Эритремия

Эритремия: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Эритремия (истинная полицитемия) – это клональное миелопролиферативное заболевание, при котором костный мозг производит избыточное количество форменных клеток крови, в основном эритроцитов. У многих пациентов также увеличивается количество тромбоцитов и лейкоцитов.

Эритроциты – это красные кровяные тельца, которые представляют собой двояковогнутые клетки без ядра. Главной задачей эритроцитов является доставка кислорода из легких к тканям и органам тела, а углекислого газа – в обратном направлении, то есть из тканей в легкие. Эту функцию они выполняют благодаря гемоглобину, содержащемуся внутри эритроцитов и придающему им красный цвет.

Эритроциты в норме живут около 120 дней, а затем разрушаются в печени и селезенке.

Избыток эритроцитов может ухудшать доставку кислорода и приводить к нарушению функций органов и тканей по нескольким причинам:

Густая и вязкая кровь хуже циркулирует по сосудам, что особенно ощутимо в мелких капиллярах. Это может уменьшать поток крови и, следовательно, снижать доставку кислорода к тканям.
Вязкость крови повышает риск тромбообразования, что может препятствовать нормальному кровотоку и приводить к ишемии (недостаточному кровоснабжению), вызывая кислородное голодание органов и тканей.
Сердце вынуждено работать с увеличенной нагрузкой, чтобы прокачать более вязкую кровь по всему организму. Это может вызвать проблемы с сердечно-сосудистой системой, приводя к развитию сердечной недостаточности. Пониженная эффективность работы сердца может также негативно влиять на доставку кислорода.
При избытке эритроцитов печень и селезенка увеличиваются, потому что они вынуждены обрабатывать и разрушать большее количество клеток, чем обычно. Это вызывает их гипертрофию. Они становятся очагами дополнительного экстрамедуллярного (внекостномозгового) кроветворения, замещая нормальную функцию костного мозга и усугубляя патологию.

Таким образом, хотя наличие большого количества эритроцитов потенциально могло бы увеличить общую кислородную емкость крови, это преимущество полностью нивелируется ухудшенной циркуляцией и транспортом кислорода на клеточном уровне в органах и тканях.

Процесс формирования эритроцитов называется эритропоэзом и в основном регулируется гормоном эритропоэтином, который продуцируется в почках и частично в печени.

Причины появления эритремии

В норме выработка эритропоэтина происходит по принципу отрицательной обратной связи – когда уровень кислорода в крови падает, почки продуцируют больше эритропоэтина, что стимулирует костный мозг к выработке большего количества эритроцитов. Обратная ситуация также верна: при высоком уровне кислорода, как это бывает из-за избыточного количества эритроцитов, производство эритропоэтина снижается.

Основной причиной эритремии считаются мутации в гене JAK2 (Janus-киназа 2), которые делают клетки костного мозга гиперчувствительными к факторам роста, включая эритропоэтин. Из-за такого неадекватного ответа почки не получают сигнал о достаточном насыщении кислородом и продолжают стимуляцию кроветворения. Это значит, что даже при низком или нормальном уровне эртропоэтина костный мозг продолжает активно производить эритроциты.

Поскольку мутация в гене JAK2 позволяет обходить нормальные регуляторные механизмы, производство форменных элементов крови становится частично автономным, и уровень эритропоэтина теряет свое значение при выработке новых клеток.

Большинство пациентов с истинной полицитемией имеют мутацию V617F в гене JAK2, но возможны и другие варианты.

Следует отдельно отметить, что избыточная продукция эритроцитов наблюдается также при так называемой вторичной полицитемии, которая не является эритремией и не связана с эритропоэзом. Такое состояние развивается в результате недостатка кислорода в тканях преимущественно при хронических заболеваниях легких или сердца. К вторичной полицитемии относят генерализованную тканевую гипоксию при высотной болезни, хронической обструктивной болезни легких, врожденных пороках сердца, кардиомиопатии, а также развившуюся на фоне применения ряда «допингов» спортсменами и др.

Полицитемия.jpg Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.

Классификация эритремии

Клинические стадии эритремии

Латентная (начальная) стадия. Длится около 5 лет, протекает бессимптомно или с минимально выраженными клиническими проявлениями. Размер селезенки в норме.

Эритремическая (развернутая) стадия характеризуется выраженным полнокровием, гепато- и спленомегалией. В крови обнаруживают эритроцитоз, тромбоцитоз, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Анемическая (постэритремическая, терминальная) стадия. Происходит истощение костного мозга. Характерны анемия, тромбоцитопения, лейкопения, миелоидная трансформация печени и селезенки, развивается вторичный миелофиброз.

Симптомы эритремии

Полнокровие (плетора) проявляется общими неспецифическими для данного заболевания симптомами:

головные боли и головокружение;
зуд кожи (часто усиливается после контакта с водой);
покраснение кожи (гиперемия);
покраснение глаз;
кровоточивость любой локализации из-за повышенного объема крови;
чувство тяжести или боли в верхней части живота;
приступы учащенного сердцебиения;
боли за грудиной при любых нагрузках;
периодические нарушения зрения или слуха;
эритромелалгия (покраснения пальцев конечностей, боль и чувство жжения в них).

Миелопролиферативный синдром характеризуется следующими клиническими признаками:

быстрая утомляемость и общая слабость;
повышение температуры и потливость – могут быть связаны с увеличенным метаболизмом из-за повышения числа клеток крови;
тянущие боли в костях – могут быть связаны с расширением костного мозга.

Спустя довольно долгое время появляются:

признаки тромботических осложнений (например, тромбоэмболии);
симптомы сердечной недостаточности (отеки, одышка и т.д.) и повышение артериального давления.

Диагностика эритремии

В рамках диагностики эритремии пациент проходит комплексное обследование, которое включает следующие мероприятия:

Сбор анамнеза и физикальный осмотр, во время которого проводится оценка цвета кожи лица и конечностей. Обязательно оцениваются размеры печени и селезенки.
Исследуют насыщение артериальной крови кислородом.
Большую роль играет в диагностике эритремии анализ крови – развернутый, включающий подсчет количества форменных элементов крови и значений эритроцитарных индексов и биохимический скрининг.

Диагноз «эритремия» выставляется согласно критериям ВОЗ 2018 года, согласно которым необходимо либо наличие всех трех больших критериев, либо 1–2 больших и одного малого.

Большие критерии эритремии:

уровень гемоглобина больше 160 г/л у женщин и больше 165 г/л у мужчин;
гиперплазия трех ростков миелопоэза в трепанате костного мозга;
наличие мутации в гене JAK2.

Малый критерий – снижение уровня эритропоэтина.

К каким врачам обращаться

Лечением больных эритремией занимается врач-гематолог. Для подтверждения наличия геморрагических проявлений или их последствий также рекомендуется проведение консультации специалистов. Для объединения усилий при выявлении причин заболевания, их контроля и устранения показаны консультации врача-генетика, врача-кардиолога, врача-терапевта и врача-флеболога.

Лечение эритремии

Характер лечебных мероприятий определяется стадией патологического процесса и наличием осложнений.

Основные цели лечения эритремии:

предотвратить тромбозы и тромбоэмболии, а в случае их наличия осуществить их терапию;
контроль опухолевой интоксикации и связанных симптомов (лихорадки, кожного зуда, потери веса);
снизить риск трансформации в острый миелобластный лейкоз или миелофиброз;
осуществить профилактику осложнений при хирургических вмешательствах и у беременных.

Оценка риска тромбозов:

высокий риск: возраст старше 60 лет и/или тромбозы в анамнезе;
промежуточный риск: наличие сердечно-сосудистых факторов;
низкий риск: отсутствие упомянутых факторов.

Профилактика тромбозов:

устранение сердечно-сосудистых факторов риска;
применение антиагрегантов:

препараты ацетилсалициловой кислоты (аспирин) назначаются при отсутствии противопоказаний а при наличии противопоказаний – клопидогрел или тиклопидин.

Кроме того, для лечения эритремии применяются следующие методы:

гемоэксфузию (кровопускание) – уменьшает объем циркулирующей крови, 250–500 мл за процедуру, с последующей инфузией физраствора;
эритроцитоферез – удаляет избыточные эритроциты с возвращением плазмы и восполнением объема растворами. Обычно проводятся 2–3 процедуры с интервалом 3-5 дней;
циторедуктивную терапию, которая включает:

гидроксимочевину (гидроксикарбамид) – первая линия у пациентов старше 50 лет;
интерферон альфа – рекомендуется для пациентов моложе 50 лет, несмотря на плохую переносимость;
бусульфан – используется у пациентов старше 70 лет при непереносимости других препаратов, но с учетом риска вторичных лейкозов;

терапию осложнений тромбозов и тромбоэмболий по мере их развития.

Использование ингибиторов JAK2 направлено на подавление сигнальных путей, вызывающих избыточную пролиферацию клеток.

Аллогенная трансплантация стволовых клеток может применяться в редких случаях (обычно у более молодых пациентов) при осложненных формах полицитемии, особенно при трансформации заболевания в миелофиброз или острый миелолейкоз.

Осложнения эритремии

Избыточное производство клеток крови может привести к ряду осложнений, таких как повышенный риск тромбозов, которые могут вызвать серьезные нарушения:

тромбоз глубоких вен и тромбофлебит;
инсульт и транзиторная ишемическая атака;
инфаркт миокарда;
тромбоэмболия легочной артерии;
сердечная недостаточность.

Подагра и гиперурикемия могут возникать из-за ускоренного распада клеток крови и повышенного уровня мочевой кислоты.

В целом прогноз при эритремии относительно благоприятный. Общая 10-летняя выживаемость составляет около 75%. Но заболевание может трансформироваться в острый миелобластный лейкоз (риск 5%) либо в миелофиброз (риск чуть менее 10%).

Профилактика эритремии

Профилактика болезни направлена на управление факторами риска и формирование здоровых привычек. Общедоступными и широко известными рекомендациями, которые могут помочь в профилактике болезни, являются физические упражнения на регулярной основе, рациональное и сбалансированное питание, обильное питье, поддержание нормальной массы тела, терапия и контроль хронических заболеваний, регулярные визиты к врачу.

Важно отметить, что рекомендации могут меняться в зависимости от индивидуальных особенностей и состояния здоровья каждого пациента. Лучше всего обсудить вопросы профилактики во время осмотра врачом, который сможет дать рекомендации, основанные на конкретной клинической ситуации.

Источники:

Меликян А.Л., Ковригина А.М., Суборцева И.Н., Шуваев В.А., Афанасьев Б.В., Агеева Т.А., Байков В.В., Виноградова О.Ю., Голенков А.К., Грицаев С.В., Зарицкий А.Ю., Капланов К.Д., Ломаиа Е.Г., Мартынкевич И.С., Морозова Е.В., Поспелова Т.И., Соколова М.А., Судариков А.Б., Туркина А.Г., Шатохин Ю.В., Савченко В.Г. Национальные клинические рекомендации по диагностике и терапии ph-негативных миелопролиферативных заболеваний (истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия, первичный миелофиброз) (Редакция 2018 г.) // Гематология и трансфузиология. 2018;63(3):275-315.
Суборцева И.Н., Колошейнова Т.И., Пустовая Е.И., Егорова Е.К., Ковригина А.М., Плискунова Ю.В., Макарик Т.В., Абдуллаев А.О., Меликян А.Л. Истинная полицитемия: обзор литературы и собственные данные // Клин. онкогематол. 2015; 8(4): 397–412.
Абдулкадыров К.М., Шуваев В.А., Мартынкевич И.С. Что нам известно об истинной полицитемии (обзор литературы и собственные данные) // Онкогематология. 2015;10(3):28-42.
Меликян А.Л., Суборцева И.Н., Ковригина А.М., Колошейнова Т.И., Абдуллаев А.О., Кузнецова П.И., Судариков А.Б., Куликов С.М. Диагностика латентной истинной полицитемии (взгляд клинициста) // Терапевтический архив. 2016;88(7):25‑30.

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

У вас остались вопросы? Запишитесь на прием к врачу в вашем городе по тел. 8 (495) 363-0-363; 8 (800) 200-363-0.