередко можно увидеть в пациентских чатах, антинаучным?
А.С.Е. Никаких больших научных исследований психологического фактора и фертильности пока не проводилось. Врачи-репродуктологи делятся на три категории: те, кто верят в психологический фактор бесплодия, те, кто его отрицают, и те, кто в некоторых ситуациях склонны принимать его во внимание. Я полагаю, что наблюдаться у психолога должна каждая пара, столкнувшаяся с проблемой бесплодия хотя бы с целью облегчить прохождение того пути, который им предстоит (обследование – лечение – снова обследование – снова лечение), учитывая, что удачного зачатия ребенка можно добиться не с первого раза.
Замечу, что молодые пары, в которых не выявлены отклонения в лабораторных и инструментальных исследованиях, репродуктолог может отпустить на год после беседы, рекомендовав (именно рекомендовав!) проконсультироваться у психолога – особенно это касается супружеских пар, находящихся в сильном стрессе из-за того, что у партнерши не наступает беременность. Однако у пар старше 35 лет этого времени может не быть, поэтому с ними поиск причины бесплодия лучше продолжить.
В моей практике были молодые пары, которые столкнулись с бесплодием, ведут половую жизнь только в дни овуляции. Чтобы определить эти дни, они проводят тесты на овуляцию, сдают анализы на прогестерон. Это крайне неправильно, поскольку определение своей овуляции по тестам может оказаться некорректным. Дело в том, что положительный тест – это только пик уровня лютеинизирующего гормона, а овуляция может наступить как через 12, так и через 36-48 часов после этого пика. Поэтому репродуктологи считают оптимальной регулярную половую жизнь 2-3 раза в неделю, что значимо повышает шанс зачатия.
С чего женщинам, которые не могут забаременеть, следует начать обследование? Какие диагностические алгоритмы существуют? Что делать, если причину бесплодия не удается установить?
А.С.Е. В первую очередь, женщину направляют на исследование гормонального профиля: уровень антимюллерова гормона, который отвечает за овариальный запас и количество яйцеклеток; фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, эстрадиола, гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т4 и антител к тиреоидной пероксидазе). Также назначается исследование на пролактин.
С учетом анамнеза и жалоб пациентки количество гормональных исследований может быть сокращено или расширено.
Женщинам с эндометриозом, как правило, назначают маркеры рака яичников (алгоритм ROMA, CA-125 и HE4).
Инструментальные обследования включают УЗИ органов малого таза и проверку проходимости маточных труб под контролем УЗИ или рентгена.
Если у женщины, выполнившей все эти обследования, отклонения не выявлены, то пара может быть направлена на генетические обследования:
В каких случаях бесплодия применяют метод экстракорпорального оплодотворения?
А.С.Е. В первую очередь, ЭКО показано женщинам с абсолютным фактором бесплодия – непроходимостью маточных труб или их отсутствием, предыдущими операциями на яичниках, женщинам позднего репродуктивного возраста. Также ЭКО назначают женщинам, у партнера которых выявлены сниженные показатели спермограммы, и парам, где определены генетические факторы бесплодия.
Существуют ли государственные программы ЭКО или процедуру можно выполнить только на коммерческой основе?
А.С.Е. В Российской Федерации есть и коммерческая программа ЭКО, и программа по ОМС. Возможность или невозможность получить направление по ОМС зависит от сложности того или иного случая бесплодия. Программа по ОМС – это стандартные базовые протоколы, имеющие ограничения, которые касаются, например, овариального резерва. Ограничения по программе ОМС есть у пациенток с уровнем антимюллерового гормона ниже 1,2 нг/мл или количеством антральных фолликулов (фолликулов, из которых появляются яйцеклетки) меньше 5, но они могут воспользоваться коммерческой программой. Если женщина хочет пройти программу без гормональной стимуляции, то это доступно тоже только на коммерческой основе. Если у женщины есть в анамнезе несколько неудачных программ ЭКО, ей необходим более индивидуализированный подход и большее количество обследований, то программа по ОМС ей не подойдет.
Назначая исследования по программе ОМС, врач всегда ориентируется на приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». Согласно этому приказу и клиническим рекомендациям «Женское бесплодие», утвержденным в 2021 году, существует перечень анализов и дополнительных исследований, которые женщинам необходимо пройти, приступая к программе по ОМС.
Коммерческая стоимость ЭКО зависит от анамнеза, факторов бесплодия и может включать расширенный список анализов. Преимущество коммерческой программы ЭКО заключается и в более оперативном ее проведении, то есть пациентка меньше времени тратит на обследования и ожидание. В то время как по программе ОМС женщина сначала обращается в женскую консультацию, откуда ее направляют в кабинет планирования семьи, где она получает подтверждение диагноза «бесплодие», затем ей предстоит пройти комиссию, которая определяет, показано ли ей ЭКО. Получив положительное заключение, пациентка ждет своей очереди. В среднем это занимает от месяца до 2-3 лет и зависит от региона, наличия квот и т.д.
Какие еще вспомогательные репродуктивные технологии существуют на сегодняшний день?
А.С.Е. Кроме ЭКО репродуктолог может назначить индукцию овуляции при ановуляторном бесплодии, когда необходимо вызвать рост фолликула и его овуляцию. Технология внутриматочной инсеминации применима при неясном генезе бесплодия с использованием эякулята мужа, а также у одиноких женщин при отсутствии полового партнера с использованием эякулята донора. В клиниках ЭКО проводятся программы с донорскими яйцеклетками для пациенток с отсутствующим овариальным резервом (удалены оба яичника, присутствует генетический фактор, делающий невозможным получение собственного генетического материала), проводятся программы суррогатного материнства, если женщине противопоказано вынашивание беременности или отсутствует матка.
Какие консервативные и хирургические методы лечения бесплодия существуют, и от чего зависит их выбор?
Консервативные или хирургические методы, которые есть в распоряжении врачей и которые могут быть применены до процедуры ЭКО, обычно используют при эндокринном факторе бесплодия. Их цель – вызвать овуляцию и вырастить доминантный фолликул с помощью гормональных препаратов, что приведет к естественному зачатию.
Поскольку причиной отсутствия овуляции может стать гипотиреоз щитовидной железы, то первоначальный способ «борьбы» с бесплодием заключается в нормализации уровня гормонов ЩЖ, после чего у женщины может наступить беременность. То же относится к гиперпролактинемии – нормализация уровня пролактина приводит к нормализации овуляторного механизма и зачатию. Женщинам с поликистозными яичниками и отсутствием овуляции также может быть назначена медикаментозная терапия.
Некоторые факторы бесплодия поддаются хирургической коррекции. К ним относятся патологии полости матки, полипы, гиперплазия эндометрия, синехии полости матки.
Еще совсем недавно женщинам с трубным фактором бесплодия рекомендовали лапароскопию с целью пластики маточных труб и восстановления их проходимости. На сегодняшний день к этим методикам обращаются все реже, поскольку у них есть достаточное количество побочных эффектов, среди которых снижение овариального резерва. А эффективность операции составляет не более 15%. Теперь таких пациенток, как правило, сразу отправляют на программу ЭКО или применяют другие репродуктивные методы.
Информация проверена экспертом
Лишова Екатерина Александровна
Высшее медицинское образование, опыт работы - 19 лет
Анна Сергеевна, сейчас можно прочитать в литературе о том, что неуклонно растет количество случаев бесплодия среди женщин фертильного возраста. Так ли это? И с чем эта тенденция может быть связана?
