Неалкогольная жировая болезнь печени: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – это хроническое заболевание печени, при котором клети печени (гепатоциты) заполняются жиром (липидами), становятся функционально неактивными и увеличиваются в размерах. Основными компонентами гепатоцеллюлярных липидов являются триглицериды. НАЖБП характеризуется накоплением жира в более чем 5% печеночных клеток у людей, не злоупотребляющих алкоголем.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Для НАЖБП свойственно прогрессирующее течение – от простого отложения капель жира в ткани печени (стеатоза) до выраженного воспаления (неалкогольного стеатогепатита) с последующей активацией фиброгенеза.
Причины появления НАЖБП
Накопление триглицеридов в печени является результатом нарушения нормального обмена веществ и связано с неправильным питанием, гиперлипидемией, центральным (абдоминальным) ожирением, повышением уровня сахара в крови, снижением чувствительности тканей к инсулину, генетической предрасположенностью и образом жизни.
В основе НАЖБП лежит нарушение системного энергетического баланса, когда потребление энергии превышает ее расход. На начальных этапах избыточного поступления липидов их депонирование происходит в клетках жировой ткани (адипоцитах). По мере насыщения адипоцитов в процессы депонирования жиров вовлекаются резервные ткани, включая печень.
Накопление жира в гепатоцитах. Избыточное поступление свободных жирных кислот в клетки печени осуществляется благодаря их высвобождению из висцеральных адипоцитов (жировых клеток, которые находятся в области внутренних органов брюшной полости), преобразованию в печени «лишних» углеводов в жиры (липогенез de novo) и потреблению пищи с высоким содержанием жиров и/или сахара.
В результате гепатоциты подвергаются окислительному стрессу, перекисному окислению липидов и липотоксичности, что вызывает повреждение и другие патологические изменения. Воспалительные реакции способствуют фиброгенезу (замещению клеток печени соединительной тканью) и прогрессированию заболевания до более тяжелых стадий.
Обратный транспорт триглицеридов из печени. Холестерин липопротеинов высокой плотности играет ключевую роль в процессе выведения триглицеридов из тканей, включая печень, для их последующего метаболизма. При снижении его концентрации в крови возникает дополнительный риск накопления жира в печени.
Инсулинорезистентность. Инсулин – это важный гормон, регулирующий обмен веществ и способствующий проникновению глюкозы в клетки периферических тканей (мозг, мышцы, печень) для обеспечения их энергией. При инсулинорезистентности клетки становятся нечувствительными к инсулину, и нарушается подавление продукции глюкозы в печени. В результате органы и ткани не получают необходимого питания, в крови сохраняется высокий уровень глюкозы и инсулина, и повышается синтез жирных кислот из углеводов.
Помимо жирового гепатоза, инсулинорезистентность запускает ряд метаболических нарушений, включая висцеральное ожирение, сахарный диабет 2-го типа, артериальную гипертонию и атерогенную дислипидемию. Таким образом, НАЖБП ассоциирована с метаболическим синдромом и рассматривается как его компонент или печеночная манифестация.
Висцеральное ожирение. Адипоциты представляют собой не только депо жира, но и участвуют в выработке различных биологически активных молекул, таких как свободные жирные кислоты, цитокины и адипокины. Эти вещества влияют на воспаление и регуляцию аппетита. Висцеральный жир располагается глубже подкожного, окружая органы брюшной полости, он метаболически более активен, что может способствовать хроническому воспалению и инсулинорезистентности.
Ось «тонкий кишечник – печень – жировая ткань». Важным фактором развития и прогрессирования стеатоза и его трансформации в цирроз является поступление токсических продуктов из кишечника в печень через систему воротной вены. Дисбаланс компонентов пищи или их избыточное поступление приводит к росту числа патогенных микроорганизмов в пищеварительном тракте. На фоне накопления эндотоксинов в крови происходит избыточная продукция свободных радикалов в гепатоцитах, поддерживающих воспалительную реакцию.
Генетическая предрасположенность. Выделяют ряд генов, ассоциированных с НАЖБП:
- PNPLA3 – кодирует белок, участвующий в метаболизме триглицеридов в гепатоцитах и адипоцитах;
- GCKR – участвует в регуляции гликолиза;
- MBOAT7 – связан с депонированием липидов и снижением чувствительности к инсулину;
- TM6SF2 – отвечает за уровень триглицеридов в печени, печеночные ферменты и уровень липопротеинов низкой плотности.
Классификация НАЖБП
Неалкогольная жировая болезнь печени представляет собой спектр патологических изменений печени: избыточное накопление триглицеридов (стеатоз), развитие воспаления и повреждения клеток (неалкогольный стеатогепатит), фиброз (рубцевание) и цирроз.
Стеатоз и неалкогольный стеатогепатит – это два различных патологических состояния (фенотипа) с различным прогнозом.
- Простой стеатоз – доброкачественное состояние, при котором отсутствует воспаление, нет прогрессирования патологического процесса в печени. При стеатозе отмечается патологическое внутри- и/или внеклеточное накопление жировых капель в гепатоцитах вследствие избыточного поступления свободных жирных кислот в печень или усиленного их синтеза самой печенью, что приводит к развитию крупно- или мелкокапельной жировой дистрофии.
- Неалкогольный стеатогепатит характеризуется накоплением жира в печени, сопровождающимся воспалением. Изменение ткани паренхимы печени развивается из-за нарушения структуры мембран гепатоцитов, замедления и нарушения обменных и окислительных процессов внутри клетки печени. Перекисное окисление липидов активируют компоненты иммунной системы и воспалительные реакции, что может вызывать воспалительно-некротические процессы в тканях печени. На этой стадии начинаются процессы формирования рубцовой ткани (фиброза печени) с риском развития цирроза.
Симптомы НАЖБП
На начальных стадиях неалкогольной жировой болезни печени симптомы могут отсутствовать или быть незначительными. Однако по мере прогрессирования заболевания могут возникать следующие клинические проявления:
- постоянное ощущение усталости, слабости, снижение работоспособности;
- дискомфорт или тупая, ноющая боль в правом подреберье;
- гепатомегалия – увеличение размеров печени, ощутимое при пальпации;
- тошнота, изжога, изменение аппетита;
- метеоризм, расстройство стула, неприятная тяжесть в желудке, непереносимость жирной пищи;
- подкожные кровоизлияния, кровоточивость слизистых оболочек, поражения сосудистых стенок, нарушения свертываемости крови;
- неконтролируемая и необъяснимая потеря веса;
- стойкий дефицит гормонов щитовидной железы;
- в более тяжелых случаях может появиться желтизна кожи и слизистых оболочек из-за накопления билирубина;
- симптомы метаболического синдрома – высокое артериальное давление, гипергликемия и высокие уровни холестерина.
Диагностика НАЖБП
Оптимизированные диагностические критерии НАЖБП:
- Исключение токсического и вирусного повреждения печени, оценка функции органа.
