Ретинобластома: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Ретинобластома (РБ) – злокачественная опухоль оптической части сетчатки (внутренней оболочки) глаза, одна из наиболее распространенных злокачественных опухолей глаз у детей.
Удельный вес РБ среди всех злокачественных опухолей у детей составляет 2,5-4,5% и 90-95% от всех злокачественных опухолей глаза. РБ встречается с частотой 1 на 15000-22000 новорожденных во всем мире. В 80% случаев это заболевание диагностируется в возрасте до 3-4 лет.
Причины появления ретинобластомы
Ретинобластома связана с мутацией в одном из аллелей гена RB1, одна из функций которого – подавлять опухолевый процесс. Каждый человек наследует две копии (аллели) гена RB1 — по одной от каждого родителя. Ретинобластома возникает только в том случае, когда в одной клетке сетчатки мутируют сразу обе копии гена, т. е. ген в этой клетке становится полностью неактивным и не сдерживает рост опухоли.
Выделяют две формы заболевания – наследственную и спорадическую.
- Наследственная форма ретинобластомы вызвана мутацией в одном из аллелей RB1, передающейся потомству через яйцеклетку или сперматозоид. Для возникновения злокачественной трансформации клетки необходима мутация второго аллеля гена RB1. Она происходит в одной или нескольких клетках сетчатки глаза, но мишенью последующей мутации могут быть и другие соматические клетки, что увеличивает риск развития вторых злокачественных опухолей, таких как остеосаркома, рак молочной железы, мелкоклеточный рак легкого, рак половых органов, лимфолейкоз.
- Спорадическая форма ретинобластомы обусловлена мутацией в двух аллелях гена RB1 только в клетках сетчатки и составляет 60% всех случаев заболевания, диагностируется в более позднем возрасте как одностороннее опухолевое поражение глаза.
Классификация ретинобластомы
Для корректного выбора метода лечения ретинобластому в зависимости от ее распространения на ткани делят на две группы: внутриглазную (интраокулярную) и экстраокулярную (выходящую за пределы глаза).
Классификация экстраокулярных ретинобластом:
- орбитальные — распространяются только в глазнице;
- метастатические — могут распространяться через зрительный нерв за пределы органа зрения, например, костный мозг, лимфоузлы и т.д.
Международная классификация интраокулярной РБ по системе ABC была предложена в 2001 году с целью определения возможности и видов органосохраняющего лечения в зависимости от групповой принадлежности РБ, в случае двустороннего поражения – для каждого глаза отдельно.
Классификация ABC (Амстердам, 2001):
Группа А – малые интраретинальные опухоли с максимальным размером 3 мм и менее, расположенные не ближе, чем 1,5 мм от диска зрительного нерва (ДЗН) и 3 мм от центральной ямки.
Группа В – прочие отдельно лежащие опухоли, ограниченные сетчаткой, с наличием опухоль-ассоциированной субретинальной жидкости, менее, чем в 3 мм от основания опухоли, без субретинального опухолевого обсеменения.
Группа С – дискретные локальные опухоли с локальным опухолевым обсеменением стекловидного тела над опухолью или субретинальным обсеменением менее, чем в 3 мм от опухоли, с возможным наличием жидкости в субретинальном пространстве более 3 мм и менее 6 мм от основания опухоли.
Группа D – диффузно распространенная опухоль с наличием крупных опухолевых масс, множественных разнокалиберных опухолевых отсевов в стекловидном теле и/или субретинальном пространстве, более, чем в 3 мм от опухоли, с наличием субретинальной жидкости более 6 мм от основания опухоли, вплоть до тотальной отслойки сетчатки.
Группа Е – наличие какого-либо из следующих факторов неблагоприятного прогноза: опухоль, прилежащая к хрусталику; опухоль, лежащая кпереди от передней поверхности стекловидного тела, захватывающая цилиарное тело или передний сегмент глаза; диффузная инфильтративная РБ; неоваскулярная глаукома; непрозрачность стекловидного тела из-за кровоизлияния; некроз опухоли с асептическим целлюлитом орбиты; фтизис глаза.
Классификация не применима при полной спонтанной регрессии опухоли.
Симптомы ретинобластомы
Заболевание распространяется на центральную часть сетчатки или увеличивается в размерах, влияя на качество зрения. Ранним симптомом развития опухоли при ее локализации в центральном отделе сетчатки может быть косоглазие.
К поздним симптом ретинобластомы относят:
- стойкое расширение зрачка и отсутствие реакции на свет (паралитический мидриаз), возникающее вследствие вторичной отслойки сетчатки;
- гемофтальм – кровоизлияние в стекловидное тело;
- рубеоз радужки (патологический рост сосудов – неоваскуляризация – на радужке и в пространстве межу роговицей и радужкой), при котором сетчатка испытывает дефицит кислорода, что приводит к образованию патологических сосудов. Новообразованные сосуды блокируют отток влаги из глаза, вызывая подъем внутриглазного давления и приводя к развитию вторичной глаукомы, и, как следствие, к увеличению глаза в размере – буфтальму, при этом наблюдается покраснение и боль в глазу, а при прорастании опухоли в орбиту наблюдается выпячивание глазного яблока.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Диагностика ретинобластомы
После тщательного сбора семейного анамнеза детский врач-офтальмолог проводит физикальное обследование органа зрения ребенка: оценивается состояние век, положение глаз и объем их движений, фиксация взгляда каждого глаза на неподвижном предмете, реакция зрачка на световой раздражитель, уровень внутриглазного давления.
Как правило, назначают молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене RB1 в биопсийном (операционном) материале и/или в крови пациенту и всем родственникам пациента первой степени родства (братьям, сестрам, родителям) с целью выявления наследственной природы заболевания.
