Мужское бесплодие

3090 01 Марта

Мужское бесплодие: причины, диагностика и алгоритмы коррекции

Мужское бесплодие – медицинская проблема, ничуть не меньшая, нежели женское. Регулярно публикующаяся статистика свидетельствует о том, что число случаев мужского бесплодия неуклонно растет. О причинах этого феномена, существующих диагностических методах, лечении и профилактике мы поговорили с врачом-андрологом, урологом, ведущим научным сотрудником отделения ВРТ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, директором андрологической группы клиники NGC (Москва), к.м.н., доцентом Сергеем Владимировичем Боголюбовым

Фото автора.jpg

Сергей Владимирович, сейчас многие говорят о том, что количество случаев бесплодия среди мужчин растет из года в год. В чем причина этого роста?

С.В.Б. За последние 50-70 лет действительно наблюдается рост случаев бесплодия в парах, в том числе за счет увеличение мужского фактора. Причин этому много, и задача врача – их определить и, если возможно, устранить. Давайте остановимся на тех, которые встречаются чаще всего.

Начнем, пожалуй, наш перечень причин с возраста мужчин, которые вступают в брачные отношения и хотят иметь детей. Не секрет, что значимое количество мужского населения не стремятся жениться, только начав взрослую жизнь. Сначала они хотят достичь положения в обществе, самостоятельности, реализоваться профессионально, заработать деньги и лишь потом решают обзавестись потомством. Опубликованы и отечественные, и зарубежные данные, которые показывают, что средний возраст как мужчин, так и женщин, вступающих в брак и решивших стать родителями, неуклонно увеличивается. Кроме того, желание стать отцом может возникнуть и во втором, и в последующих браках. Однако известно, что чем старше мужчина, тем хуже качество спермы и, соответственно, ниже фертильность – после 50 лет снижается подвижность сперматозоидов и их количество, хотя сперматогенез сохраняется достаточно долго.

Еще одна причина бесплодия – фактор окружающей среды, не всегда оправданный прием антибиотиков, а также их применение в сельском хозяйстве. По сути, не зная того, мы все время «принимаем» те или иные антибактериальные препараты, которые используют для выращивания птицы, крупного рогатого скота, рыбы и т.д., а также пестициды, используемые при выращивании сельскохозяйственных культур. Причем даже в небольших количествах эти вещества способны ухудшить качество спермы.
За последние годы в нашей жизни появляется все большее число предметов, сделанных из полимеров. Не секрет, что при их нагревании выделяются фтористые соединения, которые негативно влияют на быстро делящиеся клетки – клетки крови, кишечника, половой системы. К этому же ряду факторов относится и жирорастворяющая бытовая химия – попадая в желудочно-кишечный тракт, она воздействует на жировую пленку клеточных мембран. Хлорированная вода, защищающая нас от многих патогенных организмов, способна негативно влиять на половые клетки. Существуют публикации, где предполагается, что определенную лепту в рост количества бесплодных пар вносит высокочастотная связь (вспомните о привычке мужчин носить мобильные телефоны в кармане брюк!).

Негативное влияние на выработку половых гормонов, сперматогенез и половую функцию оказывает образ жизни современного человека: стрессы, недостаточный сон, малая физическая активность (гиподинамия). Кроме того, есть мнение, что криоконсервация продуктов, позволяющая обеспечить их длительное хранение, различные добавки, служащие консервантами, стабилизаторами и усилителями вкуса, не вполне безопасны.

Каждый из этих факторов по отдельности, возможно, и не способен существенно влиять на мужскую репродуктивную функцию, но их комплексное воздействие становится важной составляющей ухудшения сперматогенеза.

Нередкой причиной бесплодия у мужчин считается оксидативный стресс. Обладая высокой окислительной способностью, активные формы кислорода, присутствующие в организме, повреждают клеточную стенку и органеллы клеток сперматогенеза и сперматозоидов, заметно ухудшая их качество.

Еще один фактор мужского бесплодия – варикозное расширение вен мошонки, или варикоцеле. Существует целый ряд публикаций, метаанализов, исследований доказательной медицины о том, что варикоцеле приводит к нарушению сперматогенеза, бесплодию и встречается достаточно часто в мужской популяции. Варикоцеле снижает венозный отток от органов мошонки, приводит к локальному повышению температуры яичек, ухудшению оксигенации и энергетического обеспечения сперматогенеза. В результате у мужчин с варикоцеле зачастую снижена подвижность сперматозоидов, их качество и количество.

Причиной мужского бесплодия может стать и перенесенные в детстве и зрелом возрасте инфекционные заболевания, в частности инфекционный паротит. Вирус паротита имеет сродство к ткани яичка, поэтому поражает не только слюнные железы, но и мужские гонады. После перенесенного вирусного орхита может развиваться хроническое воспаление с постепенной (в течение нескольких лет) деградацией сперматогенеза, что проявляется снижением количества и качества сперматозоидов в эякуляте, вплоть до полного их отсутствия (азооспермия). Наиболее тяжелые нарушения развиваются после перенесенного орхита в подростковом возрасте и в постпубертатном периоде. Принимая во внимание сказанное, важно в детском возрасте делать прививки от эпидемического паротита.

Не связано ли увеличение количества регистрируемых случаев бесплодия с улучшением качества диагностики?

С.В.Б. Диагностика, безусловно, стала существенно лучше. Своевременные диагностические мероприятия позволяют выявить мужское бесплодие на ранних этапах его развития. И золотым стандартом здесь остается спермограмма. Кроме того, появилась прегравидарная подготовка мужчин, то есть подготовка к зачатию, которая включает мероприятия, направленные на устранение факторов риска бесплодия, формирование здорового образа жизни, коррекцию пищевого рациона, нормализацию показателей спермограммы.

Какие случаи бесплодия поддаются лечению, а когда медицина бессильна?

С.В.Б. Лечению поддаются случаи, которые связаны с воздействием модифицируемых факторов. Зачастую смена образа жизни и правильное питание оказываются значительно эффективнее, чем назначение лекарственных препаратов.

В большинстве случаев поддается коррекции бесплодие, ставшее следствием варикоцеле. Для этого применяют хирургическое лечение, которое позволяет нормализовать как венозный, так и артериальный кровоток в яичках, уменьшить перегрев ткани гонад, снизить окислительный стресс, который ведет к повреждению ДНК сперматозоидов, улучшить тестостерон-продуцирующую функцию. Не во всех случаях проводится оперативное лечение, у некоторых пациентов мы используем лекарственные препараты, которые позволяют на время улучшить показатели спермограммы для подготовки к зачатию в паре или выполнению программы ЭКО.

При отсутствии сперматозоидов в эякуляте (семенной жидкости) – азооспермии – выполняется биопсия яичка, позволяющая обнаружить сперматозоиды у 40-50% пациентов с целью их дальнейшего использования в процедуре ЭКО и/или криоконсервации биологического материала. В остальных случаях проблема решается только с привлечением донорского материала. Экстракорпоральное оплодотворение нельзя назвать полноценным методом лечения бесплодия, но можно квалифицировать как способ его преодоления. На сегодняшний день эффективность ЭКО в России составляет порядка 40%.

Однако, к сожалению, медицина не всесильна. Например, при отсутствии яичек у мужчины (крипторхизм или хирургическое удаление) бесплодие не может быть вылечено, хотя ведутся исследования, направленные на получение сперматозоидов из соматических клеток, то есть выращивание клетки с гаплоидным набором с целью оплодотворения ею яйцеклетки. Проведение химо- и лучевой терапии при лечении онкологических заболеваний способно приводить к фатальному повреждению сперматогенеза. Например, существует целый ряд лекарственных средств, в частности алкилирующие антинеопластические препараты, которые тотально нарушают сперматогенез без возможности его восстановления (даже при биопсии яичка сперматозоиды обнаружить не удается). Врачи-андрологи рекомендуют перед прохождением курса химио- и лучевой терапии прибегать к криоконсервации спермы.

Не всегда удается справиться с мужским бесплодием при наличии некоторых генетических синдромов, когда изменения в кариотипе или мутации в Y-хромосоме приводят к тому, что сперматозоиды не образуются.

Каков алгоритм действия мужчин, которые хотят получить ответ на вопрос, могут ли они иметь детей?

С.В.Б. В первую очередь необходимо сдать спермограмму. И хотя тест не является окончательным ответом на вопрос, может ли мужчина иметь детей, но это то, с чего нужно начать. Выполнять спермограмму нужно только в специализированных лабораториях, занимающихся исследованием спермы по существующему стандарту. Сдавать биоматериал необходимо после воздержания от половой жизни от 2 до 7 дней, от посещения бани, сауны, при отсутствии лихорадки (иными словами воздействия на организм любых тепловых факторов) в течение месяца, влияния любых токсических факторов (приема антибиотиков или большого количества алкоголя) в течение 3-4 недель. Однако замечу, что согласно руководству по исследованию спермограммы, даже нормозооспермия не является стопроцентным показателем фертильности мужчины, поскольку наступление беременности зависит и от других показателей спермы, которые не определяются обычной спермограммой.

Какие еще методы диагностики применяют для определения мужского бесплодия?

С.В.Б. Любые диагностические мероприятия начинаются со сбора анамнеза (детские заболевания, хирургические вмешательства, особенности пубертатного периода, хронические заболевания, профессиональные токсические факторы, привычные интоксикации, частота половых контактов, нарушения либидо, эрекции, эякуляции, репродуктивный анамнез – состоявшиеся беременности у других партнерш, выкидыши, пороки развития у детей и т.д., семейный анамнез на наследственные заболевания); осмотра пациента с оценкой индекса массы тела, наличия и типа ожирения; осмотра наружных половых органов с определением объема яичек, состояния придатков, наличия варикоцеле.

Затем проводится ультразвуковое исследование органов мошонки, простаты.

Узи мошонки в лаборатории Инвитро

Несмотря на большой арсенал обследований около 25% случаев остаются идиопатическими, иными словами, причину бесплодия установить не удается. Нужно помнить, что бесплодие касается пары, и один из партнеров может лимитировать реализацию репродуктивной функции другим партнером, то есть в ряде случаев речь идет о женском факторе мужского бесплодия. Например, в молодой паре супругов у женщины наблюдается непроходимость маточных труб, а у мужчины – нормозооспермия. В данном случае у мужчины нет бесплодия, и с другой партнершей или при применении ЭКО он может реализовать свою репродуктивную функцию.

Таким образом, врач-андролог должен оценить фертильность партнерши для выстраивания правильного алгоритма диагностики и лечения конкретной бесплодной пары.

Какие методы лечения применяют для коррекции мужского бесплодия?

С.В.Б. Лечение мужского бесплодия нужно стремиться проводить этиологически, то есть в первую очередь необходимо устранить причину нарушений. Например, при выявлении воспалительного процесса в половой системе, обусловленного наличием бактерий, требуется антибактериальная и противовоспалительная терапия; при дефиците тестостерона или гонадотропных гормонов лечение направлено на восстановление их уровня; при избытке пролактина назначают нормализующие его лечебные мероприятия; при гипофункции щитовидной железы нужно нормализовать ее функцию. Если выявляется клиническое варикоцеле, рекомендуется хирургическое лечение (варикоцелэктомия).

При недостаточной эффективности терапии или при изначально плохом прогнозе восстановления фертильности применяются методы вспомогательной репродукции (ВРТ), к которым относится внутриматочная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение.

Если причина мужского бесплодия не установлена (идиопатическое бесплодие), то назначают терапию антиоксидантами, гормонами, рекомендуется ЭКО.

Длительность терапии зависит от выявленного фактора бесплодия, но в основном мы ориентируемся на длительность цикла сперматогенеза, который составляет 72-75 дней, – это то время, в течение которого полностью обновляется когорта сперматозоидов. То есть для того чтобы они полностью сформировались в новых условиях, требуется воздействие лечебного фактора: нормализация уровня регулирующих гормонов, кровоснабжения, метаболического статуса (липидного, гликемического, антиоксидантного) и т.д. Некоторые виды лечения могут иметь более короткий курс – например, улучшение функции придатков яичек, где сперматозоиды находятся 14 дней, или лечение инфекции половой системы, простатита занимает 2-3 недели.

При проведении терапии выполняют этапные исследования, включающие контроль уровня гормонов (тестостерона, эстрадиола, гонадотропинов) через 10-14 дней от начала терапии для коррекции дозы препаратов; метаболические показатели крови (липидный профиль, гликемический профиль, уровень гомоцистеина и т.д.) через месяц терапии; ультразвуковое исследование венозного сплетения мошонки после хирургического лечения варикоцеле; спермограмму и т.д. Если применялись методы ЭКО, то очень важную информацию дает анализ эмбриологических протоколов проведенных ранее программ.

Существуют ли профилактические меры, способные снизить риск развития мужского бесплодия?

С.В.Б. Профилактику мужского бесплодия можно рассматривать в нескольких аспектах. Основным является здоровый образ жизни будущих родителей, половые клетки которых дадут начало новой жизни, так как генóм половых клеток, его качество и целостность, правильность эпигенетического регулирования генов, которое транслируется в будущее поколение, зависит от здоровья родителей. Причем речь идет не только о репродуктивном здоровье мужчины, но и женщины, так как 50% генетического материала мальчик получает от матери. Тем более, мы знаем, что Х-хромосома с единственной копией генов несет большое количество генетического материала, определяющего ментальное развитие мальчика. Интересный факт – эти же гены участвуют в функционировании яичка, сперматогенезе. Кроме того, ген андрогенного рецептора, через который осуществляется воздействие тестостерона на ткани мужчины, находится на Х-хромосоме и наследуется, соответственно, от матери.

Следующий этап – нормальная беременность, с минимальным использованием препаратов. Известно, что некоторые лекарственные средства вызывают пороки развития мужской половой системы.

После родов нужен осмотр врача – при выявлении пороков развития, крипторхизма, необходима их максимально ранняя коррекция.

На данном этапе важно соблюдать календаря прививок (если нет строгих противопоказаний к вакцинации) – это убережет ребенка от тяжелых инфекций, влияющих, в том числе, и на репродуктивную систему мальчика (мы уже сказали о тяжелых последствиях паротита на сперматогенез).

Следующий важный период развития мальчика – пубертат, который должен произойти вовремя и этапно. В этот период происходит становление сперматогенеза и сексуальности, окончательное формирование половых органов, андрогенизация тела. В период пубертата желательно показать взрослеющего мальчика врачу – детскому урологу-андрологу.

Отсутствие курения, приема алкоголя, наркотиков, ожирения и гиподинамии, а также половых инфекций после сексуального дебюта – залог репродуктивного здоровья в период пубертата и будущей взрослой жизни.

Отдельно необходимо остановиться на репродуктивной гигиене, подразумевающей профилактику нежелательной беременности, инфекций, передающихся половым путем, регулярность половой жизни в более зрелом возрасте и понимание того, что старший репродуктивный возраст бывает не только у женщин – после 45 лет начинаются возрастные изменения в репродуктивной системе мужчин.

Мужское бесплодие

Похожие статьи

Подпишитесь на наши рассылки