Хроническая болезнь почек

Хроническая болезнь почек: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Хроническая болезнь почек (ХБП) – это прогрессирующее состояние, при котором выделительная система человека перестает выполнять физиологические функции на протяжении длительного времени (не менее трех месяцев). Заболевание обычно возникает в связи с другими ранее существовавшими проблемами, которые создают постоянную нагрузку на почки.

Почки имеют овальную форму с вдавлением на внутренней стороне, что придает им сходство с бобами. Они расположены примерно посередине спины, чуть ниже грудной клетки, с двух сторон от позвоночника. Каждая почка содержит около миллиона структурно-функциональных единиц – нефронов, в которых в процессе образования мочи фильтруется кровь, реабсорбируются необходимые организму вещества и выделяются конечные продукты азотистого обмена (креатинин, мочевина, мочевая кислота, аммиак и др.).

Почки регулируют содержание воды, ионов натрия, водорода и других электролитов (например, калия, фосфата, кальция) в крови.

Изменяя состав мочи, почки поддерживают не только объем жидкостей организма, но и их состав.

Почки являются исключительным местом для продукции активного витамина D (кальцитриола), который необходим для поддержания нормальной минерализации костной ткани. Кроме того, почки вырабатывают гормоны: фактор роста эритропоэтин (стимулирует костный мозг к выработке красных кровяных телец) и ренин (помогает регулировать артериальное давление). Почки также разрушают некоторые гормоны, такие как паратиреоидный гормон, кальцитонин и инсулин.

В результате поражения почек уменьшается количество активных нефронов, они замещаются соединительной тканью, что приводит к сморщиванию почек. Оставшимся здоровым нефронам приходится выводить в минуту гораздо больше конечных продуктов азотистого обмена. Однако даже при значительном снижении скорости клубочковой фильтрации почки способны поддерживать образование и выведение мочи (диурез). Это достигается за счет изменения концентрации мочи – при этом снижается ее относительная плотность, конечные продукты обмена и электролиты задерживаются в крови. Если эти вещества накапливаются в организме, они могут достигать токсических концентраций (уремия) и вызывать повреждение многих других органов.

Причины появления хронической болезни почек

Наиболее распространенными причинами ХБП являются сахарный диабет, хроническая артериальная гипертензия, гломерулонефрит (воспаление почек), генетическая предрасположенность и врожденные аномалии почек. К другим возможным причинам относятся закупорка мочевыводящих путей (обструкция), некоторые патологии почек (например, поликистоз почек) и аутоиммунные заболевания (например, системная красная волчанка), при которых антитела повреждают мелкие кровеносные сосуды (клубочки) и маленькие трубчатые каналы (канальцы) почек.

В зависимости от активности основного патологического процесса функция почек может утрачиваться медленно или быстро. Видимые проблемы со здоровьем возникают, когда функция почек снижается более чем на 25% по сравнению со здоровым состоянием. Если она падает ниже 10-15% (это уже почечная недостаточность), человек не может в долгосрочной перспективе жить без какого-либо метода заместительной почечной терапии (диализа или трансплантации почек).

Факторами риска ХБП являются курение, токсическое воздействие лекарственных средств и тяжелых металлов, хронические инфекции, диета с высоким содержанием белка. Хотя пожилые люди чаще страдают хронической болезнью почек, она может развиваться в любом возрасте.

Классификация хронической болезни почек

Современная классификация ХБП основана на двух показателях — скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и признаках почечного повреждения (протеинурия, альбуминурия). В зависимости от их сочетания выделяют пять стадий хронической болезни почек.

I — нормальная или повышенная СКФ (≥ 90 мл/мин);
II — незначительно сниженная СКФ (60–89 мл/мин);
IIIа — умеренно сниженная СКФ (45–59 мл/мин);
IIIб — существенно сниженная СКФ (30–44 мл/мин);
IV — резко сниженная СКФ (15–29 мл/мин);
V — терминальная почечная недостаточность (СКФ ˂ 15 мл/мин).

Признаки поражения почек присутствуют на всех стадиях, начиная с самой первой.

Стадии ХБП.jpg Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.

Стадии ХБП по клинической картине:

I стадия — начальная, или латентная. Усиливается образование мочи, у половины пациентов повышается артериальное давление, может наблюдаться незначительная анемия. Скорость клубочковой фильтрации составляет 40–80 мл/мин. Эта стадия примерно соответствует II–IIIа стадии предыдущей классификации.

II стадия — консервативная. У пациентов продолжает усиленно образовываться моча, повышено давление, появляются ночные позывы к мочеиспусканию. Анемия нарастает до умеренной, уровень креатинина в крови повышается до 145–700 мкмоль/л. Скорость клубочковой фильтрации составляет 10–40 мл/мин. Консервативная стадия примерно соответствует IIIб–IV стадиям ХБП по СКФ.

III стадия — терминальная (хроническая почечная недостаточность). Усиленное образование мочи сменяется резким снижением. Выражена анемия, повышен уровень фосфатов, калия, натрия и магния. Содержание креатинина превышает 700–800 мкмоль/л. Скорость клубочковой фильтрации составляет менее 10 мл/мин. Соответствует V стадии классификации по СКФ.

Симптомы хронической болезни почек

Проявления ХБП зависят от степени поражения почек. Обычно симптомы развиваются очень медленно. По мере прогрессирования почечной недостаточности и накопления в крови метаболических продуктов жизнедеятельности усиливаются и клинические проявления болезни.

У большинства людей на ранних этапах ХБП выраженных симптомов нет, но можно заметить некоторые тревожные сигналы:

быструю утомляемость;
снижение аппетита;
нарушения сна;
отечность ступней и лодыжек, припухлость вокруг глаз (особенно по утрам);
частые позывы к мочеиспусканию (особенно по ночам);
мышечную слабость, спазмы и боль;
одышку;
проблемы с концентрацией внимания.

На более поздних стадиях могут быть следующие симптомы:

потеря аппетита, тошнота, рвота, металлический привкус во рту, запах аммиака изо рта;
отвращение к пище, особенно к мясу;
потеря массы тела;
отеки рук/лица и ног;
постоянная жажда;
бледность и сероватый оттенок кожи;
сухость, раздражение, зуд кожи;
иногда концентрация мочевины настолько высока, что она кристаллизуется из пота, образуя белый налет на коже;
высокое неконтролируемое артериальное давление из-за того, что почки выделяют меньше воды;
мышечные подергивания и судороги, ощущение покалывания и потеря чувствительности в определенных участках тела из-за изменения количества электролитов (минералов) в крови;
анемия;
повышен риск желудочно-кишечных язв и кровотечения;
появляются признаки энцефалопатии – слабоумие или спутанность сознания;
развиваются заболевание костей (почечная остеодистрофия) из-за нарушения костного метаболизма.

Все симптомы ХБП, за исключением изменения количества выделяемой мочи, неспецифические.

Эти симптомы встречаются при заболеваниях, которые приводят к развитию ХБП, например, при гипертонии или сахарном диабете. Поражение почек при наличии таких симптомов можно заподозрить, когда возникает боль и дискомфорт в пояснице, изменяется цвет мочи – она становится красной, бурой, пенистой, содержит хлопья и осадок.

На поздних сроках заболевания выделение мочи значительно снижается, вплоть до полного отсутствия в терминальной стадии. Повышенное артериальное давление сменяется гипотонией, могут болеть суставы, кости и позвоночник, возникает ощущение жжения и ползания мурашек в ногах.

Диагностика хронической болезни почек

Для постановки диагноза врач собирается анамнез и проводит осмотр. При подозрении на ХБП и при наличии факторов риска, даже если нет симптомов, необходимо повести комплексное обследование почек.

С помощью биопсии можно определить причины поражения почки и тяжесть заболевания. Это исследование показано при стойких изменениях лабораторных показателей функции почек, которые невозможно объяснить клиническими данными.

К каким врачам обращаться

При обнаружении у себя признаков заболевания обратитесь к врачу-терапевту, врачу-урологу или нефрологу. Учитывая сложный характер заболевания, к ведению пациента часто привлекают врачей-кардиологов, врачей-эндокринологов, врачей-диетологов и других специалистов. Детей необходимо показать врачу-педиатру.

Лечение хронической болезни почек

Лечение хронической болезни почек требует комплексного подхода, включающего не только контроль основного заболевания, приведшего к ХБП, но и поддержку функций почек, и предотвращение осложнений:

Диетотерапия

Ограничение белка – низкобелковая диета помогает замедлить развитие уремии и, соответственно, уменьшить симптомы. В зависимости от степени ограничения белка врачом дополнительно могут быть назначены кетоаналоги незаменимых аминокислот (кетокислоты), которые позволяют значительно отсрочить начало диализа.
Ограничение соли – рекомендуется снизить потребление соли до 5 г/сут для пациентов с гипертонией и/или задержкой натрия.
Из рациона исключаются соленья, маринады, копчености, колбасы, жирная и жареная пища, а также продукты с рафинированными сахарами.

Контроль артериального давления

Диуретики назначают для повышения СКФ и выведения натрия и калия.
Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы:
β-блокаторы,
ингибиторы АПФ,
блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина,
блокаторы кальциевых каналов.

Ингибиторы АПФ и блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина назначаются на поздних стадиях ХБП независимо от наличия гипертензии и диабета. Они снижают протеинурию, замедляют ухудшение функции почек и уменьшают риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Контроль метаболических нарушений

Коррекция фосфорно-кальциевого обмена – ограничение фосфатов в пище, прием фосфат-связывающих препаратов и активированного витамина D.
Коррекция метаболического ацидоза – применение гидрокарбоната натрия или карбоната кальция.
Лечение анемии – при снижении уровня гемоглобина до 90–100 г/л применяются стимуляторы эритропоэза и препараты железа.
Нормализация углеводного обмена – сахароснижающие препараты, инсулин.
Нормализация липидного профиля – статины или фибраты для коррекции гиперлипидемии.

Заместительная почечная терапия необходима на терминальной стадии ХБП

Диализ – удаление токсинов, стабилизация объема жидкости и уровня электролитов:

гемодиализ – кровь очищается через мембраны диализного аппарата,
перитонеальный диализ – очистка организма от излишних вредных веществ и жидкости происходит через брюшину пациента.

Трансплантация донорской почки.

Осложнения хронической болезни почек

Хроническая болезнь почек может иметь множество осложнений, поскольку почки играют ключевую роль в различных физиологических процессах, протекающих в организме.

Метаболический ацидоз:

усиленный распад белков может привести к увеличению pH крови;
ацидоз способствует кардиологическим проблемам – развитию тахикардии, аритмии, фибрилляции желудочков, снижению сократимости сердца.

Электролитные нарушения:

снижающаяся функция почек по выведению калия вызывает гиперкалиемию, что может привести к нарушениям сердечного ритма.

Гематологические изменения:

недостаток производства эритропоэтина ведет к анемии.

Неврологические нарушения:

высокий уровень азотистых шлаков повреждает нервные клетки головного мозга и периферической нервной системы.

Подагра:

увеличение уровня мочевой кислоты может спровоцировать ее отложения и развитие подагры.

Артериальная гипертензия:

пораженные почки увеличивают выработку гормонов, повышающих артериальное давление;
избыток соли и воды вызывает повышение давления, поражение сетчатки глаз, головного мозга, сердца;
гипертензия в сочетании с анемией перегружает левые отделы сердца и вызывает гипертрофию миокарда.

Дислипидемия:

рост уровня триглицеридов и гипертензия повышают риск атеросклероза, коронарной болезни сердца.

Нарушения обмена кальция и фосфора:

изменение морфологической структуры костной ткани (ренальная остеодистрофия) связано с дефицитом витамина D и вторичным гиперпаратиреозом;
повышение уровня паратиреоидного гормона ведет к кальцификации клапанов сердца и сосудов, что способствует кардиомиопатии, атеросклерозу и сердечной недостаточности.

Перикардит:

На терминальной стадии ХБП может развиваться выпотной или фибринозный перикардит, который сдавливает сердечную мышцу и усугубляет сердечную недостаточность.

Профилактика хронической болезни почек

Профилактика хронической болезни почек важна для сохранения функции почек и предотвращения прогрессирования заболевания. Поэтому крайне важно обращать внимание на факторы риска и стараться избегать их или управлять ими.

Поддержание артериального давления в норме (обычно ниже 130/80 мм рт. ст.) с помощью диеты, физической активности и медикаментозной терапии.
Контроль уровня сахара в крови – регулярное измерение уровня глюкозы и поддержание его целевых уровней.
Контроль уровня липидов с помощью диеты и статинов (по назначению врача).
Ограничение соли и насыщенных жиров, умеренное потребление белка.
Поддержание нормального веса.
Отказ от курения и ограничение потребления алкоголя.
Медицинская профилактика и раннее выявление патологии почек.
Избегание нефротоксичных веществ.

Источники:

Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек (ХБП)». Разраб.: Ассоциация нефрологов. – 2024.
Клинические рекомендации «Анемия при хронической болезни почек». Разраб.: Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов, онкологов, Профессиональная ассоциация нефрологов. – 2024.
Хроническая болезнь почек [электронный ресурс]

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

У вас остались вопросы? Запишитесь на прием к врачу в вашем городе по тел. 8 (495) 363-0-363; 8 (800) 200-363-0.