Головокружение — не болезнь, а симптом, который может свидетельствовать о целом ряде заболеваний. Является ли оно серьезным аргументом для визита к врачу? Стоит ли беспокоиться, когда у вас впервые закружилась голова? Может ли головокружение быть симптомом жизнеугрожающего состояния? Эти вопросы мы задали сотруднику кафедры нервных болезней и нейрохирургии Сеченовского Университета, врачу-неврологу, к.м.н. Ольге Владимировне Косивцовой.
Ольга Владимировна, давайте познакомим наших читателей с видами головокружений.
О.В.К. Каждый пациент на приеме у врача по-разному трактует свое состояние, которое он называет головокружением. Поэтому специалисту, опираясь, в том числе, на формулировку жалоб пациента, важно определить, какое именно головокружение беспокоит пациента – от этого зависит тактика ведения, лечение и прогноз.
В настоящее время условно принято выделять два вида головокружений: вестибулярное (также данное головокружение называют вращательным, истинным, системным или вертиго) и невестибулярное (несистемное). Первый вид головокружения пациенты описывают как иллюзию движения предметов перед глазами или движения собственного тела, сопровождающегося тошнотой и даже рвотой. Говоря о невестибулярном головокружении, пациенты предъявляют разнообразные жалобы – от потемнения перед глазами или мелькания мушек, предобморочного состояния, легкости или тумана в голове до неустойчивости во время ходьбы, пошатывания при движении. Причину такого головокружения найти сложно, поскольку может существовать значительное количество факторов, способных к нему привести: среди них сердечно-сосудистые заболевания, анемии, эндокринологические расстройства (колебания сахара в крови), токсическое действие лекарственных препаратов, неправильный подбор линз для очков и др.
Сегодня мы будем говорить о вестибулярном головокружении. В чем его особенность?
О.В.К. Вестибулярный анализатор человека включает периферический вестибулярный анализатор, который располагается во внутреннем ухе, вестибулярный нерв и вестибулярные ядра в стволе головного мозга. Когда речь идет о причине вестибулярного головокружения, то чаще всего мы имеем в виду патологию во внутреннем ухе, хотя повреждение может определяться, по сути, на любом участке анализатора. Кроме того, патологический процесс, приводящий к головокружению, может локализоваться в органах и тканях, связанных с вестибулярным анализатором, – в мозжечке (отвечает за координацию движений), стволе головного мозга.
Самым опасным является вестибулярное головокружение, вызванное поражением центрального вестибулярного аппарата – ствола головного мозга и мозжечка, причиной которого может быть инсульт в вертебрально-базилярной системе. Поэтому врач, столкнувшийся с развитием у пациента острого вестибулярного головокружения, в первую очередь должен исключить или подтвердить повреждение ствола головного мозга и мозжечка. При инсульте время играет решающее значение! Существуют сосудистые центры, где пациенту с острым инсультом проводят тромболизис, тромбоэкстракцию, которые помогают уменьшить очаг инсульта и, соответственно, снизить уровень инвалидизации. Однако применение этих методик эффективно в первые часы развития инсульта (так называемого золотого терапевтического окна): тромболизиса – в течение первых трех часов, а тромбоэкстракции – в течение 24 часов. Замечу, что многое здесь зависит не только от врача, но и от самого пациента – при впервые возникшем остром вестибулярном головокружении и при наличии факторов риска развития инсульта (возраст старше 50 лет, артериальная гипертензия, сахарный диабет, перенесенный инсульт у близких родственников) необходимо безотлагательно вызвать скорую медицинскую помощь, которая доставит пациента в сосудистый неврологический стационар, где исключат или подтвердят диагноз «инсульт».
К счастью, вестибулярное головокружение, ставшее результатом поражения ствола головного мозга и мозжечка, встречается не так часто – менее 18% случаев. Более 80% пациентов испытывают доброкачественное головокружение, то есть вызванное патологией периферического вестибулярного анализатора внутреннего уха и не представляющее угрозы жизни.
При каких заболеваниях и состояниях наблюдается вестибулярное головокружение, связанное с повреждением вестибулярного анализатора, расположенного во внутреннем ухе?
О.В.К. Принято выделять четыре основные причины доброкачественного периферического вестибулярного головокружения.
- Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ). Уже из названия понятно, что это заболевание не представляет угрозы жизни. Сами пациенты, испытавшие такое головокружение, говорят о нем: «Много шума из ничего»! Почему так? Дело в том, что при ДППГ человек ощущает острый приступ головокружения с выраженными вегетативными реакциями (тошнотой и даже рвотой). Причина такого состояния – маленький отолит (отоконий), который выпадает из отолитовой мембраны в полукружный канал и «заплывает» не туда, где он должен находиться в норме. Дело в том, что в периферическом вестибулярном аппарате есть три полукружных канала, которые располагаются во взаимно перпендикулярных плоскостях. Когда мы двигаем головой (поворачиваем ее, наклоняем и т.д.) в этих полукружных каналах происходит движение жидкости – эндолимфы. Рядом с полукружными каналами находится отолитовая мембрана с большим количеством отокониев. По непонятным до сих пор причинам этих отокониев либо становится много, либо случается какая-то травма, в результате чего они отрываются от мембраны и попадают в полукружные каналы. Обычно это происходит, когда человек находится в положении лежа (именно при таком положении тела в пространстве полукружные каналы находятся в самой низкой точке, а над ними располагается отолитовая мембрана – под воздействием силы тяжести отоконий смещается и попадает в полукружный канал). Клиническая картина выглядит следующим образом: у большинства пациентов наблюдается утреннее головокружение, когда они меняют положение тела из горизонтального в вертикальное (происходит движение эндолимфы по полукружному каналу, и отоконий двигается вместе с ней). В этот момент определяется гипервозбуждение одного вестибулярного анализатора. Наш головной мозг воспринимает сигналы от правого и левого анализаторов, расположенных во внутреннем ухе. В норме эти сигналы должны быть абсолютно идентичными, но из-за наличия отокония в полукружном канале от одного из анализаторов поступает гиперсигнал, происходит острая вестибулярная дисфункция, которая проявляется головокружением и нистагмом (неконтролируемым движением глазных яблок). Такое состояние может продолжаться около минуты и возникать вновь при таком движении головы, когда эндолимфа снова начинает двигаться (при вставании с кровати, наклоне головы вперед, повороте головы вправо/влево).
Несмотря на свою доброкачественность ДППГ приносит пациентам серьезный дискомфорт и способно повторяться многократно. Врачи считают, что рецидивы ДППГ могут быть связаны с травмами, после которых эпизоды головокружения становятся частыми и непредсказуемыми. Ответа на вопрос «как улучшить качество жизни и снизить риск повторного головокружения?» до сих пор нет. Специалисты рекомендуют при приступах ДППГ выполнять определенные вестибулярные упражнения. Однако они помогают снять остроту ДППГ, но не являются профилактикой очередного головокружения. Поэтому целесообразно выполнять их на протяжении не более двух недель, их ежедневное рутинное применение смысла не имеет.
Последнее время идут активные исследования влияния метаболических процессов и их возможной связи с ДППГ. Эти исследования включают изучение уровня витамина D и наличия у пациента остеопороза. Было выполнено много работ, которые показали, что у пациентов с часто рецидивирующими ДППГ наблюдается низкий уровень витамина D (ниже 20-23 мкг/л). Принимая во внимание тот факт, что дефицит витамина D связан с разряжением кострой ткани (остеопенией), а структуры вестибулярного анализатора (улитка, полукружные каналы) – это не что иное как костная ткань, можно предположить, что данные процессы способствуют нарушению обратной резорбции отокониев и, соответственно, их попаданию в полукружные каналы. С другой стороны, некоторые работы продемонстрировали, что повышение уровня витамина D связано со снижением частоты приступов ДППГ.
- Второй по частоте причиной периферического вестибулярного головокружения является болезнь Меньера, для которой характерно накопление избыточного количества жидкости (эндолимфы) в полукружных каналах внутреннего уха – гидропс, или водянка внутреннего уха. Заболевание названо в честь французского врача-оториноларинголога, сурдолога Проспера Меньера, который возглавлял институт глухонемых в Париже и впервые описал эту болезнь. Ранее водянку внутреннего уха, сопровождающуюся головокружением, трактовали как приступ эпилепсии. Самым известным случаем постановки неверного диагноза стал художник Винсент Ван Гог. Ученые проанализировали более трех тысяч его писем, где он описывал мучавшие его приступы головокружения, шум в правом ухе и глухоту на правое ухо. Эти приступы головокружения лечили у Ван Гога как эпилепсию, но безуспешно. Последние картины художника демонстрируют признаки вертиго – самая знаменитая картина этого периода «Звездная ночь». Сейчас уже доказано, что именно болезнь Меньера с тяжелыми приступами головокружения стала причиной добровольного ухода из жизни Ван Гога в 39 лет.
Приступы головокружения при болезни Меньера действительно изматывающие. Они могут повторяться от одного-двух в течение года до нескольких раз в месяц и даже в день. Клинически заболевание проявляется постепенным снижением слуха: сначала человек перестает улавливать низкие частоты, затем высокие при сохранности средних частот. Болезнь Меньера может быть ассоциирована с мигренью. Есть исследования, свидетельствующие о генетической предрасположенности, – выделен ген, который способен привести к развитию болезни. Изучение данного направления, возможно, в будущем даст пациентам профилактический комплекс, способный предотвратить манифестацию клинических проявлений водянки внутреннего уха.
- Третьей по частоте встречаемости причиной периферической вестибулопатии принято считать вестибулярный нейронит – воспаление вестибулярного нерва. Это заболевание изучено мало, но имеет очень яркую клиническую картину. У пациента развивается сильнейший приступ вестибулярного головокружения с тошнотой и рвотой, который длится несколько дней (до 3 суток). Исследование посредством нейровизуализации с введением контраста показало, что у пациентов с вестибулярным нейронитом один вестибулярный нерв в своей миелиновой оболочке накапливает контрастное вещество. Это свидетельствует о воспалительном процессе, что позволяет ученым предположить аутоиммунный характер заболевания. Широко обсуждается генетическая этиология, но пока лишь в рамках предположений и рабочих теорий.
Интересным наблюдением является факт отсутствия рецидивов вестибулярного нейронита – по данным литературы, количество рецидивов составляет менее 2%. Еще один вопрос, требующий изучения, заключается в том, что заболевание наблюдается в большинстве случаев у мужчин в возрасте 30-50 лет.
Так как вестибулярный нерв отвечает за вестибулоокулярный рефлекс (рефлекс, при котором вращение головы вызывает движение глаз для стабилизации зрения) и за устойчивость, у пациентов с вестибулярным нейронитом при повороте головы в сторону поврежденного уха глаза «не успевают» за головой и отмечается неустойчивость при ходьбе. Данные симптомы могут оставаться до 2 месяцев, что связано с повреждением миелиновой оболочки нерва, которой требуется время на восстановление.
- Четвертая причина – вестибулярная мигрень. Это состояние в настоящее время активно изучается, и связь вестибулярных расстройств и мигрени пока не до конца понятна. Однако установлено, что порядка 50% пациентов с мигренью испытывают различные вестибулярные расстройства, включая головокружение. В проведенных исследованиях в крови пациентов, страдающих мигренью, был обнаружен белок – так называемый кальцитонин-ген-связанный пептид, уровень которого значительно повышается перед приступом головной боли. Обнаружение этой закономерности позволяет пациентам контролировать приступы мигрени, вводя раз в месяц моноклональные антитела, которые воздействуют на кальцитонин-ген-связанный пептид. Дело в том, что рецепторы к кальцитонин-ген-связанному пептиду, которые играют важную роль в патогенезе мигрени, были обнаружены и в вестибулярном анализаторе. Таким образом, патогенетическая связь мигрени и вестибулярного головокружения существует.
Как диагностируют причину, вызвавшую вестибулярное головокружение? И какие ошибки диагностики могут подстерегать врача?
О.В.К. В первую очередь врачу необходимо дифференцировать вестибулярное головокружение (системное) и несистемное. Для этого выполняют рутинные обследования, включающие клинический анализ крови, кардиограмму, определение уровня глюкозы крови.
