Полиорганная недостаточность: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Полиорганная недостаточность (ПОН) – это синдром, характеризующийся одновременным поражением или нарушением функции двух и более органов или систем. ПОН представляет собой тяжелый нерегулируемый системный воспалительный процесс и является финальным проявлением воздействия на организм различных повреждающих факторов. При этом главной особенностью ПОН является такое повреждение органа жизнеобеспечения или физиологической системы, при котором орган или система не могут восстанавливаться самостоятельно и требуют частичного или полного замещения.
Причины появления полиорганной недостаточности
Ученые и врачи выделяют ряд факторов, которые отвечают за развитие ПОН:
- инфекция (подавляющее большинство случаев ПОН),
- обширная травма или ожог с некротизацией тканей,
- ишемия,
- тяжелый панкреатит,
- шок любой этиологии,
- сердечно-легочная реанимация,
- значительная кровопотеря.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
ПОН проявляется гипоксией (кислородным голоданием) тканей организма, нарушениями гомеостаза и клеточного метаболизма, а при сепсисе — системным воспалительным ответом и интоксикацией. Возбудителями сепсиса могут являться бактерии (подавляющее большинство случаев ПОН), грибки, простейшие и вирусы.
Установлено, что ПОН развивается с большей вероятностью, если один из органов, вовлеченных в патологический процесс, имеет хроническое заболевание, контузию, сниженную сократительную способность (например, миокард при остром коронарном синдроме).
По данным А.П. Зильбера, ПОН – это универсальное поражение всех органов и тканей агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности (легочной, сердечной, почечной и т.д.). Рассматривается несколько физиологических механизмов развития ПОН:
- медиаторный, когда ведущая роль принадлежит аутоиммунному поражению;
- микроциркуляторный, включающий, в том числе и феномен реперфузии (возобновления кровотока в ишемизированных тканях);
- инфекционно-септический механизм, рассматривающий «кишечник как недренированный абсцесс»;
- феномен «двойного удара», когда наряду с патологическими процессами фактором агрессии становится лечебное вмешательство.
Классификация полиорганной недостаточности
Ряд существующих современных классификаций ПОН (Английского Королевского госпиталя, шкала SOFA) построены на компромиссных договорных началах и содержат спорные вопросы.
Выделяют две разновидности ПОН:
- первичная, или ранняя ПОН (около 40% случаев) – полиорганная дисфункция развивается в течение первых 7 суток от начала заболевания и, как правило, обусловлена основным заболеванием;
- вторичная, или поздняя ПОН (около 60% случаев) развивается по прошествии 7 суток от начала заболевания и считается следствием прогрессирующей неконтролируемой реакции организма на повреждение или результатом осложнений.
Разработанная А.Л. Левитом и соавт. (2000) система оценки состояния больного позволяет оценить степень дисфункции основных органов и систем в динамике, адекватность применяемых методов интенсивной терапии и необходимость ее коррекции. Система отражает ведущее патогенетическое звено ПОН и степень декомпенсации отдельных органов и систем на основе набора информативных параметров. А.Л. Левит говорит о том, что каждая из систем может находиться в компенсированном, субкомпенсированном или декомпенсированном состоянии. Полиорганная недостаточность определяется как тяжелая, если наблюдается декомпенсация двух систем, как крайне тяжелая – при значительных изменениях в трех органах. Оценка проводится отдельно по каждому органу.
Симптомы полиорганной недостаточности
Клиническая картина зависит от поражения тех или иных органов. Как правило, самыми отчетливыми являются признаки нарушения функций дыхательной системы. Об этом могут свидетельствовать следующие симптомы:
- одышка;
- очень заметное включение вспомогательных мышц в процесс дыхания;
- бледность кожных покровов;
- выраженная потливость;
- нарушение сознания и заторможенность.
При поражении сердечно-сосудистой системы отмечаются:
- боль за грудиной;
- различные нарушения кровообращения;
- отеки мягких тканей и внутренних органов;
- выраженная тахикардия до 180 ударов в минуту, которая развивается с целью компенсации нарушений и со временем сменяется брадикардией, при которой частота сердечных сокращений может опускать до 40 ударов в минуту и даже ниже.
Нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта при полиорганной недостаточности проявляется симптомами механического сдавления кишечника. К этим симптомам относятся:
- нарушение процесса дефекации;
- задержка газов и вздутие живота;
- рвота;
- желудочно-кишечное кровотечение, которое усугубляет течение основного заболевания и нередко становится причиной смерти пациента.
Достаточно часто в клинической картине присутствуют признаки, которые характерны для почечной недостаточности. Прежде всего, это выраженное снижение объема мочи с последующим развитием анурии, что является показанием для проведения гемодиализа. Кроме того, у пациентов выявляется снижение уровня калия в крови, почечные отеки, нарушение водно-электролитного баланса и др.
Диагностика полиорганной недостаточности
Диагностика осуществляется ТОЛЬКО в стационарных условиях и включает инструментальные обследования, объем которых зависит от проявлений полиорганной недостаточности (УЗИ, рентген, КТ, МРТ и др.).
Многие ученые-исследователи предлагают использовать различные физиологические и биохимические параметры в качестве биомаркеров, с помощью которых, наряду с оценкой по шкале тяжести ПОН, можно предположить прогноз и выбрать оптимальные методы лечения. В качестве биомаркеров рассматриваются уровни цитокинов, прокальцитонина, фенотип иммунных клеток, вариабельность сердечного ритма, уровень лактата, кислородный статус, количество нормобластов в периферической крови.
Базовые лабораторные исследования позволяют оценить и контролировать основные показатели гемодинамики, уровень электролитов и ферментов в крови и др. Определяется падение уровня глюкозы до 2,5 ммоль/л, рост АСТ, АЛТ более чем в два раза от референсных показателей, повышение содержания билирубина ≥ 30 ммоль/литр.
