С головной болью (цефалгией), наверняка, сталкивался каждый человек. По мнению специалистов, в большинстве случаев мы имеем дело с головной болью напряжения – на первый взгляд достаточно безобидной. Так ли это на самом деле? О каком напряжении идет речь? И если эта боль действительно не представляет опасности, почему врачи рекомендуют все-таки обращаться за медицинской помощью, а не ограничиваться приемом обезболивающих препаратов? Эти вопросы мы задали сотруднику кафедры нервных болезней и нейрохирургии Сеченовского Университета, врачу-неврологу к.м.н. Ольге Владимировне Косивцовой.
Какую боль называют головной болью напряжения? Каковы ее отличительные особенности?
О.В.К. В настоящее время неврологам известно около 200 видов головной боли, и среди них головная боль напряжения (ГБН), мигрень, пучковая (кластерная) головная боль и абузусная головная боль встречаются наиболее часто. ГБН является самой распространенной первичной головной болью в популяции. В МКБ-10 такой вид боли обозначен как «головная боль напряженного типа».
Головной болью напряжения называют ту боль, которая беспокоит главным образом во второй половине дня, после стресса, после психоэмоциональной нагрузки. Большинство пациентов описывают ее как двустороннюю, давящую, ноющую, распирающую. Обычно используют такие сравнения: «как будто обруч надели», «будто каску надели». Как правило, такая боль вполне умеренная. У врачей-неврологов есть визуальная аналоговая шкала боли от 0 до 10, где 0 баллов – боли нет, а 10 баллов – нестерпимая боль. Пациенты с головной болью напряжения оценивают свою боль от 3 до 5 баллов. Большинство из них утверждают, что боль терпимая и не требует приема обезболивающих препаратов.
Однако, согласно проведенным макроэкономическим исследованиям, ГБН (особенно хроническая) является наиболее частой причиной утраты трудоспособности и уступает только боли в спине и ОРВИ.
О каком напряжении идет речь? Какова природа головной боли напряжения?
О.В.К. Это непростой вопрос для неврологов. Длительное время считалось, что причиной и источником ГБН является напряжение перикраниальных мышц, то есть так называемый мышечно-тонический синдром (длительный спазм нескольких групп мышц шеи, головы и груди). К его возникновению может привести избыточная физическая нагрузка, стресс, длительное статическое напряжение (например, у пианистов, стоматологов и т.д.). В последнее время исследователи, изучающие различные виды цефалгии, предоставляют данные о том, что ГБН – это больше, чем напряжение перикраниальных мышц (например, височной, грудинно-ключично-сосцевидной, трапециевидной, ременной мышцы головы), поскольку не у всех пациентов с ГБН отмечается их болезненность. В связи с этим на настоящий момент основной стала теория центрального механизма возникновения ГБН (центральной сенситизации), которая не исключает периферический ноцицептивный компонент (ноцицепторы расположены вокруг кровеносных сосудов поперечно-полосатой мускулатуры, в местах прикрепления сухожилий и фасций – они являются первичным источником боли). Дело в том, что в головном мозге есть структуры, которые реагируют на длительно поступающий болевой импульс. В свое время были проведены исследования при определенном режиме магнитно-резонансной томографии, которые показали, что у пациентов с хронической головной болью напряжения (болью, которая присутствует более 15 дней в месяц) наблюдаются изменения в сером веществе голоного мозга – в тех участках, которые задействованы в обработке информации боли. У таких пациентов напряжение и болезненность перикраниальных мышц вторичны, а не первичны.
Кроме того, недавно были проведены исследования, которые показали, что у пациентов с ГБН есть нейроваскулярное воспаление, характерное для мигрени. Было доказано, что у пациентов с ГБН отмечено большое число медиаторов воспаления (интерлейкинов). Однако другие ученые в своих работах опровергают эти выводы.
Есть ли предрасполагающие факторы, способные вызвать или усилить головную боль напряжения?
О.В.К. Самым важным фактором являются различные виды стресса, на которые современный человек мало может повлиять.
Стать пусковым механизмом ГБН могут и длительные статические нагрузки. Замечено, что пациенты с хронической ГБН часто немного наклоняют голову вперед, что формирует порочный круг – такое положение головы само по себе усиливает ГБН или провоцирует ее начало.
Кроме того, существует мнение, что ГБН возникает на фоне некоторых заболеваний, например, острой вестибулярной дисфункции, при которой любой поворот головы вызывает у больного головокружение, тошноту и рвоту. В результате человек старается ограничить движение головой, что приводит к напряжению перикраниальных мышц и манифестации ГБН (примерно у 80% с острой вестибулярной дисфункций со временем появляется головная боль напряжения, которая быстро переходит в хроническую форму при отсутствии эффективного лечения). Те же закономерности наблюдаются при патологиях, сопровождающихся неустойчивостью во время ходьбы.
Существуют ли разновидности (классификация) ГБН?
О.В.К. Сегодня клиницисты пользуются классификацией ГБН, которая ориентируется на частоту приступов, – от этого зависит тактика ведения пациента и назначение лекарственных препаратов. Принято выделять эпизодическую головную боль, когда количество приступов менее одного в месяц, и хроническую ГБН, когда количество приступов не менее 15 в месяц или более 180 дней в году. Между ними существует средний вариант – эпизодическая головная боль напряжения, при которой количество приступов составляет 2-12 случаев в месяц.
Какие исследования необходимо выполнить для постановки диагноза ГБН, и с какими заболеваниями и состояниями такую боль дифференцируют?
О.В.К. Классическая головная боль напряжения не требует проведения дополнительных обследований. Но врачи всегда должны быть насторожены в плане дифференциального диагноза – особенно у пациентов старшей возрастной группы. Отметим, что распространенность ГБН по возрастам отличается. Пик приходится на лиц 30-50 лет. Дальше частота истинной ГБН снижается, а у лиц старшего возраста могут быть сопутствующие головные боли, которые усугубляют ГБН – например, артроз височно-нижнечелюстного сустава или височный периартериит.
Прежде всего, врачи пользуются клиническими диагностическими критериями, которые по сути основываются на исключении других наиболее часто встречаемых видов головной боли (кластерной ГБ, мигрени, абузусной ГБ). Например, ГБН не усиливается при физической нагрузке, для нее не характерно наличие тошноты и рвоты, что отличает ее от мигрени. Определяя ГБН, следует помнить, что она двусторонняя, давящая, умеренная по своей интенсивности, не пульсирующего характера (хотя у 10% пациентов с ГБН боль может носить пульсирующий характер).
У первичных пациентов, впервые обратившихся с жалобами на головную боль, нужно проявить настороженность по поводу вторичного характера этой боли (до 8% от общего числа обращений по этому поводу). Иными словами, уточнить наличие заболеваний, которые клинически проявляются головной болью. Самым грозным среди них считается субарахноидальное кровоизлияние в головной мозг. Оно возникает при разрыве аневризмы сосуда головного мозга, когда кровь изливается в субарахноидальное пространство, где в норме находится только ликвор (жидкость, омывающая головной мозг). Попавшая в это пространство кровь начинает раздражать мягкую менингиальную оболочку головного мозга, которая богато иннервирована, в результате чего у пациента единственным симптомом этой патологии может быть диффузная головная боль. Однако в отличие от ГБН эта боль крайне интенсивная, поэтому пациенты жалуются на ее нестерпимый характер. Такая боль является прямым показанием для назначения нейровизуализации. Компьютерная томография в первые двое суток от начала возникновения боли позволяет выявить субарахноидальное кровоизлияние. Магнитно-резонансная томография менее информативна.
КТ головного мозга и черепа.
