Открытый артериальный проток

Открытый артериальный проток: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Открытый артериальный проток – это постоянно открытое сообщение между двумя основными сосудами, ведущими от сердца – аортой и легочной артерией. Это сообщение имеется в норме у ребенка во время внутриутробного развития и должен закрываться вскоре после рождения.

Сохранение просвета в артериальном протоке представляет собой врожденный порок сердца.

Артериальный проток (dustus arteriosus) – это необходимая анатомическая структура в системе эмбрионального кровообращения, когда плод получает кислород через плаценту. Этот короткий сосуд, который также называется Боталловым протоком, соединяет нисходящую аорту с легочной артерией. Во время внутриутробного развития артериальный проток позволяет крови обходить легкие, которые еще не функционируют, и направляет ее непосредственно в аорту для дальнейшего распределения по организму.

Артериальный проток.jpg Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.

После рождения, в связи с появлением легочного дыхания, необходимость в артериальном протоке исчезает, он перестает функционировать. После первого вдоха у новорожденного падает давление в легочных сосудах, в результате чего меняется направление тока крови по протоку – слева направо (из аорты в легочную артерию).

Высвобождение вазоактивных веществ (ацетилхолина, брадикинина, эндогенных катехоламинов), колебания pH, увеличение кислорода в крови и снижение уровня простагландинов (гормоноподобных веществ, поддерживающих проток открытым) запускают процесс закрытия артериального протока. При этом сосуд под действием кислорода спазмируется, но его немедленного закрытия не происходит.

Полное закрытие происходит к 8-й неделе жизни у 88% новорожденных с нормальной сердечно-сосудистой системой.

Если закрытия не происходит в ближайшие 3 месяца после рождения, то речь идет о стойкой патологической проходимости артериального протока. Это приводит к тому, что часть крови из аорты продолжает течь обратно в легочную артерию, что может вызвать ее перегрузку и увеличение давления в легких.

Причины появления открытого артериального протока

Открытый артериальный проток обычно встречается у недоношенных младенцев (примерно у 45% детей с массой тела при рождении менее 1750 г и примерно у 70-80% новорожденных с массой тела при рождении менее 1200 г). Крайне редко незаращение протока наблюдается у детей, рожденных в срок. Нередко у маловесных недоношенных детей также обнаруживаются врожденные аномалии развития желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы.

Точные причины незаращения артериального протока до конца неизвестны. Однако существуют некоторые факторы риска:

незрелость организма новорожденного,
асфиксия в родах (уменьшение притока крови к тканям новорожденного или снижение уровня кислорода в крови новорожденного во время или сразу после родов);
перегрузка жидкостью в течение первых дней жизни;
генетические мутации;
инфекции или заболевания матери во время беременности;
воздействие некоторых лекарств и веществ.

Проток может не закрыться у детей, чьи матери перенесли краснуху в I триместре беременности.

Нередко открытый артериальный проток является наследуемой сердечной аномалией. В некоторых случаях незаращение вызвано патологией самого сосуда.

Размер артериального протока определяет объем шунтирования крови из аорты в легочную артерию (слева направо). Это ключевой фактор, влияющий на тяжесть состояния ребенка.

Открытый артериальный проток маленького диаметра чаще всего не вызывает никаких проблем. Дефект большого диаметра может позволить обедненной кислородом крови протекать в неправильном направлении, ослабляя сердечную мышцу и вызывая сердечную недостаточность и другие осложнения.

Классификация открытого артериального протока

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра открытый артериальный проток входит в группу «Врожденные аномалии крупных артерий» и имеет шифр Q25.0.

С учетом размеров выделяют следующие типы открытого артериального протока:

Малый открытый артериальный проток – давление в легочной артерии в систолу не превышает 40% от артериального.
Средний открытый артериальный проток – давление в легочной артерии составляет 40-75% от артериального (умеренная легочная гипертензия).
Большой открытый артериальный проток – давление в легочной артерии более 75% от артериального (выраженная легочная гипертензия с сохранением лево-правого сброса крови).

В естественном течении открытого артериального протока прослеживаются 3 стадии:

Стадия первичной адаптации (первые 2-3 года жизни ребенка). Характеризуется манифестацией клинических проявлений открытого артериального протока. Нередко сопровождается развитием критических состояний, которые в 20% случаев заканчиваются летальным исходом без своевременной кардиохирургической помощи.
Стадия относительной компенсации (от 2-3 лет до 20 лет). Характеризуется развитием и длительным существованием гиперволемии малого круга, относительного стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия, систолической перегрузки правого желудочка.
Стадия склеротических изменений легочных сосудов сопровождается перестройкой легочных капилляров и артериол с развитием в них необратимых склеротических изменений. Клинические проявления открытого артериального протока постепенно вытесняются симптомами легочной гипертензии.

Открытый артериальный проток разделяется также в зависимости от степени гемодинамической значимости на легкую, умеренную и тяжелую формы.

Симптомы открытого артериального протока

Симптомы открытого артериального протока варьируются в зависимости от размера протока и степени нарушения кровообращения.

Малый открытый артериальный проток часто протекает бессимптомно, может быть случайной находкой при обследовании. При крупных дефектах или длительном течении заболевания симптомы становятся выраженными.

У новорожденных симптомы могут проявляться сразу после рождения, особенно если проток крупный или сочетается с другими врожденными пороками сердца.

Во время крика или сильного плача у ребенка может появиться цианоз (синюшность кожи), который отчетливее всего виден на нижней половине туловища, особенно на нижних конечностях.

Важно! Цианоз исчезает после прекращения нагрузки.

Другие симптомы открытого артериального протока:

одышка во время кормления;
постоянное учащенное сердцебиение (тахикардия) и дыхание (тахипноэ);
потливость (особенно во время кормления);
медленный набор веса или потеря веса;
могут появиться трудности с кормлением;
задержка развития.

У детей старшего возраста манифестируют следующие общие симптомы:

одышка при физической нагрузке;
плохой аппетит, отказ от еды;
быстрая утомляемость;
отставание в физическом развитии;
частые респираторные инфекции из-за повышенной нагрузки на легкие;
учащенное сердцебиение, хрипы в легких из-за застоя крови в малом круге кровообращения, отеки на ногах (редко).

Если открытый артериальный проток не был диагностирован и закрыт в детстве, он может сохраняться до взрослого возраста. В этом случае симптомы часто связаны с осложнениями, такими как легочная гипертензия, сердечная недостаточность или инфекционный эндокардит. Стойкий цианоз у взрослых является признаком обратного сброса крови вследствие склеротической формы легочной гипертензии.

Диагностика открытого артериального протока

Для подтверждения диагноза используются следующие методы:

Аускультация сердца – при помощи стетофонендоскопа определяется постоянный шум, особенно в области 2–3-го межреберья слева от грудины.
Эхокардиография – основной метод диагностики, позволяющий оценить размер протока, направление и объем шунтирования крови. Всем пациентам рекомендуется проведение трансторакальной эхокардиографии с применением режима цветного допплеровского картирования с целью определения наличия и гемодинамической значимости.

Дифференциальную диагностику открытого артериального протока следует проводить с рядом других пороков сердца и сосудистых аномалий:

дефектом аортолегочной перегородки;
аневризмой синуса Вальсальвы;
стенозом легочной артерии и др.

К каким врачам обращаться

Если вы заметили у ребенка или у себя симптомы заболевания, важно обратиться к врачу-педиатру, врачу-терапевту, врачу-кардиологу.

Лечение открытого артериального протока

Лечение открытого артериального протока зависит от возраста пациента, диаметра протока, клинических проявлений и наличия осложнений. Оно включает в себя: наблюдение, прием лекарственных препаратов и закрытие протока методом зондирования полостей сердца или с помощью открытой хирургической операции.

У новорожденных чаще используют медикаментозное лечение нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), которые блокируют выработку простагландинов в организме. Этот метод используют в течение первых 2 недель жизни.

НПВС не закрывают артериальный проток у доношенных детей и детей старшего возраста.

У детей старшего возраста при отсутствии перегрузки сердца и легочной гипертензии требуется регулярное наблюдение у кардиолога и проведение эхокардиографии для контроля состояния протока.

Эндоваскулярный метод закрытия протока используется у детей весом более 10 кг и у взрослых при наличии клинических проявлений или гемодинамических нарушений. Во время зондирования в кровеносный сосуд в паху вводят катетер и направляют его в сердце. Затем с помощью зонда в области протока устанавливается спираль или окклюдер для закрытия артериального протока.

Перевязка или клипирование протока через торакотомию (разрез грудной клетки) производят при крупном и сложном дефекте или расположенном там, где его нельзя закрыть с помощью катетерной окклюзии. Одновременно имеется возможность коррекции других пороков сердца.

У взрослых лечение направлено на профилактику осложнений, таких как легочная гипертензия или инфекционный эндокардит.

Осложнения открытого артериального протока

Открытый артериальный проток может привести к ряду осложнений, которые зависят от размера протока, объема шунтирования крови и длительности заболевания.

Сердечная недостаточность. Из-за дополнительного объема крови, проходящего через левое предсердие и левый желудочек, сердце может перегружаться. Это повышает риск гипертрофии левого желудочка и сердечной недостаточности (особенно у недоношенных детей или младенцев).

Повышенное давление в легочной артерии (легочная гипертензия). Постоянный поток крови из аорты в легочную артерию увеличивает давление в сосудах легких. Со временем это может привести к развитию легочной гипертензии. При выраженном повышении давления в легочных сосудах возможно развитие легочных кровотечений.

Синдром Эйзенменгера. Возможна инверсия шунта, когда кровь начинает течь из легочной артерии в аорту, что приводит к развитию цианоза.

Инфекционный эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца). Крупный дефект сопровождается турбулентным кровотоком, что создает условия для попадания бактерий в кровоток и инфицирования внутренних оболочек сердца или его клапанов.

Нарушения ритма сердца. В некоторых случаях могут возникнуть нарушения ритма сердца, такие как тахикардия или фибрилляция предсердий.

Аневризма открытого артериального протока (истончение стенки протока) представляет собой мешкообразное расширение сосуда и повышает риск образования тромбов, развития тромбоэмболии легочной артерии и разрыва аневризмы.

Профилактика открытого артериального протока

Профилактика открытого артериального протока направлена на предотвращение его развития у новорожденных, особенно у недоношенных детей, а также на минимизацию риска осложнений у пациентов с уже диагностированным заболеванием.

Профилактика включает:

здоровый образ жизни беременной женщины и контроль хронических заболеваний;
предотвращение преждевременных родов;
раннюю диагностику и своевременное лечение у новорожденных;

Здоровье матери во время беременности играет ключевую роль в профилактике преждевременных родов и открытого артериального протока у ребенка. Очень важно до начала беременности вакцинироваться от краснухи, гриппа и других инфекций, которые повышают риск патологии у ребенка.

Дети с небольшим открытым артериальным протоком должны регулярно наблюдаться у кардиолога для контроля состояния протока и предотвращения осложнений.

Родители детей, у которых имеются врожденные пороки сердца, часто беспокоятся о рисках активной игры и энергичной физической активности даже после успешного лечения. Большинство людей с открытым артериальным протоком ведут обычный образ жизни. О каких-либо ограничениях в физической активности, если они есть, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

Источники:

Клинические рекомендации «Открытый артериальный проток». Разраб.: Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Российское кардиологическое общество, Ассоциация детских кардиологов России, Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии «Российское общество рентгенологов и радиологов». – 2024.
Бокерия Е.Л., Дегтярева Е.А. Открытый артериальный проток – «добро и зло в одном сосуде» (обзор литературы) // Вестник РУДН. Серия: Медицина. – 2017. – Т. 21. – № 2. – С. 163-170.
Крючко Д.С. Открытый артериальный проток у недоношенных: учебное пособие / – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 48 с.
Б.М. Рахматов. Стентирование открытого артериального протока у новорожденных с дуктус-зависимым легочным кровотоком // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2017; 59 (4): 246-251.

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

У вас остались вопросы? Запишитесь на прием к врачу в вашем городе по тел. 8 (495) 363-0-363; 8 (800) 200-363-0.